Schulterarthroskopie (Kadaver)

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Patrick Vavken. Das ist Arvind von Keudell. Wir führen Sie durch eine Leiche - eine sehr grundlegende Schritt-für-Schritt-Diagnose der Schulterarthroskopie. Wir befinden uns in einer Strandkorbposition. Das wäre theoretisch ein 70-Grad-Winkel, der in einer Leiche schwer zu reproduzieren ist, und Arvind wird die Landmarken machen. Eine gute Möglichkeit, die Orientierungspunkte zu machen, ist, wenn Sie Ihren Daumen an eine weiche Stelle zwischen Schlüsselbein und Schulterdach schieben und dann einfach dem Umriss Ihres Daumens folgen, dies gibt Ihnen eine gute Grundlinie, um anzufangen. Außerdem ist es eine gute Stabilität für die Haut, weil man es nach unten drückt - es ist viel einfacher. Und dann bekommt man die vorderen und hinteren Ecken des Schulterdachs. Führen Sie dies anterior, posterior und um die Ecke. Es ist in Ordnung. Offensichtlich hat unser Patient einige Stabilitätsprobleme. Du solltest sicherstellen, dass du die Coracoid-Spitze bekommst. Und dann, was Sie wollen - und Ihren AC-Joint. Was Sie von der Coracoidspitze aufwärts markieren möchten, ist Ihr CA-Band, das Sie manchmal bei einer dünnen Person tatsächlich durch die Haut spüren können. Es handelt sich in der Regel um ein Y-förmiges, aufgefächertes Muster, das schmaler ist, wie hier im Schulterdach gezeigt, und sich sowohl zur Coracoidspitze als auch zur Basis auffächert - etwas, worüber Sie nachdenken sollten, wenn Sie eine subakromiale Dekompression vornehmen. Wenn du deinem hinteren Teil deines AC-Gelenks folgst, erhältst du deinen 50-Meter-Schnitt in der Mittellinie. Das ist auch oberhalb der Gelenkpfanne – für den Schleimbeutel. Also wird sich die Schleimbeutel hier nach vorne zurückfalten - meistens dort drin sein, und hier hinten sollte es in Ordnung sein.

