Artroscopia de hombro (cadáver)

La artroscopia de hombro es uno de los procedimientos más comunes que se realizan en cirugía ortopédica. Se puede utilizar para identificar diversas patologías, como desgarros del manguito rotador, artritis degenerativa, pinzamiento subacromial y fracturas de húmero proximal. Con el avance continuo en la artroscopia, los pacientes se benefician de incisiones más pequeñas, menor riesgo de complicaciones postoperatorias y una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. La artroscopia de hombro se realiza en la posición de decúbito lateral o en la posición de silla de playa (BCP) como se ve en este video. El BCP proporciona mayores beneficios, como la disminución de la neovascularización durante la colocación del portal, menos casos de neuropatías y menor tiempo quirúrgico. Además de la posición, existen varios portales utilizados en la artroscopia de hombro, siendo el portal posterior el más común y utilizado en este vídeo. Las tasas de complicaciones de la artroscopia de hombro son bajas, pero incluyen rigidez del hombro, lesión iatrogénica del tendón y lesión vascular. Por lo tanto, la selección adecuada del paciente, la posición del paciente y la selección adecuada del portal son esenciales para el éxito de la artroscopia de hombro. Aquí, discutimos la artroscopia de hombro y demostramos la técnica en un hombro de cadáver.

Ortopedia; manguito rotador; acromion.   

Antes de realizar una artroscopia de hombro, se debe obtener una historia clínica completa y un examen físico para una selección adecuada del paciente. La obtención de los antecedentes de la enfermedad actual debe centrarse en la recopilación de información sobre la ubicación de la lesión y cómo ocurrió. Se debe utilizar un examen físico focalizado con maniobras especiales para localizar la articulación o el tendón lesionado, y confirmarlo con imágenes. La correcta posición del paciente y la selección del portal son vitales antes de iniciar la artroscopia. Aquí, demostramos la técnica de la posición de la silla de playa (BCP) con una entrada portal posterior para la artroscopia de hombro en un hombro de cadáver.

Preguntas que se deben hacer mientras se realiza la historia

• ¿Dónde está la localización del dolor?
  • Esto ayuda a localizar la patología en el hombro anterior, posterior o lateral.  
• ¿Cuándo fue el inicio del dolor?
  • Esto es para determinar si es aguda o crónica.
• ¿Hubo una lesión o trauma predisponente?
• ¿Hay dolor con el movimiento?
• ¿Hay un rango de movimiento igual en ambos lados?
• ¿Hay inestabilidad parcial (subluxación) o completa (luxación)? ¿Cuál es la dirección de la inestabilidad?
  • Lo más probable es que las luxaciones anteriores y posteriores se deban a un traumatismo. La inestabilidad multidireccional se debe a microtraumatismos repetitivos, que se observan comúnmente en los atletas por encima de la cabeza, o debido a condiciones genéticas que afectan el tejido conectivo, particularmente los ligamentos. ²²
• ¿Cuál es la ocupación del paciente? ¿Cómo se usa el hombro en las actividades diarias?
• ¿Ha habido una lesión o cirugía previa en el hombro?
• ¿El paciente tiene alguna enfermedad crónica como la osteoporosis?
  

