PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Acceso
  • 4. Movilizar el colon
  • 5. Divide el colon sigmoide distal
  • 6. Tire de colon a través del sitio del puerto infraumbilical
  • 7. Divide en el íleon y haz una bolsa en J
  • 8. Fin ileal seguro de la grapadora EEA
  • 9. Recuperar el acceso laparoscópico
  • 10. Inserte la grapadora EEA
  • 11. Anastomosis
  • 12. Prueba de anastomosis
  • 13. Reposición de omentum
  • 14. Examinar el colon resecado
  • 15. Cierre
  • 16. Observaciones postoperatorias
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Colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis ileorrectal para la colitis de Crohn y la displasia multifocal

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Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

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La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar crónicamente a todo el tracto gastrointestinal, con una propensión al íleon distal. Causa inflamación transmural de los intestinos, donde puede causar dolor abdominal, diarrea severa, fatiga, pérdida de peso y desnutrición. Ocurre en unos 200 pacientes por cada 100.000 y sigue un patrón de distribución bimodal con picos en las y décadas de vida. Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Crohn; sin embargo, se cree que está influenciado por trastornos del sistema inmunológico, genética y factores ambientales. El diagnóstico generalmente se realiza mediante endoscopia y antecedentes clínicos. Los hallazgos endoscópicos muestran lesiones de salto características, y se observa una apariencia de adoquín en aproximadamente el 40% de los casos, lo que representa áreas de ulceración separadas por áreas estrechas de tejido sano. No hay cura para la enfermedad de Crohn; el objetivo del tratamiento es paliar los síntomas, logrado con opciones médicas y quirúrgicas. Los medicamentos como antibióticos, aminosalicilatos, corticosteroides, inmunomoduladores y una variedad de medicamentos biológicos se utilizan para reducir la inflamación y prevenir la recurrencia. La cirugía generalmente se reserva para pacientes que no responden a la terapia médica agresiva o aquellos que desarrollan complicaciones como obstrucción intestinal debido a la estenosis, sangrado de úlceras, abscesos y fístulas. La resección intestinal segmentaria de la enfermedad manifiestamente evidente seguida de anastomosis primaria es el procedimiento habitual de elección. Aquí, presentamos el caso de un hombre de 59 años con problemas gastrointestinales crónicos que se cree que son colitis de Crohn. La colonoscopia con biopsia de múltiples áreas mostró displasia, lo que provocó la resección quirúrgica. En este caso, todo el colon se vio afectado con preservación rectal; por lo tanto, se realizó una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal. Se obtuvo acceso laparoscópico, y el colon se movilizó y dividió en el colon sigmoide distal. El colon fue tirado a través del sitio del puerto infraumbilical y dividido en el íleon, y se hizo una bolsa en J. La anastomosis se logró utilizando una grapadora de anastomosis de extremo a extremo y se probó utilizando un endoscopio; los sitios portuarios fueron cerrados.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un conjunto de enfermedades que afectan el tracto alimentario. La EII generalmente se subdivide en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (EC), cada una de las cuales se caracteriza por síntomas distintos, aunque superpuestos, y a menudo patologías similares. Para 2015, aproximadamente 3.1 millones de estadounidenses sufrían de alguna forma de EII. 1 La incidencia de la EII parece estar aumentando en todo el mundo. 2 La etiología es desconocida, aunque parece ser multifactorial, involucrando factores ambientales y genéticos.

El tratamiento médico de la EII se basa en salicilatos, esteroides, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa (por ejemplo, infliximab) y otros agentes biológicos más nuevos. 3 La cirugía está indicada cuando la terapia médica no logra controlar los síntomas, y particularmente en el contexto de colitis fulminante, perforación, sangrado severo y megacolon tóxico. Relevante para el presente caso, la cirugía también está indicada en el contexto de displasia o neoplasia maligna. 4

El paciente es un hombre de 59 años con antecedentes médicos de presunto síndrome del intestino irritable. En retrospectiva, sus síntomas probablemente se debieron a la colitis de Crohn. Antes de la cirugía, se sometió a colonoscopias que revelaron displasia multifocal en al menos dos o incluso tres áreas del colon. Estas áreas no se podían extirpar a través del endoscopio; por lo tanto, se recomendó la cirugía como el enfoque razonable para el manejo de su enfermedad.

Sobre la base de la colonoscopia y las biopsias, parece que el recto del paciente siempre se ha salvado. No ha tenido ni inflamación ni displasia en esta área. Por lo tanto, después de mucha discusión, decidimos proceder con una colectomía subtotal o colectomía abdominal total con una anastomosis ileorrectal en lugar de una operación de bolsa en J ileoanal.

