Artroscopia do Ombro (Cadáver)

A artroscopia do ombro é um dos procedimentos mais comuns realizados em cirurgia ortopédica. Pode ser utilizado para identificar várias patologias, incluindo rupturas do manguito rotador, artrite degenerativa, impacto subacromial e fraturas proximais do úmero. Com o avanço contínuo da artroscopia, os pacientes se beneficiam de incisões menores, risco reduzido de complicações pós-operatórias e recuperação mais rápida em comparação com a cirurgia aberta. A artroscopia do ombro é realizada em decúbito lateral ou em cadeira de praia (BCP), como visto neste vídeo. O BCP oferece maiores benefícios, como diminuição da neovascularização durante a colocação do portal, menos casos de neuropatias e redução do tempo cirúrgico. Além da posição, existem vários portais utilizados na artroscopia do ombro, sendo o portal posterior o mais comum e utilizado neste vídeo. As taxas de complicações da artroscopia do ombro são baixas, mas incluem rigidez do ombro, lesão iatrogênica do tendão e lesão vascular. Portanto, a seleção adequada do paciente, o posicionamento do paciente e a seleção do portal apropriada são essenciais para o sucesso da artroscopia do ombro. Aqui, discutimos a artroscopia do ombro e demonstramos a técnica em um ombro de cadáver.

Ortopedia; manguito rotador; acrômio.   

Antes de realizar uma artroscopia do ombro, uma história completa e um exame físico devem ser obtidos para a seleção adequada do paciente. A obtenção da história da doença atual deve se concentrar na coleta de informações sobre a localização da lesão e como ela ocorreu. Um exame físico focalizado com manobras especiais deve ser usado para localizar a articulação ou o tendão lesionado e confirmado com exames de imagem. O posicionamento adequado do paciente e a seleção do portal são vitais antes de iniciar a artroscopia. Aqui, demonstramos a técnica de posição da cadeira de praia (BCP) com uma entrada portal posterior para a artroscopia do ombro em um ombro de cadáver.

Perguntas a serem feitas ao conduzir a história

• Onde está a localização da dor?
  • Isso ajuda a localizar a patologia no ombro anterior, posterior ou lateral.  
• Quando foi o início da dor?
  • Isso é para determinar se é agudo ou crônico.
• Houve uma lesão ou trauma predisponente?
• Há dor com o movimento?
• Existe uma amplitude de movimento igual em ambos os lados?
• Existe instabilidade parcial (subluxação) ou completa (luxação)? Qual é a direção da instabilidade?
  • As luxações anteriores e posteriores são provavelmente decorrentes de trauma. A instabilidade multidirecional é decorrente de microtraumas repetitivos, comumente observados em atletas aéreos, ou devido a condições genéticas que afetam o tecido conjuntivo, particularmente os ligamentos. ²²
• Qual é a ocupação do paciente? Como o ombro é usado nas atividades diárias?
• Houve uma lesão ou cirurgia anterior no ombro?
• O paciente tem alguma condição crônica, como osteoporose?
  

