Schulterarthroskopie (Kadaver)

Die Schulterarthroskopie ist einer der häufigsten Eingriffe in der orthopädischen Chirurgie. Es kann zur Identifizierung verschiedener Pathologien verwendet werden, einschließlich Rotatorenmanschettenrissen, degenerativer Arthritis, subacromialem Impingement und proximalen Humerusfrakturen. Mit den kontinuierlichen Fortschritten in der Arthroskopie profitieren Patienten von kleineren Schnitten, einem geringeren Risiko postoperativer Komplikationen und einer schnelleren Genesung im Vergleich zur offenen Operation. Die Schulterarthroskopie wird entweder in der lateralen Dekubitusposition oder in der Strandkorbposition (BCP) durchgeführt, wie in diesem Video zu sehen. Das BCP bietet größere Vorteile, wie z. B. eine verringerte Neovaskularisation während der Portalplatzierung, weniger Fälle von Neuropathien und eine kürzere Operationszeit. Neben der Position gibt es verschiedene Portale, die in der Schulterarthroskopie verwendet werden, wobei das hintere Portal das häufigste ist und in diesem Video verwendet wird. Die Komplikationsraten bei der Schulterarthroskopie sind gering, umfassen aber Schultersteifheit, iatrogene Sehnenverletzungen und Gefäßverletzungen. Daher sind die richtige Patientenauswahl, die Patientenpositionierung und die geeignete Portalauswahl für eine erfolgreiche Schulterarthroskopie unerlässlich. Hier besprechen wir die Schulterarthroskopie und demonstrieren die Technik an einer Leichenschulter.

Orthopädie; Rotatorenmanschette; Schulterhöhe.   

Vor einer Schulterarthroskopie sollte eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden, um die richtige Patientenauswahl zu ermöglichen. Die Anamnese der aktuellen Krankheit sollte sich darauf konzentrieren, Informationen über den Ort der Verletzung und deren Entstehung zu sammeln. Eine fokussierte körperliche Untersuchung mit speziellen Manövern sollte zur Lokalisation des verletzten Gelenks oder der Sehne eingesetzt und bildgebend bestätigt werden. Die richtige Positionierung des Patienten und die Auswahl des Portals sind vor Beginn der Arthroskopie von entscheidender Bedeutung. Hier demonstrieren wir die Strandstuhl-Positionstechnik (BCP) mit einem posterioren Portalzugang für die Schulterarthroskopie an einer Leichenschulter.

Fragen, die Sie sich bei der Durchführung der Geschichte stellen sollten

• Wo ist der Ort des Schmerzes?
  • Dies hilft, die Pathologie an der vorderen, hinteren oder lateralen Schulter zu lokalisieren.  
• Wann haben die Schmerzen begonnen?
  • Damit soll festgestellt werden, ob es akut oder chronisch ist.
• Gab es eine prädisponierende Verletzung oder ein Trauma?
• Gibt es Schmerzen bei Bewegung?
• Gibt es auf beiden Seiten den gleichen Bewegungsumfang?
• Gibt es eine partielle (Subluxation) oder vollständige (Luxation) Instabilität? In welche Richtung geht die Instabilität?
  • Vordere und hintere Luxationen sind höchstwahrscheinlich auf ein Trauma zurückzuführen. Multidirektionale Instabilität ist auf repetitives Mikrotrauma zurückzuführen, das häufig bei Überkopfsportlern auftritt, oder auf genetische Erkrankungen, die das Bindegewebe, insbesondere die Bänder, betreffen. ²²
• Was ist der Beruf des Patienten? Wie wird die Schulter im Alltag eingesetzt?
• Gab es bereits eine Schulterverletzung oder Operation?
• Hat der Patient chronische Erkrankungen wie Osteoporose?
  

