肩関節鏡手術(死体検査)

肩関節鏡手術は整形外科で最も一般的な手術の一つです。回旋筋腱板断裂、変性関節炎、肩峰下圧迫症、近位上腕骨骨折など、さまざまな病理の特定に利用できます。関節鏡手術の進歩により、患者は切開が小さく、術後合併症のリスクが低減され、開胸手術に比べて回復が速いというメリットを得ています。肩関節鏡手術は、このビデオで見たように、側方デキュビトゥス姿勢またはビーチチェアポジション(BCP)で行われます。BCPは、門脈設置時の新生血管形成の減少、神経障害の症例減少、手術時間の短縮など、より大きな利点をもたらします。位置以外にも、肩関節鏡手術ではさまざまなポータルが使われており、特に後門が最も一般的でこのビデオで使用されています。肩関節鏡手術による合併症率は低いですが、肩のこわばり、医因性腱損傷、血管損傷などが含まれます。したがって、適切な患者選択、患者の位置、適切な門の選定が肩関節鏡手術の成功に不可欠です。ここでは肩関節鏡手術について解説し、死体肩での技術を実演します。

整形外科、回旋筋腱板;アクロミオン。   

肩関節鏡手術を受ける前に、適切な患者選択のために詳細な病歴と身体検査を受けるべきです。現在の病気の既往歴を取得するには、怪我の部位やその経緯に関する情報収集に重点を置くべきです。損傷した関節や腱の位置を特定し、画像診断で確認するために、特別な手技を用いた焦点を絞った身体検査を行うべきです。関節鏡手術を始める前に、適切な患者の位置取りとポータルの選択が非常に重要です。ここでは、死体肩の関節鏡手術における後方ポータルエントリーを用いたビーチチェア姿勢(BCP)技術を実演します。

歴史を調査する際に問うべき質問

• 痛みの場所はどこですか?
  • これにより、病変を前肩、後肩、または外側肩に位置づけるのに役立ちます。 
• 痛みはいつ始まったのですか?
  • これは急性か慢性かを判断するためです。
• 前因のある怪我や外傷はありましたか?
• 動くと痛みはありますか?
• 両側の可動域は均等ですか?
• 部分的な不安定性(サブラクセーション)や完全な不安定性(脱臼)はありますか?不安定さの方向は何でしょうか?
  • 前方および後方脱臼は外傷による可能性が高いです。多方向不安定性は、頭上運動でよく見られる反復的な微外傷や、特に靭帯に影響を及ぼす遺伝的疾患によるものです。²²
• 患者の職業は何ですか?肩は日常生活でどのように使われますか?
• 過去に肩の怪我や手術はありましたか?
• 患者さんに骨粗鬆症などの慢性疾患はありますか?
  

• 肩の皮膚の変化、傷跡、腫れ、左右対称性、肩甲骨の翼状を目視で確認してください。
• 肩鎖関節(AC)および周囲の骨突出部を触診します。三角筋、僧帽筋、回旋筋腱板、上腕二頭筋の腱を触診してください。
• 可動域(屈曲、伸展、外転、内転、内外旋)を確認しましょう。
• 特別試験:¹
  • ニールインピンジメントサイン:片手を患者の肩甲骨に置き、もう一方の手で患者の内旋した腕を手首から取り、完全に屈曲させます。これは肩のインピンジメントや回旋筋腱板断裂の検査です。
  • ジョーブのテスト:肘を完全に伸ばし、肩を90度外転させ、水平に30度内転させます。その後、腕を内旋させて押し下げ、患者が抵抗する間に押します。筋力低下や痛みは棘上筋の弱さまたはインピンジメントを示します。 
  • ホーキンス・ケネディテスト:患者の肩と肘を90度に曲げ、腕を内旋させることで実施されます。内旋時の痛みを示す陽性検査は、棘上腱または肩峰下滑液包の圧迫を示唆します。
  • ヨーカムテスト:検査中、患者は反対側の肩に手を置き、肩を動かさずに肘を上げます。動作中の痛みで陽性反応が出た場合、肩の回旋筋腱板インピンジメントの 存在が示唆されます。
  • パッテの検査:検査中、患者の腕は肩甲骨面で90度に持ち上げられ、肘は90度に曲げられます。検査者は前腕に内旋力を加え、患者は肩を外旋させることでこの動きに抵抗するよう求められます。陽性の場合は痛みや著しい筋力低下を示し、特に小円筋と脊髄下腱板の断裂の可能性を示唆します。
  • リフトオフテスト:患者が腰に手を置いて持ち上げることで肩甲下筋を評価します。手を持ち上げられないか著しい筋力低下を示す陽性反応は、肩甲下腱断裂を示唆します。
  • パームアップテスト:上腕二頭筋腱の長い頭部を評価する。患者は手のひらを上にして腕を前に伸ばし、検査官は下向きの抵抗を加えます。二頭骨溝の痛みは陽性を示し、上腕二頭筋腱の病理を示唆しています。
• 画像検査には、前方または後方脱臼やヒルサックス病変を評価するために、肩の前後側(AP)および腋下の視線も含めるべきです。² 回の冠状CTスキャンは骨折の特定に用いられ、軸方向CTスキャンは逆ヒルサックス病変を可視化できます。MRIスキャンは、全層回旋筋腱板断裂などの軟部組織損傷の評価に利用されます。³

