クローン病および多発性形成不全症に対する腹腔鏡下全腹部結腸切除術(回腸直腸吻合付き)

クローン病は炎症性腸疾患の一種で、慢性的に消化管全体に影響を及ぼし、遠位回腸に影響を及ぼす傾向があります。腸に経壁炎症を引き起こし、腹痛、重度の下痢、疲労、体重減少、栄養失調を引き起こすことがあります。約10万人あたり200人に発生し、二峰分布パターンに従い、³⁰ 代目および⁶⁰⁰ 年目にピークを迎えます。クローン病の正確な原因は不明です。しかし、免疫系の障害、遺伝、環境要因の影響を受けると考えられています。診断は通常、内視鏡検査と臨床歴の確認によって行われます。内視鏡的所見では特徴的なスキップ病変が認められ、約40%の症例で石畳のような外観が見られ、狭い健康組織の領域によって分離された潰瘍の領域を表しています。クローン病には治療法がありません。治療の目的は症状の緩和であり、医療的および外科的選択肢の両方で達成されます。抗生物質、アミノサリチル酸塩、コルチコステロイド、免疫調節薬、さまざまな生物学的製剤などの薬剤が炎症を抑え再発を防ぐために用いられます。手術は一般的に、積極的な医療治療に反応しない患者や、狭窄による腸閉塞、潰瘍出血、膿瘍、瘻孔などの合併症を発症した患者に限定されます。一般的には、目に見える疾患の節節腸切除術と一次吻合術が一般的選択です。ここでは、慢性的な消化器系の問題を抱える59歳の男性の症例を紹介します。これはクローン病と思われています。複数の部位の生検を伴う大腸内視鏡検査で形成不全が認められ、外科的切除を促しました。この場合、直腸の保存で大腸全体が影響を受けました。そのため、回腸吻合を伴う全腹部結腸切除術が実施されました。腹腔鏡的アクセスが認められ、大腸は動員され、遠位S状結腸で分割されました。大腸は下港を通し、回腸で分割され、J型ポーチが作られました。吻合はエンドツーエンド吻合ステープラーを用いて行われ、スコープで試験されました。その後、港湾施設は閉鎖されました。

炎症性腸疾患(IBD)は、消化管に影響を与える一連の疾患です。IBDは一般的に潰瘍性大腸炎とクローン病(CD)に細分され、それぞれ異なるが重複する症状としばしば類似した病理を特徴とします。2015年までに、約310万人のアメリカ人が何らかの形のIBDに苦しんでいました。¹ IBDの発症率は世界的に増加しているようです。² 病因は不明ですが、環境的要因と遺伝的要因の両方が関与する多因的と考えられています。

IBDの医療的治療は、サリチル酸塩、ステロイド、免疫調節薬、腫瘍壊死因子αに対するモノクローナル抗体(例:インフリキシマブ)、その他の新しい生物学的製剤に基づいています。³ 医学的治療が症状をコントロールできない場合、特に暴発性大腸炎、穿孔、重度出血、中毒性巨大結腸の文脈では手術が推奨されます。本件に関連して、異形成または悪性腫瘍の状況でも手術が推奨されます。⁴

患者は59歳の男性で、過敏性腸症候群と推定される既往歴があります。振り返ってみると、彼の症状はクローン病の大腸炎が原因だった可能性が高いです。手術前に大腸内視鏡検査を受け、少なくとも2か3か所に多発性形成不全が認められました。これらの部位は内視鏡で切除できませんでした。そのため、病気を管理するための合理的な方法として手術が推奨されました。

大腸内視鏡検査と生検の結果、患者の直腸は常に保存されてきたようです。この部位に炎症や形成不全はありませんでした。そのため、多くの議論の末、回腸肛門Jポーチ手術ではなく、亜全大腸切除術または回腸肛門吻合を伴う全腹部結腸切除術を進めることに決めました。

身体検査でIBDの特定の兆候は見つかりませんでした。腹部の検査で圧痛、膨張、または腫瘤が見られることがあります。IBD患者の3分の1は、病気の過程で瘻孔、直腸周囲膿瘍、または裂け目を経験します。したがって、肛門直腸検査を省略すべきではありません。⁵

CDは悪化と寛解のエピソードを特徴とします。診断後、患者の最大3分の1が悪化を経験します。患者の5人に1人は慢性的な活動性疾患を持ち、10人に1人は何年も寛解状態にとどまります。診断から約20年後から、ほとんどのクラム患者は手術を必要とします。CD患者の平均寿命は一般集団よりやや短いです。³

この患者では、小さな回腸J型ポーチを作成しました。このアプローチからどれほどの利益が得られるかは明確ではありません。それでも、長年の経験と多くの患者の経験から、患者は単純な回腸直腸吻合よりも小さな回腸Jポーチ(追加の貯蔵庫として)の方が良いようです。手術後、多くの患者は1日に2〜3回しか排便しません。標準的な回腸肛門Jポーチは、通常1回ではなく2回の手術が必要です(通常は一時的な分流ループ回腸造瘻を用います)。回腸肛門吻合の大きな利点は、腸の機能が回腸肛門のJ型ポーチよりもはるかに優れていることです。この患者は正常な生活の質を享受し、通常の食事を摂り、通常よりも頻繁に排便する可能性があると予想されます。

慢性異形成は、この患者を大腸がんの発症リスクにさらします。実際、一部の異形成症患者は手術時にすでにがんが発見されています。私たちが取ったアプローチの根拠は、彼の直腸は健康で将来的に問題になる可能性は低いからです。この手術はJポーチ手術よりもはるかに優れた機能的結果をもたらすでしょう。

腹腔鏡下の全腹部結腸切除術と回腸Jポーチ直腸吻合術を実施しました。この環境では一般的に小さな回腸J型ポーチを用いており、吻合を容易にし、腸機能の容量と貯蔵庫を増やすことが多いです。

この事件にはいくつかの異例の点があります。まず、患者は慢性大腸炎を患っており、特に横結腸が肥厚していたため、解離がより困難でした。また、拡張されたインフラアンビリカルポート部位の切開部を、通常より少し大きめにしなければなりませんでした。これは、肥満患者に十分な曝露を得て安全に腸を摘出し、吻合に適した位置にJポーチを配置するために行われました。

最終病理では、大腸に多焦点性異形成が認められましたが、高度度の異形成やがんはなく、すべてのリンパ節は陰性でした。

患者は数日後に退院しました。腸の機能は比較的正常で、食事は正常で、1日に3〜4回の排便しかなかった。今後は、患者は残存直腸の定期的なモニタリングとモニタリングを受ける必要があり、これには毎年の柔軟なS型結腸鏡検査と広範な生検が含まれます。これは、残存するS状結腸や直腸に異形成の証拠がないことを確認するためです。直腸に炎症が起きたことが一度もないことから、炎症や悪性腫瘍を発症するリスクは非常に低いです。

• LigaSure デバイス
• EEAステープラー

全くありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。