Colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis ileorrectal para la colitis de Crohn y la displasia multifocal
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La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar crónicamente a todo el tracto gastrointestinal, con una propensión al íleon distal. Causa inflamación transmural de los intestinos, donde puede causar dolor abdominal, diarrea severa, fatiga, pérdida de peso y desnutrición. Ocurre en unos 200 pacientes por cada 100.000 y sigue un patrón de distribución bimodal con picos en las3ª y6ª décadas de vida. Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Crohn; sin embargo, se cree que está influenciado por trastornos del sistema inmunológico, genética y factores ambientales. El diagnóstico generalmente se realiza mediante endoscopia y antecedentes clínicos. Los hallazgos endoscópicos muestran lesiones de salto características, y se observa una apariencia de adoquín en aproximadamente el 40% de los casos, lo que representa áreas de ulceración separadas por áreas estrechas de tejido sano. No hay cura para la enfermedad de Crohn; el objetivo del tratamiento es paliar los síntomas, logrado con opciones médicas y quirúrgicas. Los medicamentos como antibióticos, aminosalicilatos, corticosteroides, inmunomoduladores y una variedad de medicamentos biológicos se utilizan para reducir la inflamación y prevenir la recurrencia. La cirugía generalmente se reserva para pacientes que no responden a la terapia médica agresiva o aquellos que desarrollan complicaciones como obstrucción intestinal debido a la estenosis, sangrado de úlceras, abscesos y fístulas. La resección intestinal segmentaria de la enfermedad manifiestamente evidente seguida de anastomosis primaria es el procedimiento habitual de elección. Aquí, presentamos el caso de un hombre de 59 años con problemas gastrointestinales crónicos que se cree que son colitis de Crohn. La colonoscopia con biopsia de múltiples áreas mostró displasia, lo que provocó la resección quirúrgica. En este caso, todo el colon se vio afectado con preservación rectal; por lo tanto, se realizó una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal. Se obtuvo acceso laparoscópico, y el colon se movilizó y dividió en el colon sigmoide distal. El colon fue tirado a través del sitio del puerto infraumbilical y dividido en el íleon, y se hizo una bolsa en J. La anastomosis se logró utilizando una grapadora de anastomosis de extremo a extremo y se probó utilizando un endoscopio; los sitios portuarios fueron cerrados.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un conjunto de enfermedades que afectan el tracto alimentario. La EII generalmente se subdivide en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (EC), cada una de las cuales se caracteriza por síntomas distintos, aunque superpuestos, y a menudo patologías similares. Para 2015, aproximadamente 3.1 millones de estadounidenses sufrían de alguna forma de EII. 1 La incidencia de la EII parece estar aumentando en todo el mundo. 2 La etiología es desconocida, aunque parece ser multifactorial, involucrando factores ambientales y genéticos.
El tratamiento médico de la EII se basa en salicilatos, esteroides, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa (por ejemplo, infliximab) y otros agentes biológicos más nuevos. 3 La cirugía está indicada cuando la terapia médica no logra controlar los síntomas, y particularmente en el contexto de colitis fulminante, perforación, sangrado severo y megacolon tóxico. Relevante para el presente caso, la cirugía también está indicada en el contexto de displasia o neoplasia maligna. 4
El paciente es un hombre de 59 años con antecedentes médicos de presunto síndrome del intestino irritable. En retrospectiva, sus síntomas probablemente se debieron a la colitis de Crohn. Antes de la cirugía, se sometió a colonoscopias que revelaron displasia multifocal en al menos dos o incluso tres áreas del colon. Estas áreas no se podían extirpar a través del endoscopio; por lo tanto, se recomendó la cirugía como el enfoque razonable para el manejo de su enfermedad.
Sobre la base de la colonoscopia y las biopsias, parece que el recto del paciente siempre se ha salvado. No ha tenido ni inflamación ni displasia en esta área. Por lo tanto, después de mucha discusión, decidimos proceder con una colectomía subtotal o colectomía abdominal total con una anastomosis ileorrectal en lugar de una operación de bolsa en J ileoanal.
No hay signos específicos de EII en el examen físico. El examen del abdomen puede revelar sensibilidad, distensión o masas. Un tercio de los pacientes con EII tienen fístulas, abscesos perirectales o fisuras durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, no se debe omitir un examen anorrectal. 5
La EC se caracteriza por episodios de exacerbación y remisión. Después del diagnóstico, hasta un tercio de los pacientes experimentarán una exacerbación. Uno de cada cinco pacientes tendrá enfermedad crónicamente activa, y solo uno de cada diez permanecerá en remisión durante años a la vez. A partir de aproximadamente 20 años desde el diagnóstico, la mayoría de los pacientes con EC requerirán cirugía. La esperanza de vida de los pacientes con EC es ligeramente inferior a la de la población general. 3
En este paciente, creamos una pequeña bolsa ileal en J. No está claro cuánto beneficio se deriva de este enfoque; sin embargo, nuestra experiencia anecdótica durante muchos años y muchos pacientes sugiere que a los pacientes parece les va mejor con una pequeña bolsa en J ileal (como reservorio adicional) que con una anastomosis ileorrectal recta. Después de la cirugía, muchos de estos pacientes tendrán sólo dos o tres evacuaciones intestinales al día. La bolsa en J ileoanal estándar generalmente requiere dos operaciones en lugar de una (generalmente usamos una ileostomía de bucle de desvío temporal). Una ventaja importante de la anastomosis ileorrectal es que la función intestinal es mucho mejor que la bolsa en J ileoanal. Anticiparíamos que este paciente disfrutará de una calidad de vida normal, comiendo una dieta normal con movimientos intestinales quizás más frecuentes que el promedio.
