Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. Lugares de interés
  • 2. Portal posterior
  • 3. Artroscopia diagnóstica (posición de silla de playa)
  • 4. Liberación de ligamentos CA
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Artroscopia diagnóstica de hombro

25339 views

Patrick Vavken, MD
Smith & Nephew

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy Patrick Vavken. Este es Arvind von Keudell. Vamos a llevarlo a través de un cadáver, una artroscopia de hombro de diagnóstico paso a paso muy básica.

Estamos en una posición de silla de playa. Esto sería teóricamente un ángulo de 70 grados, que es difícil de reproducir en un cadáver, y Arvind va a hacer los puntos de referencia. Una buena manera de hacer los puntos de referencia es si colocas el pulgar en un punto blando entre el acromion de la clavícula y luego simplemente sigues el contorno de tu pulgar, te dará una buena línea de base para comenzar. Además, es una buena estabilidad para la piel porque la empujas hacia abajo, es mucho más fácil. Y luego obtienes las esquinas anteriores-posteriores del acromion. Ejecute esto anteriormente, posteriormente y a la vuelta de la esquina. Está bien.

Obviamente, nuestro paciente tiene algunos problemas de estabilidad. Desea asegurarse de obtener la punta coracoidea. Y luego lo que quieres, y tu articulación de aire acondicionado. Lo que desea marcar desde la punta coracoide hacia arriba es su ligamento CA, que a veces puede sentir a través de la piel en un individuo delgado. Por lo general, es un patrón en forma de Y, que se despliega que es más estrecho como se muestra aquí en el acromion y los ventiladores hacia abajo en la punta coracoidea, así como la base, algo en lo que pensar cuando se entra en una descompresión subacromial.

Si sigue su parte posterior de su articulación AC, le dará su incisión de la línea media de 50 yardas. Eso también está por encima de su pliegue sinovial, para la bolsa. La bursa se pliega hacia atrás aquí anteriormente, esté principalmente allí. Y debería estar bien aquí.

CAPÍTULO 2

Haremos un - un portal posterior estándar, que es aproximadamente un centímetro medial e inferior a la esquina posterior del acromion. Si quieres entrar en una inestabilidad, quieres un poco más medialmente, un poco más bajo, por lo que obtienes un buen ángulo con el glenoide. Si piensas en la reparación del manguito, quieres estar un poco más encendido, un poco más lat, mucho más alto, para que puedas obtener una buena exposición del manguito a través del espacio subacromial. Una cosa que podemos hacer primero es conseguir una aguja. Y no necesariamente tiene que inyectar agua. Sin embargo, puede ayudar, no tiene que hacerlo. Solo una vez que entras, sabes que estás en la articulación, y si puedes mover la aguja hacia arriba y hacia abajo, sabes lo correcto: estás en el plano de la glenoidea. Y de nuevo, si estás haciendo un manguito, no es tan importante. Si está trabajando en la inestabilidad, debe pegar su endoscopio justo donde está su aguja. Quieres asegurarte de que puedes ir entre la cabeza glenoidea y humeral sin raspar nada, y como Arvind acaba de hacer perfectamente, quédate en ese plano para que puedas ver todo anteriormente y trabajar aquí sin causarte demasiados problemas.

Muy bien, ahora que estamos cerca de donde queremos estar, podríamos inyectarnos o simplemente atravesar la piel. Una vez más, nos gusta cortar la piel, cortarla un poco más grande. Aquí vamos. Y una de las cosas que la gente realmente no aprecia es que si piensas en una hoja 11 y tu alcance 4 o 5, la cuchilla es mucho más estrecha que el mango del alcance en sí. Entonces, si solo cortas con la punta del endoscopio, tendremos dificultades para pasar por un flaco, sentirás mucha resistencia que no es tu humeral o no tu rodilla o no tu cadera, simplemente tienes dificultades para empujar. Por lo tanto, debe asegurarse de que si usa una cuchilla 11, simplemente corte un poco más o péguela en todo el camino, de cualquier manera.

Muy bien, Arvind está entrando. Estará perforando a través de teres minor, infraspinatus de vuelta allí, y dependiendo de las rotaciones interaxiales, es una porción más tendinosa o más muscular de dicho músculo y va a ser más difícil o más fácil. Va a seguir su dedo índice y alcanzar el coracoide, y como puedes ver, tiene un buen pop en el hombro.

En este punto, si no lo hubieras comprobado, sería importante, sería el reflujo, que no hay ninguno en este hombro, pero si no estás seguro, será una buena opción para ayudarte a encontrar dónde quieres estar. Muy bien, entrando. Eso ya se ve bastante bien. Haga clic en su lugar y comience a tomar agua.

