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  • 1. Sehenswürdigkeiten
  • 2. Hinteres Portal
  • 3. Diagnostische Arthroskopie (Strandkorbposition)
  • 4. CA Ligament Release
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Diagnostische Schulterarthroskopie

Patrick Vavken, MD
Smith & Nephew

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Patrick Vavken. Das ist Arvind von Keudell. Wir führen Sie durch einen Kadaver - sehr einfache Schritt-für-Schritt-Diagnose Schulterarthroskopie.

Wir sind in einer Strandkorbposition. Dies wäre theoretisch ein 70-Grad-Winkel, der in einem Kadaver schwer zu reproduzieren ist, und Arvind wird die Wahrzeichen machen. Ein guter Weg, um die Orientierungspunkte zu machen, ist, wenn Sie Ihren Daumen in eine weiche Stelle zwischen dem Schlüsselbeinakromion drücken und dann einfach den Umrissen Ihres Daumens folgen, es wird Ihnen eine gute Grundlinie geben, um loszulegen. Außerdem ist es eine gute Stabilität für die Haut, weil Sie es nach unten drücken - es ist viel einfacher. Und dann bekommt man die vorder-hinteren Ecken des Acromions. Führen Sie dies vorne, posterior und um die Ecke. Es ist in Ordnung.

Offensichtlich hat unser Patient einige Stabilitätsprobleme. Sie möchten sicherstellen, dass Sie den Coracoid-Tipp erhalten. Und dann, was Sie wollen - und Ihr AC-Gelenk. Was Sie von der Coracoidspitze nach oben markieren möchten, ist Ihr CA-Band, das Sie manchmal bei einem dünnen Individuum tatsächlich durch die Haut spüren können. Es ist typischerweise ein Y-förmiges, auffächerndes Muster, das schmaler ist, wie hier im Acromion gezeigt, und fächert sich bis zur Coracoidspitze sowie zur Basis auf - etwas, worüber man nachdenken sollte, wenn man sich für eine subacromiale Dekompression entscheidet.

Wenn Sie Ihrem hinteren Teil Ihres AC-Gelenks folgen, erhalten Sie Ihren 50-Yard-Mittellinienschnitt. Das ist auch über Ihrer Synovialfalte - für die Schleimbeutel. Die Bursa falten sich hier vorne zurück - meistens drin sein. Und es sollte hier wieder okay sein.

KAPITEL 2

Wir werden ein - ein Standard-posteriores Portal machen, das etwa einen Zentimeter medial und der hinteren Ecke des Acromions unterlegen ist. Wenn Sie auf eine Instabilität eingehen möchten, möchten Sie ein bisschen mehr medial, ein bisschen niedriger, so dass Sie einen guten Winkel mit dem Glenoid erhalten. Wenn Sie über Manschettenreparatur nachdenken, möchten Sie ein beleuchtetes - etwas mehr Lat - viel mehr höher sein, damit Sie eine gute Belichtung der Manschette durch den subacromialen Raum erhalten können. Eine Sache, die wir zuerst tun können, ist, eine Nadel zu bekommen. Und Sie müssen nicht unbedingt Wasser injizieren. Es kann helfen - das müssen Sie aber nicht. Sobald Sie hereinkommen, wissen Sie, dass Sie im Gelenk sind, und wenn Sie die Nadel auf und ab bewegen können, wissen Sie das Richtige - Sie befinden sich in der Ebene des Glenoids. Und noch einmal, wenn Sie eine Manschette machen, ist es nicht so wichtig. Wenn Sie an Instabilität arbeiten, möchten Sie Ihr Zielfernrohr genau dort anbringen, wo sich Ihre Nadel befindet. Sie möchten sicherstellen, dass Sie zwischen Glenoid- und Humeruskopf gehen können, ohne etwas zu scheuern, und wie Arvind es gerade perfekt gemacht hat, bleiben Sie in dieser Ebene, damit Sie alles vorne sehen und hier arbeiten können, ohne sich zu viel Ärger zu bereiten.