肩は広い可動域を可能にしつつ、安定性の欠如を代償として様々な怪我のリスクがあります。肩の主な関節には、胸鎖関節、胸鎖骨関節、肩甲胸関節、肩上上腕関節があります。⁴ 下顎上鉤関節は体内で最も可動性の高い関節です。⁵ AC靭帯はAC関節の前後安定性を提供し、その中でも靭帯の上部部分が最も高い安定性を提供します。⁶ 台形靭帯と円錐靭帯は角鎖靭帯(CC)を構成し、遠位鎖骨の垂直安定性を提供し、AC関節全体の安定化を担います。^肩 の最も一般的な損傷の一つはAC関節分離であり、肩への転倒などの直接的な衝撃により、AC関節靭帯やCC靭帯の断裂、分離および鎖骨が肩峰から上位する可能性がある。⁸ これはロックウッドタイプIII断裂に分類され、肩の外転を伴う痛みと、現れる際に明らかな変形が生じます。⁹

肩関節鏡手術は、外科的介入を必要とする肩の病変に対して開放手術よりも優先される治療法です。関節鏡手術の利点には、切開が小さくなること、視認能力の向上、血管構造の損傷リスクの低減、回復とリハビリテーションの迅速化が含まれます。^肩 関節鏡手術の適応症には、回旋筋腱板修復、AC関節分離のためのCC靭帯修復、上関節唇前後(SLAP)修復、遠位鎖骨切除、肩峰下減圧、近位上腕骨骨折修復などが含まれます。^肩 関節鏡手術の他の適応症には、ゆるい体除去、瘢痕組織の解放、重度の変性関節炎があり、肩関節形成術は望ましくない場合などがあります。^10、21

診断的肩関節鏡検査の目的は、低侵襲的に肩の病変を検査し治療することです。この手術は、肩のさまざまな靭帯断裂の修復や、遊離物、癒着、瘢痕組織の除去に特に有効です。関節鏡手術の安全性と有効性の継続的な進歩により、外科医と患者双方にとってオープンショルダー手術が魅力的となっています。

肩関節鏡手術には主に2つの姿勢があります:外側デキュビタス姿勢(LDP)とBCPです。LDPでは患者を横向きにテーブルに置き、手術腕をスリングで固定し、縦方向に牽引を施します。¹² 手術用腕への牽引は下顎関節および肩峰下空間の可視化を増加させますが、神経損傷の発生率を増加させます。¹³ BCPでは、患者は60度の股関節屈曲で直立して座り、手術腕は無菌ホルダーまたはメイヨースタンドに置かれます。^この 直立解剖学的姿勢の利点は、牽引力の低下、門脈設置による合併症の少なさ、手術時間の短縮です。^15,16 BCPの主な欠点は、全身麻酔下での心拍出量および平均動脈圧の低下による術中の低血圧です。しかし、これにより術中の出血も減少します。¹⁷ したがって、患者麻酔には局所麻酔が推奨されており、末梢神経ブロックは術後合併症のリスクを減らすために用いられます。¹⁸

骨のランドマークが特定されたら、ポータル設置の段階です。肩関節鏡手術で一般的に用いられる主なポータルは3つあります。特定の病理や視覚化・アクセスの強化の必要性に応じて、個別に追加のポータルが利用されることがあります。主要な門は後門、前門、外門です。二次門は、後外側門、前上門、前下門(5時方向)、後下門(7時方向)、前外側門(ウィルミントンポート)、ネヴィアサー門(上棘門)、腋袋門、G門(SSN門)、胸門(下外側門)です。¹²

後門は最も一般的な門口で、このビデオで実演されています。上腕骨頭と盂蘭骨の間の柔らかい部分に入ると、関節全体を視覚化するのに最も安全な入口となります。¹² 腋幹神経および鞍上神経を損傷しないように注意する必要があります。この入口を用いて行われる一般的な手技には、回旋筋腱板修復、肩下減圧術、前方関節唇修復術があります。²⁰ その他の後門には、外側外側門(outside-in)技術で作られ、肩峰後外側縁の2〜3cm下、肩下滑液包の内側に入ります。¹² 前外側門脈と同様に、下に入りすぎると腋窩神経の損傷のリスクがあります。¹⁹ このポータルは、LDPポジションでの回旋筋腱板修復および関節唇修復の観察ポータルとして最適です。²⁰ 5時門は後門から下上顎靭帯のグレノイドの5時位置まで形成されます。¹⁹ 裏側から外側の技術は腋窩神経、筋皮神経、頭静脈、上腕軟骨の損傷リスクを大幅に高めます。¹² したがって、このポータルは制限されており、LDPのバンカール病変におけるアンカー配置に外側から内側からアプローチするのが最適です。²³ 後下門は内側から外側にアプローチして前門から7時の位置に入ります。²⁰ 後回弦上腕動脈、腋麻神経、そして鞍上神経は、この門脈設置による損傷のリスクが最も高い。²⁴ この門は主に遊離体の除去および後下唇固定に用いられます。²⁴ 腋袋門は、下下盂上梁の凹みに外側から入る後下門の代替である。^腋窩神経が遠い位置にあるため、遊離体の摘出、滑球切除術、後下盂関節縁へのアンカー設置に安全に使用できます。²⁵