• Untersuchen Sie die Schulter visuell auf Hautveränderungen, Narben, Schwellungen, Symmetrie und Schulterblattflügel.
• Palpieren Sie das Schultereckgelenk (AC) und die umgebenden knöchernen Vorsprünge. Palpieren Sie den Deltamuskel, den Trapezius, die Rotatorenmanschette und die Bizepssehnen.
• Überprüfen Sie den aktiven und passiven Bewegungsumfang (Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, Innen- und Außenrotation).
• Spezielle Tests:¹
  • Neer Impingement-Zeichen: Legen Sie eine Hand auf das Schulterblatt des Patienten und nehmen Sie mit der anderen Hand den nach innen gedrehten Arm des Patienten am Handgelenk und bringen Sie ihn in volle Beugung. Dadurch wird auf ein Schulterimpingement oder einen Riss der Rotatorenmanschette getestet.
  • Jobe-Test: Den Ellenbogen in voller Streckung, wobei die Schulter um 90 Grad abduziert und horizontal um 30 Grad adduziert ist. Drehen Sie dann den Arm nach innen und drücken Sie ihn nach unten, während der Patient Widerstand leistet. Schwäche oder Schmerzen deuten auf eine Supraspinatus-Schwäche oder ein Impingement hin.  
  • Hawkins-Kennedy-Test: Wird durchgeführt, indem die Schulter und der Ellbogen des Patienten um 90 Grad gebeugt und dann der Arm nach innen gedreht wird. Ein positiver Test, der sich durch Schmerzen während der Innenrotation anzeigt, deutet auf ein Impingement der Supraspinatussehne oder des Bursa subacromiale hin.
  • Yocum-Test: Während des Tests legt der Patient seine Hand auf die gegenüberliegende Schulter und hebt den Ellbogen, ohne die Schulter zu bewegen. Ein positiver Test, der durch Schmerzen während des Manövers angezeigt wird, deutet auf das Vorhandensein eines  Impingements der Schulterrotatorenmanschette hin.
  • Patte-Test: Während des Tests wird der Arm des Patienten in der Schulterblattebene um 90 Grad angehoben, wobei der Ellbogen um 90 Grad gebeugt ist. Der Untersucher übt dann eine innere Rotationskraft auf den Unterarm aus, und der Patient wird gebeten, sich dieser Bewegung zu widersetzen, indem er die Schulter nach außen dreht. Ein positiver Test wird durch Schmerzen oder eine signifikante Schwäche angezeigt, was auf einen möglichen Riss in der Rotatorenmanschette, insbesondere im Teres minor und im Infraspinatus, hindeutet.
  • Der Lift-Off-Test: Bewertet den Subscapularis-Muskel, indem der Patient seine Hand auf den unteren Rücken legt und sie weghebt. Ein positiver Test, der sich durch eine Unfähigkeit, die Hand zu heben, oder eine erhebliche Schwäche deutet, deutet auf einen Riss der Subscapularissehne hin.
  • Der Palm-Up-Test: Bewertet den langen Kopf der Bizepssehne. Der Patient streckt seinen Arm mit der Handfläche nach oben nach vorne, während der Untersucher einen Abwärtswiderstand ausübt. Schmerzen in der Furche biccipitalis deuten auf einen positiven Test hin, was auf eine Pathologie der Bizepssehne hindeutet.
• Die Bildgebung sollte anteroposteriore (AP) und axilläre Ansichten der Schulter umfassen, um anteriore oder hintere Luxationen und Hill-Sachs-Läsionen zu beurteilen. ² Koronale CT-Scans können zur Identifizierung von Frakturen verwendet werden, während axiale CT-Scans umgekehrte Hill-Sachs-Läsionen visualisieren können. MRT-Scans werden verwendet, um Weichteilverletzungen wie einen Riss der Rotatorenmanschette in voller Dicke zu beurteilen. ³

Die Schulter ermöglicht einen großen Bewegungsspielraum mit einem Kompromiss für einen Mangel an Stabilität, der für verschiedene Verletzungen prädisponiert. Zu den Hauptgelenken der Schulter gehören das AC-Gelenk, das Sternoclaviculargelenk, das Schulterblatt-Gelenk und das Glenohumeralgelenk. ⁴ Das Glenohumeralgelenk ist das beweglichste Gelenk des Körpers. ⁵ Die AC-Bänder sorgen für die vordere und hintere Stabilität des AC-Gelenks, wobei die überlegene Komponente des Bandes die größte Stabilität bietet. ⁶ Die trapezförmigen und konoiden Bänder bilden das korakoklavikularische (CC) Band, das dem distalen Schlüsselbein vertikale Stabilität verleiht und das gesamte AC-Gelenk stabilisiert. ⁷ Eine der häufigsten Schulterverletzungen sind AC-Gelenktrennungen, bei denen ein direkter Aufprall, wie z. B. ein Sturz auf die Schulter, möglicherweise zu Rissen des AC-Gelenkbandes und des CC-Bandes führen kann, mit Trennung und überlegener Verschiebung des Schlüsselbeins vom Schulterdach. ⁸ Dieser wird als Rockwood-Riss Typ III klassifiziert und führt zu Schmerzen mit Abduktion der Schulter und einer deutlichen Deformität bei der Vorstellung. ⁹