KAPITEL 2

Wir machen ein - ein Standard-Hinterportal, das etwa einen Zentimeter medial und unterlegen zur hinteren Ecke des Schulterdachs ist. Wenn man eine Instabilität anstreben möchte, möchte man etwas medial, etwas tiefer, damit man mit dem Glenoid einen guten Winkel bekommt. Wenn Sie über eine Manschettenreparatur nachdenken, möchten Sie etwas heller sein - etwas mehr Lat - viel etwas höher, damit Sie eine gute Freilegung der Manschette durch den Subacromialraum erhalten. Eine Sache, die wir zuerst tun können, ist, eine Nadel zu bekommen. Einfach schälen?\NYep. Und Sie müssen nicht unbedingt Wasser einspritzen. Es kann helfen - Sie müssen es aber nicht. Sobald du reinkommst, weißt du, dass du im Gelenk bist, und wenn du die Nadel auf und ab bewegen kannst, weißt du, was richtig ist - du bist in der Ebene des Schulterblatts. Und nochmals, wenn Sie eine Manschette machen, ist das nicht so wichtig. Wenn du an Instabilität arbeitest, solltest du dein Zielfernrohr genau dort anbringen, wo sich deine Nadel befindet. Du willst sicherstellen, dass du zwischen Glenoid und Humeruskopf hindurchgehen kannst, ohne etwas zu scheuern, und wie Arvind es gerade perfekt gemacht hat, in dieser Ebene zu bleiben, damit du alles nach vorne sehen und hier arbeiten kannst, ohne dir zu viele Schwierigkeiten zu bereiten. Okay, jetzt, wo wir in der Nähe sind, wo wir sein wollen, könnten wir injizieren oder einfach direkt durch die Haut gehen. Auch hier schneiden wir gerne die Haut ein - etwas größer schneiden. Na bitte. Und eines der Dinge, die die Leute nicht wirklich zu schätzen wissen, ist, wenn man an eine 11er Klinge und ihr 4er oder 5er Zielfernrohr denkt, dass die Klinge viel schmaler ist als der Zielfernrohrgriff selbst. Wenn Sie also nur mit der Spitze des Zielfernrohrs schneiden, wird es uns schwer fallen, einfach durch die Haut zu gehen - Sie werden eine Menge Widerstand spüren, der nicht Ihr Oberarmkopf ist, oder nicht Ihr Knie, oder nicht Ihre Hüfte - Sie haben einfach Schwierigkeiten, durchzudrücken. Sie möchten also sicherstellen, dass Sie, wenn Sie eine 11er Klinge verwenden, einfach etwas mehr schneiden oder ganz hineinstecken - so oder so. Okay, Arvind geht rein. Er wird durch den Teres minor stechen, den Infraspinatus dort hinten, und abhängig von den interaxialen Rotationen ist es ein tendinöserer oder muskulärerer Teil des Muskels - und es wird schwieriger oder einfacher. Er wird seinem Zeigefinger folgen und nach dem Coracoid greifen, und wie Sie sehen können, hat er einen schönen Pop in die Schulter. Wenn Sie zu diesem Zeitpunkt Wasser injiziert hätten, gäbe es einen Rückfluss, den es in dieser Schulter nicht gibt, aber wenn Sie sich nicht sicher sind, ob Sie drin sind, ist das eine gute Option, um herauszufinden, wo Sie sein möchten. In Ordnung. Hereinkommend. Das sieht schon verdammt schön aus. Klicken Sie ein und beginnen Sie mit dem Wasser. Wie bekommen wir nun Luftblasen heraus? Luftblasen - man steckt das Zielfernrohr in eine Blase und lässt die Luft einfach durch den Auslass - oder Sog - entweichen. Und dann arbeitest du dich einfach in der Schulter nach oben und überflutest das ganze Fach.