Okay, jetzt, da wir in der Nähe dessen sind, wo wir sein wollen, könnten wir injizieren oder einfach direkt durch die Haut gehen. Auch hier mögen wir es, die Haut zu nicken - etwas größer zu schneiden. Na bitte. Und eines der Dinge, die die Leute nicht wirklich schätzen, ist, wenn Sie an eine 11-Klinge und Ihr 4- oder 5-Zielfernrohr denken, ist die Klinge viel schmaler als der Zielfernrohrgriff selbst. Wenn Sie also nur mit der Spitze des Zielfernrohrs schneiden, wird es uns schwer fallen, nur durch ein dünnes zu gehen - Sie werden eine Menge Widerstand spüren, der nicht Ihr Oberarmknochen oder nicht Ihr Knie oder nicht Ihre Hüfte ist - Sie haben nur eine harte Zeit, sich durchzudrücken. Sie möchten also sicherstellen, dass Sie, wenn Sie eine 11-Klinge verwenden, einfach ein wenig mehr schneiden oder sie in den ganzen Weg stecken - so oder so.

Okay, Arvind geht rein. Er wird dort durch teres minor, Infraspinatus durchbohren, und abhängig von interaxialen Rotationen ist es mehr tendinöser oder muskulöser Teil des - des besagten Muskels - und es wird härter oder leichter sein. Er wird seinem Zeigefinger folgen und nach dem Coracoid greifen, und wie Sie sehen können, hat er einen schönen Knall in die Schulter.

An diesem Punkt, wenn Sie nicht überprüft hätten - es wäre wichtig - wäre es ein Rückfluss, den es in dieser Schulter nicht gibt, aber wenn Sie sich nicht sicher sind, ist es eine gute Option, um Ihnen zu helfen, herauszufinden, wo Sie sein möchten. Okay, komm rein. Das sieht schon verdammt schön aus. Klicken Sie auf Platz und starten Sie das Wasser.

Wie bekommen wir nun Luftblasen heraus? Luftblasen - Sie stecken das Zielfernrohr in die Blase und lassen die Luft einfach durch den Ausfluss entweichen - oder saugen an. Und dann arbeitest du dich einfach in der Schulter nach oben und überflutest das ganze Abteil.

KAPITEL 3

Okay, Nummer eins. Arthroskopie 101. Es heißt Arthroskopie - nicht Mikroskopie. Hier können wir den anfänglichen Fibroblasten der Kapsel ganz schön sehen. Sie möchten sich zurückziehen, um eine bessere Wahrnehmung von allem zu erhalten und sicher zu sein, wo wir uns befinden. Und das ist unsere erste Ansicht. Wir wollen den Glenoid sehen, also wollen Sie den Bizeps sehen, wollen den Humeruskopf sehen und vorzugsweise sogar subscapularis. Wir sind ein wenig high mit unserem Portal, aber das ist in Ordnung, weil wir später sowieso eine Manschette machen wollen. Wenn Sie nur auf den Bizeps schauen, können Sie sehen, dass die Richtung des Bizeps falsch ist. Es läuft nicht über das Gelenk. Es neigt sich nach unten, also ist unser Ding wahrscheinlich sublux, was bei diesem Patienten in Ordnung ist. Wenn wir uns den Oberarmkopf ansehen, können wir ein schönes Abrieb des Knorpels sehen. Wenn wir in das Glenoid schauen - wenn wir uns das Glenoid ansehen, werden wir Knochen-auf-Knochen-Arthritis sehen. Denken Sie daran, dass das tote Zentrum des Glenoids - genau hier - ein Sternbereich ist, in dem es physiologisch keinen Knorpel geben kann, und so können Sie auch sagen, wo sich das Zentrum Ihres Glenoids befindet. Wenn Sie also sicherstellen wollten, dass es einen Knochenverlust gab, finden Sie diesen Ort, Sie nehmen Ihre Sonde, und Sie messen vorne, posterior - sollte die gleiche Entfernung sein. Wenn vorne etwas fehlt, haben Sie etwas Knochen verloren, und dann können Sie einfach Ihre Messungen durchführen, um zu sehen, wie viel verloren geht.

