어깨 관절경 검사(사체)

챕터 1

안녕하세요, 저는 Patrick Vavken입니다. 아르빈트 폰 큐델(Arvind von Keudell)입니다. 우리는 시체를 통해 당신을 안내 할 것입니다 - 매우 기본적인 단계별 진단 어깨 관절경 검사. 우리는 해변 의자 위치에 있습니다. 이것은 이론적으로 70도 각도가 될 것인데, 이는 시체에서 재현하기 어려우며, Arvind는 랜드마크를 할 것입니다. 랜드마크를 수행하는 좋은 방법은 쇄골과 견봉 사이의 부드러운 지점에 엄지손가락을 밀어 넣은 다음 엄지손가락의 윤곽을 따라가기만 하면 시작하기에 좋은 기준선을 제공하는 것입니다. 게다가, 당신이 그것을 아래로 누르기 때문에 피부에 좋은 안정성이 있습니다 - 훨씬 쉽습니다. 그런 다음 견봉의 전후 모서리를 얻습니다. 이것을 앞, 뒤, 그리고 모퉁이를 돌면서 실행하십시오. 괜찮아요. 분명히, 우리 환자는 몇 가지 안정성 문제를 가지고 있습니다. 당신은 당신이 coracoid 팁을 얻기를 원합니다. 그리고 당신이 원하는 것과 AC 조인트. 코라코이드 끝에서 위쪽으로 표시하고 싶은 것은 CA 인대이며, 때때로 마른 사람의 피부를 통해 실제로 느낄 수 있습니다. 일반적으로 Y자 모양으로 펼쳐지는 패턴으로, 여기 견봉에서 볼 수 있듯이 더 좁아지고 코라코이드 팁과 베이스까지 부채꼴로 펼쳐져 있습니다 - 견봉하 감압술을 받을 때 고려해야 할 사항입니다. AC 관절의 뒤쪽 부분을 따라가면 50야드 정중선을 절개할 수 있습니다. 그것은 또한 당신의 활액낭 주름 위에 있습니다 - 윤활낭을 위해. 그래서 윤활낭은 여기에서 앞쪽으로 접을 것입니다 - 대부분 거기에 있고, 여기로 돌아가면 괜찮을 것입니다.

