Omuz Artroskopisi (Kadavra)

Omuz artroskopisi, ortopedik cerrahide en sık yapılan işlemlerden biridir. Rotator manşet yırtıkları, dejeneratif artrit, subakromiyal sıkışma ve proksimal humerus kırıkları gibi çeşitli patolojileri tanımlamak için kullanılabilir. Artroskopideki ilerlemenin devam etmesiyle, hastalar açık cerrahiye kıyasla daha küçük kesilerden, ameliyat sonrası komplikasyon riskinden ve daha hızlı iyileşmeden yararlanır. Omuz artroskopisi, bu videoda görüldüğü gibi lateral dekübit pozisyonunda veya plaj sandalyesi pozisyonunda (BCP) yapılır. BCP, portal yerleştirme sırasında azalmış neovaskülarizasyon, daha az nöropati vakası ve daha az cerrahi süre gibi daha büyük faydalar sağlar. Pozisyona ek olarak, omuz artroskopisinde kullanılan çeşitli portallar vardır, arka portal en yaygın olanıdır ve bu videoda kullanılır. Omuz artroskopisinden kaynaklanan komplikasyon oranları düşüktür ancak omuz sertliği, iyatrojenik tendon yaralanması ve vasküler yaralanmayı içerir. Bu nedenle uygun hasta seçimi, hasta pozisyonu ve uygun portal seçimi başarılı omuz artroskopisi için şarttır. Burada, omuz artroskopisini tartışıyoruz ve tekniği kadavra omzunda gösteriyoruz.

Ortopedi; döndürücü manşet; Akromiyon.   

Omuz artroskopisine başlamadan önce, uygun hasta seçimi için kapsamlı bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Mevcut hastalığın öyküsünü elde etmek, yaralanmanın yeri ve nasıl meydana geldiği hakkında bilgi toplamaya odaklanmalıdır. Yaralı eklemi veya tendonu lokalize etmek için özel manevralarla odaklanmış bir fizik muayene kullanılmalı ve görüntüleme ile doğrulanmalıdır. Artroskopiye başlamadan önce uygun hasta konumlandırması ve portal seçimi hayati önem taşır. Burada, kadavra omzunda omuz artroskopisi için posterior portal girişli plaj sandalyesi pozisyonu (BCP) tekniğini gösteriyoruz.

Tarih Yürütülürken Sorulması Gereken Sorular

• Ağrının yeri neresidir?
  • Bu, patolojinin ön, arka veya yan omuza lokalize edilmesine yardımcı olur.  
• Ağrı ne zaman başladı?
  • Bu, akut mu yoksa kronik mi olduğunu belirlemek içindir.
• Predispozan bir yaralanma veya travma var mıydı?
• Hareketle ilgili ağrı olur mu?
• Her iki tarafta da eşit hareket aralığı var mı?
• Kısmi (subluksasyon) veya tam (çıkık) instabilite var mı? İstikrarsızlığın yönü nedir?
  • Anterior ve posterior çıkıklar büyük olasılıkla travmaya bağlıdır. Çok yönlü instabilite, genellikle baş üstü atletlerde görülen tekrarlayan mikrotravmaya veya bağ dokusunu, özellikle bağları etkileyen genetik koşullara bağlıdır. ²²
• Hastanın mesleği nedir? Omuz günlük aktivitelerde nasıl kullanılır?
• Daha önce bir omuz yaralanması veya ameliyatı oldu mu?
• Hastanın osteoporoz gibi kronik rahatsızlıkları var mı?
  