Okay, jetzt schieben Sie sich etwas anterior hinein, und wenn wir nach unten schauen, können wir den Subscap dort unten und das MgO-Gel gegenüber sehen. Denken Sie daran, dass die Bedeutung des Subscap für die Schulterreparatur und die Schulterfunktion wiederholt aufgeklärt wurde, und vor allem, wenn Sie sich Toussaint, Lafosse und viele Franzosen ansehen, ist es ein - sie haben uns wirklich gesagt, was diese Sehne tut.

Dieses Gewebe hoch oben hier, das ist Ihr Intervall - Rotatorenmanschette - das Rotatorenintervall. Hier friert die Schulter ein. Dies ist die AOA und atmen die innere Schulter, und genau wie bei ATLS könnte dies eines der wichtigsten Dinge und wichtigsten Schritte in jeder Schulteroperation sein. Dieses Gewebe ist wirklich wichtig. Zerstöre die Vene nicht. Wenn Sie hier kein Portal einfügen müssen, weil Sie nur ein schnelles Diagnoseprogramm und eine subacrodiale Dekompression tun möchten, denken Sie etwa zweimal darüber nach, bevor Sie es durchgehen, weil es vernarben wird und es eine gewisse Steifheit verursachen wird, in Ordnung? Was ist die Steifheit, die dadurch verursacht wird? Wir wissen nicht wirklich, wie gefrorene Schulter passiert. Wir wissen nur, dass es eine Myofibroblasten-Infiltration hat, und es beginnt genau hier im Intervall. Richtig, und dann funktional werden sie wahrscheinlich einige haben - wenn Sie darüber nachdenken, wie sich Ihre Schulter bewegt, wenn Sie sich drehen werden, ist es wirklich - es ist hier drin - dort friert es ein. Und wenn Sie diese Bewegung dort nicht bekommen, wird sie steif sein, Sie werden die externe Rotation verlieren und sie wird sich von dort aus versteifen. Zur gleichen Zeit, wenn Sie hier unten instabil sind, liegt das daran, dass sich dies zu weit öffnet, und dort machen wir eine Schließung.

Okay, jetzt schauen wir uns die Manschette an - schauen Sie sich die Manschette im Strandkorb an. Wir wollen sicherstellen, dass wir ein bisschen entführt werden, okay? Sie können die Oberseite des Glenoids sehen. Das könnte als Drive-Through-Zeichen ausgelegt werden, wenn wir einfach hineinfallen, was mit Laxheit korreliert, aber nicht auf eine labrale Rissinstabilität hinweist. Wenn wir nun seitlich hinüberschauen, haben wir einen tollen Blick auf das Kabel. Stephen Burkhart - es ist schade, dass er nicht hier ist. Sie können das Kabel sehen, das über den Kopf läuft, was einfach wunderschön ist. Hier läuft die ganze Kraft in die Schulter, die Kabelkonstruktion, und hier unten sieht man den Halbmond der Manschette, wo kleine Risse passieren. Wenn hier ein kleiner Riss drin war, ist die Stabilität hier. Das ist also das Gewebe, das Sie reproduzieren und erzeugen möchten - und stellen Sie sicher, dass es intakt ist.

Jetzt sehen wir schöne - schöne Einfügung des Supraspinatus, also reparieren wir das heute wahrscheinlich nicht hier. Wenn wir seitlich herunterkommen, können wir beginnen, den kahlen Bereich und den Infraspinatus zu sehen. Nun, wie ich heute bereits sagte - gehen Sie ein wenig nach unten - wie ich heute sagte, ist dies ein kahler Bereich, weil Sie Sehne, ein wenig Knochen und Interknorpel sehen können. Wenn Sie hier drüben eine Sehne, ein wenig Knochen, einen Interknorpel, ein wenig Knochen gesehen haben, wäre das eine Hill-Sachs-Läsion. Dieser Typ hat keine Hill-Sachs-Läsion. Er kommt teres minor runter, geht in die untere Pause, er macht von Osteophyten. Da gehen wir hin - und schauen über das Labrum.