• Inspeccione visualmente el hombro en busca de cambios en la piel, cicatrices, hinchazón, simetría y alas escapulares.
• Palpar la articulación acromioclavicular (AC) y las prominencias óseas circundantes. Palpar los tendones deltoides, trapecio, manguito rotador y bíceps.
• Compruebe el rango de movimiento activo y pasivo (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa).
• Pruebas especiales:¹
  • Signo de pinzamiento: Coloque una mano en la escápula del paciente y use la otra mano para tomar el brazo del paciente girado internamente por la muñeca y colocarlo en flexión completa. Esto evaluará si hay pinzamiento en el hombro o desgarro del manguito rotador.
  • Prueba de Jobe: Tener el codo en completa extensión con el hombro abducido 90 grados y aducido horizontalmente 30 grados. A continuación, gire internamente el brazo y presione hacia abajo mientras el paciente resiste. La debilidad o el dolor indican debilidad o pinzamiento del supraespinoso.  
  • Prueba de Hawkins-Kennedy: Se realiza flexionando el hombro y el codo del paciente a 90 grados, y luego rotando internamente el brazo. Una prueba positiva, indicada por dolor durante la rotación interna, sugiere pinzamiento del tendón supraespinoso o de la bolsa subacromial.
  • Test de Yocum: Durante la prueba, el paciente coloca la mano en el hombro opuesto y levanta el codo sin mover el hombro. Una prueba positiva, indicada por dolor durante la maniobra, sugiere la presencia de pinzamiento del manguito rotador del  hombro.
  • Prueba de Patte: Durante la prueba, el brazo del paciente se eleva a 90 grados en el plano escapular con el codo flexionado a 90 grados. Luego, el examinador aplica una fuerza de rotación interna al antebrazo y se le pide al paciente que resista este movimiento rotando externamente el hombro. Una prueba positiva está indicada por dolor o debilidad significativa, lo que sugiere un posible desgarro en el manguito rotador, específicamente en el redondo menor y el infraespinoso.
  • La prueba de despegue: evalúa el músculo subescapular haciendo que el paciente coloque su mano en la parte inferior de la espalda y la levante. Una prueba positiva, indicada por una incapacidad para levantar la mano o una debilidad significativa, sugiere un desgarro del tendón subescapular.
  • La prueba de la palma hacia arriba: Evalúa la cabeza larga del tendón del bíceps. El paciente extiende el brazo hacia adelante con la palma hacia arriba mientras el examinador aplica resistencia hacia abajo. El dolor en el surco bicipital indica una prueba positiva, lo que sugiere una patología del tendón del bíceps.
• Las imágenes deben incluir vistas anteroposteriores (AP) y axilares del hombro para evaluar si hay luxaciones anteriores o posteriores y lesiones de Hill Sachs. ² Las tomografías computarizadas coronales se pueden usar para identificar fracturas, mientras que las tomografías computarizadas axiales pueden visualizar lesiones de Hill Sachs inversas. Las resonancias magnéticas se utilizan para evaluar lesiones de tejidos blandos, como un desgarro de espesor completo del manguito rotador. ³

El hombro permite un gran rango de movimiento con una compensación por la falta de estabilidad, lo que predispone a diversas lesiones. Las articulaciones principales del hombro incluyen la AC, la esternoclavicular, la escapulotorácica y la glenohumeral. ⁴ La articulación glenohumeral es la articulación más móvil del cuerpo. ⁵ Los ligamentos AC proporcionan estabilidad anterior y posterior a la articulación AC, siendo el componente superior del ligamento el que proporciona la mayor estabilidad. ⁶ Los ligamentos trapezoidal y conoide forman el ligamento coracoclavicular (CC), que proporciona estabilidad vertical a la clavícula distal y estabiliza la articulación AC en general. ⁷ Una de las lesiones de hombro más comunes son las separaciones de las articulaciones AC, donde un impacto directo, como una caída sobre el hombro, puede provocar desgarros del ligamento de la articulación AC y del ligamento CC con separación y desplazamiento superior de la clavícula del acromion. ⁸ Esto se clasifica como un desgarro de Rockwood tipo III y resulta en dolor con la abducción del hombro y una deformidad obvia en la presentación. ⁹

La artroscopia de hombro es el método de tratamiento preferido sobre las cirugías abiertas para las patologías de hombro que requieren intervención quirúrgica. Los beneficios de la artroscopia incluyen incisiones más pequeñas, visualizaciones mejoradas, menor riesgo de daño a las estructuras vasculares y recuperación y rehabilitación más rápidas. ¹⁰ Las indicaciones para la artroscopia de hombro incluyen la reparación de fracturas y desgarros de ligamentos, como la reparación del manguito rotador, la reparación del ligamento CC para la separación de la articulación AC, la reparación del labrum superior anterior y posterior (SLAP), la resección distal de la clavícula, la descompresión subacromial y la reparación de la fractura de húmero proximal. ¹¹ Otras indicaciones para la artroscopia de hombro incluyen la extirpación del cuerpo suelto, la liberación de tejido cicatricial y la artritis degenerativa grave y grave, cuando la artroplastia de hombro no es preferible. ^{10, 21}

La justificación para realizar una artroscopia diagnóstica de hombro es examinar y tratar las patologías del hombro de una manera mínimamente invasiva. Este procedimiento es particularmente útil para la reparación de varios desgarros de ligamentos en el hombro, así como para eliminar cuerpos sueltos, adherencias y tejidos cicatriciales. El avance continuo en la seguridad y eficacia de la artroscopia la hace atractiva tanto para los cirujanos como para los pacientes en comparación con las cirugías abiertas de hombro.

