Colectomie abdominale totale laparoscopique avec anastomose iléorectale pour la colite de Crohn et la dysplasie multifocale

La maladie de Crohn est un type de maladie inflammatoire de l’intestin qui peut affecter de manière chronique l’ensemble du tractus gastro-intestinal, avec une propension à l’iléon distal. Il provoque une inflammation transmurale des intestins, où il peut provoquer des douleurs abdominales, une diarrhée sévère, de la fatigue, une perte de poids et la malnutrition. Il survient chez environ 200 patients pour 100 000 et suit un modèle de distribution bimodal avec des pics dans les 3^e et 6^e décennies de la vie. La cause exacte de la maladie de Crohn est inconnue ; Cependant, on pense qu’il est influencé par des troubles du système immunitaire, la génétique et des facteurs environnementaux. Le diagnostic est généralement posé par endoscopie et par anamnèse. Les signes endoscopiques montrent des lésions caractéristiques du saut, et une apparence de pavé est observée dans environ 40 % des cas, représentant des zones d’ulcération séparées par des zones étroites de tissu sain. Il n’existe aucun remède contre la maladie de Crohn ; L’objectif du traitement est de pallier les symptômes, ce qui est réalisé avec des options médicales et chirurgicales. Des médicaments tels que les antibiotiques, les aminosalicylates, les corticostéroïdes, les immunomodulateurs et une variété de médicaments biologiques sont utilisés pour réduire l’inflammation et prévenir la récidive. La chirurgie est généralement réservée aux patients qui ne répondent pas à un traitement médical agressif ou à ceux qui développent des complications telles qu’une occlusion intestinale due à une sténose, des saignements d’ulcères, d’abcès et de fistules. La résection intestinale segmentaire d’une maladie très évidente suivie d’une anastomose primaire est la procédure habituelle de choix. Nous présentons ici le cas d’un homme de 59 ans souffrant de problèmes gastro-intestinaux chroniques que l’on pense être la colite de Crohn. La coloscopie avec biopsie de plusieurs zones a révélé une dysplasie, ce qui a entraîné une résection chirurgicale. Dans ce cas, tout le côlon a été affecté par l’épargne rectale ; Par conséquent, une colectomie abdominale totale avec anastomose iléorectale a été réalisée. L’accès laparoscopique a été obtenu, et le côlon a été mobilisé et divisé au niveau du côlon sigmoïde distal. Le côlon a été tiré à travers le site du port infra-ombilical et divisé au niveau de l’iléon, et une poche en J a été fabriquée. L’anastomose a été réalisée à l’aide d’une agrafeuse d’anastomose de bout en bout et a été testée à l’aide d’un endoscope ; Les sites portuaires ont alors été fermés.

Les maladies inflammatoires de l’intestin (MICI) sont un ensemble de maladies affectant le tube digestif. La MII est généralement subdivisée en colite ulcéreuse et en maladie de Crohn (MC), chacune caractérisée par des symptômes distincts, bien que chevauchants, et des pathologies souvent similaires. En 2015, environ 3,1 millions d’Américains souffraient d’une forme de MII. ¹ L’incidence des MICI semble augmenter dans le monde entier. ² L’étiologie est inconnue, bien qu’elle semble être multifactorielle, impliquant à la fois des facteurs environnementaux et génétiques.

Le traitement médical des MICI est basé sur des salicylates, des stéroïdes, des immunomodulateurs, des anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale alpha (par exemple, l’infliximab) et d’autres agents biologiques plus récents. ³ La chirurgie est indiquée lorsque le traitement médical ne parvient pas à contrôler les symptômes, et en particulier dans le contexte d’une colite fulminante, d’une perforation, d’une hémorragie sévère et d’un mégacôlon toxique. En ce qui concerne le cas présent, la chirurgie est également indiquée dans le cadre de la dysplasie ou de la malignité. ⁴

Le patient est un homme de 59 ans ayant des antécédents médicaux de syndrome du côlon irritable présumé. Rétrospectivement, ses symptômes étaient probablement dus à la colite de Crohn. Avant l’opération, il a subi des coloscopies qui ont révélé une dysplasie multifocale dans au moins deux, voire trois zones du côlon. Ces zones n’ont pas pu être excisées via l’endoscope ; Par conséquent, la chirurgie a été recommandée comme approche raisonnable pour gérer sa maladie.