챕터 2

우리는 할 것입니다 - 표준 후방 포털, 이것은 약 센티미터 내측이며 견봉의 후방 모서리보다 열등합니다. 불안정성을 위해 들어가고 싶다면 조금 더 중앙으로, 조금 더 낮게 원하므로 글레노이드와 좋은 각도를 얻을 수 있습니다. 커프 수리에 대해 생각한다면, 당신은 광배근이 조금 더 높고 조금 더 높기를 원하므로 견봉하 공간을 통해 커프가 잘 노출될 수 있습니다. 우리가 먼저 할 수 있는 한 가지는 바늘을 얻는 것입니다. 그냥 껍질을 벗기세요?\Nep. 그리고 반드시 물을 주입할 필요는 없습니다. 그것은 도움이 될 수 있습니다 - 당신은 할 필요가 없습니다. 일단 들어오기만 하면, 당신은 당신이 관절 안에 있다는 것을 알게 되고, 만약 당신이 바늘을 위아래로 움직일 수 있다면, 당신은 옳은 것을 알게 됩니다 - 당신은 글레노이드의 평면에 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 커프를 하고 있다면 그다지 중요하지 않습니다. 불안정성에 대해 작업하고 있다면 바늘이 있는 곳에 스코프를 고정하고 싶을 것입니다. 당신은 아무것도 긁지 않고 글레노이드와 상완골 머리 사이를 통과할 수 있는지 확인하고 싶고, Arvind가 완벽하게 한 것처럼 그 평면에 머물면서 모든 것을 앞쪽에서 볼 수 있고 너무 많은 문제를 일으키지 않고 여기에서 일할 수 있습니다. 자, 이제 우리가 원하는 곳에 가까워졌으니 주사를 놓거나 피부를 바로 통과할 수 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 피부에 흠집을 내고 조금 더 크게 자르는 것을 좋아합니다. 됐어요. 그리고 사람들이 정말로 감사하지 않는 것 중 하나는 11개의 블레이드와 4 또는 5 스코프에 대해 생각하면 블레이드가 스코프 핸들 자체보다 훨씬 좁다는 것입니다. 따라서 스코프의 끝으로 자르면 피부를 통과하는 것만으로도 어려움을 겪을 것입니다 - 상완골 머리, 무릎 또는 엉덩이가 아닌 많은 저항을 느낄 것입니다. 따라서 11 블레이드를 사용하는 경우 조금만 더 자르거나 끝까지 붙이는 것이 좋습니다. 좋아, 아르빈드가 들어가고 있어. 그는 테레스 마이너(teres minor), 인프라피나투스(infraspinatus)를 관통할 것이고, 축간 회전에 따라 해당 근육의 더 힘차거나 더 근육질인 부분이며 더 어렵거나 더 쉬울 것입니다. 그는 검지 손가락을 따라 코라코이드를 향해 손을 뻗을 것이고, 보시다시피 그는 어깨에 멋진 튀어 나온 것을 가지고 있습니다. 이 시점에서 물을 주입했다면 이 어깨에는 없는 역류가 있을 것이지만 자신이 안에 있는지 확실하지 않은 경우 원하는 위치를 찾는 데 도움이 되는 좋은 선택이 될 것입니다. 괜찮아. 들어오고 있습니다. 그것은 이미 꽤 멋져 보입니다. 딸깍 소리를 내며 물을 시작합니다. 이제 기포를 어떻게 제거합니까? 기포 - 스코프를 기포에 붙이고 공기가 유출 또는 흡입을 통해 빠져나가도록 합니다. 그런 다음 갓길로 올라가 전체 구획을 가득 채웁니다.

챕터 3

좋아요, 첫 번째입니다. 관절경 101. 현미경 검사가 아닌 관절경 검사라고 합니다. 여기서 우리는 캡슐의 초기 섬유아세포를 아주 잘 볼 수 있습니다. 당신은 모든 것에 대해 더 나은 인식을 얻고 우리가 어디에 있는지 확인하기 위해 뒤로 물러서기를 원합니다. 이것이 우리의 첫 번째 견해입니다. 우리는 glenoid를보고 싶기 때문에 이두근을보고 싶고, 상완골두를보고 싶고, 가급적이면 견갑하하를보고 싶어합니다. 우리는 포털로 약간 높지만 어쨌든 나중에 커프스를 하고 싶기 때문에 괜찮습니다. 이두박근만 봐도 이두박근의 방향이 잘못되었다는 것을 알 수 있습니다. 관절을 가로질러 흐르지 않습니다. 아래로 기울어지고 있기 때문에 우리의 것은 아마도 sublux일 것이고 이 환자에게는 괜찮습니다. 상완골두를 보면 연골의 멋진 긁힌 자국을 볼 수 있습니다. 글레노이드를 들여다보면 - 글레노이드를 보면 뼈와 뼈가 맞닿아 있는 관절염을 볼 수 있습니다. 글렌노이드의 데드 센터(dead center)는 생리학적으로 연골이 있을 수 없는 성상(stellate) 영역이며, 이것이 글렌노이드의 중심이 어디인지 알 수 있는 방법이기도 하다는 것을 기억하십시오. 따라서 뼈 손실이 있는지 확인하고 싶다면 이 장소를 찾고, 프로브를 가져와서 전방, 후방으로 측정하고, 같은 거리에 있어야 합니다. 앞쪽에 일부 결손된 부분이 있다면 뼈가 일부 손실된 것이므로 얼마나 손실되었는지 확인하기 위해 측정을 할 수 있습니다. 자, 이제 조금 더 앞쪽으로 밀어 넣고 아래를 보면 아래에 있는 서브캡과 그 맞은편에 있는 MgO 겔을 볼 수 있습니다. 어깨 회복 및 어깨 기능을 위한 서브캡의 중요성은 반복적으로 밝혀졌으며, 특히 Toussaint, Lafosse 및 많은 프랑스 남성을 살펴보면 이 힘줄이 하는 일을 실제로 말해줍니다. 여기 위에 있는 이 조직, 이것이 바로 여러분의 간격입니다 - 회전근개 - 회전근개입니다. 어깨가 숨을 쉬는 곳입니다. 이것은 어깨 호흡의 AOA이며, ATLS와 마찬가지로 이것은 모든 어깨 수술에서 가장 중요한 것 중 하나이자 가장 중요한 단계 중 하나일 수 있습니다. 이 조직은 정말 중요합니다. 정맥을 파괴하지 마십시오. 여기에 포털을 넣을 필요가 없다면 빠른 진단 스코프와 견봉하 감압술만 하면 됩니다. 흉터가 생기고 약간의 뻣뻣함이 생길 것이기 때문에 통과하기 전에 두 번 생각하십시오. 그로 인해 발생할 뻣뻣함은 무엇입니까? 우리는 오십견이 어떻게 발생하는지 실제로 알지 못합니다. 우리는 그것이 근섬유모세포 침윤이 있다는 것을 알고 있으며, 그것은 바로 여기에서 간격을 두고 시작됩니다. 맞아요, 그리고 기능적인 면에서, 그들은 아마 약간...\N어깨가 어떻게 움직이는지 생각해본다면, 만약 여러분이 회전을 하게 된다면, 그것은 정말로 - 여기 있습니다 - 그것이 얼어붙는 곳입니다. 그리고 그 모션을 거기에 넣지 않으면 뻣뻣해지고 외부 회전을 잃고 거기에서 뻣뻣해집니다. 동시에, 만약 여러분이 여기서 불안정하다면, 그것은 이것이 너무 넓게 열리기 때문이고, 그것이 우리가 폐쇄를 하는 곳입니다.