La displasia crónica pone a este paciente en riesgo de desarrollar cáncer de colon. De hecho, algunos pacientes con displasia ya tienen cáncer descubierto en el momento de la cirugía. La justificación del enfoque que tomamos fue que su recto ha estado sano y era poco probable que fuera un problema para él en el futuro. Una vez más, esta operación proporcionaría un resultado funcional mucho mejor que la cirugía de bolsa en J.
Se realizó una colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis rectal ileal en bolsa en J. Generalmente hacemos una pequeña bolsa en J ileal en este entorno, lo que ayuda a facilitar la anastomosis y, a menudo, proporciona capacidad adicional y reservorio en términos de función intestinal.
Hay varios aspectos inusuales en este caso. Primero, el paciente tenía colitis crónica, y el colon transverso en particular se engrosó, lo que hizo que la disección fuera más un desafío. También tuvimos que hacer nuestra incisión en el sitio del puerto infraumbilical agrandado un poco más grande de lo que normalmente creamos; esto se hizo para obtener suficiente exposición en este paciente obeso para eliminar de forma segura el intestino y también obtener la bolsa en J en buena posición para la anastomosis.
En la patología final, su colon mostró displasia multifocal, sin displasia de alto grado, sin cáncer y todos los ganglios linfáticos fueron negativos.
El paciente se fue a casa desde el hospital después de un par de días. Su función intestinal era relativamente normal; comía normalmente y tenía solo de tres a cuatro deposiciones al día. En el futuro, el paciente deberá someterse a un monitoreo y vigilancia regulares de su recto restante, lo que implicará una sigmoidoscopia flexible anual con biopsias extensas. Esto es para asegurar que no hay evidencia de displasia en el sigmoide y el recto restantes. Dado que nunca ha tenido inflamación en el recto, sus riesgos de desarrollar inflamación o malignidad en el recto son extremadamente bajos.
- Dispositivo LigaSure
- Grapadora EEA
Ninguno.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Dahlhamer JM. Prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal entre adultos de ≥ 18 años, Estados Unidos, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3.
- Molodecky NA, Soon S, Rabi DM, et al. Aumento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades inflamatorias intestinales con el tiempo, basado en la revisión sistemática. Gastroenterología. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001.
- Baumgart DC, Sandborn WJ. Enfermedad inflamatoria intestinal: aspectos clínicos y terapias establecidas y en evolución. Lanceta. 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X.
- Ferrari L, Krane MK, Fichera A. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal en la era biológica. World J Gastrointest Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363.
- Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnóstico y manejo de la enfermedad de Crohn. Am Fam Médico. 2011 Dic 15. Disponible en: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.
Cite this article
Mehtsun WT, Hodin R. Colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis ileorrectal para la colitis de Crohn y la displasia multifocal. J Med Insight. 2023;2023(259). doi:10.24296/jomi/259.
Procedure Outline
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- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Acceso
- 4. Movilizar el colon
- 5. Divide el colon sigmoide distal
- 6. Tire de colon a través del sitio del puerto infraumbilical
- 7. Divide en el íleon y haz una bolsa en J
- 8. Fin ileal seguro de la grapadora EEA
- 9. Recuperar el acceso laparoscópico
- 10. Inserte la grapadora EEA
- 11. Anastomosis
- 12. Prueba de anastomosis
- 13. Reposición de omentum
- 14. Examinar el colon resecado
- 15. Cierre
- 16. Observaciones postoperatorias
- Marcar paciente
- Inyecte anestesia local
- Incisión
- Diseccionar en peritoneo
- Colocación de Trocars
Transcription
CAPÍTULO 1