Sur la base de la coloscopie et des biopsies, il semble que le rectum du patient ait toujours été épargné. Il n’a eu ni inflammation ni dysplasie dans cette zone. Par conséquent, après de nombreuses discussions, nous avons décidé de procéder à une colectomie subtotale ou à une colectomie abdominale totale avec anastomose iléorectale plutôt qu’à une opération de la poche J iléo-anale.

Il n’y a pas de signes spécifiques de MII à l’examen physique. L’examen de l’abdomen peut révéler une sensibilité, une distension ou des masses. Un tiers des patients atteints de MICI présentent des fistules, des abcès périrectaux ou des fissures au cours de leur maladie. Par conséquent, un examen anorectal ne doit pas être omis. ⁵

La MC se caractérise par des épisodes d’exacerbation et de rémission. Après le diagnostic, jusqu’à un tiers des patients présenteront une exacerbation. Un patient sur cinq sera atteint d’une maladie chronique active, et seulement un sur dix restera en rémission pendant des années. À partir d’environ 20 ans après le diagnostic, la plupart des patients atteints de la MC auront besoin d’une intervention chirurgicale. L’espérance de vie des patients atteints de la maladie de Crohn est légèrement inférieure à celle de la population générale. ³

Chez ce patient, nous avons créé une petite poche en J iléale. Il n’est pas clair dans quelle mesure les avantages découlent de cette approche ; néanmoins, notre expérience anecdotique sur de nombreuses années et de nombreux patients suggère que les patients semblent mieux s’en sortir avec une petite poche en J iléale (comme réservoir supplémentaire) qu’avec une anastomose iléorectale droite. Après la chirurgie, beaucoup de ces patients n’auront que deux ou trois selles par jour. La poche en J iléo-anale standard nécessite généralement deux opérations au lieu d’une (nous utilisons généralement une iléostomie à boucle de dérivation temporaire). Un avantage majeur de l’anastomose iléo-rectale est que la fonction intestinale est bien meilleure que celle de la poche J iléo-anale. Nous nous attendons à ce que ce patient jouisse d’une qualité de vie normale, avec une alimentation normale avec peut-être des selles plus fréquentes que la moyenne.

La dysplasie chronique expose ce patient à un risque de cancer du côlon. En effet, certains patients atteints de dysplasie ont déjà un cancer découvert au moment de l’intervention. La raison de l’approche que nous avons adoptée était que son rectum était sain et qu’il était peu probable qu’il soit un problème pour lui à l’avenir. Encore une fois, cette opération donnerait un bien meilleur résultat fonctionnel que la chirurgie de la poche en J.

Nous avons effectué une colectomie abdominale totale laparoscopique avec anastomose rectale iléale de la poche J. Nous faisons généralement une petite poche en J iléale dans ce cadre, ce qui aide à faciliter l’anastomose et fournit souvent une capacité et un réservoir supplémentaires en termes de fonction intestinale.

Il y a plusieurs aspects inhabituels dans cette affaire. Tout d’abord, le patient souffrait de colite chronique, et le côlon transverse en particulier était épaissi, ce qui rendait la dissection plus difficile. Nous avons également dû faire notre incision au niveau du port infra-ombilical élargi un peu plus grande que ce que nous créons normalement ; cela a été fait pour obtenir une exposition suffisante chez ce patient obèse pour retirer l’intestin en toute sécurité et également mettre la poche en J en bonne position pour l’anastomose.

En dernière pathologie, son côlon présentait une dysplasie multifocale, sans dysplasie de haut grade, sans cancer et tous les ganglions lymphatiques étaient négatifs.

Le patient est rentré chez lui après quelques jours. Sa fonction intestinale était relativement normale ; Il mangeait normalement et n’allait à la selle que trois à quatre fois par jour. À l’avenir, le patient devra faire l’objet d’un suivi et d’une surveillance réguliers de son rectum restant, ce qui impliquera une sigmoïdoscopie flexible annuelle avec des biopsies étendues. Il s’agit de s’assurer qu’il n’y a aucun signe de dysplasie dans le sigmoïde et le rectum restants. Étant donné qu’il n’a jamais eu d’inflammation dans le rectum, ses risques de développer une inflammation ou une tumeur maligne dans son rectum sont extrêmement faibles.

• Dispositif LigaSure
• Agrafeuse EEA

Aucun.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.