Hay dos posiciones principales del paciente para la artroscopia de hombro: la posición de decúbito lateral (LDP) y la BCP. El LDP coloca al paciente lateralmente sobre la mesa con el brazo quirúrgico en un cabestrillo con tracción aplicada longitudinalmente. ¹² La tracción aplicada al brazo quirúrgico aumenta la visualización de la articulación glenohumeral y el espacio subacromial, pero conduce a tasas más altas de lesiones nerviosas. ¹³ En el BCP, el paciente se sienta erguido con una flexión de cadera de 60 grados, y el brazo quirúrgico se coloca en un soporte estéril o en un soporte de Mayo. ¹⁴ Las ventajas de esta posición anatómica erguida incluyen una tracción reducida, menos complicaciones de la colocación del portal y un menor tiempo quirúrgico. ^15,16 La principal desventaja del BCP es la hipotensión intraoperatoria por la reducción del gasto cardíaco y de la presión arterial media bajo anestesia general; sin embargo, esto también reduce el sangrado intraoperatorio. ¹⁷ Por lo tanto, la anestesia regional es el método preferido para anestesiar al paciente y se pueden utilizar bloqueos de nervios periféricos para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. ¹⁸

Una vez identificados los puntos de referencia óseos, es el momento de la colocación del portal. Hay tres portales principales que se utilizan comúnmente en la artroscopia de hombro. Dependiendo de la patología específica y de la necesidad de mejorar la visualización y el acceso, se pueden emplear portales adicionales caso por caso. Los portales primarios son: posterior, anterior y lateral. Los portales secundarios son: posterolateral, anterosuperior, anteroinferior (5 h), posteroinferior (7 h), anterolateral (puerto de Wilmington), portal de Neviaser (Supraspinatus), portal axilar de bolsa, portal G (portal SSN), Pec-portal (portal inferolateral). ¹²

El portal posterior es el portal más común utilizado y se muestra en este video. Al entrar en el punto blando entre la cabeza humeral y la glenoides, es el portal más seguro para visualizar toda la articulación. ¹² Se debe tener cuidado para evitar lesionar el nervio axilar y el nervio supraescapular. ¹⁹ Los procedimientos comunes que se realizan con este punto de entrada incluyen la reparación del manguito rotador, la descompresión subacromial y la reparación del labrum anterior. ²⁰ Otros portales posteriores incluyen el portal posterolateral, que se crea con una técnica de afuera hacia adentro y entra 2-3 cm por debajo del borde posterolateral del acromion y medial a la bursa subacromial. ¹² Al igual que en el portal anterolateral, si se introduce un nivel demasiado inferior se corre el riesgo de lesionar el nervio axilar. ¹⁹ Este portal es el mejor como portal de visualización para reparaciones del manguito rotador y reparaciones del labrum en la posición LDP. ²⁰ El portal de las 5 en punto se establece desde el portal posterior hasta la posición de las 5 en punto de la glenoidea en el ligamento glenohumeral inferior. ¹⁹ Una técnica de adentro hacia afuera aumenta en gran medida el riesgo de lesiones en el nervio axilar, el nervio musculocutáneo, la vena cefálica y el cartílago humeral. ¹² Por lo tanto, este portal es limitado y se utiliza mejor para la colocación de anclajes en lesiones de Bankart en el LDP con un enfoque de afuera hacia adentro. ²³ El portal posteroinferior se crea con un enfoque de adentro hacia afuera para ingresar a la posición de las 7 en punto en la glenoidea desde el portal anterior. ²⁰ La arteria humeral circunfleja posterior, el nervio axilar y el nervio supraescapular corren el mayor riesgo de lesión debido a esta colocación portal. ²⁴ Este portal se utiliza principalmente para la extracción de cuerpo suelto y la fijación del labrum posteroinferior. ²⁴ El portal axilar es una alternativa al portal posteroinferior que ingresa al receso glenohumeral inferior con un abordaje de afuera hacia adentro. ²⁵ Con el nervio axilar más alejado, se puede utilizar de forma segura para la extracción de cuerpo suelto, la sinovectomía y la colocación de anclajes en el borde glenoideo posteroinferior. ²⁵

