어깨 관절경 검사(사체)

어깨 관절경 검사는 정형외과 수술에서 가장 일반적으로 시행되는 시술 중 하나입니다. 회전근개 파열, 퇴행성 관절염, 견봉하 충돌, 근위 상완골 골절 등 다양한 병리를 확인하는 데 사용할 수 있습니다. 관절경 검사의 지속적인 발전으로 환자는 개복 수술에 비해 절개 부위가 작고, 수술 후 합병증 위험이 감소하며, 회복이 빠릅니다. 어깨 관절경 검사는 이 비디오에서 볼 수 있듯이 외측 욕창 자세 또는 해변 의자 자세(BCP)로 수행됩니다. BCP는 문맥 배치 중 신생혈관 형성 감소, 신경병증 사례 감소, 수술 시간 단축과 같은 더 큰 이점을 제공합니다. 자세 외에도 어깨 관절경 검사에는 다양한 포털이 사용되며, 이 비디오에서는 후방 포털이 가장 일반적으로 사용됩니다. 어깨 관절경 검사로 인한 합병증 발생률은 낮지만 어깨 경직, 의인성 힘줄 손상, 혈관 손상 등이 있습니다. 따라서 성공적인 어깨 관절경 검사를 위해서는 적절한 환자 선택, 환자 위치 지정 및 적절한 문맥 선택이 필수적입니다. 여기에서는 어깨 관절경에 대해 논의하고 사체 어깨에 기술을 시연합니다.

정형; 회전근개; 견봉.   

어깨 관절경 검사를 받기 전에 적절한 환자 선택을 위해 철저한 병력 청취와 신체 검사를 받아야 합니다. 현재 질병의 병력을 얻는 것은 부상의 위치와 부상이 어떻게 발생했는지에 대한 정보를 수집하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 부상당한 관절이나 힘줄의 위치를 파악하기 위해 특별한 움직임을 수반하는 집중적인 신체 검사를 사용해야 하며 영상으로 확인해야 합니다. 관절경 검사를 시작하기 전에 적절한 환자 위치 지정 및 포털 선택이 중요합니다. 여기에서는 사체 어깨의 어깨 관절경을 위한 후방 포털 입구를 사용하여 해변 의자 위치(BCP) 기술을 시연합니다.

역사를 진행하는 동안 물어봐야 할 질문

• 통증의 위치는 어디입니까?
  • 이것은 병리학을 전방, 후방 또는 외측 어깨로 국한시키는 데 도움이 됩니다.  
• 통증은 언제 시작되었는가?
  • 이것은 급성인지 만성인지 결정하기 위한 것입니다.
• 소인이 있는 부상이나 외상이 있었습니까?
• 움직임에 통증이 있습니까?
• 양쪽에 동일한 동작 범위가 있습니까?
• 부분적(아탈구) 또는 완전(탈구) 불안정성이 있습니까? 불안정성의 방향은 무엇입니까?
  • 전방 및 후방 탈구는 외상으로 인한 것일 가능성이 큽니다. 다방향 불안정성은 머리 위 관절에서 흔히 볼 수 있는 반복적인 미세 외상 또는 결합 조직, 특히 인대에 영향을 미치는 유전적 조건으로 인해 발생합니다. ²²명
• 환자의 직업은 무엇입니까? 어깨는 일상 활동에서 어떻게 사용됩니까?
• 이전에 어깨 부상이나 수술을 받은 적이 있습니까?
• 환자에게 골다공증과 같은 만성 질환이 있습니까?
  

