Crohn Koliti ve Multifokal Displazide İleorektal Anastomozlu Laparoskopik Total Abdominal Kolektomi

Crohn hastalığı, distal ileum eğilimi ile tüm gastrointestinal sistemi kronik olarak etkileyebilen bir tür inflamatuar bağırsak hastalığıdır. Bağırsakların transmural iltihabına neden olur, burada karın ağrısına, şiddetli ishale, yorgunluğa, kilo kaybına ve yetersiz beslenmeye neden olabilir. 100.000 kişide yaklaşık 200 hastada görülür ve yaşamın 3^{. ve 6. on yıllarında} zirveleri olan iki modlu bir dağılım modelini takip eder. Crohn hastalığının kesin nedeni bilinmemektedir; Bununla birlikte, bağışıklık sistemi bozuklukları, genetik ve çevresel faktörlerden etkilendiğine inanılmaktadır. Tanı genellikle endoskopi ve klinik öykü ile konur. Endoskopik bulgular karakteristik atlama lezyonları gösterir ve olguların yaklaşık% 40'ında parke taşı benzeri bir görünüm görülür ve sağlıklı dokunun dar alanlarıyla ayrılmış ülserasyon alanlarını temsil eder. Crohn hastalığının tedavisi yoktur; Tedavinin amacı, hem tıbbi hem de cerrahi seçeneklerle gerçekleştirilen semptomları hafifletmektir. Enflamasyonu azaltmak ve nüksü önlemek için antibiyotikler, aminosalisilatlar, kortikosteroidler, immünomodülatörler gibi ilaçlar ve çeşitli biyolojik ilaçlar kullanılır. Cerrahi genellikle agresif medikal tedaviye yanıt vermeyen veya darlık, ülser kanaması, apse ve fistül nedeniyle bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlar gelişen hastalar için ayrılmıştır. Gross-evident hastalığın segmental intestinal rezeksiyonu ve ardından primer anastomoz tercih edilen olağan prosedürdür. Bu çalışmada, Crohn koliti olduğu düşünülen kronik gastrointestinal problemi olan 59 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Birden fazla alandan biyopsi ile yapılan kolonoskopide displazi görüldü ve cerrahi rezeksiyon istendi. Bu durumda, tüm kolon rektal koruma ile etkilenmiştir; Bu nedenle ileorektal anastomozlu total abdominal kolektomi yapıldı. Laparoskopik erişim sağlandı ve kolon distal sigmoid kolonda mobilize edilerek bölündü. Kolon infraumbilikal port bölgesinden çekilerek ileumda bölündü ve J-poş yapıldı. Anastomoz, uçtan uca bir anastomoz zımbası kullanılarak sağlandı ve bir dürbün kullanılarak test edildi; Liman sahaları daha sonra kapatıldı.

İnflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), sindirim sistemini etkileyen bir dizi hastalıktır. İBH genellikle ülseratif kolit ve Crohn hastalığı (CH) olarak alt gruplara ayrılır ve bunların her biri farklı, ancak örtüşen semptomlar ve sıklıkla benzer patolojilerle karakterizedir. 2015 yılına kadar, yaklaşık 3.1 milyon Amerikalı bir tür IBD'den muzdaripti. ¹ IBD insidansı dünya çapında artıyor gibi görünmektedir. ² Etiyoloji bilinmemekle birlikte, hem çevresel hem de genetik faktörleri içeren multifaktöriyel gibi görünmektedir.

İBH'nin medikal tedavisi salisilatlar, steroidler, immünomodülatörler, tümör nekroz faktörü-alfa'ya karşı monoklonal antikorlar (ör., infliksimab) ve diğer yeni biyolojik ajanlara dayanır. ³ Cerrahi, tıbbi tedavi semptomları kontrol edemediğinde ve özellikle fulminan kolit, perforasyon, şiddetli kanama ve toksik megakolon bağlamında endikedir. Mevcut vaka ile ilgili olarak, displazi veya malignite durumunda cerrahi de endikedir. ⁴

Hasta, geçmişte irritabl barsak sendromu olduğu varsayılan tıbbi öyküsü olan 59 yaşında bir erkektir. Geriye dönüp bakıldığında, semptomları muhtemelen Crohn kolitinden kaynaklanıyordu. Ameliyattan önce, kolonun en az iki veya üç bölgesinde multifokal displazi ortaya çıkaran kolonoskopiler yapıldı. Bu alanlar endoskop ile eksize edilemedi; Bu nedenle, hastalığını yönetmek için makul bir yaklaşım olarak ameliyat önerildi.

