Arthroscopie de l’épaule (cadavre)

L’arthroscopie de l’épaule est l’une des procédures les plus courantes pratiquées en chirurgie orthopédique. Il peut être utilisé pour identifier diverses pathologies, notamment les déchirures de la coiffe des rotateurs, l’arthrite dégénérative, le conflit sous-acromial et les fractures de l’humérum proximal. Avec les progrès continus de l’arthroscopie, les patients bénéficient d’incisions plus petites, d’un risque réduit de complications postopératoires et d’une récupération plus rapide par rapport à la chirurgie ouverte. L’arthroscopie de l’épaule est réalisée soit en position de décubitus latéral, soit en position de chaise de plage (BCP) comme on le voit dans cette vidéo. Le BCP offre des avantages plus importants tels qu’une diminution de la néovascularisation lors de la mise en place du portail, moins de cas de neuropathies et une réduction du temps chirurgical. En plus de la position, il existe différents portails utilisés dans l’arthroscopie de l’épaule, le portail postérieur étant le plus courant et utilisé dans cette vidéo. Les taux de complications de l’arthroscopie de l’épaule sont faibles, mais comprennent une raideur de l’épaule, une lésion tendineuse iatrogène et une lésion vasculaire. Par conséquent, une sélection correcte du patient, un positionnement du patient et une sélection du portail approprié sont essentiels pour une arthroscopie de l’épaule réussie. Ici, nous discutons de l’arthroscopie de l’épaule et démontrons la technique sur une épaule de cadavre.

Orthopédie; coiffe des rotateurs ; acromion.   

Avant de poursuivre une arthroscopie de l’épaule, une anamnèse approfondie et un examen physique doivent être obtenus pour une sélection appropriée du patient. L’obtention des antécédents de la maladie actuelle doit se concentrer sur la collecte d’informations sur l’emplacement de la blessure et la façon dont elle s’est produite. Un examen physique ciblé avec des manœuvres spéciales doit être utilisé pour localiser l’articulation ou le tendon blessé, et confirmé par l’imagerie. Le bon positionnement du patient et la sélection du portail sont essentiels avant de commencer l’arthroscopie. Ici, nous démontrons la technique de la position de la chaise de plage (BCP) avec une entrée porte postérieure pour l’arthroscopie de l’épaule sur une épaule cadavre.

Questions à poser lors de la conduite de l’anamnèse

• Où se trouve l’emplacement de la douleur ?
  • Cela permet de localiser la pathologie à l’épaule antérieure, postérieure ou latérale.  
• Quand la douleur a-t-elle commencé ?
  • Il s’agit de déterminer s’il s’agit d’une crise aiguë ou chronique.
• Y a-t-il eu une blessure ou un traumatisme prédisposant ?
• Y a-t-il de la douleur avec le mouvement ?
• Y a-t-il une amplitude de mouvement égale des deux côtés ?
• Y a-t-il une instabilité partielle (subluxation) ou complète (luxation) ? Quelle est la direction de l’instabilité ?
  • Les luxations antérieures et postérieures sont très probablement dues à un traumatisme. L’instabilité multidirectionnelle est due à des microtraumatismes répétitifs, couramment observés chez les athlètes au-dessus de la tête, ou à des conditions génétiques affectant le tissu conjonctif, en particulier les ligaments. ²²
• Quelle est la profession du patient ? Comment l’épaule est-elle utilisée dans les activités quotidiennes ?
• Y a-t-il déjà eu une blessure à l’épaule ou une intervention chirurgicale ?
• Le patient souffre-t-il de maladies chroniques telles que l’ostéoporose ?
  