Hoy estamos operando a un paciente que es un hombre de 59 años que tiene antecedentes de lo que parece ser colitis de Crohn. En realidad, tiene una larga historia GI y se pensó que tenía SII durante muchos años, pero en retrospectiva probablemente fue colitis de Crohn, y - recientemente en un par de colonoscopias se encontró que tenía displasia multifocal en al menos 2 o incluso 3 áreas del colon, y estas áreas no pudieron ser eliminadas a través del alcance, Así que la cirugía fue recomendada como realmente la única enfoque posible o razonable en este contexto. Ahora, curiosamente, su recto siempre se ha salvado, ambos basados en colonoscopia y biopsias. Nunca ha tenido inflamación o displasia en esa área, así que Después de mucha discusión, decidimos continuar con una colectomía subtotal, o colectomía abdominal total, con una anastomosis ileorrectal en lugar de una operación de bolsa en J ileoanal en él, sentir que su recto ha estado sano y es poco probable que sea una fuente de problemas para él en el futuro, y Esta operación sería un resultado funcional mucho mejor que la cirugía de bolsa en J. Así que nuestro plan es una colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis rectal ileal en bolsa. Generalmente hago una pequeña bolsa en J ileal en este entorno, lo que creo que ayuda a facilitar la anastomosis y tal vez proporciona un poco de extra capacidad y reservorio en términos de función intestinal. Así que los pasos clave del procedimiento será primero obtener acceso a la cavidad peritoneal con laparoscopia, y siempre uso la laparoscopia abierta con la técnica de Hasson. Y luego entraremos en el peritoneo, inspeccionar el contenido abdominal, colocar nuestros diversos trócares, y luego comenzar la disección. Utilizo un dispositivo laparoscópico LigaSure para esta operación, y movilizaremos todo el colon fuera del retroperitoneo, generalmente comenzando en el lado derecho, quitando el epiplón del colon transverso, dando la vuelta hacia el lado izquierdo. Y luego dividiremos el sigmoide distal en el punto donde Estamos felices de estar por debajo del área de su enfermedad. Lo haremos con una grapadora endoscópica y luego dividir y ligar el mesenterio del colon. Por lo general, voy desde el lado izquierdo vuelta a la derecha con la LigaSure. Y luego, una vez hecho esto, ampliaremos el sitio del puerto infraumbilical, sacar el colon, dividir en el íleon, hacer nuestra pequeña bolsa en J del íleon, volver a colocarlo en el abdomen, y - resuelva una vez que cerremos ese sitio infraumbilical suficiente para obtener un sello laparoscópico. Y luego haremos nuestra anastomosis uso de la grapadora EEE entre la bolsa en J ileal y el recto y luego probar la anastomosis, Y si todo está bien, cerraremos.
CAPÍTULO 2
Entonces, vamos a hacer esto. Ese será nuestro umbo, y luego... Aquí está, más o menos, pubis. Digamos que podemos hacerlo un poco más largo allí. Algo aquí. Uno de ellos puede ir, en realidad, aquí. Usualmente.
CAPÍTULO 3
Incisión.
Justo ahí. Adelante. Ahí está. Sí. Mm hmm. ¿Entiendo? Bien. A ti. Mm hmm. Eso se ve bien. Así que vamos a - sí, echar un vistazo alrededor. ¿Echar un vistazo? Este colon es un poco grande, pero lo que sea. Mm hmm. Sí.
CAPÍTULO 4
Espera, voy a agarrar el apéndice. Está justo ahí. Como nuestra especie de ápice. Así que aquí es donde queremos estar, ¿verdad? Sí, exactamente. Bien. Y nos desahogaré de vez en cuando para que podamos tener un buen ... Estos son pequeños apegos adicionales, creo. Sí, exactamente. Tal vez porque ha tenido un montón de alcances y... No son realmente del todo: endoscopios y biopsias. Sí, no sé, ya sabes, un intento, no lo sé. O es solo un poco de colitis, pero... Bueno, pero me pregunto si deberíamos acercarse más al colon, en realidad, A pesar de que es, esas cosas son ... ¿Como aquí? Sí, solo ve allí mismo y, adelante, consíguelo. Sí. Nos acercaremos al colon. Si voy así, vas al revés y empujas un poco hacia abajo, solo Más o menos ver qué pasa, y... Mira que... ¿Esta línea? Eso es algo así como tender a empujar, simplemente alejarlo, sí, Solo para quedarnos, asegúrate de que estemos cerca, está bien. Eso es apéndice, ahí. Sí, sí. Ese es el apéndice allí, ¿verdad? Así que queremos... Puedes tomar algunas de esas cosas ahora, ya sabes, aquí. Uh huh. Sí. Entonces puedes ir en ambas direcciones un poco. Sí. Y luego el otro, desde la apertura. Sí. Ahora ve al norte, sí. Agarra esas cosas, sí. Sí. Sí. ¿Ves cómo nos estamos acercando un poco más al colon allí? Sí. Adelante. Sí, así que eso está demasiado lejos del colon, así que eso es - Pero de todos modos, ve hacia el norte. Entienda eso, sí. Y