Nun, wenn Sie - wenn Sie an einer Instabilität arbeiten, ist einer der am meisten unterschätzten Defekte genau hier - Ihre HAGL-Läsion. Dieser Weg - dieser Weg - dieser Weg - dieser Weg - dieser Weg. Sie möchten sicherstellen, dass Sie Ihre Kapsel so sehen, wie sie in den - unter dem Oberarmkopf - eingeführt wird, denn dies ist die Hängematte hier. Wenn Sie hier nur auf der Glenoidseite festziehen, aber wenn Sie hier unten einen Riss in der Kapsel haben, ziehen Sie nur das Gewebe darüber - es gibt keine - wird keine Stabilität geben - dort lebt die HAGL-Läsion - die Humerusavulsion der Glenohumeralbänder. Da könnte tatsächlich eine Kleinigkeit drin sein, was in Ordnung ist, weil es instabil ist. Es ist nur das Alter.

Dann kommen wir wieder hoch. Wir können das Glenoid und das Labrum sehen. Wenn Sie in einer Strandkorbposition etwas Platz schaffen möchten, nehmen Sie 4 oder 5 Handtücher, wickeln sie ein, Sie nehmen die Faust Ihres Assistenten und stecken sie einfach unter den Kopf. Können Sie sehen, wie sich das öffnet? Stecken Sie es einfach unter den Kopf. Ziehen Sie nicht - Sie ziehen den Patienten nicht vom Bett. Wenn Sie an Ihrer Wirbelsäule oder etwas anderem ziehen, ziehen Sie den Patienten vom Bett, knicken seinen Hals ab und verursachen ein Problem, das Ihren Anästhesisten zum Schreien bringt. Du steckst einfach eine Faust hinein, ein paar Handtücher, und alles, was du tun musst, ist, tatsächlich über diesen Drehpunkt zu entführen - und zu sehen, wie schön er sich öffnet? Sie können nichts sehen - da ist Ihr ganzes Labrum. Schauen wir für eine Sekunde nach vorne, minderwertig. 3 Uhr. Auch hier können Sie nichts sehen, und hier ist Ihr Labrum.

Okay, nun, jetzt an diesem Punkt haben wir beschlossen, dass wir hineingehen und ein bisschen Debridement machen werden. Wir werden also unsere Wirbelsäulennadel finden, und wir wollen direkt durch das Dreieck - Totpunkt kommen. Das ist okay - vielleicht ein bisschen hoch.

Tun Sie es - Sie können die Tiefe immer durch Ihren Zeigefinger kontrollieren, und wenn Sie mit anderen Menschen sprechen und nach etwas greifen, werden Sie nicht herausfallen oder so. Die andere Schönheit ist, wann immer Sie eine Nadel benutzen, werden Ihre Fingerspitzen auf jeden zeigen - aufeinander. Sie gehen also wirklich auf Ihre Mittelfingerspitze, was die Dinge hier ein wenig einfacher machen könnte. Es ist viel einfacher in Ellbogen, und wenn Sie ein gutes Ellbogenvideo sehen wollen, denke ich, dass es eines auf der Webseite gibt - weil Sie nur von Finger zu Finger zeigen. In Ordnung.

Dann bekommst du dein Messer. Denken Sie daran, es ist nicht nur die Position - es ist auch die Richtung und alles. Also werden wir das ausprobieren - und dann einfach rollen, und - Sie rollen durch das Gewebe. Bitte schön. Jetzt können Sie mit Ihrem Schaltknüppel bereits auf labrale Stabilität testen. Sie können auf Bizepssehneninstabilität testen, was der Rampentest ist, also wenn Sie ein wenig mehr hineindrücken wollen und versuchen zu sehen, wo der Sulkus des Bizeps ist - oben lateral.