• Omzu cilt değişiklikleri, yara izleri, şişlik, simetri ve kürek kemiği kanatlanması açısından görsel olarak inceleyin.
• Akromiyoklaviküler (AC) eklemi ve çevresindeki kemik çıkıntılarını palpe edin. Deltoid, trapezius, rotator manşet ve pazı tendonlarını palpe edin.
• Aktif ve pasif hareket aralığını kontrol edin (fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, iç ve dış rotasyon).
• Özel testler:¹
  • Neer sıkışma belirtisi: Bir elinizi hastanın kürek kemiğine koyun ve diğer elinizi hastanın içten döndürülmüş kolunu bileğinden almak ve tam fleksiyona yerleştirmek için kullanın. Bu, omuz sıkışması veya rotator manşet yırtılması için test yapacaktır.
  • Jobe'nin testi: Omuz 90 derece abdükte ve 30 derece yatay olarak sarkıtılmış olarak dirseği tam olarak uzatın. Daha sonra kolu dahili olarak döndürün ve hasta direnirken aşağı doğru bastırın. Zayıflık veya ağrı, supraspinatus zayıflığını veya sıkışmayı gösterir.  
  • Hawkins-Kennedy Testi: Hastanın omzunun ve dirseğinin 90 derece esnetilmesi, ardından kolun içten döndürülmesiyle gerçekleştirilir. İç rotasyon sırasında ağrı ile gösterilen pozitif bir test, supraspinatus tendonunun veya subakromiyal bursanın sıkışmasını düşündürür.
  • Yocum Testi: Test sırasında hasta elini karşı omzunun üzerine koyar ve omzunu hareket ettirmeden dirseğini kaldırır. Manevra sırasında ağrı ile gösterilen pozitif bir test, omuz rotator manşet sıkışmasının  varlığını düşündürür.
  • Patte Testi: Test sırasında hastanın kolu, dirsek 90 derece bükülmüş olarak skapular düzlemde 90 dereceye kadar yükseltilir. Muayene eden kişi daha sonra ön kola bir iç rotasyon kuvveti uygular ve hastadan omzunu dıştan döndürerek bu harekete direnmesi istenir. Pozitif bir test, ağrı veya belirgin zayıflık ile gösterilir, bu da rotator manşette, özellikle teres minör ve infraspinatusta potansiyel bir yırtılmayı düşündürür.
  • Kaldırma Testi: Hastanın elini sırtının alt kısmına koymasını ve kaldırmasını sağlayarak subskapularis kasını değerlendirir. Eli kaldıramama veya önemli bir zayıflık ile gösterilen pozitif bir test, subskapularis tendon yırtılmasını düşündürür.
  • Avuç İçi Testi: Biceps tendonunun uzun başını değerlendirir. Muayene eden kişi aşağı doğru direnç uygularken hasta avuç içi yukarı bakacak şekilde kolunu öne doğru uzatır. Bisipital oluktaki ağrı, biceps tendon patolojisini düşündüren pozitif bir testi gösterir.
• Görüntüleme, anterior veya posterior çıkıkları ve Hill Sachs lezyonlarını değerlendirmek için omuzun anteroposterior (AP) ve aksiller görünümlerini içermelidir. ² Koronal BT taramaları kırıkları tanımlamak için kullanılabilirken, aksiyel BT taramaları ters Hill Sachs lezyonlarını görüntüleyebilir. MRI taramaları, tam kalınlıkta rotator manşet yırtılması gibi yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirmek için kullanılır. ³

Omuz, çeşitli yaralanmalara yatkın olan stabilite eksikliği için bir denge ile geniş bir hareket aralığına izin verir. Omuzun ana eklemleri AC, sternoklavikular, skapulotorasik ve glenohumeral eklemi içerir. ⁴ Glenohumeral eklem vücuttaki en hareketli eklemdir. ⁵ AC ligamentleri, AC eklemine ön ve arka stabilite sağlar ve ligamanın üst bileşeni en yüksek stabiliteyi sağlar. ⁶ Yamuk ve konoid ligamentler, distal klavikula için dikey stabilite sağlayan ve genel AC eklemini stabilize eden korakoklaviküler (CC) ligamenti oluşturur. ⁷ En sık görülen omuz yaralanmalarından biri, omuz üzerine düşme gibi doğrudan bir darbenin potansiyel olarak AC eklem bağı ve CC ligament yırtılmalarına yol açabileceği ve klavikulanın akromiondan ayrılması ve üstün yer değiştirmesi ile AC eklem ayrılmalarıdır. ⁸ Bu, Rockwood tip III yırtığı olarak sınıflandırılır ve omuzun kaçırılmasıyla ağrı ve sunumda belirgin bir deformite ile sonuçlanır. ⁹