Los portales anteriores incluyen el portal anterolateral que entra en la superficie inferior del acromion 2-3 cm distal al borde lateral. ¹⁹ Existe el riesgo de lesionar el nervio axilar si el portal se coloca demasiado abajo. Este portal es útil para el tratamiento de la separación de la junta AC y el pinzamiento subacromial. ²⁰ El portal anteroinferior se crea con un abordaje de adentro hacia afuera e ingresa a la cápsula anterior justo por encima del tendón subescapular, proporcionando un mejor acceso al cuello glenoideo y al glenoideo inferior. ²⁶ La vena cefálica y el nervio axilar corren el mayor riesgo de lesión con esta colocación portal. ²⁰ Este portal se combina con un portal anterosuperior para la capsulorrafia anterior del hombro. ²⁶ El portal anterosuperior utiliza una técnica de afuera hacia adentro para entrar entre el coracoide y el acromion y anterior a la cabeza larga del tendón del bíceps. ¹⁹ La vena cefálica y el nervio axilar tienen un menor riesgo de lesión en comparación con el portal anteroinferior. ²⁰ Además de los procedimientos de cápsula anterior, el portal anterosuperior se puede utilizar para la colocación de anclajes en la glenoidea para la reparación anteroposterior del labrum superior (SLAP). ²⁰

Algunos portales especiales utilizados en la artroscopia incluyen el portal Neviaser, que ingresa al punto blando entre la clavícula, el acromion y la columna escapular, y se usa para la fijación de suturas durante la reparación SLAP. El nervio supraescapular y la arteria corren el mayor riesgo de sufrir lesiones a causa de este portal. ¹² El portal de Wilmington (portal anterolateral) también se utiliza en las reparaciones de SLAP para la colocación de anclajes y se crea entrando medial a la unión musculotendinosa hacia la punta coracoidea. ¹² El nervio axilar corre el mayor riesgo de lesión si se coloca demasiado abajo. ²⁰ El nervio portal supraescapular se utiliza para la descompresión del nervio supraescapular y se crea con un abordaje de afuera hacia adentro para entrar entre la clavícula y la columna escapular. ²⁷ El nervio supraescapular dentro de la escotadura supraescapular y la arteria supraescapular corren el mayor riesgo de lesión con este portal. ²⁰

El tratamiento del dolor postoperatorio es uno de los componentes más importantes para una recuperación exitosa después de la artroscopia de hombro. El control adecuado del dolor permite una rehabilitación temprana, mejora los resultados y aumenta la satisfacción del paciente. ²⁸ Dado que existe una amplia gama de opciones disponibles para el manejo del dolor, los medicamentos deben personalizarse para las necesidades del paciente. Los bloqueos nerviosos, como los bloqueos nerviosos interescalénicos y los bloqueos supraescapulares, conducen a puntuaciones de dolor más bajas y a un mayor tiempo desde la cirugía hasta el uso de analgésicos sistémicos como los opioides. ²⁹ Después de un control adecuado del dolor, es imperativo que los pacientes reciban terapia de rehabilitación para mejorar la función y reducir la rigidez del hombro. Existen variaciones en los protocolos de rehabilitación precoz frente a los protocolos de rehabilitación diferida después de la artroscopia. Se cree que la rehabilitación temprana beneficia a los pacientes al mejorar el rango de movimiento y las puntuaciones funcionales, mientras que la rehabilitación tardía se beneficia al prevenir una nueva lesión. Una revisión sistemática encontró un aumento significativo de las puntuaciones funcionales en los primeros 3-6 meses con la rehabilitación temprana en comparación con la rehabilitación tardía, sin un aumento significativo en la repetición de la lesión. ³⁰ Se debe establecer para cada paciente un protocolo de rehabilitación óptimo que intente lograr un equilibrio entre la protección del tejido reparado en proceso de curación y la prevención de nuevas lesiones.

Se han notificado tasas de complicaciones que oscilan entre el 4,6 y el 10,6 % con la artroscopia de hombro. ³¹ Las complicaciones más comunes incluyen rigidez del hombro, lesión iatrogénica del tendón y lesión vascular. ³² Por lo tanto, cada procedimiento artroscópico debe realizarse con extremo cuidado para no lesionar el nervio axilar, el nervio musculocutáneo, la vena cefálica y otras estructuras en el área circundante. Las contraindicaciones para la artroscopia de hombro incluyen una anatomía distorsionada que dificulta la correcta colocación de los portales e infección en el sitio de los portales, mientras que se debe tener especial cuidado al realizar artroscopias en pacientes con un índice de masa corporal muy aumentado. ³³ Si los pacientes son sintomáticos a pesar del tratamiento no quirúrgico con AINE para el control del dolor y la rehabilitación con ejercicios de fuerza y estiramiento, pero presentan contraindicaciones para la artroscopia de hombro, entonces, dependiendo del tipo de patología, se puede explorar la cirugía abierta de hombro, como la artroplastia.