자, 이제 커프를 살펴 보겠습니다 - 해변 의자의 커프를보십시오. 우리는 약간의 납치를 확실히 하고 싶은데, 알겠지? 글레노이드의 상단을 볼 수 있습니다. 이는 우리가 그냥 넘어졌을 때 드라이브 스루 신호로 해석될 수 있으며, 이는 이완과 관련이 있지만 관절와순 파열 불안정성을 나타내는 것은 아닙니다. 이제 측면으로 보면 케이블을 잘 볼 수 있습니다. 스티븐 버크하트 - 그가 여기 없다는 것이 너무 안타깝습니다. 머리를 가로 지르는 케이블을 볼 수 있습니다. 이것은 모든 힘이 어깨, 케이블 구조로 이어지는 곳이며, 여기 아래에서 작은 찢어짐이 발생하는 커프의 초승달 모양을 볼 수 있습니다. 여기에 작은 찢어짐이 있었다면 안정성은 여기에 있습니다. 따라서 이것은 당신이 재현하고 만들고자 하는 조직이며 손상되지 않았는지 확인하십시오. 이제 우리는 supraspinatus의 멋진 삽입을 볼 수 있으므로 오늘 여기에서 그것을 수리하지 않을 것입니다. 측면으로 내려 오면 벌거 벗은 부분과 infraspinatus가 보이기 시작할 수 있습니다. 자, 제가 오늘 아침에 말씀드렸듯이 - 조금만 내려가세요 - 오늘 아침에 말씀드렸듯이, 이것은 힘줄, 약간의 뼈, 그리고 온전한 연골을 볼 수 있기 때문에 노출된 지역입니다. 힘줄, 약간의 뼈, 온전한 연골, 약간의 뼈를 보았다면 그것은 Hill Sachs 병변일 것입니다. 이 사람은 Hill Sachs 병변이 없습니다. 테레스 마이너(teres minor)로 내려와서, 열등한 오목한 곳으로 내려가면서, 그는 골식물(osteophytes)을 가지고 있다. 됐어요. 그리고 관절와순을 살펴보고 있습니다. 자, 만약 당신이 불안정한 환경에서 일하고 있다면, 가장 과소평가된 결함 중 하나가 바로 여기에 있습니다 - 당신의 HAGL 병변. 이쪽 - 이쪽 - 이쪽 - 이쪽 - 이쪽. 당신은 캡슐이 상완골 머리 아래에 삽입될 때 볼 수 있기를 원합니다 - 왜냐하면 이것이 바로 여기 해먹이기 때문입니다. 여기 있는 글레노이드 쪽만 조이고 여기 캡슐에 찢어진 부분이 있으면 조직을 잡아당기기만 하면 됩니다 - 안정성이 없을 것입니다 - HAGL 병변이 있는 곳입니다 - 상완골 인대의 상완골 경련. 실제로 거기에 작은 무언가가 있을 수 있지만 불안정하기 때문에 괜찮습니다. 그저 늙었을 뿐이다. 그런 다음 우리는 다시 올라옵니다. 우리는 글레노이드와 관절와순을 볼 수 있습니다. 비치 체어 자세에서 공간을 만들고 싶다면 수건 4-5장을 가져와서 감싸고 조수의 주먹을 잡고 머리 아래에 붙입니다. 그것이 어떻게 열리는지 보이십니까? 머리 아래에 붙이기만 하면 됩니다. 잡아당기지 마십시오 - 환자를 침대에서 잡아당기는 것이 아닙니다. 척추 같은 것을 잡아당기면 환자를 침대에서 끌어내리고 목을 비틀어 마취과 의사가 비명을 지르게 만드는 문제를 일으킵니다. 거기에 주먹을 쑤셔 넣고, 수건 몇 장만 넣으면 실제로 이 받침점 위에 내전을 붙이고 얼마나 잘 열리는지 볼 수 있습니다. 당신은 아무것도 볼 수 없습니다 - 당신의 모든 소음순이 있습니다. 잠깐 앞쪽, 아래쪽을 살펴봅시다. 3시 방향. 다시 말하지만, 당신은 아무것도 볼 수 없으며 여기에 당신의 관절와순이 있습니다. 자, 이제 이 시점에서, 우리는 들어가서 약간의 괴사조직 제거를 하기로 결정했습니다.