Die Schulterarthroskopie ist die bevorzugte Behandlungsmethode gegenüber offenen Operationen bei Schultererkrankungen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern. Zu den Vorteilen der Arthroskopie gehören kleinere Schnitte, verbesserte Visualisierungen, ein geringeres Risiko einer Schädigung der Gefäßstrukturen sowie eine schnellere Genesung und Rehabilitation. ¹⁰ Indikationen für die Schulterarthroskopie umfassen die Reparatur von Frakturen und Bänderrissen, wie z. B. die Reparatur der Rotatorenmanschette, die Reparatur des CC-Bandes bei der Trennung des AC-Gelenks, die Reparatur des vorderen und hinteren Labrums (SLAP), die distale Schlüsselbeinresektion, die subakromiale Dekompression und die Reparatur der proximalen Humerusfrakturen. ¹¹ Weitere Indikationen für die Schulterarthroskopie sind die Entfernung von losen Körpern, die Freisetzung von Narbengewebe und die schwere schwere degenerative Arthritis, wenn eine Schulterendoprothetik nicht vorzuziehen ist. ^{10, 21} Uhr

Der Grundgedanke für die Durchführung einer diagnostischen Schulterarthroskopie besteht darin, Schulterpathologien minimalinvasiv zu untersuchen und zu behandeln. Dieses Verfahren ist besonders nützlich für die Reparatur verschiedener Bänderrisse in der Schulter sowie für die Entfernung von losen Körpern, Verwachsungen und Narbengewebe. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Sicherheit und Wirksamkeit der Arthroskopie macht sie sowohl für Chirurgen als auch für Patienten gegenüber offenen Schulteroperationen attraktiv.

Bei der Schulterarthroskopie gibt es zwei Hauptlagerungen des Patienten: die laterale Dekubitusposition (LDP) und die BCP. Bei der LDP wird der Patient seitlich auf den Tisch gelegt, wobei der Operationsarm in einer Schlinge mit Längszug angelegt wird. ¹² Die Traktion am chirurgischen Arm erhöht die Sichtbarkeit des Glenohumeralgelenks und des Subacromialraums, führt jedoch zu einer höheren Rate an Nervenverletzungen. ¹³ Im BCP sitzt der Patient aufrecht mit einer Hüftbeugung von 60 Grad, und der chirurgische Arm wird auf einen sterilen Halter oder Mayo-Ständer gelegt. ¹⁴ Zu den Vorteilen dieser aufrechten anatomischen Position gehören eine verringerte Traktion, weniger Komplikationen bei der Portalplatzierung und eine kürzere Operationszeit. ^15,16 Der Hauptnachteil des BCP ist die intraoperative Hypotonie aufgrund des reduzierten Herzzeitvolumens und des mittleren arteriellen Drucks unter Vollnarkose; Dadurch werden jedoch auch intraoperative Blutungen reduziert. ¹⁷ Daher ist die Regionalanästhesie die bevorzugte Methode zur Anästhesie des Patienten, und periphere Nervenblockaden können verwendet werden, um das Risiko postoperativer Komplikationen zu verringern. ¹⁸

Nachdem knöcherne Landmarken identifiziert wurden, ist es Zeit für die Platzierung des Portals. Es gibt drei Hauptportale, die häufig in der Schulterarthroskopie verwendet werden. Abhängig von der spezifischen Pathologie und dem Bedarf an verbesserter Visualisierung und Zugang können von Fall zu Fall zusätzliche Portale eingesetzt werden. Die primären Portale sind: posterior, anterior und lateral. Die sekundären Portale sind: posterolateral, anterosuperior, anteroinferior (5 Uhr), posteroinferior (7 Uhr), anterolateral (Port of Wilmington), Neviaser-Portal (Supraspinatus), axilläres Pouch-Portal, G-Portal (SSN-Portal), Pec-Portal (inferolaterales Portal). ¹²