KAPITEL 3

In Ordnung, Nummer eins. Arthroskopie 101. Es heißt Arthroskopie - nicht Mikroskopie. Hier können wir den anfänglichen Fibroblasten der Kapsel recht gut sehen. Du willst dich zurückziehen, um alles besser wahrzunehmen und sicher zu sein, wo wir stehen. Und das ist unsere erste Sichtweise. Wir wollen das Glenoid sehen, also den Bizeps, den Oberarmkopf und am besten sogar den Subscapularis. Wir sind ein bisschen high mit unserem Portal, aber das ist okay, denn wir wollen später sowieso eine Manschette machen. Wenn man sich nur den Bizeps ansieht, kann man sehen, dass die Richtung des Bizeps falsch ist. Es läuft nicht über das Gelenk. Er kippt nach unten, also ist unser Ding wahrscheinlich Sublux, was bei diesem Patienten in Ordnung ist. Wenn wir uns den Oberarmkopf ansehen, können wir eine schöne Abnutzung des Knorpels sehen. Wenn wir in das Glenoid schauen - wenn wir uns das Glenoid ansehen, sehen wir Knochen-auf-Knochen-Arthritis. Denken Sie daran, dass das tote Zentrum des Schulterpfnicks - genau hier - ein sternförmiger Bereich ist, in dem physiologisch kein Knorpel vorhanden sein kann, und so können Sie auch feststellen, wo sich das Zentrum Ihres Schulterblattes befindet. Wenn Sie also sicherstellen wollen, dass es einen Knochenverlust gibt, finden Sie diese Stelle, Sie nehmen Ihre Sonde und Sie messen anterior, posterior - sollte der gleiche Abstand sein. Wenn vorne etwas fehlt, haben Sie etwas Knochen verloren, und dann können Sie einfach Ihre Messungen vornehmen, um zu sehen, wie viel verloren gegangen ist. Okay, schiebe jetzt etwas weiter nach vorne, und wenn wir nach unten schauen, können wir das Subscap dort unten und das MgO-Gel gegenüber sehen. Denken Sie daran, dass die Bedeutung des Subscaps für die Schulterreparatur und die Schulterfunktion wiederholt erläutert wurde, und vor allem, wenn man sich Toussaint, Lafosse und viele Franzosen ansieht, ist es ein - sie haben uns wirklich gesagt, was diese Sehne tut. Dieses Gewebe hier oben, das ist dein Intervall - die Rotatorenmanschette - das Rotatorenintervall. Hier atmet die Schulter. Dies ist die AOA bei der Atmung einer Schulter, und genau wie bei ATLS könnte dies eines der wichtigsten Dinge und Schritte bei jeder Schulteroperation sein. Dieses Gewebe ist wirklich wichtig. Zerstören Sie die Vene nicht. Wenn Sie hier kein Portal einbauen müssen, weil Sie nur ein schnelles Diagnoseskop und eine subakromiale Dekompression wollen, denken Sie zweimal darüber nach, bevor Sie es durchgehen, denn es wird Narben hinterlassen und eine gewisse Steifheit verursachen, in Ordnung? Wie hoch ist die Steifigkeit, die dadurch verursacht wird? Wir wissen nicht wirklich, wie es zu einer gefrorenen Schulter kommt. Wir wissen nur, dass es eine Myofibroblasten-Infiltration hat, und es beginnt genau hier in Intervallen. Richtig, und dann werden sie in Bezug auf die Funktionalität wahrscheinlich einige haben...\NInen Sie darüber nachdenken, wie sich Ihre Schulter bewegt, wenn Sie sich drehen, ist sie wirklich - sie ist hier drin - dort friert sie ein. Und wenn du diese Bewegung nicht hinbekommst, wird es steif, du verlierst die Außenrotation und von da an versteift es sich. Gleichzeitig, wenn man hier unten instabil ist, dann deshalb, weil es sich zu weit öffnet, und das ist der Punkt, an dem wir einen Verschluss machen.

