Colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis ileorrectal para la colitis de Crohn y la displasia multifocal
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La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar crónicamente a todo el tracto gastrointestinal, con una propensión al íleon distal. Causa inflamación transmural de los intestinos, donde puede causar dolor abdominal, diarrea severa, fatiga, pérdida de peso y desnutrición. Ocurre en unos 200 pacientes por cada 100.000 y sigue un patrón de distribución bimodal con picos en las3ª y6ª décadas de vida. Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Crohn; sin embargo, se cree que está influenciado por trastornos del sistema inmunológico, genética y factores ambientales. El diagnóstico generalmente se realiza mediante endoscopia y antecedentes clínicos. Los hallazgos endoscópicos muestran lesiones de salto características, y se observa una apariencia de adoquín en aproximadamente el 40% de los casos, lo que representa áreas de ulceración separadas por áreas estrechas de tejido sano. No hay cura para la enfermedad de Crohn; el objetivo del tratamiento es paliar los síntomas, logrado con opciones médicas y quirúrgicas. Los medicamentos como antibióticos, aminosalicilatos, corticosteroides, inmunomoduladores y una variedad de medicamentos biológicos se utilizan para reducir la inflamación y prevenir la recurrencia. La cirugía generalmente se reserva para pacientes que no responden a la terapia médica agresiva o aquellos que desarrollan complicaciones como obstrucción intestinal debido a la estenosis, sangrado de úlceras, abscesos y fístulas. La resección intestinal segmentaria de la enfermedad manifiestamente evidente seguida de anastomosis primaria es el procedimiento habitual de elección. Aquí, presentamos el caso de un hombre de 59 años con problemas gastrointestinales crónicos que se cree que son colitis de Crohn. La colonoscopia con biopsia de múltiples áreas mostró displasia, lo que provocó la resección quirúrgica. En este caso, todo el colon se vio afectado con preservación rectal; por lo tanto, se realizó una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal. Se obtuvo acceso laparoscópico, y el colon se movilizó y dividió en el colon sigmoide distal. El colon fue tirado a través del sitio del puerto infraumbilical y dividido en el íleon, y se hizo una bolsa en J. La anastomosis se logró utilizando una grapadora de anastomosis de extremo a extremo y se probó utilizando un endoscopio; los sitios portuarios fueron cerrados.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un conjunto de enfermedades que afectan el tracto alimentario. La EII generalmente se subdivide en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (EC), cada una de las cuales se caracteriza por síntomas distintos, aunque superpuestos, y a menudo patologías similares. Para 2015, aproximadamente 3.1 millones de estadounidenses sufrían de alguna forma de EII. 1 La incidencia de la EII parece estar aumentando en todo el mundo. 2 La etiología es desconocida, aunque parece ser multifactorial, involucrando factores ambientales y genéticos.
El tratamiento médico de la EII se basa en salicilatos, esteroides, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa (por ejemplo, infliximab) y otros agentes biológicos más nuevos. 3 La cirugía está indicada cuando la terapia médica no logra controlar los síntomas, y particularmente en el contexto de colitis fulminante, perforación, sangrado severo y megacolon tóxico. Relevante para el presente caso, la cirugía también está indicada en el contexto de displasia o neoplasia maligna. 4
El paciente es un hombre de 59 años con antecedentes médicos de presunto síndrome del intestino irritable. En retrospectiva, sus síntomas probablemente se debieron a la colitis de Crohn. Antes de la cirugía, se sometió a colonoscopias que revelaron displasia multifocal en al menos dos o incluso tres áreas del colon. Estas áreas no se podían extirpar a través del endoscopio; por lo tanto, se recomendó la cirugía como el enfoque razonable para el manejo de su enfermedad.
Sobre la base de la colonoscopia y las biopsias, parece que el recto del paciente siempre se ha salvado. No ha tenido ni inflamación ni displasia en esta área. Por lo tanto, después de mucha discusión, decidimos proceder con una colectomía subtotal o colectomía abdominal total con una anastomosis ileorrectal en lugar de una operación de bolsa en J ileoanal.