• Inspecione visualmente o ombro quanto a alterações na pele, cicatrizes, inchaço, simetria e asas escapulares.
• Palpe a articulação acromioclavicular (AC) e as proeminências ósseas circundantes. Palpe os tendões do deltoide, trapézio, manguito rotador e bíceps.
• Verifique a amplitude de movimento ativa e passiva (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa).
• Testes especiais:¹
  • Sinal de impacto de Neer: Coloque uma mão na escápula do paciente e use a outra mão para pegar o braço girado internamente do paciente pelo pulso e colocá-lo em flexão total. Isso testará o impacto do ombro ou a ruptura do manguito rotador.
  • Teste de Jobe: Tenha o cotovelo em extensão total com o ombro abduzido 90 graus e aduzido horizontalmente 30 graus. Em seguida, gire internamente o braço e pressione para baixo enquanto o paciente resiste. Fraqueza ou dor indica fraqueza ou impacto supraespinhal.  
  • Teste de Hawkins-Kennedy: Realizado flexionando o ombro e o cotovelo do paciente a 90 graus e, em seguida, girando internamente o braço. Um teste positivo, indicado por dor durante a rotação interna, sugere pinçamento do tendão supraespinhal ou da bursa subacromial.
  • Teste de Yocum: Durante o teste, o paciente coloca a mão no ombro oposto e levanta o cotovelo sem mover o ombro. Um teste positivo, indicado por dor durante a manobra, sugere a presença de impacto do manguito rotador do  ombro.
  • Teste de Patte: Durante o teste, o braço do paciente é elevado a 90 graus no plano escapular com o cotovelo flexionado a 90 graus. O examinador então aplica uma força de rotação interna no antebraço, e o paciente é solicitado a resistir a esse movimento girando externamente o ombro. Um teste positivo é indicado por dor ou fraqueza significativa, sugerindo uma possível ruptura no manguito rotador, especificamente no redondo menor e no infraespinhal.
  • O teste de decolagem: avalia o músculo subescapular fazendo com que o paciente coloque a mão na parte inferior das costas e levante-a. Um teste positivo, indicado por incapacidade de levantar a mão ou fraqueza significativa, sugere uma ruptura do tendão subescapular.
  • O teste da palma para cima: Avalia a cabeça longa do tendão do bíceps. O paciente estende o braço para frente com a palma da mão para cima enquanto o examinador aplica resistência para baixo. A dor no sulco bicipital indica um teste positivo, sugerindo patologia do tendão do bíceps.
• Os exames de imagem devem incluir incidências anteroposterior (AP) e axilar do ombro para avaliar luxações anteriores ou posteriores e lesões de Hill Sachs. ² A TC coronal pode ser usada para identificar fraturas, enquanto a TC axial pode visualizar lesões de Hill Sachs reversas. As ressonâncias magnéticas são utilizadas para avaliar lesões nos tecidos moles, como uma ruptura total do manguito rotador. ³

O ombro permite uma grande amplitude de movimento com uma compensação pela falta de estabilidade, o que predispõe a várias lesões. As principais articulações do ombro incluem a articulação AC, esternoclavicular, escapulotorácica e glenoumeral. ⁴ A articulação glenoumeral é a articulação mais móvel do corpo. ⁵ Os ligamentos AC fornecem estabilidade anterior e posterior à articulação AC, com o componente superior do ligamento fornecendo a maior estabilidade. ⁶ Os ligamentos trapézio e conoide compõem o ligamento coracoclavicular (CC), que fornece estabilidade vertical à clavícula distal e estabiliza a articulação CA geral. ⁷ Uma das lesões mais comuns do ombro são as separações da articulação AC, onde um impacto direto, como cair no ombro, pode levar a rupturas do ligamento da articulação AC e do ligamento CC com separação e deslocamento superior da clavícula do acrômio. ⁸ Isso é classificado como uma ruptura de Rockwood tipo III e resulta em dor com abdução do ombro e uma deformidade óbvia na apresentação. ⁹

A artroscopia do ombro é o método preferido de tratamento em relação às cirurgias abertas para patologias do ombro que requerem intervenção cirúrgica. Os benefícios da artroscopia incluem incisões menores, visualizações aprimoradas, menor risco de danos às estruturas vasculares e recuperação e reabilitação mais rápidas. ¹⁰ As indicações para a artroscopia do ombro incluem reparo de fraturas e rupturas ligamentares, como reparo do manguito rotador, reparo do ligamento CC para separação da articulação AC, reparo do lábio superior anterior e posterior (SLAP), ressecção distal da clavícula, descompressão subacromial e reparo da fratura proximal do úmero. ¹¹ Outras indicações para a artroscopia do ombro incluem a remoção do corpo solto, a liberação de tecido cicatricial e artrite degenerativa grave grave, quando a artroplastia do ombro não é preferível. ^{10, 21}

A justificativa para a realização de uma artroscopia diagnóstica do ombro é examinar e tratar patologias do ombro de maneira minimamente invasiva. Este procedimento é particularmente útil para o reparo de várias rupturas ligamentares no ombro, bem como para a remoção de corpos soltos, aderências e tecidos cicatriciais. O avanço contínuo na segurança e eficácia da artroscopia a torna atraente para cirurgiões e pacientes em cirurgias abertas de ombro.