Okay, schauen wir uns jetzt die Manschette an - schauen wir uns die Manschette im Strandkorb an. Wir wollen sicherstellen, dass wir ein bisschen entführt werden, okay? Sie können die Oberseite des Schulterpfostens sehen. Das könnte als Drive-Through-Zeichen ausgelegt werden, wenn wir einfach hineinfallen, was mit Laxheit korreliert, aber nicht auf eine Labrumrissinstabilität hinweist. Nun schauen wir seitlich hinüber, wir haben einen tollen Blick auf das Kabel. Stephen Burkhart - schade, dass er nicht da ist. Man sieht das Kabel, das quer über den Kopf verläuft, was einfach schön ist. Hier läuft die ganze Kraft in die Schulter, die Zopfkonstruktion, und hier unten sieht man die Sichel der Manschette, wo kleine Risse passieren. Wenn hier ein kleiner Riss war, ist die Stabilität hier. Das ist also das Gewebe, das Sie reproduzieren und erstellen möchten - und sicherstellen, dass es intakt ist. Jetzt sehen wir einen schönen - schönen Ansatz des Supraspinatus, also reparieren wir ihn heute wahrscheinlich nicht hier drinnen. Wenn wir seitlich nach unten kommen, können wir beginnen, die kahle Fläche und den Infraspinatus zu sehen. Nun, wie ich heute schon sagte - gehen Sie ein wenig nach unten - wie ich heute sagte, ist dies eine kahle Stelle, weil Sie Sehnen, ein wenig Knochen und intakten Knorpel sehen können. Wenn Sie hier eine Sehne sehen, ein bisschen Knochen, einen intakten Knorpel, ein bisschen Knochen, dann wäre das eine Hill-Sachs-Läsion. Dieser Mann hat keine Hill-Sachs-Läsion. Wenn er den Teres minor hinunterkommt, in die untere Vertiefung hinabsteigt, hat er Osteophyten. Na bitte. Und über das Labrum zu schauen. Nun, wenn Sie - wenn Sie mit einer Instabilität arbeiten, ist einer der am meisten unterschätzten Defekte genau hier - Ihre HAGL-Läsion. Hier hin- so - so - so - so - so. Sie möchten sicherstellen, dass Sie Ihre Kapsel sehen, wie sie in den - unter dem Oberarmkopf - eingeführt wird, denn dies ist die Hängematte hier. Wenn man hier hinten nur auf der Schulterpfnickseite festzieht, aber wenn man hier unten einen Riss in der Kapsel hat, dann zieht man nur das Gewebe darüber - da gibt es keine - es wird keine Stabilität geben - dort lebt die HAGL-Läsion - der Humerusausriss der Glenohumeralbänder. Es könnte tatsächlich eine Kleinigkeit darin sein, was in Ordnung ist, weil es instabil ist. Es ist einfach das Alter. Dann kommen wir wieder hoch. Wir können das Glenoid und das Labrum sehen. Wenn Sie in einer Strandkorbposition etwas Platz schaffen möchten, nehmen Sie 4 oder 5 Handtücher, wickeln Sie sie ein, nehmen Sie die Faust Ihres Assistenten und stecken Sie sie einfach unter den Kopf. Können Sie sehen, wie sich das öffnet? Stecken Sie es einfach unter den Kopf. Ziehen Sie nicht - Sie ziehen den Patienten nicht vom Bett. Wenn Sie an Ihrer Wirbelsäule ziehen oder so, ziehen Sie den Patienten vom Bett, knicken seinen Hals ab und verursachen ein Problem, das Ihren Anästhesisten zum Schreien bringt. Du steckst einfach eine Faust hinein, ein paar Handtücher, und alles, was du tun musst, ist, über diesen Drehpunkt zu addieren - und zu sehen, wie schön er sich öffnet? Du kannst nichts sehen - da ist dein ganzes Labrum. Schauen wir für eine Sekunde nach vorne, nach unten. 3 Uhr. Auch hier kannst du nichts sehen, und hier ist dein Labrum. Okay, an diesem Punkt haben wir beschlossen, dass wir hingehen und ein bisschen Debridement machen.