• 어깨의 피부 변화, 흉터, 부기, 대칭 및 견갑골 날개가 있는지 육안으로 검사합니다.
• 견봉쇄골(AC) 관절과 주변의 뼈 돌출부를 촉진합니다. 삼각근, 승모근, 회전근개, 이두박근 힘줄을 촉진합니다.
• 능동 및 수동 운동 범위(굴곡, 신전, 외전, 내전, 내부 및 외부 회전)를 확인합니다.
• 특수 테스트:¹
  • Neer impingement sign: 한 손을 환자의 견갑골에 놓고 다른 손으로 환자의 내부적으로 회전된 팔의 손목을 잡고 완전히 구부리게 합니다. 이것은 어깨 충돌 또는 회전근개 파열을 검사합니다.
  • Jobe의 테스트: 팔꿈치를 완전히 펴고 어깨를 90도로 내전하고 수평으로 30도 내전합니다. 그런 다음 팔을 안쪽으로 회전하고 환자가 저항하는 동안 아래로 누릅니다. 쇠약 또는 통증은 극상근의 약화 또는 충돌을 나타냅니다.  
  • 호킨스-케네디 검사(Hawkins-Kennedy Test): 환자의 어깨와 팔꿈치를 90도로 구부린 후 팔을 내부적으로 회전시켜 시행합니다. 내부 회전 중 통증으로 나타나는 양성 검사는 극상근 힘줄 또는 견봉하 윤활낭의 충돌을 암시합니다.
  • 요쿰 검사(Yocum's Test): 검사 중에 환자는 어깨를 움직이지 않고 반대쪽 어깨에 손을 얹고 팔꿈치를 들어 올립니다. 기동 중 통증으로 표시되는 양성 반응은 어깨 회전근개 충돌이 있음을  시사합니다.
  • Patte's Test: 검사 중에 환자의 팔을 견갑골면에서 90도로 들어 올리고 팔꿈치를 90도로 구부립니다. 그런 다음 검사자는 팔뚝에 내부 회전력을 가하고 환자는 어깨를 외부로 회전하여 이 움직임에 저항하도록 요청받습니다. 양성 검사는 통증 또는 심각한 쇠약으로 표시되며, 이는 회전근개, 특히 소근근(teres minor) 및 극하근(infraspinatus)의 잠재적인 파열을 시사합니다.
  • 리프트 오프 테스트(Lift-Off Test): 환자가 허리에 손을 얹고 들어 올리도록 하여 견갑하근을 평가합니다. 손을 들어 올릴 수 없거나 심각한 쇠약으로 나타나는 양성 검사는 견갑하 힘줄 파열을 시사합니다.
  • 손바닥 위로 테스트: 이두박근 힘줄의 긴 머리를 평가합니다. 환자는 손바닥을 위로 향하게 하여 팔을 앞으로 뻗고 검사자는 아래쪽으로 저항을 가합니다. 두두부 홈의 통증은 양성 판정을 나타내며 이두박근 힘줄 병리를 암시합니다.
• 영상에는 전방 또는 후방 탈구와 Hill Sachs 병변을 평가하기 위해 어깨의 전후방(AP) 및 겨드랑이 보기가 포함되어야 합니다. ² 관상 동맥 CT 스캔은 골절을 식별하는 데 사용할 수 있으며 축 방향 CT 스캔은 역 Hill Sachs 병변을 시각화할 수 있습니다. MRI 스캔은 전층 회전근개 파열과 같은 연조직 손상을 평가하는 데 사용됩니다. ³ 개

어깨는 다양한 부상을 유발하는 안정성 부족과 함께 넓은 범위의 움직임을 허용합니다. 어깨의 주요 관절에는 AC, 흉쇄골, 견갑골 및 상완골 관절이 있습니다. ⁴ 상완골 관절은 신체에서 가장 많이 움직이는 관절입니다. ⁵ AC 인대는 AC 관절에 전방 및 후방 안정성을 제공하며 인대의 상위 구성 요소는 가장 큰 안정성을 제공합니다. ⁶ 사다리꼴 인대와 원뿔형 인대는 쇄골(coracoclavicula, CC) 인대를 구성하며, 이 인대는 원위 쇄골에 수직 안정성을 제공하고 전체 AC 관절을 안정화합니다. ⁷ 가장 흔한 어깨 부상 중 하나는 AC 관절 분리로, 어깨에서 넘어지는 것과 같은 직접적인 충격으로 인해 AC 관절 인대와 CC 인대가 찢어질 수 있으며 견봉에서 쇄골이 분리되고 우수한 변위가 발생할 수 있습니다. ⁸ 이것은 Rockwood type III 파열로 분류되며 어깨 외전과 함께 통증을 유발하고 제시 시 명백한 기형을 초래합니다. ⁹ 개