No hay signos específicos de EII en el examen físico. El examen del abdomen puede revelar sensibilidad, distensión o masas. Un tercio de los pacientes con EII tienen fístulas, abscesos perirectales o fisuras durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, no se debe omitir un examen anorrectal. 5
La EC se caracteriza por episodios de exacerbación y remisión. Después del diagnóstico, hasta un tercio de los pacientes experimentarán una exacerbación. Uno de cada cinco pacientes tendrá enfermedad crónicamente activa, y solo uno de cada diez permanecerá en remisión durante años a la vez. A partir de aproximadamente 20 años desde el diagnóstico, la mayoría de los pacientes con EC requerirán cirugía. La esperanza de vida de los pacientes con EC es ligeramente inferior a la de la población general. 3
En este paciente, creamos una pequeña bolsa ileal en J. No está claro cuánto beneficio se deriva de este enfoque; sin embargo, nuestra experiencia anecdótica durante muchos años y muchos pacientes sugiere que a los pacientes parece les va mejor con una pequeña bolsa en J ileal (como reservorio adicional) que con una anastomosis ileorrectal recta. Después de la cirugía, muchos de estos pacientes tendrán sólo dos o tres evacuaciones intestinales al día. La bolsa en J ileoanal estándar generalmente requiere dos operaciones en lugar de una (generalmente usamos una ileostomía de bucle de desvío temporal). Una ventaja importante de la anastomosis ileorrectal es que la función intestinal es mucho mejor que la bolsa en J ileoanal. Anticiparíamos que este paciente disfrutará de una calidad de vida normal, comiendo una dieta normal con movimientos intestinales quizás más frecuentes que el promedio.
La displasia crónica pone a este paciente en riesgo de desarrollar cáncer de colon. De hecho, algunos pacientes con displasia ya tienen cáncer descubierto en el momento de la cirugía. La justificación del enfoque que tomamos fue que su recto ha estado sano y era poco probable que fuera un problema para él en el futuro. Una vez más, esta operación proporcionaría un resultado funcional mucho mejor que la cirugía de bolsa en J.
Se realizó una colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis rectal ileal en bolsa en J. Generalmente hacemos una pequeña bolsa en J ileal en este entorno, lo que ayuda a facilitar la anastomosis y, a menudo, proporciona capacidad adicional y reservorio en términos de función intestinal.
Hay varios aspectos inusuales en este caso. Primero, el paciente tenía colitis crónica, y el colon transverso en particular se engrosó, lo que hizo que la disección fuera más un desafío. También tuvimos que hacer nuestra incisión en el sitio del puerto infraumbilical agrandado un poco más grande de lo que normalmente creamos; esto se hizo para obtener suficiente exposición en este paciente obeso para eliminar de forma segura el intestino y también obtener la bolsa en J en buena posición para la anastomosis.
En la patología final, su colon mostró displasia multifocal, sin displasia de alto grado, sin cáncer y todos los ganglios linfáticos fueron negativos.
El paciente se fue a casa desde el hospital después de un par de días. Su función intestinal era relativamente normal; comía normalmente y tenía solo de tres a cuatro deposiciones al día. En el futuro, el paciente deberá someterse a un monitoreo y vigilancia regulares de su recto restante, lo que implicará una sigmoidoscopia flexible anual con biopsias extensas. Esto es para asegurar que no hay evidencia de displasia en el sigmoide y el recto restantes. Dado que nunca ha tenido inflamación en el recto, sus riesgos de desarrollar inflamación o malignidad en el recto son extremadamente bajos.
- Dispositivo LigaSure
- Grapadora EEA
Ninguno.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Dahlhamer JM. Prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal entre adultos de ≥ 18 años de edad: Estados Unidos, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3.
- Molodecky NA, Soon S, Rabi DM, et al. Aumento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades inflamatorias intestinales con el tiempo, basado en la revisión sistemática. Gastroenterología. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001.
- Baumgart DC, Sandborn WJ. Enfermedad inflamatoria intestinal: aspectos clínicos y terapias establecidas y en evolución. Lanceta. 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X.
- Ferrari L, Krane MK, Fichera A. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal en la era biológica. World J Gastrointest Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363.
- Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnóstico y manejo de la enfermedad de Crohn. Am Fam Médico. 2011 Dic 15. Disponible en: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Acceso
- 4. Movilizar el colon
- 5. Divide el colon sigmoide distal
- 6. Tire de colon a través del sitio del puerto infraumbilical
- 7. Divide en el íleon y haz una bolsa en J
- 8. Fin ileal seguro de la grapadora EEA
- 9. Recuperar el acceso laparoscópico
- 10. Inserte la grapadora EEA
- 11. Anastomosis
- 12. Prueba de anastomosis
- 13. Reposición de omentum
- 14. Examinar el colon resecado
- 15. Cierre
- 16. Observaciones postoperatorias
- Marcar paciente
- Inyecte anestesia local
- Incisión
- Diseccionar en peritoneo
- Colocación de Trocars
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que hoy estamos operando a un paciente que es un hombre de 59 años que tiene antecedentes de lo que parece ser la colitis de Crohn. En realidad, tiene una historia gastrointestinal de larga data y se pensó que tenía SII durante muchos años, pero en retrospectiva probablemente fue colitis de Crohn, y - recientemente en un par de colonoscopias se encontró que tenía displasia multifocal en al menos 2 o incluso 3 áreas del colon, y estas áreas no se pudieron extirpar a través del alcance, por lo que la cirugía se recomendó como realmente el único enfoque posible o razonable en este entorno.