So werden wir unsere Spinalnadel finden. Und wir wollen direkt durch das Dreieck kommen - den toten Mittelpunkt. Das ist okay - vielleicht ein bisschen high. Die Sache ist, dass du die Tiefe immer mit deinem Zeigefinger kontrollieren kannst, und wenn du mit anderen Menschen sprichst und nach etwas greifst, wirst du nicht herausfallen oder so. Die andere Schönheit ist, wann immer Sie eine Nadel verwenden, zeigen Ihre Fingerspitzen aufeinander. Du setzt also wirklich auf deine Mittelfingerspitze, was die Sache hier drinnen vielleicht etwas einfacher macht. Bei Ellbogen ist es viel einfacher, und wenn Sie ein gutes Ellbogenvideo sehen möchten, gibt es meines Wissens eines auf der Webseite - weil Sie nur mit dem Finger auf den Finger zeigen. In Ordnung. Dann holst du dir dein Messer. Denken Sie daran, es geht nicht nur um die Position - es geht auch um die Richtung und alles. Also probieren wir die... Und dann einfach rollen, und... Du rollst durch das Gewebe. Bitte schön. Jetzt, wo Sie Ihren Schaltknüppel einsetzen, können Sie bereits die Labrumstabilität testen. Sie können die Stabilität der Bizepssehne testen, was der Rampentest ist, wenn Sie also etwas mehr hineindrücken und versuchen möchten zu sehen, wo der Sulcus des Bizeps ist - oben seitlich. Du siehst also, der Bizeps sollte hier drin sitzen. Okay, und jetzt, wenn du nach unten drückst, kannst du sehen, wie - zuerst siehst du mehr vom Körper der Bizepssehne. Es gibt eine Menge Provokationen - eine Menge Forschung, die das tatsächlich tun würden -, dass, wenn man sich eine Bizepssehne intraartikulär ansieht, man nur etwa 1/3 sieht. Und eine Menge Pathologie wird in diesem Tunnel sein, und Sie werden sie nicht sehen können. Sie können Ihr Zielfernrohr ein wenig in den Tunnel schieben und nach unten schauen und ein wenig mehr sehen, aber wissen Sie, wenn Sie sehen, dass es injiziert wird, wird es wahrscheinlich auch dort unten weh tun. Nun, wenn du dich wieder hineinziehst und dann die Spitze deines Instruments benutzt - welches Instrument auch immer du hast - und versuchst, an der medialen Schlinge und der seitlichen Schlinge zu ziehen, und wenn du siehst - schau, ob du das Gewebe wegschieben kannst. Schau, ob du dieses Gewebe wegschieben kannst. Seht, das ist - das ist da drin. Das übrigens, das ist das Kommazeichen. Sie können also sehen, wie dieses Gewebe von der Subscap in den Supraspinatus hinunterläuft. Wenn beide gerissen sind, ist das das berühmte Kommagewebe hier - also lassen Sie das. Don't - das ist nichts zum Debride. Lassen Sie die Dinge, die wichtig sind.

Arvind wird uns jetzt den Rampentest zeigen, um die Stabilität des Bizeps zu überprüfen. Er wird zuerst seinen Schaltknüppel benutzen, um auf die Bizepssehne zu gehen und sie medial einzuziehen, und du kannst sehen, sie wird ein wenig herauskommen. Du kannst auch die äußere Oberfläche der Bizepssehne beurteilen. Du kannst ein wenig mehr in den Bizepstunnel hinunterschauen, was gut aussieht, also wirst du an dieser Stelle den Schaltknüppel verwenden und nach deiner mediolateralen Schlinge suchen. Hebeln Sie das Kommagewebe zwischen Subscap und Bizepssehne ab. Schauen Sie, ob das stabil ist - es verschiebt sich nicht - und dann stoßen Sie auf und überprüfen den seitlichen Teil der Schlinge. Was gut aussieht. In Ordnung. Okay, an diesem Punkt wären wir glücklich und gehen subacromial.

Um subacromial zu werden, nehmen wir die Kamera heraus und bringen den Obturator zurück in den Trokar. Ziehe dich nun zurück. Wir gehen hinauf. Wir tasten nach der Ecke des Schulterdachs, ganz nach oben - die Zeigefinger werden wieder auf dem Coracoid sein. Und du kommst rüber und versuchst, das CA-Band hier zu berühren, das - du solltest ein Knallen spüren, wenn der Trokar kommt - so über das CA-Band streicht. Da ist ein bisschen - da ist es - ein kleines - unser - das ist unser CA-Band. Das ist es, was den Schleimbeutel ein wenig reinigt, und das ist es, wo wir sein wollen, denn irgendwann können wir die Kamera einfach hier oder da lassen. Wir wollen an einem Ort sein, an dem wir, wenn man reinkommt, das CA-Band sehen werden. Jetzt, da unten, werden wir uns für die Kamera umziehen. Wir wollen also gerade nach oben schauen und - vielleicht ein wenig quer. Wir wollen nur ein wenig vor der 50-Yard-Linie sein. Denn ich pinne mein Instrument dort...\NScope. Und... Bitte schön. In Ordnung. Man kann sich hier also einfach ein wenig zurückziehen. In Ordnung. Mein persönlicher Favorit ist, dass ich mich einfach so viel rasiere, wie ich brauche, weil es sowieso bluten wird, und dann findest du deine Bluter. Posteromedial gibt es immer eine große Blutung, also wird es da hinten immer eine Blutung geben. Und dann ist da noch das thorakoacromiale Band - entschuldigen Sie, die thorakoacromiale Arterie, die mit dem coracoacromialen Band verläuft. Hier oben wird es ein bisschen Blut geben. Den Entlüfter bekommst du also hier. Dort bekommst du den Entlüfter. Alles andere sollte das Adrenalin im Beutel erledigen. Man muss nicht unbedingt viel zu medial gehen, denn wir können die Manschette sehen, und wir können alles sehen.

