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  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 액세스
  • 4. 결장 동원
  • 5. 원위 S 자 결장 분할
  • 6. 인프라 항구 사이트를 통해 콜론을 당깁니다.
  • 7. 회장으로 나누어 J-파우치 만들기
  • 8. EEA 스테이플러의 안전한 회장 끝
  • 9. 복강경 접근 회복
  • 10. EEA 스테이플러 삽입
  • 11. 문합
  • 12. 테스트 문합
  • 13. 오멘텀 위치 변경
  • 14. 절제된 결장 검사
  • 15. 폐쇄
  • 16. 수술 후 발언
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크론 대장염 및 다초점 이형성증에 대한 회장 문합을 통한 복강경 전체 복부 결장 절제술

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Winta T. Mehtsun, MD, MPH; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

크론 병은 말단 회장에 대한 성향과 함께 전체 위장관에 만성적으로 영향을 미칠 수있는 염증성 장 질환의 한 유형입니다. 그것은 복통, 심한 설사, 피로, 체중 감소 및 영양 실조를 유발할 수있는 장의 경벽 염증을 유발합니다. 100,000 명당 약 200 명의 환자에서 발생하며 생후 3 과 6년에 최고조에 달하는 바이 모달 분포 패턴을 따릅니다. 크론 병의 정확한 원인은 알려져 있지 않습니다. 그러나 면역 체계 장애, 유전학 및 환경 요인의 영향을받는 것으로 믿어집니다. 진단은 일반적으로 내시경 검사와 임상 병력으로 이루어집니다. 내시경 소견은 특징적인 건너 뛰기 병변을 보여 주며, 약 40 %의 경우에서 조약돌과 같은 모양이 나타나며 건강한 조직의 좁은 영역으로 분리 된 궤양 영역을 나타냅니다. 크론 병에 대한 치료법은 없습니다. 치료의 목표는 의학적 및 외과 적 옵션으로 달성되는 증상을 완화하는 것입니다. 항생제, 아미노살리실산염, 코르티코스테로이드, 면역 조절제 및 다양한 생물학적 약물과 같은 약물이 염증을 줄이고 재발을 예방하는 데 사용됩니다. 수술은 일반적으로 공격적인 의학적 치료에 반응하지 않거나 협착으로 인한 장폐색, 궤양, 농양 및 누공으로 인한 출혈과 같은 합병증이 발생하는 환자를 위해 예약되어 있습니다. 심하게 명백한 질병의 분절 장 절제술과 1 차 문합이 일반적인 선택 절차입니다. 여기에서는 크론 대장염으로 생각되는 만성 위장 문제가있는 59 세 남성의 사례를 제시합니다. 여러 부위의 생검을 통한 대장 내시경 검사는 이형성증을 보여 외과 적 절제를 촉구했습니다. 이 경우 전체 결장이 직장 절약의 영향을 받았습니다. 따라서 회장 문합을 통한 전체 복부 결장 절제술이 수행되었습니다. 복강경 접근이 이루어졌고 결장은 원위 S 자 결장에서 동원되고 분할되었습니다. 결장은 하부 항구 부위를 통해 당겨져 회장에서 분할되어 J- 파우치가 만들어졌습니다. 문합은 종단 간 문합 스테이플러를 사용하여 달성되었으며 스코프를 사용하여 테스트되었습니다. 그런 다음 항구 사이트가 폐쇄되었습니다.

염증성 장 질환 (IBD)은 소화관에 영향을 미치는 일련의 질병입니다. IBD는 일반적으로 궤양성 대장염과 크론병(CD)으로 세분되며, 각각은 겹치긴 하지만 뚜렷한 증상과 종종 유사한 병리가 특징입니다. 2015년까지 약 310만 명의 미국인이 어떤 형태로든 IBD를 앓고 있었습니다. 1 IBD의 발병률은 전 세계적으로 증가하고 있는 것으로 보입니다. 2 그 병인은 알려져 있지 않지만, 그것은 환경적 요인과 유전적 요인 모두를 포함하는 다인성으로 보인다.

IBD의 의학적 치료는 살리실산염, 스테로이드, 면역조절제, 종양 괴사 인자-알파(예: 인플릭시맙)에 대한 단일클론 항체 및 기타 새로운 생물학적 제제를 기반으로 합니다. 3 수술은 의학적 요법이 증상을 조절하지 못할 때, 특히 극심한 대장염, 천공, 심한 출혈 및 독성 거대 결장의 맥락에서 나타납니다. 현재의 경우와 관련하여, 수술은 또한 이형성증 또는 악성 종양의 설정에서 나타납니다. 4

환자는 과민성 대장 증후군으로 추정되는 과거 병력이있는 59 세 남성입니다. 돌이켜 보면 그의 증상은 크론 대장염 때문일 가능성이 큽니다. 수술 전에 그는 대장 내시경 검사를 받았는데, 결장의 적어도 두 개 또는 세 개의 영역에서 다 초점 이형성증이 나타났습니다. 이 부위는 내시경을 통해 절제 할 수 없었습니다. 따라서 그의 질병을 관리하기위한 합리적인 방법으로 수술이 권장되었습니다.

대장 내시경 검사와 생검을 바탕으로 환자의 직장은 항상 절약된 것으로 보입니다. 그는이 부위에 염증이나 이형성증이 없었습니다. 따라서 많은 논의 끝에 회장 J-pouch 수술보다는 회장 문합을 통한 소전체 결장 절제술 또는 회장 문합을 통한 전체 복부 결장 절제술을 진행하기로 결정했습니다.