Ahora, curiosamente, su recto siempre se ha salvado, tanto en base a colonoscopia como a biopsias. Nunca ha tenido inflamación o displasia en esa área, por lo que después de mucha discusión decidimos proceder con una colectomía subtotal o colectomía abdominal total con una anastomosis ileorrectal en lugar de una operación de bolsa en J ileoanal en él, sintiendo que su recto ha estado sano y es poco probable que sea una fuente de problema para él en el futuro y esta operación sería un resultado funcional mucho mejor que la cirugía de bolsa en J.
Así que nuestro plan es una colectomía abdominal total laparoscópica con anastomosis rectal ileal en bolsa en J. Generalmente hago una pequeña bolsa en J ileal en este entorno, que creo que ayuda a facilitar la anastomosis y tal vez proporciona un poco de capacidad adicional y reservorio en términos de función intestinal. Así que los pasos clave del procedimiento serán primero obtener acceso a la cavidad peritoneal con laparoscopia, y siempre uso la laparoscopia abierta con la técnica de Hasson.
Y luego entraremos en el peritoneo, inspeccionaremos el contenido abdominal, colocaremos nuestros diversos trócares y luego comenzaremos la disección. Utilizo un dispositivo laparoscópico LigaSure para esta operación y movilizaremos todo el colon fuera del retroperitoneo, generalmente comenzando por el lado derecho, sacando el epiplón del colon transverso dando la vuelta hacia el lado izquierdo.
Y luego dividiremos el sigmoide distal en el punto en el que estamos felices de estar por debajo del área de su enfermedad. Lo haremos con una grapadora endoscópica y luego dividiremos y ligaremos el mesenterio del colon. Por lo general, voy del lado izquierdo hacia atrás hacia la derecha con la LigaSure.
Y luego, una vez hecho esto, ampliaremos el sitio del puerto infraumbilical, sacaremos el colon, dividiremos en el íleon, haremos nuestra pequeña bolsa en J del íleon, la volveremos a colocar en el abdomen y, una vez que cerremos ese sitio infraumbilical lo suficiente como para obtener un sello laparoscópico.
Y luego haremos nuestra anastomosis usando la grapadora EEA entre la bolsa J ileal y el recto y luego probaremos la anastomosis, y si todo está bien, cerraremos.
CAPÍTULO 2
Entonces, vamos a hacer esto. Ese será nuestro umbo, y luego, aquí está, más o menos, pubis. Digamos que podemos hacerlo un poco más largo allí. Algo aquí. Uno de ellos puede ir, en realidad, aquí. Usualmente.
CAPÍTULO 3
Incisión.
Justo ahí. Adelante.
Ahí está. ¿Entiendo?
Mhm.
Eso se ve bien.
Así que vamos a - sí, echar un vistazo a su alrededor. Este colon es un poco grande, pero, lo que sea.
CAPÍTULO 4
Espera. Voy a agarrar el apéndice -
Está ahí mismo.
- como nuestra especie de ápice.
Así que aquí es donde queremos estar, ¿verdad?
Sí, exactamente.
Y nos desahogaré de vez en cuando para que podamos tener un buen -
Estos son pequeños apegos adicionales, creo. Tal vez porque ha tenido un montón de ...
¿Alcances y biopsias?
Sí, no lo sé, con intento, no lo sé. O es solo un poco de cosas de colitis. Bueno, pero me pregunto si deberíamos acercarnos al colon, en realidad, a pesar de que es, esas cosas son, sí, simplemente ve allí y consíguelo. Nos acercaremos al colon.
Si voy así, vas enfrente y empujas un poco hacia abajo y simplemente ves lo que sucede y - Mira eso ...
¿Esta línea?
- eso tiende a empujar, simplemente alejarlo, sí, solo para quedarnos, asegúrese de que estemos cerca.