Sie können also sehen, der Bizeps sollte hier sitzen. Okay, und jetzt, wenn Sie nach unten drücken, können Sie sehen, wie - vor allem sehen Sie mehr vom Körper der - der Bizepssehne. Es gibt eine Menge Provokationen - eine Menge Forschung, die in der Tat würde - dass, wenn Sie eine Bizepssehne intraartikulär betrachten, alles, was Sie sehen werden, etwa 1/3 ist. Und eine Menge Pathologie wird in diesem Tunnel sein, und Sie werden es nicht sehen können. Sie können Ihr Zielfernrohr ein wenig in den Tunnel schieben und nach unten schauen und ein wenig mehr sehen, aber wissen Sie, wenn Sie die Injektion sehen, wird es wahrscheinlich auch dort unten weh tun.

Nun, wenn Sie sich zurückziehen und dann die Spitze Ihres - welches Instrument auch immer Sie haben - verwenden und versuchen, an der medialen Schlinge und der seitlichen Schlinge zu ziehen, und wenn Sie sehen - sehen Sie, ob Sie dieses Gewebe wegdrücken können - sehen Sie, ob ich dieses Gewebe wegdrücken kann. Sehen Sie, das ist - das ist da drin. Das übrigens - das ist das Kommazeichen. Sie können also sehen, wie dieses Gewebe vom Subskap in den Supraspinatus hinunterläuft. Wenn beide gerissen sind, ist das das berühmte Kommagewebe hier - also lass das. Nicht - das ist nichts, was man debriden sollte. Lassen Sie die Dinge, die wichtig sind.

Arvind wird uns jetzt den Rampentest zeigen, um die Stabilität des Bizeps zu überprüfen. Er wird seinen Schaltknüppel zuerst benutzen, um auf die Bizepssehne zu gehen und sie medial einzuziehen, und Sie können sehen, es wird - es wird herauskommen. Sie können auch die äußere Oberfläche der Bizepssehne beurteilen. Sie können ein wenig mehr in den Bizepstunnel hinunterschauen, was gut aussieht, also werden Sie an dieser Stelle den Schaltknüppel - Schaltknüppel verwenden und nach Ihrer mediolateralen Schlinge suchen. Nivellieren Sie das Kommagewebe zwischen Subscap und Bizepssehne. Sehen Sie, ob das stabil ist - es verdrängt sich nicht - und dann kommen Sie rüber und überprüfen den seitlichen Teil der Schlinge, der gut aussieht. In Ordnung.

Okay, an diesem Punkt wären wir glücklich, und wir werden subacromial gehen. Um subacromial zu werden, werden wir die Kamera herausnehmen und den Obturator in den Trokar zurückbringen. Ziehen Sie sich nun zurück. Wir gehen nach oben. Wir fühlen für die Ecke des Acromions, den ganzen Weg nach oben - Zeigefinger werden wieder auf Coracoid sein. Und du kommst rüber, und du versuchst, das CA-Band hier zu berühren, das wie - Sie sollten einen Knall spüren, wenn der Trokar kommt - so über das CA-Band streicht. Es gibt ein wenig - da ist es - ein wenig - unser - das ist unser CA-Band. Das ist es, was den Schleimbeutel ein wenig aufräumt, und das ist, wo wir sein wollen, denn irgendwann - wir können die Kamera einfach hier oder da lassen. Wir wollen an einem Ort sein, genau dort, an dem wir, wenn Sie hereinkommen, das CA-Band sehen werden. Also jetzt, da unten, werden wir für die Kamera wechseln.