Omuz artroskopisi, cerrahi müdahale gerektiren omuz patolojileri için açık ameliyatlara göre tercih edilen tedavi yöntemidir. Artroskopinin faydaları arasında daha küçük kesiler, gelişmiş görselleştirmeler, vasküler yapılara zarar verme riskinin azalması ve daha hızlı iyileşme ve rehabilitasyon yer alır. ¹⁰ Omuz artroskopisi endikasyonları arasında rotator manşet onarımı, AC eklem ayrılması için CC ligament onarımı, superior labrum anterior ve posterior (SLAP) onarımı, distal klavikula rezeksiyonu, subakromiyal dekompresyon ve proksimal humerus kırığı onarımı gibi kırık ve bağ yırtıklarının onarımı yer alır. ¹¹ Omuz artroskopisi için diğer endikasyonlar arasında, omuz artroplastisinin tercih edilmediği durumlarda gevşek cisim çıkarılması, skar dokusunun serbest bırakılması ve şiddetli şiddetli dejeneratif artrit yer alır. ^{10, 21}

Tanısal omuz artroskopisi yapmanın mantığı, omuz patolojilerini minimal invaziv bir şekilde incelemek ve tedavi etmektir. Bu prosedür özellikle omuzdaki çeşitli bağ yırtıklarının onarımının yanı sıra gevşek cisimlerin, yapışıklıkların ve yara dokularının çıkarılması için kullanışlıdır. Artroskopinin güvenliği ve etkinliğindeki sürekli ilerleme, onu hem cerrahlar hem de açık omuz ameliyatları yerine hastalar için çekici kılmaktadır.

Omuz artroskopisi için iki ana hasta pozisyonu vardır: lateral dekübit pozisyonu (LDP) ve BCP. LDP, hastayı cerrahi kol uzunlamasına uygulanan traksiyonlu bir askı içinde masaya yanal olarak yerleştirir. ¹² Cerrahi kola uygulanan traksiyon, glenohumeral eklem ve subakromiyal boşluğun görüntülenmesini arttırır, ancak daha yüksek sinir yaralanması oranlarına yol açar. ¹³ BCP'de hasta 60 derecelik kalça fleksiyonu ile dik oturur ve cerrahi kol steril bir tutucu veya Mayo standı üzerine yerleştirilir. ¹⁴ Bu dik anatomik pozisyonun avantajları arasında çekişin azalması, portal yerleştirmeden kaynaklanan daha az komplikasyon ve cerrahi sürenin azalması yer alır. ^15,16 BCP'nin ana dezavantajı, genel anestezi altında azalmış kardiyak debi ve ortalama arteriyel basınçtan kaynaklanan intraoperatif hipotansiyondur; Bununla birlikte, bu aynı zamanda intraoperatif kanamayı da azaltır. ¹⁷ Bu nedenle, rejyonel anestezi hastayı uyuşturmak için tercih edilen yöntemdir ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltmak için periferik sinir blokları kullanılabilir. ¹⁸

Kemikli yer işaretleri belirlendikten sonra, portal yerleştirme zamanı gelmiştir. Omuz artroskopisinde yaygın olarak kullanılan üç ana portal vardır. Spesifik patolojiye ve gelişmiş görselleştirme ve erişim ihtiyacına bağlı olarak, duruma göre ek portallar kullanılabilir. Birincil portallar şunlardır: posterior, anterior ve lateral. İkincil portallar şunlardır: posterolateral, anterosuperior, anteroinferior (saat 5 yönünde), posteroinferior (saat 7 yönünde), anterolateral (Wilmington limanı), Neviaser portalı (Supraspinatus), aksiller kese portalı, G-portalı (SSN portalı), Pec-portal (inferolateral portal). ¹²