그래서 우리는 척추 바늘을 찾을 것입니다. 그리고 우리는 삼각형 - 데드 센터를 통해 바로 오기를 원합니다. 괜찮습니다 - 조금 높을 수도 있습니다. 문제는 항상 검지 손가락을 통해 깊이를 제어할 수 있고, 다른 사람들과 이야기하고 무언가를 뻗을 때 떨어지거나 아무것도 하지 않을 것이라는 것입니다. 또 다른 아름다움은 바늘을 사용할 때마다 손가락 끝이 서로를 가리킨다는 것입니다. 그래서 당신은 정말로 당신의 가운데 손가락 끝을 사용하고 있으며, 여기에서 일을 조금 더 쉽게 만들 수 있습니다. 팔꿈치가 훨씬 쉽고, 좋은 팔꿈치 비디오를 보고 싶다면 웹 페이지에 하나가 있다고 생각합니다 - 왜냐하면 당신은 단지 손가락을 가리키고 있기 때문입니다. 괜찮아. 그런 다음 칼을 얻습니다. 위치뿐만 아니라 방향과 모든 것이기도 하다는 것을 기억하십시오. 그래서 우리는 시도 할 것입니다 ... 그런 다음 그냥 굴리고... 당신은 조직을 굴리고 있습니다. 잘 했어요. 이제 스위칭 스틱을 장착하면 소음순 안정성을 테스트할 수 있습니다. 이두박근 힘줄의 안정성을 테스트할 수 있는 것이 Ramp Test이므로 조금 더 밀어 넣고 이두박근의 고랑이 어디에 있는지 확인하려고 하면 위쪽 측면입니다. 보시다시피 이두박근이 여기에 있어야 합니다. 자, 이제 아래로 밀어 내리면 어떻게 되는지 볼 수 있습니다 - 우선, 이두박근 힘줄의 몸체를 더 많이 볼 수 있습니다. 많은 도발이 있습니다 - 실제로 많은 연구가 있습니다 - 이두박근 힘줄을 관절 내에서 보면 약 1/3 정도만 볼 수 있습니다. 그리고 많은 병리학이 그 터널을 따라 내려가게 될 것이고, 여러분은 그것을 볼 수 없을 것입니다. 스코프를 터널 안으로 조금 밀어 넣고 아래를 내려다보면 조금 더 볼 수 있지만, 아시다시피, 주입된 것을 보게 된다면 아마 그 아래에서도 아플 것입니다. 이제 다시 당겨서 가지고 있는 기구가 무엇이든 간에 손잡이 끝을 사용하여 내측 슬링과 측면 슬링을 당기려고 시도하고 보이면 그 조직을 밀어낼 수 있는지 확인하십시오. 그 조직을 밀어낼 수 있는지 확인하십시오. 저기 보세요 - 저기 있습니다. 그건 그렇고, 그것은 쉼표 기호입니다. 이 조직이 subscap에서 supraspinatus로 내려가는 것을 볼 수 있습니다. 둘 다 찢어졌다면, 그것이 바로 여기에 있는 유명한 쉼표 조직입니다 - 그러니 그대로 두십시오. 하지마 - 그건 디bride할 일이 아니야. 중요한 것은 남겨 두십시오.