Ahora bien, ¿cómo sacamos las burbujas de aire? Burbujas de aire: pega el endoscopio en la burbuja y simplemente deja que el aire escape a través del flujo de salida, o succión. Y luego simplemente te abres camino hacia arriba en el hombro e inundas todo el compartimento.

CAPÍTULO 3

Muy bien, número uno. Artroscopia 101. Se llama artroscopia, no microscopía. Aquí podemos ver el fibroblasto inicial de la cápsula bastante bien. Quieres estar retrocediendo para obtener una mejor percepción de todo y estar seguro de dónde estamos. Y esa es nuestra primera opinión. Queremos ver la glenoidea, por lo que quieres ver los bíceps, quieres ver la cabeza humeral, y preferiblemente incluso subescapularis. Estamos un poco altos con nuestro portal, pero eso está bien porque queremos hacer un manguito más adelante de todos modos. Con solo mirar los bíceps, puede ver que la dirección de los bíceps es incorrecta. No está corriendo a través de la articulación. Se está inclinando hacia abajo, por lo que lo nuestro es probablemente el sublux, lo cual está bien en este paciente. Mirando la cabeza humeral, podemos ver algunos buenos rasguños del cartílago. Mirando en el glenoideo, mirando el glenoideo, veremos artritis hueso sobre hueso. Solo recuerde que el centro muerto de la glenoidea, justo aquí, es un área estrellada donde no puede haber cartílago fisiológicamente, y así es como también puede saber dónde está el centro de su glenoide. Entonces, si quería asegurarse de que hubiera alguna pérdida ósea, encuentra este lugar, toma su sonda y mide anteriormente, posteriormente, debe ser la misma distancia. Si falta algo anterior, perdió algo de hueso, y luego puede tomar sus medidas para ver cuánto se pierde.

Muy bien, ahora empuje un poco más hacia atrás, y mirando hacia abajo, podemos ver el subscap abajo y el gel MgO frente a él. Recuerde, la importancia de la subcap para la reparación del hombro y la función del hombro se ha dilucidado repetidamente, y especialmente si observa a Toussaint, Lafosse y muchos chicos franceses, es un - realmente nos han dicho lo que hace este tendón.

Este tejido en lo alto de aquí, ese es su intervalo - manguito rotador - el intervalo rotador. Aquí es donde el hombro se congela. Este es el AOA y respirar el hombro interno, y al igual que en ATLS, esta podría ser una de las cosas más importantes y los pasos más importantes en cualquier cirugía de hombro. Este tejido es realmente importante. No destruyas la vena. Si no tiene que poner un portal aquí porque todo lo que quiere hacer es solo un endoscopio de diagnóstico rápido y una descompresión subacromial, piénselo dos veces antes de pasar por él porque va a cicatrizar y va a causar algo de rigidez, ¿de acuerdo? ¿Cuál es la rigidez que va a ser causada por ella? Realmente no sabemos cómo ocurre el hombro congelado. Solo sabemos que tiene infiltración de miofibroblastos, y comienza aquí mismo en intervalos. Correcto, y luego funcionalmente, probablemente tendrán algunos: si piensas en cómo se mueve tu hombro, si vas a rotar, es realmente, está aquí, ahí es donde se congela. Y si no consigues ese movimiento allí, será rígido, perderás rotación externa y se endurecerá a partir de ahí. Al mismo tiempo, si eres inestable aquí abajo, es porque esto se abre demasiado, y ahí es donde hacemos un cierre.

Muy bien, ahora veamos el manguito, mire el manguito en la silla de playa. Queremos asegurarnos de que vamos en un poco de secuestro, ¿de acuerdo? Se puede ver la parte superior de la glenoidea. Eso podría interpretarse como una señal de drive-through si simplemente caemos, lo que se correlaciona con la laxitud, pero no es indicativo de una inestabilidad de desgarro labral. Ahora mirando lateralmente, tenemos una gran vista del cable. Stephen Burkhart - es una lástima que no esté aquí. Puedes ver el cable corriendo a través de la cabeza, que es simplemente hermoso. Aquí es donde toda la fuerza corre hacia el hombro, la construcción del cable, y aquí abajo se puede ver la media luna del manguito donde ocurren pequeñas lágrimas. Si hubo un pequeño desgarro aquí, la estabilidad está aquí. Así que este es el tejido que desea reproducir y crear, y asegúrese de que esté intacto.

Ahora vemos una buena inserción del supraespinoso, por lo que probablemente no estemos reparando ese hoy aquí. Bajando lateralmente, podemos empezar a ver la zona desnuda y el infraespinoso. Ahora, como dije anteriormente hoy, siga bajando un poco, como dije anteriormente hoy, esta es un área desnuda porque se puede ver el tendón, un poco de hueso y el intercartílago. Si viste tendón, poco de hueso, intercartílago, poco de hueso por aquí, eso será una lesión de Hill-Sachs. Este tipo no tiene una lesión de Hill-Sachs. Bajando teres minor, bajando al recoveco inferior, lo hace de osteofitos. Ahí vamos, y mirando por encima del labrum.