No hay signos específicos de EII en el examen físico. El examen del abdomen puede revelar sensibilidad, distensión o masas. Un tercio de los pacientes con EII tienen fístulas, abscesos perirectales o fisuras durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, no se debe omitir un examen anorrectal. 5

La EC se caracteriza por episodios de exacerbación y remisión. Después del diagnóstico, hasta un tercio de los pacientes experimentarán una exacerbación. Uno de cada cinco pacientes tendrá enfermedad crónicamente activa, y solo uno de cada diez permanecerá en remisión durante años a la vez. A partir de aproximadamente 20 años desde el diagnóstico, la mayoría de los pacientes con EC requerirán cirugía. La esperanza de vida de los pacientes con EC es ligeramente inferior a la de la población general. 3

En este paciente, creamos una pequeña bolsa ileal en J. No está claro cuánto beneficio se deriva de este enfoque; sin embargo, nuestra experiencia anecdótica durante muchos años y muchos pacientes sugiere que a los pacientes parece les va mejor con una pequeña bolsa en J ileal (como reservorio adicional) que con una anastomosis ileorrectal recta. Después de la cirugía, muchos de estos pacientes tendrán sólo dos o tres evacuaciones intestinales al día. La bolsa en J ileoanal estándar generalmente requiere dos operaciones en lugar de una (generalmente usamos una ileostomía de bucle de desvío temporal). Una ventaja importante de la anastomosis ileorrectal es que la función intestinal es mucho mejor que la bolsa en J ileoanal. Anticiparíamos que este paciente disfrutará de una calidad de vida normal, comiendo una dieta normal con movimientos intestinales quizás más frecuentes que el promedio.

La displasia crónica pone a este paciente en riesgo de desarrollar cáncer de colon. De hecho, algunos pacientes con displasia ya tienen cáncer descubierto en el momento de la cirugía. La justificación del enfoque que tomamos fue que su recto ha estado sano y era poco probable que fuera un problema para él en el futuro. Una vez más, esta operación proporcionaría un resultado funcional mucho mejor que la cirugía de bolsa en J.

Se realizó una colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis rectal ileal en bolsa en J. Generalmente hacemos una pequeña bolsa en J ileal en este entorno, lo que ayuda a facilitar la anastomosis y, a menudo, proporciona capacidad adicional y reservorio en términos de función intestinal.

Hay varios aspectos inusuales en este caso. Primero, el paciente tenía colitis crónica, y el colon transverso en particular se engrosó, lo que hizo que la disección fuera más un desafío. También tuvimos que hacer nuestra incisión en el sitio del puerto infraumbilical agrandado un poco más grande de lo que normalmente creamos; esto se hizo para obtener suficiente exposición en este paciente obeso para eliminar de forma segura el intestino y también obtener la bolsa en J en buena posición para la anastomosis.

En la patología final, su colon mostró displasia multifocal, sin displasia de alto grado, sin cáncer y todos los ganglios linfáticos fueron negativos.

El paciente se fue a casa desde el hospital después de un par de días. Su función intestinal era relativamente normal; comía normalmente y tenía solo de tres a cuatro deposiciones al día. En el futuro, el paciente deberá someterse a un monitoreo y vigilancia regulares de su recto restante, lo que implicará una sigmoidoscopia flexible anual con biopsias extensas. Esto es para asegurar que no hay evidencia de displasia en el sigmoide y el recto restantes. Dado que nunca ha tenido inflamación en el recto, sus riesgos de desarrollar inflamación o malignidad en el recto son extremadamente bajos.

  • Dispositivo LigaSure
  • Grapadora EEA

Ninguno.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Dahlhamer JM. Prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal entre adultos de ≥ 18 años de edad: Estados Unidos, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3.
  2. Molodecky NA, Soon S, Rabi DM, et al. Aumento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades inflamatorias intestinales con el tiempo, basado en la revisión sistemática. Gastroenterología. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001.
  3. Baumgart DC, Sandborn WJ. Enfermedad inflamatoria intestinal: aspectos clínicos y terapias establecidas y en evolución. Lanceta. 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X.
  4. Ferrari L, Krane MK, Fichera A. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal en la era biológica. World J Gastrointest Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363.
  5. Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnóstico y manejo de la enfermedad de Crohn. Am Fam Médico. 2011 Dic 15. Disponible en: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.