그래서 Arvind는 이두박근의 안정성을 확인하기 위해 램프 테스트를 보여줄 것입니다. 그는 우선 스위칭 스틱을 사용하여 이두박근 힘줄 위에 올라가서 중앙으로 당길 것이고, 보시다시피 약간 나올 것입니다. 이두박근 힘줄의 바깥 표면도 판단 할 수 있습니다. 이두박근 터널을 조금 더 내려다 볼 수 있는데 좋아 보이기 때문에 이 시점에서 스위칭 스틱을 사용하여 내측 슬링을 확인하겠습니다. subscap과 이두박근 힘줄 사이의 쉼표 조직을 레버로 제거합니다. 그것이 안정적인지 확인하십시오 - 변위되지 않습니다 - 그런 다음 슬링의 측면 부분을 발견하고 확인하십시오. 좋아 보인다. 괜찮아. 좋아, 이 시점에서 우리는 행복할 것이고, 우리는 견봉하로 갈 것입니다.

견봉하로 이동하기 위해 카메라를 꺼내 폐쇄기를 투관침 안으로 다시 가져올 것입니다. 이제 뒤로 물러서십시오. 우리는 올라갑니다. 우리는 견봉의 모서리를 느끼며 검지 손가락이 다시 코라코이드에 있을 것입니다. 그리고 당신은 우연히 발견해서 여기 CA 인대를 만지려고 시도하는데, 투관침이 올 때 펑 하는 느낌이 들어야 합니다. 그런 식으로 CA 인대를 가로질러 스와이프합니다. 조금이나마 - 저기, 저기, 조금이나마 - 우리 - 그것이 바로 우리의 CA 인대입니다. 그것이 윤활낭을 조금 청소하는 것이고, 그것이 우리가 원하는 곳입니다 왜냐하면 결국에는 카메라를 여기저기에 두면 되기 때문입니다. 우리는 바로 그곳에, 당신이 들어오면 CA 인대를 볼 수 있는 곳에 있기를 원합니다. 그래서 바로 지금, 저 아래에서, 우리는 카메라를 위해 변화할 것입니다. 그래서 우리는 똑바로 위를 보고 싶고 아마도 약간 측면으로 보고 싶습니다. 우리는 50야드 라인에서 약간 앞쪽에 있기를 원합니다. 내 악기를 거기에 고정하기 때문에...\NScope. 그리고... 잘 했어요. 괜찮아. 그러니 여기서 조금 뒤로 물러날 수 있습니다. 괜찮아. 제가 개인적으로 가장 좋아하는 것은 어차피 피가 날 것이기 때문에 면도해야 할 만큼 면도하고 그런 다음 피를 찾는 것입니다. 항상 후방에 하나의 큰 출혈이 있기 때문에 항상 거기에는 약간의 출혈이 있을 것입니다. 그리고 흉견봉 인대가 있습니다 - 실례합니다만, 흉견 동맥은 구봉 인대와 함께 달리고 있습니다. 여기서 약간의 출혈이 있을 것입니다. 그래서 당신은 여기에 블리더를 얻습니다. 당신은 거기에서 출혈을 얻습니다. 다른 모든 것은 가방에 있는 에피네프린으로 처리해야 합니다. 우리는 커프를 볼 수 있고 모든 것을 볼 수 있기 때문에 반드시 너무 내측으로 갈 필요는 없습니다.