• Inspectez visuellement l’épaule pour détecter des changements cutanés, des cicatrices, un gonflement, une symétrie et des ailes scapulaires.
• Palper l’articulation acromio-claviculaire (AC) et les proéminences osseuses environnantes. Palper les tendons du deltoïde, du trapèze, de la coiffe des rotateurs et du biceps.
• Vérifiez l’amplitude des mouvements actifs et passifs (flexion, extension, abduction, adduction, rotation interne et externe).
• Essais spéciaux :¹
  • Signe d’accrochage : Placez une main sur l’omoplate du patient et utilisez l’autre main pour prendre le bras du patient en rotation interne par le poignet et le placer en flexion complète. Cela permettra de tester l’impact de l’épaule ou la déchirure de la coiffe des rotateurs.
  • Le test de Jobe : Avoir le coude en extension complète avec l’épaule enlevée à 90 degrés et horizontalement adduit à 30 degrés. Ensuite, tournez le bras vers l’intérieur et appuyez pendant que le patient résiste. Une faiblesse ou une douleur indique une faiblesse ou un conflit supra-épineux.  
  • Test de Hawkins-Kennedy : Réalisé en fléchissant l’épaule et le coude du patient à 90 degrés, puis en faisant pivoter le bras vers l’intérieur. Un test positif, indiqué par une douleur lors de la rotation interne, suggère un conflit du tendon sus-épineux ou une bourse sous-acromiale.
  • Test de Yocum : Pendant le test, le patient place sa main sur l’épaule opposée et lève son coude sans bouger l’épaule. Un test positif, indiqué par une douleur pendant la manœuvre, suggère la présence d’un conflit de la coiffe des rotateurs de l’épaule  .
  • Test de Patte : Pendant le test, le bras du patient est élevé à 90 degrés dans le plan scapulaire avec le coude fléchi à 90 degrés. L’examinateur applique ensuite une force de rotation interne à l’avant-bras, et on demande au patient de résister à ce mouvement en tournant l’épaule vers l’extérieur. Un test positif est indiqué par une douleur ou une faiblesse importante, suggérant une déchirure potentielle de la coiffe des rotateurs, en particulier du petit rond et de l’infra-épineux.
  • Le test de soulèvement : Évalue le muscle sous-scapulaire en demandant au patient de placer sa main sur le bas de son dos et de la soulever. Un test positif, indiqué par une incapacité à lever la main ou une faiblesse importante, suggère une déchirure du tendon sous-scapulaire.
  • Le test Palm-Up : Évalue la longue tête du tendon du biceps. Le patient étend son bras vers l’avant avec la paume vers le haut pendant que l’examinateur applique une résistance vers le bas. Une douleur dans le sillon bicipital indique un test positif, suggérant une pathologie du tendon du biceps.
• L’imagerie doit inclure des vues antéropostérieure (AP) et axillaire de l’épaule pour évaluer les luxations antérieures ou postérieures et les lésions de Hill Sachs. ² La tomodensitométrie coronale peut être utilisée pour identifier les fractures, tandis que la tomodensitométrie axiale peut visualiser les lésions de Hill Sachs inversées. L’IRM est utilisée pour évaluer les lésions des tissus mous telles qu’une déchirure de la coiffe des rotateurs de pleine épaisseur. ³

L’épaule permet une grande amplitude de mouvement avec un compromis pour un manque de stabilité, ce qui prédispose à diverses blessures. Les principales articulations de l’épaule comprennent l’articulation AC, l’articulation sterno-claviculaire, l’articulation scapulothorace et l’articulation gléno-humérale. ⁴ L’articulation gléno-humérale est l’articulation la plus mobile du corps. ⁵ Les ligaments AC assurent la stabilité antérieure et postérieure de l’articulation AC, la composante supérieure du ligament offrant la plus grande stabilité. ⁶ Les ligaments trapézoïdal et conoïde constituent le ligament coraco-claviculaire (CC), qui assure la stabilité verticale de la clavicule distale et stabilise l’articulation AC dans son ensemble. ⁷ L’une des blessures les plus courantes à l’épaule est la séparation de l’articulation AC où un impact direct, comme une chute sur l’épaule, peut potentiellement entraîner des déchirures du ligament de l’articulation AC et du ligament CC avec séparation et déplacement supérieur de la clavicule par rapport à l’acromion. ⁸ Ceci est classé comme une déchirure de Rockwood de type III et entraîne une douleur avec l’abduction de l’épaule et une déformation évidente à la présentation. ⁹

L’arthroscopie de l’épaule est la méthode de traitement préférée par rapport aux chirurgies ouvertes pour les pathologies de l’épaule qui nécessitent une intervention chirurgicale. Les avantages de l’arthroscopie comprennent des incisions plus petites, des visualisations améliorées, une diminution du risque de dommages aux structures vasculaires et une récupération et une réadaptation plus rapides. ¹⁰ Les indications de l’arthroscopie de l’épaule comprennent la réparation des fractures et des déchirures ligamentaires telles que la réparation de la coiffe des rotateurs, la réparation du ligament CC pour la séparation de l’articulation AC, la réparation du labrum supérieur antérieur et postérieur (SLAP), la résection distale de la clavicule, la décompression sous-acromiale et la réparation de la fracture de l’humérum proximal. ¹¹ D’autres indications de l’arthroscopie de l’épaule comprennent l’ablation du corps lâche, la libération de tissu cicatriciel et l’arthrite dégénérative sévère sévère, lorsque l’arthroplastie de l’épaule n’est pas préférable. ^{10, 21}

La raison d’être de la réalisation d’une arthroscopie diagnostique de l’épaule est d’examiner et de traiter les pathologies de l’épaule de manière mini-invasive. Cette procédure est particulièrement utile pour la réparation de diverses déchirures ligamentaires de l’épaule, ainsi que pour l’élimination des corps lâches, des adhérences et des tissus cicatriciels. Les progrès continus de l’innocuité et de l’efficacité de l’arthroscopie la rendent attrayante pour les chirurgiens et les patients par rapport aux chirurgies ouvertes de l’épaule.