Existem dois principais posicionamentos do paciente para artroscopia do ombro: a posição de decúbito lateral (LDP) e o BCP. O LDP tem o paciente posicionado lateralmente sobre a mesa com o braço cirúrgico em tipoia com tração aplicada longitudinalmente. ¹² A tração aplicada ao braço cirúrgico aumenta a visualização da articulação glenoumeral e do espaço subacromial, mas leva a maiores taxas de lesões nervosas. ¹³ No BCP, o paciente está sentado ereto com uma flexão de quadril de 60 graus, e o braço cirúrgico é colocado em um suporte estéril ou suporte de Mayo. ¹⁴ As vantagens dessa posição anatômica ereta incluem tração reduzida, menos complicações da colocação do portal e tempo cirúrgico reduzido. ^15,16 A principal desvantagem do BCP é a hipotensão intraoperatória decorrente da redução do débito cardíaco e da pressão arterial média sob anestesia geral; no entanto, isso também reduz o sangramento intraoperatório. ¹⁷ Portanto, a anestesia regional é o método preferido de anestesia do paciente e os bloqueios de nervos periféricos podem ser usados para reduzir o risco de complicações pós-operatórias. ¹⁸

Depois que os pontos de referência ósseos são identificados, é hora da colocação do portal. Existem três portais principais comumente usados na artroscopia do ombro. Dependendo da patologia específica e da necessidade de visualização e acesso aprimorados, portais adicionais podem ser empregados caso a caso. Os portais primários são: posterior, anterior e lateral. Os portais secundários são: posterolateral, anterosuperior, anteroinferior (5 horas), posteroinferior (7 horas), anterolateral (porto de Wilmington), portal de Neviaser (Supraspinatus), portal da bolsa axilar, portal G (portal SSN), portal Pec (portal inferolateral). ¹²

O portal posterior é o portal mais comum usado e é demonstrado neste vídeo. Entrando no ponto fraco entre a cabeça do úmero e a glenoide, é o portal mais seguro para visualizar toda a articulação. ¹² Deve-se tomar cuidado para evitar lesões no nervo axilar e no nervo supraescapular. ¹⁹ Os procedimentos comuns realizados usando esse ponto de entrada incluem reparo do manguito rotador, descompressão subacromial e reparo labral anterior. ²⁰ Outros portais posteriores incluem o portal posterolateral, que é criado com uma técnica de fora para dentro e entra 2-3 cm abaixo da borda posterolateral do acrômio e medial à bursa subacromial. ¹² Semelhante ao portal anterolateral, entrar muito inferior corre o risco de lesão do nervo axilar. ¹⁹ Este portal é melhor como um portal de visualização para reparos do manguito rotador e reparos labiais na posição LDP. ²⁰ O portal das 5 horas é estabelecido do portal posterior até a posição de 5 horas da glenoide no ligamento glenoumeral inferior. ¹⁹ Uma técnica de dentro para fora aumenta muito o risco de lesão do nervo axilar, nervo musculocutâneo, veia cefálica e cartilagem umeral. ¹² Portanto, este portal é limitado e melhor usado para colocação de âncora em lesões de Bankart no LDP com uma abordagem de fora para dentro. ²³ O portal posteroinferior é criado com uma abordagem de dentro para fora para entrar na posição de 7 horas na glenoide a partir do portal anterior. ²⁰ A artéria umeral circunflexa posterior, o nervo axilar e o nervo supraescapular correm maior risco de lesão devido a essa colocação portal. ²⁴ Este portal é usado principalmente para remoção de corpo solto e fixação labral posteroinferior. ²⁴ O portal da bolsa axilar é uma alternativa ao portal posteroinferior que entra no recesso glenoumeral inferior com uma abordagem de fora para dentro. ²⁵ Com o nervo axilar mais afastado, ele pode ser usado com segurança para remoção de corpo solto, sinovectomia e colocação de âncora na borda glenoidal póstero-inferior. ²⁵