Das hintere Portal ist das am häufigsten verwendete Portal und wird in diesem Video demonstriert. Wenn man in die weiche Stelle zwischen dem Humeruskopf und dem Schulterpfnick eintritt, ist es das sicherste Portal, um das gesamte Gelenk zu visualisieren. ¹² Es ist darauf zu achten, dass der Nervus axillaris und der Nervus suprascapularis nicht verletzt werden. ¹⁹ Häufige Eingriffe, die an diesem Einstiegspunkt durchgeführt werden, umfassen die Reparatur der Rotatorenmanschette, die subakromiale Dekompression und die Reparatur des vorderen Labrums. ²⁰ Zu den weiteren hinteren Portalen gehört das posterolaterale Portal, das mit einer Outside-In-Technik hergestellt wird und 2-3 cm unterhalb des posterolateralen Randes des Schulterdachs und medial des Schleimbeutels subacromiale eintritt. ¹² Ähnlich wie beim anterolateralen Portal besteht bei einem zu tiefen Eintritt die Gefahr einer Verletzung des Nervus axillaris. ¹⁹ Dieses Portal eignet sich am besten als Betrachtungsportal für Reparaturen der Rotatorenmanschette und der Labrumreparaturen in der LDP-Position. ²⁰ Das 5-Uhr-Portal wird vom hinteren Portal bis zur 5-Uhr-Position des Glenoids am unteren Glenohumeralband angelegt. ¹⁹ Eine Inside-Out-Technik erhöht das Risiko einer Verletzung des Nervus axillaris, des Nervus musculocutaneus, der Kopfvene und des Humerusknorpels erheblich. ¹² Daher ist dieses Portal begrenzt und eignet sich am besten für die Platzierung von Ankern in Bankart-Läsionen im LDP mit einem Outside-In-Ansatz. ²³ Das posteroinferiore Portal wird mit einem Inside-Out-Ansatz erstellt, um die 7-Uhr-Position auf dem Glenoid vom vorderen Portal aus einzugeben. ²⁰ Die Arteria humerus posterior circumflex, der Nervus axillaris und der Nervus suprascapularis sind dem größten Verletzungsrisiko durch diese Portalplatzierung ausgesetzt. ²⁴ Dieses Portal wird hauptsächlich für die Entfernung loser Körper und die Fixation des posteroinferioren Labrums verwendet. ²⁴ Das axilläre Beutelportal ist eine Alternative zum posteroinferioren Portal, das mit einem Outside-In-Zugang in die untere glenohumerale Aussparung eintritt. ²⁵ Wenn der Nervus axillaris weiter entfernt ist, kann es sicher für die Entfernung loser Körper, die Synovektomie und die Platzierung von Ankern am hinteren Glenoidrand verwendet werden. ²⁵

Zu den vorderen Portalen gehört das anterolaterale Portal, das 2-3 cm distal zum lateralen Rand in die Unterseite des Schulterdachs eintritt. ¹⁹ Es besteht die Gefahr, den Nervus axillaris zu verletzen, wenn die Pforte zu niedrig platziert wird. Dieses Portal ist nützlich für die Behandlung von AC-Gelenkstrennungen und subacromialen Impingements. ²⁰ Das anteroinferiore Portal wird mit einem Inside-Out-Ansatz angelegt und tritt in die vordere Kapsel knapp oberhalb der Subscapularissehne ein, wodurch ein besserer Zugang zum Glenoidhals und zum unteren Glenoid ermöglicht wird. ²⁶ Die Vena cephalicus und der Nervus axillaris sind bei dieser Pfortaderplatzierung am stärksten verletzungsgefährdet. ²⁰ Dieses Portal wird mit einem anterosuperioren Portal für die vordere Schulterkapsulorrhaphie kombiniert. ²⁶ Das anterosuperiore Portal verwendet eine Outside-In-Technik, um zwischen dem Coracoid und dem Schulterdach und vor dem langen Kopf der Bizepssehne einzudringen. ¹⁹ Die Vena cephalicus und der Nervus axillaris sind im Vergleich zum anteroinferioren Portal einem geringeren Verletzungsrisiko ausgesetzt. ²⁰ Zusätzlich zu Eingriffen an der vorderen Kapsel kann das anterosuperiore Portal für die Platzierung von Ankern auf dem Glenoid für die Reparatur des oberen Labrums anterior-posterior (SLAP) verwendet werden. ²⁰