luego, bueno... Entonces, ¿puedes agarrar el intestino? Seguro. Pruébalo, sí. Sí. Vea lo que sucede si lo levanta y lo levanta. Sí. Sabes a lo que me refiero, así que se levanta así. Sí, levantar así. ¿Ves lo que estoy diciendo? Sí, sí. Ahí es donde queremos estar. Si voy así, pon esto aquí. Ese es el - ¿ves el avión allí? Sí, sí, no, sé que eso ... Así que lo sostengo así. Así que iré de la mano. Uno va por este camino, y luego yo como... Vea debajo, ese tipo de - El colon va así. Consigue eso ahí arriba para ti. Sí. Sí, muy bien. Mira, eso lo abre más. Y luego volveremos, entonces, y obtendremos... lo que quiero hacer normalmente es ahora obtener el... Ahora vuelve de esta manera. Tenemos que sacar el colon del duodeno. Sí, el dúo, aún no hemos visto a Duo. ¿Está ese dúo debajo de ti? Sí. Debería serlo. Tiene que serlo, ¿verdad? ¿Allí? Sí. Sí. Eso es lo que pienso. Sí, ahí abajo. Sí, exactamente. Así que vamos - aquí, vamos - así que hay duodeno, seguro. Sí, ese es el dúo allí. Sí, sí. Así que ahora quedémonos, solo consigamos un poco ese avión. Ese avión, sí. Puedo volver a agarrar para sostener eso. Así que es justo ahí, y luego, ¿ves lo que quiero decir? Y entonces... Sí, hay dúo. Sí. Porque entonces queremos estar aquí. Pon eso en el centro, si puedes, sí. Solo estoy recibiendo estos archivos adjuntos, de esa manera... El colon vendrá. Sin embargo, deberíamos poder aceptar esto, ¿verdad? Sí, estoy de acuerdo. Este tiene que ser uno de los... Creo que es solo un apego peritoneal. Bien, ahora - ¿qué nos está deteniendo? Así que está saliendo muy bien. Sí, se acabó, sí. Que es lo que queremos. Y solo quiero asegurarme de que esto continúe. Hay algunas bandas allí, sí. Bien, así que ahora - Digamos que tomamos, ahora, epiplón, y lo levantamos. Sí, exactamente. ¿Derecha? Y vamos y... Bien, ¿dónde está mi otro... Bien, así que ahora, levántalo de esta manera, ¿verdad? Bien. Voy a ir aquí y poner esto en marcha. Aquí es donde queremos estar. Sí, se ve mejor. Porque entonces vamos a empezar a obtener el Epiplón fuera del... Colon. Déjame ver esto aquí. Obtenga algo de hemostasia en eso. Bien. Sí, ahora deberíamos volver allí, sí. Permítanme separar esto. Bien, así que ahora, eso es saco menor, ¿verdad? Lo mantendré presionado para que podamos ver hacia dónde va, ¿Ves lo que estoy diciendo? Sí... Y luego voy a marchar. Muy bien, todo eso va de esa manera. Aquí, sí. Sí. ¿Puedes entrar allí con el alcance un poco más? Aquí. Así que eso es apéndice, ¿verdad? Adelante, agarra eso. Mira hacia abajo, allí. Así que eso es apéndice. Aquí están los dos puntos. ¿Podemos pasar? ¿Crees que ya casi hemos terminado allí? Sí. Es eso, eso es a través de ahí mismo. Ya casi has terminado. Sí, eso es seguro. Sí, estás ahí, ahora definitivamente es mejor, sí. Usted puede ver la parte posterior del colon. Sí, así que vamos a ver, si levantamos eso - La razón para hacer eso, al menos en mi experiencia, Es entonces cuando puedes irte, entonces podemos seguirlo. Hay dos puntos, espera, espera un segundo. Sí. Así que queremos levantar - vamos a ver, ¿Puedes meter tu instrumento allí? En mi - sí, dentro, sí. Y me levanto así, entonces esto es... Mesenterio, ¿verdad? Porque entonces será más fácil para tomar el mesocolon transverso y simplemente venga, pero una vez que esté una especie de... Si fuera gratis de este lado, sí. Muy bien. Está bien, adelante. Justo ahí, sí, donde puedes verlo, sí. Sigue hasta allí, sí. ¿Dónde está nuestra apertura de nuevo? Es correcto, eh ... allí. Ahí, sí. Correcto, está justo ahí. Así que puedes conseguir estas cosas. Sí, allí, estas cosas aquí. Fuera del - sólo asegúrese de estar fuera del duodeno allí. Está bien, adelante. Puedes conseguir esas cosas, ¿verdad? Sí. Bien. Bien, veamos dónde estamos. Espera. Así que esto sigue siendo colon. Muy bien, eso es bueno. Así que ahora, puedes verlo de esta manera, puedes obtener eso. Ahora deberíamos estar viniendo por aquí. Corta a través de eso. Sí. Entonces quieres ir debajo de allí, sí. Muy bien, así que esto ... Y luego consigue esas cosas ahora. Y quieres hacer eso un par de veces. Eso es lo que, sí, exactamente, mira. Sí, ahora tengo una - diferencia, sí. Hace una gran diferencia, ¿no? Y luego puedo bajar un poco. Sí. Muy bien, esto es - epiplón. Así que ahora, eso es todo epiplón aquí, ¿verdad? Tenemos