Colectomia Abdominal Total Laparoscópica com Anastomose Ileorretal para Colite de Crohn e Displasia Multifocal

A doença de Crohn é um tipo de doença inflamatória intestinal que pode afetar cronicamente todo o trato gastrointestinal, com propensão para o íleo distal. Causa inflamação transmural dos intestinos, onde pode causar dor abdominal, diarreia intensa, fadiga, perda de peso e desnutrição. Ocorre em cerca de 200 pacientes por 100.000 e segue um padrão de distribuição bimodal com picos na^3ª e^6ª décadas de vida. A causa exata da doença de Crohn é desconhecida; no entanto, acredita-se que seja influenciado por distúrbios do sistema imunológico, genética e fatores ambientais. O diagnóstico geralmente é feito por endoscopia e história clínica. Os achados endoscópicos mostram lesões de salto características, e uma aparência semelhante a paralelepípedos é observada em aproximadamente 40% dos casos, representando áreas de ulceração separadas por áreas estreitas de tecido saudável. Não há cura para a doença de Crohn; O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, realizado com opções médicas e cirúrgicas. Medicamentos como antibióticos, aminosalicilatos, corticosteróides, imunomoduladores e uma variedade de medicamentos biológicos são usados para reduzir a inflamação e prevenir a recorrência. A cirurgia geralmente é reservada para pacientes que não respondem à terapia médica agressiva ou para aqueles que desenvolvem complicações como obstrução intestinal devido à estenose, sangramento de úlceras, abscessos e fístulas. A ressecção intestinal segmentar de doença macrosgrosseiramente evidente seguida de anastomose primária é o procedimento usual de escolha. Aqui, apresentamos o caso de um homem de 59 anos com problemas gastrointestinais crônicos que se acredita ser colite de Crohn. A colonoscopia com biópsia de múltiplas áreas mostrou displasia, levando à ressecção cirúrgica. Nesse caso, todo o cólon foi afetado com preservação retal; Portanto, foi realizada colectomia abdominal total com anastomose ileorretal. O acesso laparoscópico foi obtido e o cólon foi mobilizado e dividido no cólon sigmóide distal. O cólon foi puxado através do local da porta infraumbilical e dividido no íleo, e uma bolsa em J foi feita. A anastomose foi realizada usando um grampeador de anastomose término-terminal e foi testada usando um escopo; Os locais portuários foram então fechados.

A doença inflamatória intestinal (DII) é um conjunto de doenças que afetam o trato alimentar. A DII é geralmente subdividida em colite ulcerativa e doença de Crohn (DC), cada uma das quais é caracterizada por sintomas distintos, embora sobrepostos, e patologias muitas vezes semelhantes. Em 2015, aproximadamente 3,1 milhões de americanos sofriam de alguma forma de DII. ¹ A incidência de DII parece estar aumentando em todo o mundo. ² A etiologia é desconhecida, embora pareça ser multifatorial, envolvendo fatores ambientais e genéticos.

O tratamento clínico da DII é baseado em salicilatos, esteróides, imunomoduladores, anticorpos monoclonais contra o fator de necrose tumoral alfa (por exemplo, infliximabe) e outros agentes biológicos mais recentes. ³ A cirurgia é indicada quando a terapia médica não consegue controlar os sintomas e, particularmente, no contexto de colite fulminante, perfuração, sangramento grave e megacólon tóxico. Relevante para o presente caso, a cirurgia também é indicada no contexto de displasia ou malignidade. ⁴

O paciente é um homem de 59 anos com histórico médico de síndrome do intestino irritável presumivel. Em retrospecto, seus sintomas provavelmente foram devidos à colite de Crohn. Antes da cirurgia, ele foi submetido a colonoscopias que revelaram displasia multifocal em pelo menos duas ou até três áreas do cólon. Essas áreas não podiam ser excisadas pelo endoscópio; portanto, a cirurgia foi recomendada como a abordagem razoável para o manejo de sua doença.