Zu den Spezialportalen, die in der Arthroskopie verwendet werden, gehört das Neviaser-Portal, das in die weiche Stelle zwischen Schlüsselbein, Schulterdach und Schulterblattwirbelsäule eintritt und zur Nahtfixierung während der SLAP-Reparatur verwendet wird. Der Nervus suprascapularis und die Arterie sind dem größten Verletzungsrisiko durch dieses Portal ausgesetzt. ¹² Das Portal von Wilmington (Anterolaterales Portal) wird auch bei SLAP-Reparaturen für die Ankerplatzierung verwendet und wird durch Eintritt in den medialen Übergang des muskuloendinösen Übergangs zur Coracoidspitze erzeugt. ¹² Der Nervus axillaris ist am größten verletzungsgefährdet, wenn er zu niedrig platziert wird. ²⁰ Das supraskapuläre Nervenportal wird für die Dekompression des Nervus suprascapularis verwendet und wird mit einem Outside-In-Zugang zwischen dem Schlüsselbein und der Schulterblattwirbelsäule angelegt. ²⁷ Der Nervus suprascapularis innerhalb der Kerbe suprascapularis und die Arteria suprascapularis sind bei diesem Portal dem größten Verletzungsrisiko ausgesetzt. ²⁰

Die postoperative Schmerztherapie ist einer der wichtigsten Bestandteile einer erfolgreichen Genesung nach einer Schulterarthroskopie. Eine angemessene Schmerzkontrolle ermöglicht eine frühzeitige Rehabilitation, verbessert die Ergebnisse und erhöht die Patientenzufriedenheit. ²⁸ Da es eine breite Palette von Möglichkeiten zur Schmerzbehandlung gibt, sollten die Medikamente auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten werden. Nervenblockaden wie interskalene Nervenblockaden und suprascapuläre Blockaden führen zu niedrigeren Schmerzwerten und einer längeren Zeit von der Operation bis zur Einnahme von systemischen Analgetika wie Opioiden. ²⁹ Nach einer adäquaten Schmerzkontrolle ist es zwingend erforderlich, dass die Patienten eine Rehabilitationstherapie erhalten, um die Funktion zu verbessern und die Schultersteifigkeit zu reduzieren. Es gibt Unterschiede zwischen frühen und verzögerten Rehabilitationsprotokollen nach der Arthroskopie. Es wird angenommen, dass die frühe Rehabilitation den Patienten zugute kommt, indem sie den Bewegungsumfang und die Funktionswerte verbessert, während eine verzögerte Rehabilitation von Vorteil ist, indem eine erneute Verletzung verhindert wird. Eine systematische Übersichtsarbeit ergab signifikant erhöhte funktionelle Werte innerhalb der ersten 3-6 Monate mit frühzeitiger Rehabilitation im Vergleich zu verzögerter Rehabilitation, ohne signifikante Zunahme von Reinjuries. ³⁰ Für jeden Patienten sollte ein optimales Rehabilitationsprotokoll erstellt werden, das versucht, ein Gleichgewicht zwischen dem Schutz des heilenden reparierten Gewebes und der Vermeidung erneuter Verletzungen herzustellen.

Komplikationsraten zwischen 4,6 und 10,6 % wurden bei der Schulterarthroskopie berichtet. ³¹ Zu den häufigsten Komplikationen gehören Schultersteifheit, iatrogene Sehnenverletzungen und Gefäßverletzungen. ³² Daher sollte jeder arthroskopische Eingriff mit äußerster Sorgfalt durchgeführt werden, um den Nervus axillaris, den Nervus musculocutaneus, die Kopfvene und andere Strukturen in der Umgebung nicht zu verletzen. Zu den Kontraindikationen für die Schulterarthroskopie gehören eine verzerrte Anatomie, die die korrekte Platzierung des Portals und eine Infektion an der Stelle der Portale behindert, während bei der Durchführung von Arthroskopien bei Patienten mit stark erhöhtem Body-Mass-Index besondere Vorsicht geboten ist. ³³ Sind Patienten trotz nicht-operativer Behandlung mit NSAIDs zur Schmerzkontrolle und Rehabilitation mit Kraft- und Dehnübungen symptomatisch, aber Kontraindikationen für eine Schulterarthroskopie vorhanden, dann kann je nach Art der Pathologie eine offene Schulterchirurgie wie z.B. Endoprothetik in Betracht gezogen werden.