前門には、前外側門が含まれ、外側縁から2〜3cm先で肩の内側に入ります。¹⁹ 門脈があまりにも下に置かれすぎると腋窩神経を損傷するリスクがあります。このポータルは、AC関節分離および肩峰下インピンジメントの治療に有用です。²⁰ 前下門は内側から外側に入り込み、肩甲下腱のすぐ上にある前包に入り、下側咽部および下側扁桃筋へのアクセスを改善します。²⁶ この門脈設置により、頭静脈と腋窩神経が最も損傷のリスクが高い。²⁰ この門は前上門と組み合わされ、前肩嚢膜閉鎖(前肩嚢膜閉鎖)が行われます。²⁶ 前上門は外側から内側に入る技術を用いて、頭骨と肩の間、そして上腕二頭筋腱の長い頭の前方に入ります。¹⁹ 頭静脈と腋下神経は前下門脈に比べて損傷のリスクが低い。²⁰ 前方カプセル手術に加え、前上上門脈は上関節唇前後(SLAP)修復のための関節元へのアンカー設置にも用いられます。²⁰

関節鏡下で使われる特殊なポータルには、鎖骨、肩峰、肩甲骨の間の柔らかい部分に入るネビアザーポータルがあり、SLAP修復時の縫合固定に使用されます。この門脈は、鞍上神経と動脈が最も損傷のリスクが高いです。¹² ウィルミントン門(前外側門)は、錨の設置のためのSLAP修復にも用いられ、筋肉突起接合部の内側から角骨先端に向かって形成されます。¹² 腋窩神経は、下に置きすぎると損傷のリスクが最も高くなります。²⁰ 鞍甲上神経門は鞍骨上神経の減圧に用いられ、鎖骨と肩甲骨の間に入るために外側から内側から入ります。²⁷ この門脈では、鞍甲上切痕内の鞍甲上神経および鞍腎上膜動脈が最も損傷のリスクが高い。²⁰

術後の痛み管理は、肩関節鏡手術後の回復成功において最も重要な要素の一つです。適切な痛みのコントロールは早期リハビリを可能にし、治療結果を改善し、患者の満足度を高めます。²⁸ 痛み管理には多様な選択肢があるため、薬剤は患者のニーズに合わせて個別化されるべきです。斜角筋間神経ブロックや肩甲上ブロックなどの神経ブロックは、痛みスコアを下げ、オピオイドなどの全身鎮痛剤使用までの手術までの時間が長くなります。²⁹ 十分な痛みのコントロールが完了した後は、機能改善と肩のこわばりを軽減するためにリハビリテーション療法を受けることが不可欠です。関節鏡手術後の早期リハビリテーションプロトコルと遅延リハビリテーションプロトコルには差異があります。早期リハビリテーションは可動域や機能スコアの向上により患者に利益をもたらすと考えられており、遅延リハビリは再傷害を防ぐ効果があると考えられています。システマティックレビューでは、早期リハビリテーションが遅延リハビリテーションと比較して最初の3〜6か月で機能スコアが有意に上昇し、再損傷の有意な増加は見られませんでした。³⁰ 治癒組織の保護と再傷害の回避のバランスを取ろうとする最適なリハビリテーションプロトコルを、各患者ごとに確立すべきです。

肩関節鏡手術では合併症率が4.6%から10.6%の範囲で報告されています。³¹ 最も一般的な合併症には、肩のこわばり、医源性腱損傷、血管損傷が含まれます。³² したがって、各関節鏡手術は腋窩神経、筋皮神経、頭静脈および周囲の他の構造を損傷しないよう極めて注意して行うべきです。肩関節鏡手術の禁忌には、適切な門脈の位置を妨げる解剖学的歪みや門脈部位の感染が含まれ、体質指数が著しく上昇した患者に対して関節鏡手術を行う際は特に注意が必要です。³³ 患者がNSAIDsによる非手術的治療を受けても痛みのコントロールや筋力やストレッチ運動によるリハビリテーションに症状が出ているが、肩関節鏡手術の禁忌がある場合、病理の種類に応じて関節形成術などの開放肩手術を検討しることができます。