Also wollen wir gerade nach oben schauen und ein - vielleicht ein wenig lateral. Wir wollen nur ein wenig vor der 50-Yard-Linie stehen. Weil ich mein - mein - mein - Zielfernrohr - Instrument dort anhefte - und... Bitte schön. In Ordnung. Was Sie also tun können, ist, sich hier ein wenig zurückzuziehen. In Ordnung. Mein persönlicher Favorit ist, dass ich mich einfach so viel rasiere, wie ich rasieren muss, weil es sowieso bluten wird, und dann finden Sie Ihre Blutungen. Es gibt immer einen großen Bluter posteromediär, also wird es dort immer eine Blutung geben. Und dann gibt es das Thoracoacromialband - entschuldigen Sie, die Arteria thoracoacromialis verläuft mit dem Ligamentum coracoacromialis. Es wird hier einige Blutungen geben. Also bekommst du den Bleeder hier. Du bekommst den Bleeder dorthin. Alles andere sollte durch das Epinephrin in der Tasche erledigt werden. Man muss nicht unbedingt viel zu medial gehen, weil wir die Manschette sehen können, und wir können alles sehen.

KAPITEL 4

Wir wollen nur sicherstellen, dass es keine Verklebungen an der Manschette seitlich / anterior gibt. Also diese Big Band, die anterolateral herunterläuft - das bekomme ich.

Jetzt schauen wir also subakromial. Wir können die glänzenden Fasern des CA-Bandes am anterolateralen Portal des Akromions sehen. Okay, eine wichtige Sache ist, nicht einfach alles wegzunehmen - wir lösen nur das CA-Band vom Knochen. Sie können sehen, dass es tatsächlich um die Ecke des Acromion kreist. Es kann auf der Unterseite kleben und nur durch Gewebe ein Impingement verursachen, und das kann gehen - oder wir wollen den vorderen Teil lassen - einfach loslassen, wenn es vom Knochen entfernt ist. Es wird wieder nach unten sinken - geben Sie uns in Zukunft eine anteriore, überlegene Stabilität der Schulter. Sie können jetzt sehen, wie Arvind gerade das Band vom Knochen abkratzt, und Sie können sehen, wie die Spitze einfach fol ist - beginnend mit dem Auslöser zu falten. Kommen Sie seitlich rüber. Bitte schön. Ja. Sehr nett.

Jetzt wollen wir nur das Acromion abräumen - nicht das AC-Gelenk öffnen. Das ist eines der kleinen Dinge, an die man sich erinnern sollte. Okay, Arvind hat großartige Arbeit geleistet, indem er ein CA-Band des Acromions freigegeben hat. Sie können sehen, wie das Band hier unten läuft und dort baumelt. Dies sind Fasern der - letzten paar Fasern darin sind Delts Faszie eigentlich. Es gibt einen kleinen lockeren Körper, und wir werden ihn in einer Sekunde herausnehmen. Und wenn Sie dann nach oben schauen, können Sie die anterolaterale Ecke des Acromions sehen. Wir sehen nicht viel von einem Sporn, also müssen wir das nicht unbedingt ausziehen. Es gibt keine Beweise dafür, dass es die Ergebnisse nach der Manschettenreparatur verbessern wird. Wenn Sie einen Pass-Through verwenden, möchten Sie sicherstellen, dass Sie genügend Platz zum Arbeiten haben, also nehmen Sie manchmal etwas Knochen heraus. Wenn Sie Knochen herausnehmen, denken Sie daran, auf dem Röntgenbild nicht nur auf die Ausgangsansicht für A-, B-, C-Typen zu schauen - eigentlich 1, 2, 3 Typen -, sondern auf der Seite möchten Sie sicherstellen, dass das Acromion tatsächlich dicker als 8 Millimeter ist, also wenn es 5 abhebt, hinterlassen Sie etwas Knochen. Ich wurde von Dr. Schneider recherchiert, damals - nie wirklich veröffentlicht - es ist nur ein Abstract in JBJS - aber er schaute sich einige wie 200 Manschettenreparaturen an und stellte fest, dass bei den Typ-3-Frauen etwa 1/3 ein Akromium hatte, das dünner als 8 Millimeter war, also wenn Sie zu viel mit einer Acromioplastik abhoben, haben Sie ein hohes Risiko für eine Fraktur nach wirklich. Okay, großartig.