KAPITEL 4

Wir wollen nur sicherstellen, dass es keine Adhäsionen an der Manschette lateral / anterior gibt. Also dieses große Band, das anterolateral nach unten verläuft - das bekomme ich. Jetzt schauen wir also subacromial. Wir können die glänzenden Fasern des CA-Bandes am anterolateralen Portal des Schulterdachs sehen. Okay, eine wichtige Sache ist, nicht einfach alles wegzunehmen - wir lösen nur das CA-Band vom Knochen. Sie können sehen, dass es sich tatsächlich um die Ecke des Schulterdachs schlingt. Es kann an der Unterseite kleben bleiben und ein Impingement nur durch das Gewebe verursachen, und das kann - oder wir wollen den vordersten Teil belassen - einfach loslassen, wenn es vom Knochen entfernt ist. Es wird wieder nach unten vernarben - geben Sie uns in Zukunft eine vordere, überlegene Stabilität der Schulter. Du kannst jetzt sehen, wie Arvind das Band vom Knochen abkratzt, und du kannst sehen, wie die Spitze einfach nachgibt - sie beginnt sich mit dem Loslassen nach unten zu falten. Kommen Sie seitlich rüber. Bitte schön. Ja. Sehr nett. Jetzt wollen wir nur das Schulterdach entfernen - nicht das AC-Gelenk öffnen. Das ist eines der kleinen Dinge, die man sich merken sollte. Okay, Arvind hat einen tollen Job gemacht, indem er ein CA-Band des Schulterdaches gelöst hat. Du kannst sehen, wie das Band hier nach unten läuft und dort baumelt. Das sind die Fasern der - die letzten Fasern da drin sind eigentlich Deltas Faszien. Da ist ein kleiner loser Körper, den wir gleich rausholen werden. Und wenn man dann nach oben schaut, kann man die anterolaterale Ecke des Schulterdachs sehen. Wir sehen nicht viel von einem Sporn, also müssen wir ihn nicht unbedingt abnehmen. Es gibt keine Beweise dafür, dass es die Ergebnisse nach der Manschettenreparatur verbessert. Wenn Sie eine Durchreiche verwenden, möchten Sie sicherstellen, dass Sie genügend Platz zum Arbeiten haben, daher nehmen Sie manchmal einige Knochen heraus. Wenn Sie Knochen entfernen, denken Sie daran, auf dem Röntgenbild nicht nur auf die Auslassansicht für A-, B-, C-Typen zu schauen - eigentlich 1, 2, 3 Typen -, sondern auf der Seite, Sie möchten sicherstellen, dass das Schulterdach tatsächlich dicker als 8 Millimeter ist, wenn es also 5 abnimmt, lassen Sie etwas Knochen übrig. Ich wurde damals von Dr. Schneider erforscht - nie wirklich veröffentlicht - es ist nur eine Zusammenfassung in JBJS - aber er schaute sich etwa 200 Manschettenreparaturen an und fand heraus, dass bei den Typ-3-Frauen etwa 1/3 ein Schulterdach dünner als 8 Millimeter hatte, also wenn man mit einer Akromioplastik zu viel abnahm, hat man ein hohes Risiko für eine Fraktur danach. In Ordnung, großartig.