Ahora, si usted está - si usted está trabajando una inestabilidad, uno de los defectos más subestimados está aquí mismo - su lesión HAGL. De esta manera - de esta manera - de esta manera - de esta manera- de esta manera. Desea asegurarse de ver su cápsula a medida que se inserta en la parte inferior de la cabeza humeral, porque esta es la hamaca aquí mismo. Si solo se aprieta en el lado glenoideo aquí, pero si tiene un desgarro en la cápsula aquí abajo, todo lo que hace es tirar del tejido sobre él, no hay, no va a haber estabilidad, ahí es donde vive la lesión HAGL: la avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales. Puede haber algo allí en realidad, lo cual está bien porque es inestable. Es solo la vejez.

Luego volvemos a subir. Podemos ver el glenoideo y el labrum. En una posición de silla de playa, si desea crear algo de espacio, tomará 4 o 5 toallas, las envolverá, tomará el puño de su asistente y simplemente lo pegará debajo de la cabeza. ¿Puedes ver cómo se abre eso? Simplemente pégalo debajo de la cabeza. No tire, no está sacando al paciente de la cama. Si tiras de tu columna vertebral o algo así, estás sacando al paciente de la cama, torciéndole el cuello, causando algún problema que hace que tu anestesiólogo grite. Simplemente metes un puño allí, un par de toallas, y todo lo que tienes que hacer es secuestrar este punto de apoyo, ¿y ver qué tan bien se abre? No puedes ver nada, ahí está todo tu labrum. Miremos hacia atrás, inferior por un segundo. 3 en punto. Una vez más, no puedes ver nada, y aquí está tu labrum.

Muy bien, bueno, ahora en este punto, decidimos que vamos a entrar y hacer un poco de desbridamiento. Así que encontraremos nuestra aguja espinal, y queremos venir directamente a través del triángulo, el centro muerto. Eso está bien, tal vez un poco alto.

Hazlo: siempre puedes controlar la profundidad a través de tu dedo índice, y mientras hablas con otras personas y buscas algo, no te caerás ni nada. La otra belleza es que cada vez que use una aguja, las yemas de sus dedos se apuntarán unas a otras. Así que realmente vas por la punta de tu dedo medio, lo que podría hacer las cosas un poco más fáciles aquí. Es mucho más fácil en los codos, y si quieres ver un buen video de codos, creo que hay uno en la página web, porque solo estás señalando con el dedo a los dedos. De acuerdo.

Entonces obtienes tu cuchillo. Recuerda, no es solo la posición, también es la dirección y todo. Así que vamos a probar el - y luego simplemente rodar, y - usted está rodando a través del tejido. Aquí tienes. Ahora, con su palanca de conmutación, ya puede probar la estabilidad del labral. Puede probar la inestabilidad del tendón del bíceps, que es la prueba de rampa, por lo que si desea empujar un poco más y tratar de ver dónde está el surco del bíceps, lateral superior.

Para que puedas ver, los bíceps deberían estar sentados aquí. Muy bien, y ahora, a medida que empujas hacia abajo, puedes ver cómo, en primer lugar, ves más del cuerpo del tendón del bíceps. Hay muchas provocaciones, muchas investigaciones que de hecho lo harían, que si miras un tendón del bíceps intraarticularmente, todo lo que verás es aproximadamente 1/3. Y mucha patología va a estar en ese túnel, y no podrás verla. Puede empujar su endoscopio hacia el túnel un poco y mirar hacia abajo y ver un poco más, pero ya sabe, si ve la inyección, probablemente también le dolerá allí.

Ahora, si tira hacia atrás y luego usa la punta de su - cualquier instrumento que tenga - y trata de tirar del cabestrillo medial y el cabestrillo lateral, y si ve - vea si puede alejar ese tejido - vea si puedo empujar ese tejido. Mira que está, eso está ahí. Eso, por cierto, ese es el signo de la coma. Así que puedes ver este tejido corriendo desde la subcap hasta el supraespinoso. Si ambos están rotos, ese es el famoso tejido de coma aquí mismo, así que déjalo. No lo hagas, eso no es nada que desbridar. Deja las cosas que son importantes.

Así que Arvind nos va a mostrar la prueba de rampa ahora para verificar la estabilidad del bíceps. Va a usar su palanca de conmutación en primer lugar para ir encima del tendón del bíceps y tirar de él medialmente, y puedes ver, lo hará, saldrá de él. También puede juzgar la superficie externa del tendón del bíceps. Puede mirar hacia abajo en el túnel de bíceps un poco más, lo que se ve bien, por lo que en este punto, usará la palanca de conmutación: la palanca de cambio y verificará si hay su cabestrillo mediolateral. Nivele el tejido de la coma entre la subcapa y el tendón del bíceps. Vea si eso es estable, no se desplaza, y luego se encuentra y revisa la parte lateral del cabestrillo, que se ve bien. De acuerdo.