Com base na colonoscopia e biópsias, parece que o reto do paciente sempre foi poupado. Ele não teve inflamação nem displasia nesta área. Portanto, após muita discussão, decidimos prosseguir com uma colectomia subtotal ou colectomia abdominal total com uma anastomose ileorretal em vez de uma operação de bolsa em J ileoanal.

Não há sinais específicos de DII no exame físico. O exame físico do abdome pode revelar sensibilidade, distensão ou massas. Um terço dos pacientes com DII apresenta fístulas, abscessos perirretais ou fissuras durante o curso da doença. Portanto, um exame anorretal não deve ser omitido. ⁵

A DC é caracterizada por episódios de exacerbação e remissão. Após o diagnóstico, até um terço dos pacientes experimentará uma exacerbação. Um em cada cinco pacientes terá doença cronicamente ativa e apenas um em cada dez permanecerá em remissão por anos a fio. A partir de cerca de 20 anos após o diagnóstico, a maioria dos pacientes com DC precisará de cirurgia. A expectativa de vida dos pacientes com DC é ligeiramente menor do que a da população em geral. ³

Neste paciente, criamos uma pequena bolsa em J ileal. Não está claro quanto benefício deriva dessa abordagem; no entanto, nossa experiência anedótica ao longo de muitos anos e muitos pacientes sugere que os pacientes parecem se sair melhor com uma pequena bolsa ileal em J (como um reservatório extra) do que com uma anastomose ileorretal reta. Após a cirurgia, muitos desses pacientes terão apenas dois ou três movimentos intestinais por dia. A bolsa em J ileoanal padrão geralmente requer duas operações em vez de uma (geralmente usamos uma ileostomia de alça de desvio temporária). Uma grande vantagem da anastomose ileorretal é que a função intestinal é muito melhor do que a bolsa em J ileoanal. Prevemos que esse paciente desfrute de uma qualidade de vida normal, comendo uma dieta normal com movimentos intestinais talvez mais frequentes do que a média.

A displasia crônica coloca esse paciente em risco de desenvolver câncer de cólon. De fato, alguns pacientes com displasia já têm câncer descoberto no momento da cirurgia. A justificativa para a abordagem que adotamos foi que seu reto estava saudável e era improvável que fosse um problema para ele no futuro. Novamente, esta operação forneceria um resultado funcional muito melhor do que a cirurgia da bolsa em J.

Realizamos colectomia abdominal total laparoscópica com anastomose retal ileal em J. Geralmente fazemos uma pequena bolsa em J ileal nesse cenário, o que ajuda a facilitar a anastomose e muitas vezes fornece capacidade extra e reservatório em termos de função intestinal.

Existem vários aspectos incomuns neste caso. Primeiro, o paciente tinha colite crônica e o cólon transverso em particular estava espessado, tornando a dissecção mais desafiadora. Também tivemos que fazer nossa incisão no local da porta infraumbilical ampliada um pouco maior do que normalmente criamos; isso foi feito para obter exposição suficiente neste paciente obeso para remover o intestino com segurança e também colocar a bolsa em J em boa posição para a anastomose.

Na patologia final, seu cólon apresentava displasia multifocal, sem displasia de alto grau, sem câncer e todos os linfonodos negativos.

O paciente voltou para casa do hospital depois de alguns dias. Sua função intestinal era relativamente normal; Ele estava comendo normalmente e tendo apenas três a quatro evacuações por dia. No futuro, o paciente precisará passar por monitoramento e vigilância regulares de seu reto remanescente, o que implicará sigmoidoscopia flexível anual com biópsias extensas. Isso é para garantir que não haja evidência de displasia no sigmóide e reto restantes. Dado que ele nunca teve inflamação no reto, seus riscos de desenvolver inflamação ou malignidade no reto são extremamente baixos.

• Dispositivo LigaSure
• Grampeador EEA

Nenhum.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.