챕터 4

우리는 커프에 측면/앞쪽으로 유착되지 않았는지 확인하고 싶습니다. 그래서 전외측으로 내려가는 그 큰 밴드 - 제가 얻는 것이죠. 그래서 이제 우리는 견봉하를 보고 있습니다. 우리는 견봉의 전외측 문에서 CA 인대의 반짝이는 섬유를 볼 수 있습니다. 좋아요, 중요한 것은 모든 것을 제거하는 것이 아니라 뼈에서 CA 인대를 제거하는 것입니다. 실제로 견봉의 모서리를 둥글게 둘러싸는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 아래쪽 표면에 달라붙어 조직에 의해 충돌을 일으킬 수 있으며, 그것은 갈 수 있습니다 - 또는 가장 앞쪽 부분은 남겨두고 싶을 것입니다 - 뼈에서 떨어져 나가면 방출됩니다. 다시 흉터가 남을 것이고 앞으로 어깨의 앞쪽, 우월한 안정성을 제공할 것입니다. 이제 Arvind가 뼈에서 인대를 긁어내는 것을 볼 수 있으며, 끝이 어떻게 갈라지는지 볼 수 있습니다. 옆으로 건너옵니다. 잘 했어요. 네. 아주 좋아요. 이제 AC 조인트를 열지 않고 견봉만 제거하고 싶습니다. 그것은 기억해야 할 작은 것들 중 하나입니다. 좋아요, 그래서 Arvind는 견봉의 CA 인대를 풀어주는 일을 훌륭하게 해냈습니다. 인대가 여기저기 흘러내리고 있는 것을 볼 수 있습니다. 이것들은 실제로 델타의 근막에 있는 마지막 몇 개의 섬유입니다. 몸이 약간 헐거워졌는데, 잠시 후에 제거하겠습니다. 그리고 위를 올려다보면 견봉의 전방 모서리를 볼 수 있습니다. 우리는 많은 박차를 보이지 않기 때문에 반드시 그것을 벗을 필요는 없습니다. 커프 복원 후 결과가 개선된다는 증거는 없습니다. 패스스루를 사용하는 경우 작업할 수 있는 충분한 공간이 있는지 확인하고 싶기 때문에 때때로 뼈를 제거할 수 있습니다. 뼈를 꺼낼 때는 엑스레이에서 A, B, C 유형(실제로는 1, 2, 3 유형)을 보는 것뿐만 아니라 측면에서도 견봉이 실제로 8mm보다 두꺼운지 확인해야 하므로 5를 제거하면 뼈가 남습니다. 저는 Dr. Schneider에 의해 연구되었는데, 그 당시에는 실제로 발표된 적이 없습니다 - JBJS의 초록일 뿐입니다 - 하지만 그는 약 200건의 커프 수리를 살펴보았고 3형 여성의 경우 약 1/3이 8mm보다 얇은 견봉을 가지고 있었기 때문에 견봉 성형술로 너무 많이 떼어내면 실제로 골절 위험이 높다는 것을 발견했습니다. 좋아, 대단해.