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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. पहुँच
  • 4. बृहदान्त्र जुटाना
  • 5. डिस्टल सिग्मोइड बृहदान्त्र विभाजित
  • 6. इन्फ्राम्बिलिकल पोर्ट साइट के माध्यम से बृहदान्त्र पुल
  • 7. इलियम में विभाजित करें और जे-पाउच बनाएं
  • 8. ईईए स्टेपलर के सुरक्षित इलियल एंड
  • 9. पुनः प्राप्त लैप्रोस्कोपिक पहुँच
  • 10. सम्मिलित करें EEA स्टेपलर
  • 11. एनास्टोमोसिस
  • 12. परीक्षण Anastomosis
  • 13. Reposition Omentum
  • 14. उच्छेदित बृहदान्त्र की जांच
  • 15. बंद करने
  • 16. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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क्रोहन कोलाइटिस और मल्टीफोकल डिसप्लेसिया के लिए इलियोरेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक टोटल पेट कोलेक्टॉमी

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Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

क्रोहन रोग एक प्रकार का भड़काऊ आंत्र रोग है जो पूरे जठरांत्र संबंधी मार्ग को क्रोनिक रूप से प्रभावित कर सकता है, जिसमें डिस्टल इलियम के लिए एक प्रवृत्ति होती है। यह आंतों की ट्रांसम्यूरल सूजन का कारण बनता है, जहां यह पेट दर्द, गंभीर दस्त, थकान, वजन घटाने और कुपोषण का कारण बन सकता है। यह प्रति 100,000 में लगभग 200 रोगियों में होता है और जीवन के 3वें और 6वें दशकों में चोटियों के साथ एक बिमोडल वितरण पैटर्न का पालन करता है। क्रोहन रोग का सटीक कारण अज्ञात है; हालांकि, यह प्रतिरक्षा प्रणाली विकारों, आनुवांशिकी और पर्यावरणीय कारकों से प्रभावित माना जाता है। निदान आमतौर पर एंडोस्कोपी और नैदानिक इतिहास द्वारा किया जाता है। एंडोस्कोपिक निष्कर्ष विशेषता छोड़ घावों को दिखाते हैं, और लगभग 40% मामलों में एक कोबलस्टोन जैसी उपस्थिति देखी जाती है, जो स्वस्थ ऊतक के संकीर्ण क्षेत्रों द्वारा अलग किए गए अल्सरेशन के क्षेत्रों का प्रतिनिधित्व करती है। क्रोहन रोग का कोई इलाज नहीं है; उपचार का लक्ष्य लक्षणों को दूर करना है, जो चिकित्सा और शल्य चिकित्सा दोनों विकल्पों के साथ पूरा होता है। एंटीबायोटिक्स, एमिनोसैलिसिलेट्स, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, इम्युनोमोडुलेटर और विभिन्न प्रकार की जैविक दवाओं जैसी दवाओं का उपयोग सूजन को कम करने और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए किया जाता है। सर्जरी आमतौर पर उन रोगियों के लिए आरक्षित होती है जो आक्रामक चिकित्सा चिकित्सा के लिए अनुत्तरदायी होते हैं या जो सख्ती के कारण आंतों में रुकावट, अल्सर, फोड़े और फिस्टुला से रक्तस्राव जैसी जटिलताओं को विकसित करते हैं। प्राथमिक एनास्टोमोसिस के बाद अत्यधिक स्पष्ट बीमारी की खंडीय आंतों की लकीर पसंद की सामान्य प्रक्रिया है। यहां, हम क्रोनिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल समस्याओं के साथ एक 59 वर्षीय पुरुष के मामले को प्रस्तुत करते हैं, जिसे क्रोहन कोलाइटिस माना जाता है। कई क्षेत्रों की बायोप्सी के साथ कोलोनोस्कोपी ने डिसप्लेसिया दिखाया, जिससे सर्जिकल लकीर को प्रेरित किया गया। इस मामले में, पूरे बृहदान्त्र को रेक्टल बख्शने से प्रभावित किया गया था; इसलिए, इलियोरेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ कुल पेट कोलेक्टोमी का प्रदर्शन किया गया था। लेप्रोस्कोपिक पहुंच प्राप्त की गई थी, और बृहदान्त्र को दूरस्थ अवग्रह बृहदान्त्र में जुटाया और विभाजित किया गया था। बृहदान्त्र को इन्फ्राम्बिलिकल पोर्ट साइट के माध्यम से खींचा गया था और इलियम पर विभाजित किया गया था, और एक जे-पाउच बनाया गया था। एनास्टोमोसिस को एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस स्टेपलर का उपयोग करके प्राप्त किया गया था और एक दायरे का उपयोग करके परीक्षण किया गया था; बंदरगाह साइटों को तब बंद कर दिया गया था।