Posterior portal en yaygın kullanılan portaldır ve bu videoda gösterilmiştir. Humerus başı ile glenoid arasındaki yumuşak noktaya girerek, tüm eklemi görselleştirmek için en güvenli portaldır. ¹² Aksiller sinire ve supraskapular sinire zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. ¹⁹ Bu giriş noktası kullanılarak gerçekleştirilen yaygın prosedürler arasında rotator manşet onarımı, subakromiyal dekompresyon ve ön labral onarım bulunur. ²⁰ Diğer posterior portallar, dıştan içe teknikle oluşturulan ve akromionun posterolateral kenarının 2-3 cm altından ve subakromiyal bursaya mediale giren posterolateral portalı içerir. ¹² Anterolateral portala benzer şekilde, çok inferior girmek aksiller sinirin yaralanmasına neden olur. ¹⁹ Bu portal, LDP pozisyonunda rotator manşet onarımları ve labral onarımlar için bir görüntüleme portalı olarak en iyisidir. ²⁰ Saat 5 yönündeki portal, posterior portaldan inferior glenohumeral ligamandaki glenoidin saat 5 pozisyonuna kadar kurulur. ¹⁹ İçten dışa teknik, aksiller sinir, kas-kütanöz sinir, sefalik ven ve humerus kıkırdağının yaralanma riskini büyük ölçüde artırır. ¹² Bu nedenle, bu portal sınırlıdır ve LDP'deki Bankart lezyonlarında dıştan içe bir yaklaşımla ankraj yerleştirilmesi için en iyi şekilde kullanılır. ²³ Posteroinferior portal, anterior portaldan glenoid üzerinde saat 7 pozisyonuna girmek için içten dışa bir yaklaşımla oluşturulur. ²⁰ Posterior sirkumfleks humeral arter, aksiller sinir ve supraskapular sinir bu portal yerleşiminden dolayı en büyük yaralanma riski altındadır. ²⁴ Bu portal esas olarak gevşek cisim çıkarılması ve posteroinferior labral fiksasyon için kullanılır. ²⁴ Aksiller poş portalı, dıştan içe bir yaklaşımla inferior glenohumeral girintiye giren posteroinferior portala bir alternatiftir. ²⁵ Aksiller sinir daha uzaktayken, gevşek cisim çıkarılması, sinovektomi ve posteroinferior glenoid kenara ankraj yerleştirilmesi için güvenle kullanılabilir. ²⁵

Anterior portallar, lateral kenarın 2-3 cm distalinde akromionun alt yüzeyine giren anterolateral portalı içerir. ¹⁹ Portal çok aşağı yerleştirilirse aksiller sinire zarar verme riski vardır. Bu portal, AC eklem ayrılması ve subakromiyal sıkışmanın tedavisi için yararlıdır. ²⁰ Anteroinferior portal, içten dışa bir yaklaşımla oluşturulur ve subskapularis tendonunun hemen üstünden ön kapsüle girerek glenoid boyun ve inferior glenoide daha iyi erişim sağlar. ²⁶ Sefalik ven ve aksiller sinir, bu portal yerleşimi ile en büyük yaralanma riski altındadır. ²⁰ Bu portal, ön omuz kapsülorafisi için bir anterosuperior portal ile birleştirilmiştir. ²⁶ Anterosuperior portalı, korakoid ile akromion arasına ve pazı tendonunun uzun başının önüne girmek için dıştan içe bir teknik kullanır. ¹⁹ Sefalik ven ve aksiller sinir, anteroinferior portala kıyasla daha düşük yaralanma riski altındadır. ²⁰ Ön kapsül prosedürlerine ek olarak, anterosuperior portal, superior labral ön-arka (SLAP) onarımı için glenoid üzerine ankraj yerleştirilmesi için kullanılabilir. ²⁰