Muy bien, en este punto, estaríamos felices, e iremos subacromialmente. Para ir subacromial, vamos a sacar la cámara, traer de vuelta el obturador al trócar. Ahora retrocede. Subimos. Sentimos por la esquina del acromion, todo el camino hacia arriba: los dedos índices volverán a estar en coracoide. Y te encuentras, y tratas de tocar el ligamento CA aquí, que como - deberías sentir un estallido cuando viene el trocar - se desliza a través del ligamento CA de esa manera. Hay un poco, ahí está, un poco, nuestro, ese es nuestro ligamento CA. Eso es lo que limpia un poco la bolsa, y ahí es donde queremos estar porque eventualmente, podemos dejar la cámara aquí o allá. Queremos estar en un lugar, ahí mismo, que si entras, vamos a ver el ligamento CA. Así que ahora mismo, allá abajo, vamos a cambiar por la cámara.

Así que queremos estar mirando hacia arriba y un - tal vez un poco lateralmente. Queremos ser solo un poco anteriores a la línea de 50 yardas. Porque fijo mi - mi - mi - alcance - instrumento allí - y... Aquí tienes. De acuerdo. Así que lo que puedes hacer es simplemente retroceder un poco aquí. De acuerdo. Mi favorito personal es que me afeitaré todo lo que necesite afeitarme porque de todos modos sangrará, y luego encontrarás tus sangrados. Siempre hay un gran sangrado posteromedialmente, por lo que siempre habrá algo de sangrado allí. Y luego está el ligamento toracoacromial, perdón, la arteria toracoacromial que corre con el ligamento coracoacromial. Va a haber algo de sangrado aquí. Así que obtienes el sangrado aquí. Ahí se obtiene el sangrado. Todo lo demás debe ser cuidado por la epinefrina en la bolsa. No necesariamente tienes que ir demasiado medial porque podemos ver el manguito, y podemos ver todo.

CAPÍTULO 4

Solo queremos asegurarnos de que no haya adherencias en el manguito lateral / anteriormente. Así que esa big band que corre por anterolateral, que entiendo.

Así que ahora estamos mirando subacromialmente. Podemos ver las fibras brillantes del ligamento CA en el portal anterolateral del acromion. Muy bien, una cosa importante no es simplemente quitar todo, solo estamos liberando el ligamento CA del hueso. Puedes ver que en realidad gira alrededor de la esquina de acromion. Puede estar pegando en la superficie inferior, causando pinzamiento solo por el tejido, y eso puede ir, o querremos dejar la parte más anterior, simplemente liberarse si se desprende del hueso. Volverá a cicatrizar, nos dará una estabilidad anterior y superior del hombro en el futuro. Ahora puedes ver a Arvind simplemente raspando el ligamento del hueso, y puedes ver cómo la punta es solo fol, comenzando a plegarse con la liberación. Acércate lateralmente. Aquí tienes. Sí. Qué bien.

Ahora queremos despejar solo el acromion, no abrir la articulación ac. Esa es una de las pequeñas cosas para recordar. De acuerdo, Arvind hizo un gran trabajo liberando un ligamento CA del acromion. Puedes ver el ligamento corriendo por aquí, colgando allí. Estas son fibras de las últimas fibras que hay en la fascia de delt en realidad. Hay un poco de cuerpo suelto, y lo sacaremos en un segundo. Y luego mirando hacia arriba, se puede ver la esquina anterolateral del acromion. No vemos mucho espolón, por lo que no necesariamente tenemos que quitarnos eso. No hay evidencia que demuestre que mejorará los resultados después de la reparación del manguito. Si usa un pass-through, debe asegurarse de tener suficiente espacio para trabajar, por lo que a veces sacará algo de hueso. Cuando saque el hueso, recuerde en la radiografía, no solo mirar en la vista de salida para los tipos A, B, C, en realidad 1, 2, 3 tipos, sino en el lateral, debe asegurarse de que el acromion sea realmente más grueso que 8 milímetros, por lo que si se quita 5, deja algo de hueso. Fui investigado por el Dr. Schneider, en su día, nunca publicado realmente, es solo un resumen en JBJS, pero miró algunas como 200 reparaciones del manguito y descubrió que en las hembras tipo 3, aproximadamente 1/3 tenía un acromion más delgado que 8 milímetros, por lo que si se quita demasiado con una acromioplastia, tiene un alto riesgo de una fractura después de realmente. Muy bien, impresionante.