que quitarnos eso. Quítate eso. Mira qué pasa con eso, solo - O puedes pasar por eso, está bien. No es nada: consíguelo, agárralo, agárralo. Quiero decir que tenemos que sacarlo de eso, a través, eventualmente de todo eso, pero... Bien, ahí lo tienes. Sí, eso es mejor eso. Tal vez podamos empezar a ver el Flexión del ápice tipo de cierre. Casi. Está bien, oh sí. Así que vamos a empujar eso hacia abajo, sí, sí. Está bien, y mantén esto quieto. Mm hmm. Bien. Espera. Y sigue así, está bien. Sí, allí. Adelante. Sí. Y ese extra lateral allí. Ahora creo que el colon - sí, consigue todo eso. Sí, vamos a conseguir eso - que un poco más allí. Sí, sí. Bueno, sí, ya hicimos mucho trabajo debajo, Así que va a ser fácil una vez que superemos esto. ¿Sabes a qué me refiero? Es todo... Sí. Sí, está bajando ahora. Sí. Es como si todo estuviera listo allí, casi. Creo. Quiero decir, a menos que aquí arriba esté más apegado. No sé, ya veremos. Está bien. Déjame ver aquí. Ahora, si tomamos el colon de esta manera, ¿es todo esto ...? Creo que podría estar todo hecho. Ya viene. Ahí vamos, ahí está, ¿ves el borde justo ahí? Sí. Sí, muy bien. Sí. Veamos aquí. Se está poniendo ... ¿Allá arriba? Parece que está ahí. Está justo aquí, sí. Sí, sí. Bien. Y luego sigue eso. Sí, en el lado del colon. Voy a obtener estas cosas superficiales aquí. Mm hmm. Sí. Tal vez venga por aquí. Sí, sí. Sí, adelante, toma eso. Obtén esa banda aquí. Y entonces... Está bien, adelante, solo comienza, agarra ... Métete en eso. Baja para que puedas, quiero decir si puedes... Sí, ¿como ahí? Oh, te refieres a bajar aquí, ¿verdad? Bueno, sí. Eso tiene más sentido. Quiero decir, sí. Y mira un poco hacia arriba - sí. Sí, lo siento. Está bien, adelante. Eso está un poco cerca. Está bien. Está bien, entonces ... Así que estamos casi... Espera, ¿a dónde vamos a ir? Vea dónde queremos estar, allí mismo. Justo ahí. Entra allí, sí, vete. Ahí es donde quieres estar. Quítatelo de la... ¿Flexión? Sí, y fuera del riñón. Eso es colon. Espera un segundo, espera. Mire hacia arriba, por favor. ¿Podemos tener más cambio a la derecha del paciente? Lo que nos retiene está ahí abajo. Sí, lo conseguiré en un segundo aquí. Ve a través de esas cosas, ahí mismo, sí. Ahora, sí, ese es el - sí, sí. Espera un segundo, solo quiero asegurarme Bien, adelante, eso es, supongo que puedes conseguirlo. Veamos. Esto nos está deteniendo aquí, ¿verdad? Esto es, esto es todo. Mira hacia arriba un poco, mira hacia arriba, está bien. Sí. Bien, ¿has terminado? Todavía hay algo que nos sostiene, creo, arriba. Veamos aquí. Sí, eso es todo. Sí, veamos dónde estamos en términos de- donde queremos llevar el colon. Sí. Y si queremos hacer - Una especie de abierto, o - tenemos que resolverlo. ¿Puedes mirar hacia abajo más? Es interesante que su sigmoide esté atascado aquí arriba, cuando era como... Algo así como leer normal. Bueno, esto es apegos más normales, diría yo. ¿Sabes? Está bien. Estos son archivos adjuntos bastante normales, Viene fácilmente, ya sabes, no es como que se quedó. Sí. No está tan engrosado ... Mire más de cerca. Muy bien, va allí. Entonces, ¿es esto mesenterio, o es esto ...? Eso parece archivos adjuntos, ¿verdad? Creo que son solo archivos adjuntos, ¿verdad? Sí, sí. Y el mesenterio debería estar debajo de nosotros, así que ... Así que puedes ir allí, sí.
CAPÍTULO 5
Entonces, veamos aquí por un minuto. Mira hacia abajo. Mira, ahora podemos mirar hacia abajo en el recto. Me gusta. ¿Bien? Y luego estamos mirando hacia arriba. Sí, eso es mejor. Bien. Sí. Vamos a darle seguimiento, y vamos a decir... Sabes- Tal vez deberíamos hacerlo aquí mismo. Ahí mismo, sí. Y la pregunta es, ¿nosotros... Haz esto... ¿Sacar eso a la luz, o...? Quiero decir, podríamos encontrarnos con esto y sacarlo todo. Sí. Sí, la pregunta es, ¿podríamos conseguir una grapadora hasta el final? ¿Grapadora tan arriba? ¿Qué te parece? Sí, podríamos. Muy bien, hagamos esto: tome la LigaSure y empezar a hacer una apertura aquí. Sí. Sí, adelante. ¿Tenemos el trocar de 15 mm? Está en la habitación. Mm hmm. Está bien. Solo sigue adelante, está bien. Solo tengo que cortar algo de esto. Sí. Mm hmm. ¿Puedes entrar allí? Sí, estoy como haciendo algunos progresos. Mm hmm, justo debajo de aquí, ¿ves esto? Sí. Un labio ahí mismo. Sí, está bien, eso es