Os portais anteriores incluem o portal anterolateral que entra na superfície inferior do acrômio 2-3 cm distal à borda lateral. ¹⁹ Existe o risco de lesão do nervo axilar se o portal for colocado muito inferiormente. Este portal é útil para o tratamento da separação da articulação CA e do impacto subacromial. ²⁰ O portal anteroinferior é criado com uma abordagem de dentro para fora e entra na cápsula anterior logo acima do tendão subescapular, proporcionando melhor acesso ao colo da glenoide e à glenoide inferior. ²⁶ A veia cefálica e o nervo axilar correm maior risco de lesão com essa colocação portal. ²⁰ Este portal é combinado com um portal anterossuperior para capsulorrafia anterior do ombro. ²⁶ O portal ântero-superior usa uma técnica de fora para dentro para entrar entre o coracoide e o acrômio e anterior à cabeça longa do tendão do bíceps. ¹⁹ A veia cefálica e o nervo axilar apresentam menor risco de lesão em comparação com o portal anteroinferior. ²⁰ Além dos procedimentos da cápsula anterior, o portal ântero-superior pode ser usado para colocação de âncora na glenoide para reparo ântero-posterior labral superior (SLAP). ²⁰

Alguns portais especiais usados na artroscopia incluem o portal Neviaser, que entra no ponto mole entre a clavícula, o acrômio e a espinha escapular, e é usado para fixação de sutura durante o reparo SLAP. O nervo e a artéria supraescapular correm maior risco de lesão por esse portal. ¹² O portal de Wilmington (portal anterolateral) também é usado em reparos SLAP para colocação de âncora e é criado pela entrada medial à junção musculotendínea em direção à ponta coracoide. ¹² O nervo axilar corre o maior risco de lesão se colocado muito inferiormente. ²⁰ O portal do nervo supraescapular é usado para descompressão do nervo supraescapular e é criado com uma abordagem de fora para dentro para entrar entre a clavícula e a espinha escapular. ²⁷ O nervo supraescapular dentro da incisura supraescapular e a artéria supraescapular correm maior risco de lesão com este portal. ²⁰

O controle da dor pós-operatória é um dos componentes mais importantes de uma recuperação bem-sucedida após a artroscopia do ombro. O controle adequado da dor permite a reabilitação precoce, melhora os resultados e aumenta a satisfação do paciente. ²⁸ Como existe uma ampla gama de opções disponíveis para o controle da dor, os medicamentos devem ser individualizados para as necessidades do paciente. Bloqueios nervosos, como bloqueios nervosos interescalênicos e bloqueios supraescapulares, levam a escores de dor mais baixos e maior tempo desde a cirurgia até o uso de analgésicos sistêmicos, como opioides. ²⁹ Após o controle adequado da dor, é imperativo que os pacientes recebam terapia de reabilitação para melhorar a função e reduzir a rigidez do ombro. Existem variações nos protocolos de reabilitação precoce versus tardia após a artroscopia. Acredita-se que a reabilitação precoce beneficie os pacientes, melhorando a amplitude de movimento e os escores funcionais, enquanto a reabilitação tardia se beneficie ao prevenir uma nova lesão. Uma revisão sistemática encontrou escores funcionais significativamente aumentados nos primeiros 3-6 meses com reabilitação precoce em comparação com reabilitação tardia, sem aumento significativo na relesão. ³⁰ Um protocolo de reabilitação ideal que tente encontrar um equilíbrio entre proteger o tecido reparado em cicatrização e evitar novas lesões deve ser estabelecido para cada paciente.

Taxas de complicações variando de 4,6 a 10,6% foram relatadas com artroscopia do ombro. ³¹ As complicações mais comuns incluem rigidez do ombro, lesão iatrogênica do tendão e lesão vascular. ³² Portanto, cada procedimento artroscópico deve ser conduzido com extremo cuidado para não lesar o nervo axilar, o nervo musculocutâneo, a veia cefálica e outras estruturas da área circundante. As contraindicações para a artroscopia do ombro incluem anatomia distorcida que dificulta a colocação adequada do portal e infecção no local dos portais, enquanto cuidados especiais devem ser tomados ao realizar artroscopias em pacientes com índice de massa corporal gravemente aumentado. ³³ Se os pacientes forem sintomáticos apesar do tratamento não cirúrgico com AINEs para controle da dor e reabilitação com exercícios de força e alongamento, mas houver contra-indicações para artroscopia do ombro, dependendo do tipo de patologia, a cirurgia aberta do ombro, como a artroplastia, pode ser explorada.