어깨 관절경 검사는 외과적 개입이 필요한 어깨 병리에 대해 개복 수술보다 선호되는 치료 방법입니다. 관절경 검사의 이점에는 더 작은 절개 부위, 향상된 시각화, 혈관 구조 손상 위험 감소, 더 빠른 회복 및 재활 등이 포함됩니다. ¹⁰ 어깨 관절경 검사의 적응증에는 회전근개 복원술, AC 관절 분리를 위한 CC 인대 복원, 상관절순 전방과 후방(SLAP) 복원술, 원위 쇄골 절제술, 견봉하 감압술, 근위 상완골 골절 복원술과 같은 골절 및 인대 파열 복구가 포함됩니다. ¹¹ 어깨 관절경 검사의 다른 징후로는 느슨한 신체 제거, 흉터 조직의 방출, 어깨 관절 치환술이 바람직하지 않은 중증 퇴행성 관절염 등이 있습니다. ^{10, 21}

진단용 어깨 관절경을 수행하는 이유는 최소 침습적 방식으로 어깨 병리를 검사하고 치료하는 것입니다. 이 시술은 어깨의 다양한 인대 파열을 복구하고 느슨한 몸체, 유착 및 흉터 조직을 제거하는 데 특히 유용합니다. 관절경 검사의 안전성과 효능이 지속적으로 발전함에 따라 개복 수술에 비해 외과의와 환자 모두에게 매력적입니다.

어깨 관절경 검사에는 두 가지 주요 위치 위치가 있습니다: 외측 욕창 위치(LDP)와 BCP입니다. LDP는 견인력이 적용된 슬링에 수술용 팔을 넣고 환자를 테이블 위에 측면으로 놓습니다. ¹² 수술용 팔에 가해지는 견인은 상완골 관절과 견봉하 공간의 시각화를 증가시키지만 신경 손상의 비율을 높입니다. ¹³ BCP에서 환자는 60도 고관절 굴곡으로 똑바로 앉아 있고 수술용 팔은 멸균 홀더 또는 Mayo 스탠드에 놓입니다. ¹⁴ 이 직립 해부학적 자세의 장점에는 견인력 감소, 문맥 배치로 인한 합병증 감소, 수술 시간 단축 등이 있습니다. ^15,16 BCP의 주요 단점은 전신 마취 하에서 감소된 심박출량과 평균 동맥압으로 인한 수술 중 저혈압입니다. 그러나 이것은 또한 수술 중 출혈을 줄입니다. ¹⁷ 따라서 국소 마취가 환자를 마취시키는 데 선호되는 방법이며 말초 신경 차단을 사용하여 수술 후 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다. ^{18 분}

뼈가 있는 랜드마크가 식별되면 포털을 배치할 차례입니다. 어깨 관절경 검사에서 일반적으로 사용되는 세 가지 주요 포털이 있습니다. 특정 병리학과 향상된 시각화 및 액세스의 필요성에 따라 사례별로 추가 포털을 사용할 수 있습니다. 기본 포털은 후방, 전방 및 측면입니다. 2차 포털은 후방, 전방, 전하(5시 방향), 후하(7시 방향), 전방(윌밍턴 항구), Neviaser's 포털(Supraspinatus), 겨드랑이 주머니 포털, G-포털(SSN 포털), Pec-portal(하측면 포털)입니다. ¹²명