bueno. Allí. Sí, solo sigue cortando allí, sí. Hazlo un par de veces, por favor, sí. Muy bien, probablemente haya terminado, pero Tienes que conseguir más de una ventana. Sí, eso no es suficiente. Espera. Justo ahí. Está bien. Consíguelo, quiero decir... Porque tienes que conseguir esas otras cosas que son ... Sí, del otro lado. Vuelve por un segundo, estoy ... Así que... Voy a meterme debajo y tratar de sostenerme. Todavía puedo obtener un poco más. Sí. Puedes obtener un poco más, tenemos que obtener Eventualmente de todos modos, así que no duele ... Bien, veamos aquí. Sí, agárralo allí, eso es mejor. ¿Me gusta? Ábrelo, esa es la manera de hacerlo. Debería haberlo hecho antes. Al abrir el - cosa, se abre. Muy bien, así que ahora estamos... Así que ahora vamos a repasar el... Podemos grapar a través de eso. Sí, sí, sí, sí. Eso parece claro. Y luego seguiremos adelante. Así que hagamos un 15 por allá, por aquí. Bien. Sí, solo un poco más grande. Se estira mucho. Bien. ¿Se ve bien? Es lo mismo. Sí, se ve bien. Bien. Un poco más. Bien. Bien. Ahí mismo, está bien. Muy bien. Sí, te ayudaré, ¿por qué no lo haces? si lo pones allí, sí, iré así. Así que ve, y ve - Entonces, tenemos que cruzar todo el camino, ¿no? Sí, solo voy a tratar de ver ... Debe haber un poco... Algo. Espera, espera. Niblet de tejido, sí. Pero mira, debería estar allí. Así que crees que no estamos en el... Más o menos, creo que fuiste demasiado bajo, más o menos. Bien. Cuidadoso. Espera. Sí, solo sigue adelante y... Creo que es porque está en ángulo. Pero está bien, adelante. ¿Cerrarlo? Bien. Sí. Sí. Está bien, ¿tómalo? Sí. Sí. Va a ser hermoso. Va lento. Bien. Bien. Sí. Sí. Solo queda un poco de mesenterio. El intestino se ve bien allí. Voy a subir por encima de las grapas aquí. Sí, está bien, solo está encendido - Porque está en los productos básicos. Sí, déjame tratar de ir por encima. Podría tener que usar tijeras o algo así para cortar eso. Porque no cortó antes. Está bien, solo córtalo, está bien, sí. Obtén el clip grande allí mismo. ¿Tenemos el protector de heridas? ¿Qué tamaño? ¿El realmente pequeño, o...? El realmente pequeño fue realmente pequeño la última vez. Probablemente el medio entonces. Sí. Sí, vamos por ahí. Sí, mm hmm. Bien. Hazlo dos veces porque es un poco grueso. Sí. Sí, es grueso de nuevo, ¿verdad? Sí, yo también lo pensé. Parece un poco más grueso. Creo que lo que deberíamos hacer es simplemente ampliaremos el cordón umbilical, supongo. Sí, y luego hacer una línea media, ¿más o menos? Saca cosas. Sí, y hacer que el ileal - Pequeña bolsa con, y configúrala - ya sabes, ten el asa dentro. Y luego, presumiblemente ponerlo, a menos que podamos... Quiero decir, si es como allí mismo y podemos verlo. Sí. No creo que lo sea. Sí, el pequeño allí. Sí, pero no lo abras todavía. Ese es el que usaremos. Tenemos que asegurarnos, tenemos que conseguirlo. Sí... Sí. ¿Puedes conseguirlo? Sí. Recortarlo dos veces. Sí. No tenemos mucho más por recorrer. No. Debe estar cerca. A menos que vayamos a un lugar diferente de alguna manera. Déjame asegurarme, así que... No lo creo, vamos a ver. Tiene que conectarse, ¿verdad? Eventualmente, tiene que serlo. Estoy seguro de que sí. Aquí para allá, sí. Sí. Creo que ahí está, creo. Sí. Mira eso, está bien. Así que eso es todo.
CAPÍTULO 6
Porque... Está bien, entra allí. Ahí está. Aquí está, de acuerdo.
CAPÍTULO 7
Esto es mesenterio. Así que tomemos el Bovie y quitémoslo primero. Sí, Bovie. Bien, y luego - tomar el - Yo tomaría la LigaSure. Mm hmm. Obtén esto de nuevo. Así que tenemos los 100 GIA. Sí. Y vamos a querer el corto ILA - el 52 supongo. Me gusta. Enrosque la cuerda del bolso aquí y luego vuelva a colocarla. Bien. Bien, ¿podemos tener la ILA, por favor? Puedes encontrarte con eso, supongo. Bien. Muy bien. Bien. Adelante. Sí. Si puedes, y aférrate a esto aquí. Y - adelante. Whoops - no lo dejes pasar. No lo soy, no lo soy. Así que haz una apertura - Aquí mismo. Sí. Bien. Tomaremos la recarga. Sí. Aquí, déjame ir así. Bien, iré por ese lado. Mm hmm - toma el otro. Bien, entonces el otro lado. Bien, ahora toma el intestino y alineame, ¿de acuerdo? Bien. ¿Bien? Sí, sigue adelante. Simplemente no quiero empujar la tensión en el fondo, sí. Está bien, empuja. Déjame verlo. Déjalo ir. ¿Suéltame? Bien, 2-0 Prolene, doble brazo. Mm hmm. Eso es sucio.