सूजन आंत्र रोग (आईबीडी) आहार पथ को प्रभावित करने वाली बीमारियों का एक सेट है। आईबीडी को आम तौर पर अल्सरेटिव कोलाइटिस और क्रोहन रोग (सीडी) में विभाजित किया जाता है, जिनमें से प्रत्येक को अलग-अलग विशेषता होती है, हालांकि ओवरलैपिंग, लक्षण और अक्सर इसी तरह की विकृति होती है। 2015 तक, लगभग 3.1 मिलियन अमेरिकियों को आईबीडी के किसी न किसी रूप से पीड़ित किया गया था। 1 आईबीडी की घटनाएं दुनिया भर में बढ़ती जा रही हैं। 2 एटियलजि अज्ञात है, हालांकि यह मल्टीफैक्टोरियल प्रतीत होता है, जिसमें पर्यावरणीय और आनुवंशिक दोनों कारक शामिल हैं।

आईबीडी का चिकित्सा उपचार सैलिसिलेट्स, स्टेरॉयड, इम्युनोमोड्यूलेटर्स, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-अल्फा (जैसे, इन्फ्लिक्सिमाब) के खिलाफ मोनोक्लोनल एंटीबॉडी और अन्य नए बायोलॉजिक एजेंटों पर आधारित है। 3 सर्जरी का संकेत तब दिया जाता है जब चिकित्सा चिकित्सा लक्षणों को नियंत्रित करने में विफल रहती है, और विशेष रूप से फुलमिनेंट कोलाइटिस, वेध, गंभीर रक्तस्राव और विषाक्त मेगाकोलन के संदर्भ में। वर्तमान मामले के लिए प्रासंगिक, सर्जरी भी डिस्प्लेसिया या दुर्दमता की स्थापना में इंगित किया गया है। 4

रोगी एक 59 वर्षीय पुरुष है जो अनुमानित चिड़चिड़ा आंत्र सिंड्रोम के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है। पीछे मुड़कर देखें, तो उनके लक्षण क्रोहन के कोलाइटिस के कारण होने की संभावना थी। सर्जरी से पहले, उन्होंने कोलोनोस्कोपी की थी जो बृहदान्त्र के कम से कम दो या तीन क्षेत्रों में मल्टीफोकल डिसप्लेसिया का खुलासा करती थी। इन क्षेत्रों को एंडोस्कोप के माध्यम से उत्पादित नहीं किया जा सकता था; इसलिए, सर्जरी को उनकी बीमारी के प्रबंधन के लिए उचित दृष्टिकोण के रूप में अनुशंसित किया गया था।

कोलोनोस्कोपी और बायोप्सी के आधार पर, ऐसा प्रतीत होता है कि रोगी के मलाशय को हमेशा बख्शा गया है। उन्हें इस क्षेत्र में न तो सूजन हुई है और न ही डिसप्लेसिया। इसलिए, बहुत चर्चा के बाद, हमने एक उप-कुल कोलेक्टोमी या कुल पेट कोलेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया, जिसमें एक इलियोनल जे-पाउच ऑपरेशन के बजाय एक इलियोरेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ एक इलियोनल एनास्टोमोसिस था।

शारीरिक परीक्षा पर आईबीडी के कोई विशिष्ट संकेत नहीं हैं। पेट की जांच कोमलता, विघटन, या द्रव्यमान को प्रकट कर सकती है। आईबीडी वाले एक तिहाई रोगियों में उनकी बीमारी के दौरान फिस्टुला, पेरिरेक्टल फोड़े, या विदर होते हैं। इसलिए, एक एनोरेक्टल परीक्षा को छोड़ नहीं दिया जाना चाहिए। 5

सीडी को तीव्रता और छूट के एपिसोड की विशेषता है। निदान के बाद, एक तिहाई रोगियों के रूप में कई एक तीव्रता का अनुभव करेंगे। पांच में से एक रोगी को क्रोनिक रूप से सक्रिय बीमारी होगी, और दस में से केवल एक ही समय में वर्षों तक छूट में रहेगा। निदान से लगभग 20 साल में शुरू, सीडी वाले अधिकांश रोगियों को सर्जरी की आवश्यकता होगी। सीडी वाले रोगियों की जीवन प्रत्याशा सामान्य आबादी की तुलना में थोड़ी कम है। 3

इस रोगी में, हमने एक छोटा सा इलियल जे-पाउच बनाया। यह स्पष्ट नहीं है कि इस दृष्टिकोण से कितना लाभ प्राप्त होता है; फिर भी, कई वर्षों में हमारे उपाख्यानात्मक अनुभव और कई रोगियों से पता चलता है कि रोगियों को एक छोटे से इलियल जे-पाउच (एक अतिरिक्त जलाशय के रूप में) के साथ एक सीधे इलियोरेक्टल एनास्टोमोसिस की तुलना में बेहतर लगता है। सर्जरी के बाद, इनमें से कई रोगियों में एक दिन में केवल दो या तीन मल त्याग होंगे। मानक इलियोनल जे-पाउच को आमतौर पर एक के बजाय दो ऑपरेशनों की आवश्यकता होती है (हम आमतौर पर एक अस्थायी डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी का उपयोग करते हैं)। इलियोरेक्टल एनास्टोमोसिस का एक प्रमुख लाभ यह है कि आंत्र समारोह इलियोनल जे-पाउच की तुलना में बहुत बेहतर है। हम उम्मीद करेंगे कि यह रोगी जीवन की एक सामान्य गुणवत्ता का आनंद लेगा, औसत से अधिक बार मल त्याग के साथ एक सामान्य आहार खा रहा है।