Artroskopide kullanılan bazı özel portallar, klavikula ve akromion ve skapular omurga arasındaki yumuşak noktaya giren ve SLAP onarımı sırasında sütür fiksasyonu için kullanılan Neviaser portalını içerir. Supraskapular sinir ve arter bu portaldan en büyük yaralanma riski altındadır. ¹² Wilmington portalı (Anterolateral portal) ayrıca ankraj yerleştirme için SLAP onarımlarında da kullanılır ve korakoid uca doğru muskülotendinöz bileşkeye medial girilerek oluşturulur. ¹² Aksiller sinir, çok aşağı yerleştirilirse en büyük yaralanma riski altındadır. ²⁰ Supraskapular sinir portalı, supraskapular sinir dekompresyonu için kullanılır ve klavikula ile skapular omurga arasına girmek için dıştan içe bir yaklaşımla oluşturulur. ²⁷ Supraskapular çentik içindeki supraskapular sinir ve supraskapular arter bu portal ile en büyük yaralanma riski altındadır. ²⁰

Postoperatif ağrı yönetimi, omuz artroskopisini takiben başarılı bir iyileşmenin en önemli bileşenlerinden biridir. Uygun ağrı kontrolü, erken rehabilitasyona izin verir, sonuçları iyileştirir ve hasta memnuniyetini artırır. ²⁸ Ağrı yönetimi için çok çeşitli seçenekler mevcut olduğundan, ilaçlar hastanın ihtiyaçlarına göre kişiselleştirilmelidir. İnterskalen sinir blokları ve supraskapular bloklar gibi sinir blokları, daha düşük ağrı skorlarına ve cerrahiden opioidler gibi sistemik analjeziklerin kullanımına kadar daha uzun süreye yol açar. ²⁹ Yeterli ağrı kontrolünden sonra, hastaların fonksiyonlarını iyileştirmek ve omuz sertliğini azaltmak için rehabilitasyon tedavisi almaları zorunludur. Artroskopiyi takiben erken ve gecikmiş rehabilitasyon protokollerinde farklılıklar vardır. Erken rehabilitasyonun eklem hareket açıklığını ve fonksiyonel skorları iyileştirerek hastalara fayda sağladığı, gecikmiş rehabilitasyonun ise yeniden yaralanmayı önleyerek fayda sağladığı düşünülmektedir. Sistematik bir derleme, erken rehabilitasyon ile ilk 3-6 ay içinde, gecikmiş rehabilitasyona kıyasla fonksiyonel skorların önemli ölçüde arttığını ve yeniden yaralanmada anlamlı bir artış olmadığını buldu. ³⁰ Her hasta için, iyileşen onarılan dokuyu korumak ve yeniden yaralanmayı önlemek arasında bir denge kurmaya çalışan optimal bir rehabilitasyon protokolü oluşturulmalıdır.

Omuz artroskopisi ile %4,6-10,6 arasında değişen komplikasyon oranları bildirilmiştir. ³¹ En sık görülen komplikasyonlar omuz sertliği, iyatrojenik tendon yaralanması ve vasküler yaralanmadır. ³² Bu nedenle, her artroskopik işlem, aksiller sinir, kas-küutanöz sinir, sefalik ven ve çevredeki diğer yapılara zarar vermemek için son derece dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Omuz artroskopisi için kontrendikasyonlar, portalların yerinde uygun portal yerleşimini ve enfeksiyonu engelleyen çarpık anatomiyi içerirken, ciddi şekilde artmış vücut kitle indeksi olan hastalarda artroskopi yapılırken özel dikkat gösterilmelidir. ³³ Hastalar, ağrı kontrolü ve rehabilitasyon ile kuvvet ve germe egzersizleri için NSAID'lerle cerrahi olmayan tedaviye rağmen semptomatikse, ancak omuz artroskopisi için kontrendikasyonlar varsa, patolojinin tipine bağlı olarak artroplasti gibi açık omuz cerrahisi araştırılabilir.