CAPÍTULO 8
Entonces, alrededor y alrededor. Haremos una puntada de béisbol. Snap, por favor. De afuera hacia adentro. ¿Bien? Sí. Y vamos a querer los 28, ¿verdad? Ahora no consigas demasiado. Esto tiene que todos - Quiero decir, ya sabes, asegúrate de que sea de espesor completo. Sí. Sí, pero quiero decir... Hola. Bien, ¿cómo estás? Bien. Y tomaremos el... Bien, vamos a tomar el 28 EEE. Bien. Está bien, así que espera aquí. 28, por favor. Está bien, ata eso. Mm hmm. Espera. Mm hmm. Adelante. Y dar la vuelta. Solo quiero ... Consigue un labio. Tienes que meterlo debajo de eso, sí. Adelante. Muy bien, vamos a querer tijeras y luego un poco de solución salina.
CAPÍTULO 9
Mm hmm. Asegúrate de profundizar, sí, quiero decir, eso está bien, supongo, Siempre y cuando llegues lo suficientemente profundo como para - sí. Está bien, ata eso. Sí. Sí. Sí. Y vamos a obtener el alcance - 90%.
CAPÍTULO 10
Bien, inventa el alcance. Adelante. Bien. Adelante. A ver si puedo... ¿Puedes empujar? Sí. Quiero ver, sí, solo quiero ver eso ... ¿Puede entrar? Lo sé... Está bien, se va. Está bien, sigue adelante. Sí. Oh, eso es bueno. Está bien, espera. Sí. Está bien, espera. ¿Qué es eso? Adelante, está bien, ahora voy a girar de esta manera. Gira, gira, gira. Sí. Hemos hecho algunos progresos en ese sentido. Entonces, ¿puedo ver dónde está la línea de grapas? ¿Está debajo de mí? Está bien, espera un segundo. Bien. Sí, eso es más o menos, está bien. Eso está ahí, ¿de acuerdo? Gíralo un poco más si puedes. Solo estoy tratando de pensar en cuál es el mejor lugar para salir. Tienes razón- ¿Puedes sentirme al final, todavía? Porque volví un poco. Muy bien, solo ven aquí, y de esa manera seremos - Espera un segundo, ¿dónde estás? Abajo. ¡Sí! Ahora, sal con el pico, vete. Bien. Ir. Está bien. ¿Quieres que venga un poco más al centro? Bueno, es ... Allí. Se está abriendo. Así que ahora está todo el camino de salida. Bien.
CAPÍTULO 11
Ahora vamos a verlo. Muy bien. ¿Quieres mostrarme el otro lado? Adelante. A medida que te acerques, voy a sacar estas cosas, así que... Quiero decir, intentaré ... Bien. Para... ¿Quieres que lo abra de nuevo? No, no, sigue adelante, sigue adelante. Bien. Va a haber algo de grasa, está bien. Se aprieta y... Y el otro lado. Muy bien, así que ... Asegúrate de estar en el verde. ¿Bien? Y luego hazlo. Bien. ¿Listo? Bien. Adelante. Bien. 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1. Bien, ahora ábrelo. Bien. Quiero decir, y Deshazlo un poco, ¿verdad? Sí. Muy bien, abierto. Bien. Sí. Bien. Y entonces... Avanzando lentamente mi camino de regreso. Muy bien, vamos a comprobarlo con el alcance. Sí.
CAPÍTULO 12
Bien, déjame conseguir algo de insuflación allí. Bien, ahí vamos. Muy bien, entra. Sin embargo, creo que el aire está llegando, y No veo ningún burbujeo hasta ahora. Sí, no hay burbujeo. Bien. Allí. Allí. Está bien, oh, ahí está, está bien. Bien. De acuerdo, succiona eso. Eso es todo. Bien. Trate de succionar todo ese aire. Sí, estás listo para que regrese después de - ¿Estás contento con esa opinión? Sí. Bien. Y no hay burbujas de aire, así que es, ya sabes, Se ve bien y no hay fugas.
CAPÍTULO 13
Solo voy a echar un vistazo a las donas. Bien. ¿Necesitas como un - ¿hay algo allí que puedas usar Winta? Sí, la hay. Sí, estoy bien. Oh, está bien, bien. Dos buenas rosquillas, en realidad. Circunferencialmente, se ve bien.
CAPÍTULO 14
Este es el ciego. En esta área es donde tuvo la mayor parte de los - adenoma. En realidad colitis bastante significativa aquí. ¿Tienes una esponja? Así que este es en realidad el - La lesión principal en el ciego que nos preocupaba, está justo ahí. ¿Ese tipo largo de pólipo? No, no, esto aquí mismo, si puedes, es un parche de ... Este es un - lesión polipoide sésil. Es una colitis bastante mala, en realidad, en el colon derecho. Y debería ser mucho mejor distalmente. Así que... Se suponía que debía hacer una preparación, pero no fue una muy buena preparación. Pero el colon se ve mucho mejor allí, En términos de la colitis, eso es bonito - relativamente normal.
CAPÍTULO 15
[Sin diálogo.]