후방 포털은 가장 일반적으로 사용되는 포털이며 이 비디오에서 시연됩니다. 상완골두(humeral head)와 사상충(glenoid) 사이의 부드러운 지점으로 들어가면 전체 관절을 시각화할 수 있는 가장 안전한 포털입니다. ¹² 겨드랑이 신경과 견갑상부 신경을 손상시키지 않도록 주의를 기울여야 합니다. ¹⁹ 이 진입점을 사용하여 수행되는 일반적인 절차에는 회전근개 복원술, 견봉하 감압술 및 전방 관절와순 복원이 포함됩니다. ²⁰ 다른 후방 문맥에는 후외측 문맥이 포함되는데, 이는 바깥쪽-내부 기법으로 만들어지며 견봉의 후방 가장자리 아래 2-3cm로 들어가고 견봉하 윤활낭의 내측으로 들어갑니다. ¹² 전외측문과 마찬가지로, 너무 아래쪽으로 들어가면 겨드랑이 신경이 손상될 위험이 있습니다. ¹⁹ 이 포털은 LDP 위치에서 회전근개 수리 및 관절와순 수리를 위한 보기 포털로 가장 적합합니다. ²⁰ 5시 방향 문은 후방 문맥에서 하부 상완골 인대에서 글레노이드의 5시 위치까지 설정됩니다. ¹⁹ 인사이드 아웃 기법은 겨드랑이 신경, 근육 피부 신경, 두부 정맥 및 상완골 연골의 손상 위험을 크게 증가시킵니다. ¹² 따라서 이 포털은 제한적이며 아웃사이드-인 접근 방식으로 LDP의 Bankart 병변에 앵커를 배치하는 데 가장 적합합니다. ²³ 후방 문은 전방 문에서 글레노이드의 7시 위치로 들어가기 위해 인사이드 아웃 접근 방식으로 만들어집니다. ²⁰ 후방 외측 굴곡 상완골 동맥, 겨드랑이 신경 및 견갑 상부 신경은 이 문맥 배치로 인해 가장 큰 부상 위험에 처해 있습니다. ²⁴ 이 포털은 주로 느슨한 몸체 제거 및 후방 관절와순 고정에 사용됩니다. ²⁴ 겨드랑이 주머니 문은 outside-in 접근 방식으로 하부 상완골 오목부로 들어가는 posteroinferior portal의 대안입니다. ²⁵ 겨드랑이 신경이 더 멀리 떨어져 있기 때문에 느슨한 몸 제거, 활막 절제술 및 후방 하부 골관 가장자리에 앵커 배치에 안전하게 사용할 수 있습니다. ²⁵명

전방 문은 외측 가장자리에서 2-3cm 떨어진 견봉의 아래쪽으로 들어가는 전방 문맥을 포함합니다. ¹⁹ 문맥이 너무 아래쪽에 위치하면 겨드랑이 신경을 다칠 위험이 있습니다. 이 포털은 AC 관절 분리 및 견봉하 충돌의 치료에 유용합니다. ²⁰ 전하문(anteroinferior portal)은 인사이드-아웃(inside-out) 접근법으로 만들어지며 견갑하 힘줄(subscapularis tendon)보다 약간 위쪽에 있는 전방낭(anterior capsule)으로 들어가 글레노이드 경부(glenoid neck)와 하부 사퇴근(inferior glenoid)에 더 잘 접근할 수 있습니다. ²⁶ 두부 정맥과 겨드랑이 신경은 이 문맥 배치로 인해 가장 큰 부상 위험에 처해 있습니다. ²⁰ 이 문맥은 전방 어깨 상체낭을 위한 전방 상피문과 결합됩니다. ²⁶ 전방문문은 아웃사이드-인(outside-in) 기법을 사용하여 코라코이드와 견봉 사이 그리고 이두박근 힘줄의 긴 머리 앞쪽으로 들어갑니다. ¹⁹ 두부 정맥과 겨드랑이 신경은 전하문에 비해 손상 위험이 낮습니다. ²⁰ 전방 캡슐 절차 외에도 전방 문맥은 상부 관절와순 전방-후방(SLAP) 수리를 위해 글레노이드에 앵커 배치하는 데 사용할 수 있습니다. ²⁰명