Kolonoskopi ve biyopsilere dayanarak, hastanın rektumunun her zaman korunduğu görülmektedir. Bu bölgede ne iltihaplanma ne de displazi yaşadı. Bu nedenle, uzun tartışmalardan sonra, ileoanal J-poş operasyonu yerine ileorektal anastomozlu subtotal kolektomi veya total abdominal kolektomi ile devam etmeye karar verdik.

Fizik muayenede IBD'nin spesifik bir belirtisi yoktur. Karın muayenesinde hassasiyet, şişlik veya kitleler ortaya çıkabilir. IBD'li hastaların üçte birinde hastalıkları sırasında fistüller, perirektal apseler veya çatlaklar vardır. Bu nedenle, anorektal muayene ihmal edilmemelidir. ⁵

CD, alevlenme ve remisyon atakları ile karakterizedir. Teşhisi takiben, hastaların üçte biri kadar bir alevlenme yaşayacaktır. Beş hastadan biri kronik olarak aktif hastalığa sahip olacak ve sadece on hastadan biri yıllarca remisyonda kalacaktır. Tanıdan yaklaşık 20 yıl sonra başlayarak, CD'li hastaların çoğu ameliyat gerektirecektir. ÇH'li hastaların yaşam beklentisi genel popülasyondan biraz daha azdır. ³

Bu hastada küçük bir ileal J-poş oluşturduk. Bu yaklaşımdan ne kadar fayda sağlandığı açık değildir; bununla birlikte, uzun yıllar ve birçok hasta boyunca edindiğimiz anekdot deneyimimiz, hastaların düz bir ileorektal anastomozdan ziyade küçük bir ileal J-poş (ekstra bir rezervuar olarak) ile daha iyi göründüğünü göstermektedir. Ameliyattan sonra, bu hastaların çoğunda günde sadece iki veya üç bağırsak hareketi olacaktır. Standart ileoanal J-poş genellikle bir yerine iki ameliyat gerektirir (genellikle geçici bir saptırıcı döngü ileostomisi kullanırız). İleorektal anastomozun en büyük avantajı, bağırsak fonksiyonunun ileoanal J-poşundan çok daha iyi olmasıdır. Bu hastanın normal bir yaşam kalitesine sahip olacağını, belki de ortalamadan daha sık bağırsak hareketleriyle normal bir diyet yiyeceğini tahmin ediyoruz.

Kronik displazi bu hastayı kolon kanseri gelişimi için risk altına sokar. Gerçekten de, displazisi olan bazı hastalarda ameliyat sırasında keşfedilen kanser vardır. Benimsediğimiz yaklaşımın gerekçesi, rektumunun sağlıklı olması ve gelecekte onun için bir sorun olma ihtimalinin düşük olmasıydı. Yine bu operasyon J-poş ameliyatına göre çok daha iyi bir fonksiyonel sonuç sağlayacaktır.

Biz laparoskopik total abdominal kolektomi ve ileal J-poş rektal anastomoz uyguladık. Bu ortamda genellikle anastomozu kolaylaştırmaya yardımcı olan ve genellikle barsak fonksiyonu açısından ekstra kapasite ve rezervuar sağlayan küçük bir ileal J-poş yapıyoruz.

Bu davanın birkaç olağandışı yönü var. İlk olarak, hastada kronik kolit vardı ve özellikle transvers kolon kalınlaşmıştı, bu da diseksiyonu daha zor hale getiriyordu. Ayrıca, genişlemiş infraumbilikal port bölgesindeki kesimizi normalde oluşturduğumuzdan biraz daha büyük yapmak zorunda kaldık; bu, bu obez hastada bağırsağı güvenli bir şekilde çıkarmak ve ayrıca J-poşunu anastomoz için iyi bir konuma getirmek için yeterli maruziyet elde etmek için yapıldı.

Son patolojide, kolonunda multifokal displazi vardı, yüksek dereceli displazi yoktu, kanser yoktu ve tüm lenf nodları negatifti.

Hasta birkaç gün sonra hastaneden eve gitti. Bağırsak fonksiyonu nispeten normaldi; Normal bir şekilde yemek yiyordu ve günde sadece üç ila dört bağırsak hareketi yapıyordu. İleriye dönük olarak, hastanın kalan rektumunun düzenli olarak izlenmesi ve gözetiminden geçmesi gerekecektir, bu da kapsamlı biyopsilerle yıllık esnek sigmoidoskopi gerektirecektir. Bu, kalan sigmoid ve rektumda displazi kanıtı olmadığından emin olmak içindir. Rektumda hiç iltihaplanma olmadığı göz önüne alındığında, rektumunda iltihaplanma veya malignite geliştirme riski son derece düşüktür.

• LigaSure Cihazı
• AÇA Zımba

Hiç kimse.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.