CAPÍTULO 16
Sabes, la operación, creo, fue bastante bien. Fue un poco más desafiante de lo habitual debido a su colitis crónica y el colon transverso en particular se engrosó - hizo que la disección fuera un poco más desafiante, y también tuvimos que hacer nuestra incisión, que era el sitio del puerto infraumbilical ampliado, un poco más grande de lo que normalmente haría, solo para obtener suficiente exposición para que podamos asegurarnos de extirpar el intestino de manera segura y también coloque la bolsa en J en una buena posición para la anastamosis. Pero en general salió bien, y la prueba de fuga fue negativa, y el paciente terminó curándose muy bien, se fue a casa después de un par de días del hospital, y tenemos su patología final de vuelta, que sí mostró displasia multifocal, pero sin displasia de alto grado, sin cáncer, todos los ganglios linfáticos son negativos, así que creo que está en buena forma en el futuro. Por supuesto, tendrá que tener un monitoreo regular. y vigilancia de su recto restante, lo que probablemente significará sigmoidoscopios flexibles anuales con biopsias extensas, solo para asegurarse que no hay evidencia de displasia en esa sección, Pero de nuevo, dado que nunca ha tenido inflamación en el recto, Creo que sus riesgos de tener un problema con el recto en el futuro, ya sea con inflamación o malignidad, son extremadamente bajos, así que espero que tenga un buen resultado, Y hasta ahora le está yendo bien en términos de su función intestinal, comer normalmente y tener solo de 3 a 4 evacuaciones intestinales al día. Sin duda uno de los principales problemas después de esta operación es la función intestinal, qué tan frecuentes serán los movimientos intestinales. Generalmente con una anastomosis ileorrectal, La mayoría de las personas tendrán aproximadamente 3 a 5 evacuaciones intestinales al día, algunas personas solo 2. Ciertamente depende de la cantidad de recto, y en su caso incluso tal vez Quedaba un poco de colon sigmoide, así que... Así que hay una buena cantidad de función de absorción en el recto restante. Una vez más, hago una pequeña bolsa en J ileal. No está claro cuánto ayuda eso, si todo, en términos de reservorio, pero Mi sensación es, anecdóticamente, a lo largo de los años, Habiendo hecho esto muchas veces, es que los pacientes parecen hacerlo mejor que una anastomosis ileorrectal recta, por lo que Muchos de estos pacientes tendrán Tal vez 2 o 3 evacuaciones intestinales al día. Es un resultado funcional bastante bueno y, ciertamente, Creo que es significativamente mejor que la alternativa, que sería una más bolsa en J ileoanal estándar, que generalmente requiere 2 operaciones en lugar de 1 si podemos hacer una ileostomía de desviación temporal, Así que eso es una ventaja aquí. Y en segundo lugar, la función intestinal es mucho mejor con el recto restante. Así que- Este tipo de paciente debe tener una vida bastante normal. en el sentido de poder comer una dieta normal y solo tienen un poco más de frecuencia movimientos intestinales que el promedio. El tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal ha mejorado significativamente en los últimos años, especialmente con la introducción de todos los productos biológicos. Creo que han marcado una gran diferencia para muchos pacientes en términos de mejorar su calidad de vida y mejorar el estado de su inflamación intestinal. En este paciente en particular, El problema no era tanto la inflamación, que estaba bajo buen control, y su función intestinal estaba bien. Fue la displasia. Asumimos que la displasia y el eventual desarrollo de cáncer en algunos pacientes está directamente relacionado con la extensión de la inflamación, la cronicidad y el grado de inflamación a lo largo del tiempo lo que lleva a cambios displásicos y así sucesivamente. Aún no se ha determinado si Mejor tratamiento médico de la inflamación evitará la neoplasia maligna que ocurre en algunos pacientes. La esperanza sería que con el tiempo, estos pacientes, si se controlan mejor en términos de colitis, tal vez no desarrollará displasia y cáncer eventual a un ritmo tan alto como sucede en este momento, Pero no lo sabemos. Eso va a tomar probablemente décadas para resolverlo. Supongo que la otra cosa es que Afortunadamente fue diagnosticado lo suficientemente temprano que resulta que pudo someterse a una cirugía antes de que nada se convirtiera en cáncer real. Después de haber existido durante muchos años y ver a muchos pacientes con EII, He visto un buen número de pacientes con cáncer avanzado. Pueden ser difíciles de diagnosticar porque a veces hay Tipo de lesiones infiltrantes en el intestino que no son tan fáciles de ver. Y de nuevo, tienes que ser realmente una especie de en los dedos de los pies con estos pacientes. Y es bueno que haya podido ser diagnosticado lo suficientemente temprano como para que: En realidad no se produjo ningún cáncer y esperemos que nunca suceda en él. Así que creo que hay algunas lecciones interesantes de este paciente. Sabes, una cosa es que sus síntomas eran bastante sutiles. De hecho, su función intestinal estaba muy cerca de lo normal, Y, sin embargo, desarrolló displasia, lesiones precancerosas, Así que solo muestra lo importante que es que hagamos colonoscopias regularmente, especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal incluso si no son particularmente sintomáticos, La detección de la displasia es realmente importante. Y afortunadamente fue diagnosticado antes de que algo se convirtiera en cáncer, Así que eso fue algo bueno.