Eso es apéndice allí, ¿verdad? Así que queremos -
Puedes tomar algunas de esas cosas ahora, ya sabes, aquí.
Así que entonces puedes ir un poco en ambas direcciones. Sí.
Y luego el otro, desde la apertura. Y me iré al norte. Sí. Agarra esas cosas. Sí. ¿Ves cómo nos estamos acercando un poco más al colon allí?
Sí. Adelante.
Así que eso está demasiado lejos del colon, así que eso es, pero de todos modos, sube al norte. Obtén eso, sí.
Entonces, ¿puedes agarrar el intestino?
Seguro.
Pruébalo, sí. Vea lo que sucede si lo levanta y lo supera. ¿Sabes a qué me refiero? Así que de alguna manera se levanta así. ¿Ves lo que estoy diciendo?
Ahí es donde queremos estar.
Si voy así, consigue esto aquí. Ese es el - ¿ves el avión allí?
Sí. No, lo sé...
Así que lo sostengo así. Así que iré de la mano. Uno va por este camino, y luego veo debajo de ahí, ese tipo de, el colon va así.
Hazlo ahí para ti.
Sí, agradable. A ver si eso lo abre más. Y luego volveremos, entonces, y obtendremos , lo que quiero hacer es ahora obtener el - Ahora regrese de esta manera. Tenemos que sacar el colon del duodeno.
Sí, el dúo, aún no hemos visto al dúo.
¿Está ese dúo por debajo de ti? Sí.
Debería serlo. Tiene que ser, ¿verdad?
Sí. Eso es lo que pienso.
Sí, ahí abajo.
Sí. Exactamente.
Así que vamos a - así que hay duodeno, seguro. Así que ahora quedémonos, solo un poco ese avión.
Puedo regrab para sostener eso.
Así que está ahí mismo, y luego, ¿ves a qué me refiero? Porque entonces queremos estar aquí.
Pon eso en el centro, ¿si puedes? Sí. Solo obtener estos accesorios, de esa manera, vendrá el colon.
Sin embargo, deberíamos ser capaces de tomar esto, ¿verdad?
De acuerdo.
Tiene que ser - uno de los -
Así que ahora, eso nos está sosteniendo.
Así que está saliendo muy bien, que es lo que queremos. Y solo quiero asegurarme de que esto continúe.
Bien. Así que ahora, digamos que tomamos, ahora, el epiplón y lo levantamos.
Sí. Exactamente.
¿Derecha? Y vamos y -
¿Dónde está mi otra mano aquí?
Bien, así que ahora, levántalo de esta manera, ¿verdad?
Voy a ir aquí y poner esto en marcha. Aquí es donde queremos estar.
Sí, se ve mejor.
Porque entonces vamos a empezar - sacando el epiplón de la -
El colon.
Ahora deberíamos volver allí. Sí.
Bien, así que ahora, eso es un saco menor, ¿verdad?
Eso debería hacerte entrar.
Lo sostendré presionado para que podamos ver a dónde va, ¿ves lo que estoy diciendo? Y voy a marchar.
Muy bien, todo eso va por ese camino.
Espera, déjame ajustarte.
¿Podemos conseguir un poco más de giro a su derecha?
Seguro.
Solo un poco.
Así que eso es apéndice, ¿verdad? Muy bien, agarra eso. Mira hacia abajo, ahí.
Así que eso es apéndice. Aquí está el colon. ¿Podemos pasar?
Estás casi -
¿Crees que estamos casi ahí?
Sí.
Es eso, eso es a través de allí mismo. Sí, eso es seguro.
Puedes ver la parte posterior del colon.
Así que veamos, si levantamos eso - La razón para hacer eso, al menos en mi experiencia, es que entonces puedes ir - entonces podemos seguirlo. Hay dos puntos: espera, espera un segundo. Así que queremos levantarnos, a ver, ¿puedes meter tu instrumento allí?
Sí.
Si me levanto así, entonces esto es: mesenterio, ¿verdad? Porque entonces será más fácil tomar la vista transversal del colon y simplemente venir una vez que estés de alguna manera -
Sin colostomía. No.
Gracias.
De acuerdo, adelante. Así que tenemos que conseguir el colon aquí.
Sí. Voy a ir más alto.
Ahí mismo, sí. Donde se puede ver el - sí. Sigue yendo allí, sí.
¿Dónde está nuestra apertura de nuevo? Es cierto, eh... allí. Correcto, está ahí mismo. Así que puedes conseguir estas cosas.