क्रोनिक डिसप्लेसिया इस रोगी को बृहदान्त्र कैंसर के विकास के लिए जोखिम में डालता है। दरअसल, डिसप्लेसिया वाले कुछ रोगियों को सर्जरी के समय पहले से ही कैंसर की खोज की जाती है। हमारे द्वारा लिए गए दृष्टिकोण के लिए तर्क यह था कि उनका मलाशय स्वस्थ रहा है और भविष्य में उनके लिए एक समस्या होने की संभावना नहीं थी। फिर से, यह ऑपरेशन जे-पाउच सर्जरी की तुलना में बहुत बेहतर कार्यात्मक परिणाम प्रदान करेगा।

हमने इलियल जे-पाउच रेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ एक लेप्रोस्कोपिक कुल पेट कोलेक्टॉमी का प्रदर्शन किया। हम आम तौर पर इस सेटिंग में एक छोटा सा इलियल जे-पाउच करते हैं, जो एनास्टोमोसिस को सुविधाजनक बनाने में मदद करता है और अक्सर आंत्र समारोह के संदर्भ में अतिरिक्त क्षमता और जलाशय प्रदान करता है।

इस मामले में कई असामान्य पहलू हैं। सबसे पहले, रोगी को क्रोनिक कोलाइटिस था, और विशेष रूप से अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को गाढ़ा किया गया था, जिससे विच्छेदन एक चुनौती का अधिक हो गया था। हमें बढ़े हुए इन्फ्राम्बिलिकल पोर्ट साइट पर अपना चीरा भी बनाना था, जो हम सामान्य रूप से बनाने की तुलना में थोड़ा बड़ा करते हैं; यह इस मोटापे से ग्रस्त रोगी में पर्याप्त जोखिम प्राप्त करने के लिए सुरक्षित रूप से आंत्र को हटाने के लिए किया गया था और एनास्टोमोसिस के लिए अच्छी स्थिति में जे-पाउच भी प्राप्त किया गया था।

अंतिम विकृति विज्ञान पर, उनके बृहदान्त्र ने मल्टीफोकल डिसप्लेसिया दिखाया, जिसमें कोई उच्च-ग्रेड डिसप्लेसिया नहीं था, कोई कैंसर नहीं था, और सभी लिम्फ नोड्स नकारात्मक थे।

मरीज कुछ दिनों के बाद अस्पताल से घर चला गया। उनका आंत्र समारोह अपेक्षाकृत सामान्य था; वह सामान्य रूप से खा रहा था और एक दिन में केवल तीन से चार मल त्याग कर रहा था। आगे बढ़ते हुए, रोगी को अपने शेष मलाशय की नियमित निगरानी और निगरानी से गुजरना होगा, जिसमें व्यापक बायोप्सी के साथ वार्षिक लचीला सिग्मोइडोस्कोपी शामिल होगी। यह सुनिश्चित करने के लिए है कि शेष अवग्रह और मलाशय में डिसप्लेसिया का कोई सबूत नहीं है। यह देखते हुए कि उन्हें मलाशय में कभी सूजन नहीं हुई है, उनके मलाशय में सूजन या दुर्दमता विकसित करने के उनके जोखिम बहुत कम हैं।

  • LigaSure डिवाइस
  • EEA स्टेपलर

कोई नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

  1. Dahlhamer जेएम. 18 वर्ष की आयु के वयस्कों के बीच सूजन आंत्र रोग का प्रसार≥ संयुक्त राज्य अमेरिका, 2015। MMWR Morb नश्वर Wkly प्रतिनिधि. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3.
  2. Molodecky एनए, जल्द ही एस, रबी डीएम, एट अल. व्यवस्थित समीक्षा के आधार पर, समय के साथ सूजन आंत्र रोगों की बढ़ती घटनाओं और प्रसार। गैस्ट्रोएंटरोलॉजी। 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001.
  3. बॉमगार्ट डीसी, सैंडबॉर्न डब्ल्यूजे। सूजन आंत्र रोग: नैदानिक पहलुओं और स्थापित और विकसित उपचार। लैंसेट । 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X.
  4. फेरारी एल, Krane एमके, Fichera ए जैविक युग में सूजन आंत्र रोग सर्जरी. विश्व जे जठरांत्र Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363.
  5. विल्किंस टी, जार्विस के, पटेल जे निदान और क्रोहन रोग का प्रबंधन। एम फैम चिकित्सक. 2011 दिसंबर 15. से उपलब्ध है: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.