Il existe deux principaux positionnements du patient pour l’arthroscopie de l’épaule : la position du décubitus latéral (LDP) et le BCP. Le LDP place le patient latéralement sur la table avec le bras chirurgical dans une écharpe avec traction appliquée longitudinalement. ¹² La traction appliquée au bras chirurgical augmente la visualisation de l’articulation gléno-humérale et de l’espace sous-acromial, mais entraîne des taux plus élevés de lésions nerveuses. ¹³ Dans le BCP, le patient est assis droit avec une flexion de la hanche de 60 degrés, et le bras chirurgical est placé sur un support stérile ou un support Mayo. ¹⁴ Les avantages de cette position anatomique verticale comprennent une traction réduite, moins de complications dues à la mise en place du portail et une réduction du temps chirurgical. ^15,16 Le principal inconvénient de la PCA est l’hypotension peropératoire due à la réduction du débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne sous anesthésie générale ; Cependant, cela réduit également les saignements peropératoires. ¹⁷ Par conséquent, l’anesthésie régionale est la méthode privilégiée d’anesthésie du patient et les blocs nerveux périphériques peuvent être utilisés pour réduire le risque de complications postopératoires. ¹⁸

Une fois les points de repère osseux identifiés, il est temps de placer le portail. Il existe trois portes principales couramment utilisées dans l’arthroscopie de l’épaule. En fonction de la pathologie spécifique et de la nécessité d’améliorer la visualisation et l’accès, des portails supplémentaires peuvent être utilisés au cas par cas. Les portes primaires sont : postérieure, antérieure et latérale. Les portails secondaires sont : postérolatéral, antérosupérieur, antéroinférieur (5 heures), postéroinférieur (7 heures), antérolatéral (port de Wilmington), portail de Neviser (supra-épineux), porte de poche axillaire, portail G (portail SSN), portail Pec (portail inférolatéral). ¹²

Le portail postérieur est le portail le plus couramment utilisé et est présenté dans cette vidéo. En entrant dans le point mou entre la tête humérale et la glène, c’est le portail le plus sûr pour visualiser l’ensemble de l’articulation. ¹² Il faut prendre soin d’éviter de blesser le nerf axillaire et le nerf sus-scapulaire. ¹⁹ Les procédures courantes effectuées à l’aide de ce point d’entrée comprennent la réparation de la coiffe des rotateurs, la décompression sous-acromiale et la réparation labrale antérieure. ²⁰ D’autres portails postérieurs comprennent le portail postérolatéral, qui est créé avec une technique de l’extérieur vers l’intérieur et pénètre 2 à 3 cm sous le bord postérolatéral de l’acromion et médialement à la bourse sous-acromiale. ¹² Semblable à la porte antérolatérale, entrer trop bas risque de blesser le nerf axillaire. ¹⁹ Ce portail est idéal comme portail de visualisation pour les réparations de la coiffe des rotateurs et les réparations labrales en position LDP. ²⁰ Le portail à 5 heures est établi à partir du portail postérieur jusqu’à la position à 5 heures de la glène au niveau du ligament gléno-huméral inférieur. ¹⁹ Une technique de l’intérieur vers l’extérieur augmente considérablement le risque de blessure au nerf axillaire, au nerf musculo-cutané, à la veine céphalique et au cartilage huméral. ¹² Par conséquent, ce portail est limité et il est préférable de l’utiliser pour la mise en place d’ancrages dans les lésions de Bankart dans le LDP avec une approche de l’extérieur vers l’intérieur. ²³ Le portail postéro-inférieur est créé avec une approche de l’intérieur vers l’extérieur pour entrer dans la position 7 heures sur la glène à partir du portail antérieur. ²⁰ L’artère humérale circonflexe postérieure, le nerf axillaire et le nerf suprascapulaire sont les plus à risque de blessure à cause de cette position porte. ²⁴ Ce portail est principalement utilisé pour l’ablation du corps lâche et la fixation labrale postéro-inférieure. ²⁴ Le portail de la poche axillaire est une alternative au portail postéro-inférieur qui pénètre dans le renfoncement gléno-huméral inférieur par une approche de l’extérieur vers l’intérieur. ²⁵ Avec le nerf axillaire plus éloigné, il peut être utilisé en toute sécurité pour l’ablation du corps lâche, la synovectomie et la mise en place d’ancrages sur le bord glénoïdien postéro-inférieur. ²⁵