신체 검사에서 IBD의 특별한 징후는 없습니다. 복부 검사는 압통, 팽창 또는 종괴를 나타낼 수 있습니다. IBD 환자의 1/3은 병이 진행되는 동안 누공, 직장 주위 농양 또는 균열이 있습니다. 따라서 항문 직장 검사를 생략해서는 안됩니다. 5

CD는 악화와 완화의 에피소드가 특징입니다. 진단 후 환자의 1/3이 악화를 경험합니다. 환자 5 명 중 1 명은 만성 활성 질환을 앓고 있으며 10 명 중 1 명만이 한 번에 몇 년 동안 완화 상태를 유지합니다. 진단 후 약 20 년 후에 대부분의 CD 환자는 수술이 필요합니다. CD 환자의 기대 수명은 일반 인구보다 약간 짧습니다. 3

이 환자에서는 작은 회장 J- 파우치를 만들었습니다. 이 접근 방식에서 얼마나 많은 이점이 있는지는 분명하지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 수년에 걸친 우리의 일화적인 경험과 많은 환자들은 환자가 직선 회장 문합보다 작은 회장 J- 파우치 (추가 저장소로)를 사용하는 것이 더 잘하는 것으로 보인다는 것을 암시합니다. 수술 후,이 환자들 중 많은 사람들이 하루에 두세 번의 배변 만합니다. 표준 회장항 J-파우치는 일반적으로 한 번이 아닌 두 번의 수술이 필요합니다(일반적으로 임시 전환 루프 회장루를 사용합니다). 회장 문합의 주요 이점은 장 기능이 회장 항문 J- 파우치보다 훨씬 우수하다는 것입니다. 우리는이 환자가 평균보다 더 빈번한 배변으로 정상적인 식단을 먹으면서 정상적인 삶의 질을 누릴 것으로 기대합니다.

만성 이형성증은이 환자를 결장암 발병 위험에 빠뜨립니다. 실제로, 이형성증이있는 일부 환자는 이미 수술 당시 암이 발견되었습니다. 우리가 취한 접근 방식의 근거는 그의 직장이 건강했고 미래에 그에게 문제가되지 않을 것이라는 것이 었습니다. 다시 말하지만, 이 수술은 J-pouch 수술보다 훨씬 더 나은 기능적 결과를 제공할 것입니다.

회장 J-pouch 직장 문합으로 복강경 전체 복부 결장 절제술을 수행했습니다. 우리는 일반적으로 이 설정에서 작은 회장 J-파우치를 사용하는데, 이는 문합을 촉진하는 데 도움이 되며 종종 장 기능 측면에서 추가 용량과 저장소를 제공합니다.

이 경우에는 몇 가지 특이한 측면이 있습니다. 첫째, 환자는 만성 대장염을 앓고 있었고 특히 횡행 결장이 두꺼워져 해부가 더 어려워졌습니다. 우리는 또한 확장된 인프라 항구 부지를 평소보다 약간 더 크게 절개해야 했습니다. 이것은 이 비만 환자에게 장을 안전하게 제거하고 J-파우치가 문합에 좋은 위치에 있도록 충분한 노출을 얻기 위해 수행되었습니다.

최종 병리학에서 그의 결장은 고급 이형성증, 암이 없는 다초점 이형성증을 보였고 모든 림프절은 음성이었습니다.

환자는 며칠 후 병원에서 집으로 돌아갔다. 그의 장 기능은 비교적 정상이었습니다. 그는 정상적으로 식사를하고 있었고 하루에 3-4 번의 배변 만했습니다. 앞으로 환자는 남은 직장을 정기적으로 모니터링하고 감시해야하며, 이는 광범위한 생검과 함께 매년 유연한 S 자 결장경 검사를 수반합니다. 이것은 나머지 S 자 및 직장에 이형성증의 증거가 없는지 확인하기위한 것입니다. 그가 직장에 염증이 있었던 적이 없다는 점을 감안할 때, 그의 직장에 염증이나 악성 종양이 발생할 위험은 매우 낮습니다.

  • 리가슈어 장치
  • EEA 스테이플러

없음.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. 달하머 JM. ≥ 18세 성인의 염증성 장 질환 유병률 - 미국, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly 대표 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3입니다.
  2. Molodecky NA, Soon S, Rabi DM 시간이 지남에 따라 염증성 장 질환의 발병률과 유병률이 증가하고, 체계적인 검토를 기반으로 합니다. 위장병 학. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001입니다.
  3. 바움가트 DC, 샌드본 WJ. 염증성 장 질환 : 임상 적 측면과 확립되고 진화하는 치료법. 랜싯. 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X입니다.
  4. Ferrari L, Krane MK, Fichera A. 생물학적 시대의 염증성 장 질환 수술. 세계 J 위장 검사 외과. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363입니다.
  5. Wilkins T, Jarvis K, Patel J. 크론 병의 진단 및 관리. Am Fam 의사입니다. 2011년 12월 15일. 사용 가능: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.

Cite this article

Mehtsun WT, Hodin R. 크론 대장염 및 다발성 이형성증에 대한 회장직장 문합을 동반한 복강경 전체 복부 결장 절제술. J 메드 인사이트. 2023;2023(259). doi:10.24296/jomi/259입니다.