관절경 검사에 사용되는 일부 특수 포털에는 쇄골, 견봉 및 견갑골 척추 사이의 부드러운 지점으로 들어가는 Neviaser 포털이 포함되며 SLAP 수리 중 봉합사 고정에 사용됩니다. 견갑상부 신경과 동맥은 이 문맥으로 인해 부상을 입을 위험이 가장 큽니다. ¹² 윌밍턴의 문(전외측 문)은 앵커 배치를 위한 SLAP 수리에도 사용되며 코라코이드 팁을 향한 근육 내측 접합부로 내측으로 들어가 생성됩니다. ¹² 겨드랑이 신경은 너무 아래쪽에 위치할 경우 부상을 입을 위험이 가장 큽니다. ²⁰ 견갑상신경 문은 견갑상신경 감압술에 사용되며 쇄골과 견갑골 척추 사이로 들어가기 위해 아웃사이드-인 방식으로 만들어집니다. ²⁷ 견갑상골 노치(suprascapular notch) 내의 견갑상신경(suprascapular nerve)과 견갑상동맥(suprascapular artery)은 이 문맥으로 인해 가장 큰 손상 위험에 처해 있습니다. ²⁰명

수술 후 통증 관리는 어깨 관절경 검사 후 성공적인 회복을 위한 가장 중요한 구성 요소 중 하나입니다. 적절한 통증 조절은 조기 재활을 가능하게 하고 결과를 개선하며 환자 만족도를 높입니다. ²⁸ 통증 관리를 위해 선택할 수 있는 방법이 매우 다양하기 때문에, 약물 치료는 환자의 필요에 맞게 개별화되어야 합니다. 척추 간 신경 차단술 및 견갑상골 차단술과 같은 신경 차단술은 통증 점수를 낮추고 수술 후 오피오이드와 같은 전신 진통제 사용까지 시간이 길어집니다. ²⁹ 통증을 적절히 조절한 후에는 기능을 개선하고 어깨 경직을 줄이기 위해 재활 치료를 받는 것이 필수적입니다. 관절경 검사 후 조기 재활 프로토콜과 지연 재활 프로토콜에 차이가 있습니다. 조기 재활은 운동 범위와 기능 점수를 개선하여 환자에게 도움이 되는 것으로 생각되는 반면 지연 재활은 재부상을 예방함으로써 도움이 되는 것으로 생각됩니다. 체계적 문헌고찰에 따르면 조기 재활 시 첫 3-6개월 이내에 지연 재활에 비해 기능 점수가 유의하게 증가했으며 재부상은 유의하게 증가하지 않았다. ³⁰ 치유된 복구 조직을 보호하는 것과 재부상을 피하는 것 사이에서 균형을 잡으려고 시도하는 최적의 재활 프로토콜이 각 환자를 위해 수립되어야 합니다.

어깨 관절경 검사에서 4.6–10.6%의 합병증 발생률이 보고되었습니다. ³¹ 가장 흔한 합병증으로는 어깨 뻣뻣함, 의인성 힘줄 손상, 혈관 손상 등이 있습니다. ³² 그러므로, 각 관절경 시술은 겨드랑이 신경, 근육 피부 신경, 두부 정맥 및 주변 지역의 기타 구조물을 손상시키지 않도록 극도의 주의를 기울여 수행해야 합니다. 어깨 관절경 검사에 대한 금기 사항에는 적절한 문맥 배치를 방해하는 왜곡된 해부학적 구조와 문맥 부위의 감염이 포함되며, 체질량 지수가 심하게 증가한 환자에게 관절경을 시행할 때는 특별한 주의를 기울여야 합니다. ³³ 통증 조절을 위한 비수술적 치료와 근력 및 스트레칭 운동을 통한 재활을 위해 환자가 NSAIDs를 사용한 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 있지만 어깨 관절경 검사에 대한 금기 사항이 있는 경우, 병리의 유형에 따라 인공관절 치환술과 같은 개복 어깨 수술을 탐색할 수 있습니다.