Les portes antérieures comprennent la porte antérolatérale qui pénètre dans la face inférieure de l’acromion à 2-3 cm distale du bord latéral. ¹⁹ Il existe un risque de blessure au nerf axillaire si le portail est placé trop bas. Ce portail est utile pour le traitement de la séparation de l’articulation AC et de l’impact sous-acromial. ²⁰ La porte antéro-inférieure est créée avec une approche de l’intérieur vers l’extérieur et pénètre dans la capsule antérieure juste au-dessus du tendon sous-scapulaire, offrant un meilleur accès au col glénoïdien et à la glène inférieure. ²⁶ La veine céphalique et le nerf axillaire sont les plus à risque de blessure avec ce placement porte. ²⁰ Ce portail est combiné à un portail antérosupérieur pour la capsulorrhaphie antérieure de l’épaule. ²⁶ La porte antérosupérieure utilise une technique de l’extérieur vers l’intérieur pour entrer entre le coracoïde et l’acromion et en avant de la longue tête du tendon du biceps. ¹⁹ La veine céphalique et le nerf axillaire présentent un risque de lésion plus faible que la porte antéro-inférieure. ²⁰ En plus des procédures de capsule antérieure, la porte antérosupérieure peut être utilisée pour la mise en place d’ancres sur la glène pour la réparation labrale supérieure antéro-postérieure (SLAP). ²⁰

Parmi les portails spéciaux utilisés en arthroscopie, citons le portail Neviaser qui pénètre dans le point mou entre la clavicule, l’acromion et la colonne scapulaire, et est utilisé pour la fixation des sutures lors de la réparation du SLAP. Le nerf supra-scapulaire et l’artère sont les plus à risque de blessure à partir de cette porte. ¹² Le portail de Wilmington (portail antérolatéral) est également utilisé dans les réparations SLAP pour la mise en place de l’ancrage et est créé en pénétrant médialement à la jonction musculotendineuse vers l’extrémité coracoïde. ¹² Le nerf axillaire est le plus à risque de blessure s’il est placé trop bas. ²⁰ La porte du nerf supra-scapulaire est utilisée pour la décompression du nerf suprascapulaire et est créée avec une approche de l’extérieur vers l’intérieur pour entrer entre la clavicule et la colonne vertébrale scapulaire. ²⁷ Le nerf supra-scapulaire à l’intérieur de l’encoche supra-scapulaire et l’artère supra-scapulaire sont les plus à risque de blessure avec cette porte. ²⁰

La gestion de la douleur postopératoire est l’un des éléments les plus importants d’une récupération réussie après une arthroscopie de l’épaule. Un contrôle approprié de la douleur permet une réadaptation précoce, améliore les résultats et augmente la satisfaction du patient. ²⁸ Comme il existe un large éventail d’options pour la gestion de la douleur, les médicaments devraient être adaptés aux besoins du patient. Les blocs nerveux tels que les blocs nerveux interscalènes et les blocs supra-scapulaires entraînent des scores de douleur plus faibles et un délai plus long entre la chirurgie et l’utilisation d’analgésiques systémiques tels que les opioïdes. ^Après un contrôle adéquat de la douleur, il est impératif pour les patients de suivre une thérapie de réadaptation pour améliorer la fonction et réduire la raideur de l’épaule. Il existe des variations entre les protocoles de rééducation précoce et retardée après une arthroscopie. On pense que la réadaptation précoce profite aux patients en améliorant l’amplitude des mouvements et les scores fonctionnels, tandis que la réadaptation retardée est censée bénéficier en prévenant une nouvelle blessure. Une revue systématique a révélé une augmentation significative des scores fonctionnels au cours des 3 à 6 premiers mois avec la réadaptation précoce par rapport à la réadaptation retardée, sans augmentation significative des nouvelles blessures. ³⁰ Un protocole de réadaptation optimal qui tente d’établir un équilibre entre la protection du tissu réparé en cours de guérison et la prévention de nouvelles blessures doit être établi pour chaque patient.

Des taux de complications allant de 4,6 à 10,6 % ont été rapportés avec l’arthroscopie de l’épaule. ³¹ Les complications les plus courantes comprennent la raideur de l’épaule, les lésions tendineuses iatrogènes et les lésions vasculaires. ³² Par conséquent, chaque procédure arthroscopique doit être menée avec un soin extrême pour ne pas endommager le nerf axillaire, le nerf musculo-cutané, la veine céphalique et d’autres structures de la zone environnante. Les contre-indications à l’arthroscopie de l’épaule comprennent une anatomie déformée qui entrave le placement correct des portes et une infection sur le site des portes, tandis qu’une prudence particulière doit être prise lors de la réalisation d’arthroscopies sur des patients présentant un indice de masse corporelle fortement élevé. ³³ Si les patients sont symptomatiques malgré un traitement non chirurgical par AINS pour le contrôle de la douleur et la réadaptation avec des exercices de force et d’étirement, mais que des contre-indications à l’arthroscopie de l’épaule sont présentes, alors, selon le type de pathologie, la chirurgie ouverte de l’épaule telle que l’arthroplastie peut être explorée.