Consigue esta pequeña solapa aquí.
Sí, eso está bien allí. Y luego esta cosa que vas a tener que conseguir un par de veces, parece.
Está bien, estas cosas aquí.
Bien. Adelante. Puedes conseguir esas cosas, ¿verdad?
Sí.
Dúo ahí mismo
Hazlo un par de veces. Ahí está donde, ¿verdad?
Sí.
Bien.
Bien, veamos dónde estamos. Espera. Así que esto sigue siendo colon. Muy bien, eso es bueno. Así que ahora, puedes verlo de esta manera, puedes obtener eso. Puedes conseguirlo, sí.
Corta a través de eso. Y quieres, ir por debajo de allí, sí, y luego obtener esas cosas ahora. Consíguelo. Quieres hacer eso un par de veces. Eso es lo que - sí. Exactamente. Mirar. Es una gran diferencia, ¿no?
Y luego puedo bajar un poco. Así que ahora, eso es epiplum aquí, ¿verdad? ¿Un poco más?
Esto todavía va a ser, transversal todavía, sí, así que, esta parte, aquí es donde está ...
Pegado.
Todo está atascado, creo.
Así que veamos... tal vez aquí, allá, ¿verdad?
Si podemos superar eso, um - Está bien, ahí lo tienes.
Sí, eso es mejor.
Así que tal vez podamos comenzar a ver una flexión, el ápice, más o menos. Cerrar.
Bien. Venga, sí.
Así que vamos a empujar eso hacia abajo. Sí.
Bien. Y aguanta esto, todavía. Bien.
Espera.
Sí, ahí.
Así, está bien. Adelante.
Y ese extra lateral ahí.
No, creo que el colon, sí, obtén todo eso.
Ese poco más ahí.
Ya hicimos mucho trabajo por debajo, así que va a ser fácil una vez que superemos esto, ¿sabes a qué me refiero? Es como si ya hubiera ido allí, casi. Creo. A menos que esté aquí arriba está más apegado. No sé, ya veremos.
Está bien.
Déjame ver aquí. Ahora, si tomamos el colon de esta manera, ¿es todo esto, creo que podría estar todo hecho?
Ya viene.
Aquí vamos. Ahí está, ¿ves el borde allí mismo? Veamos.
Se está poniendo...
... allá abajo?
Está ahí... Está aquí mismo.
Sí. Bien. Y luego sigue eso.
Sí, en el lado del colon. Voy a conseguir estas cosas superficiales aquí.
Tal vez venga por aquí. Adelante.
Obtén eso [...] al final aquí.
De acuerdo, adelante. Solo comienza. Bájate para que puedas...
Sí, ¿como ahí mismo? Oh, te refieres a bajar aquí, ¿verdad? Eso tiene más sentido.
Y una vez que nos pongamos allí, está bien, vete. Ahora vuela.
Y mira un poco hacia arriba, sí.
Y eso viene ahí. Sí.
Esto nos está sosteniendo aquí, ¿verdad? Esto es. Obtén eso, ¿verdad?
Mira un poco hacia arriba. Mira hacia arriba solo un poco. Bien. Sí. De acuerdo, ¿has terminado?
Todavía hay algo que nos detiene, creo. Arriba. Eso es todo.
Sí, veamos dónde estamos en términos de, dónde queremos tomar el colon. Y si queremos hacerlo, una especie de abierto, o tenemos que resolverlo. ¿Puedes mirar más hacia abajo?
Interesante que su sigmoide esté atrapado aquí, cuando era como, algo así como leído como normal.
Bueno, esto son apegos más normales, diría yo. Estos son apegos bastante normales, viene fácilmente, ya sabes, no lo es...
No es tan pegajoso.
Entonces, veamos aquí. Espera, queremos -
Vuelve a la línea correcta.
Mira más de cerca. Entonces, ¿es este mesenterio, o es esto - ? Creo que son solo apegos, ¿verdad? Sí.
El mesenterio debe estar por debajo de nosotros.
Así que puedes ir allí. Y espera.
CAPÍTULO 5
Entonces, veamos aquí por un minuto. Mira hacia abajo. Bien, ahora podemos mirar hacia abajo en el recto. Me gusta. Está bien, y luego estamos mirando hacia arriba. Y vamos a darle seguimiento, y vamos a decir, ya sabes, tal vez deberíamos hacerlo aquí mismo.
Sí.
Y la pregunta es, ¿nosotros -
Saca eso a relucir, o - ?
Quiero decir, podríamos encontrarnos con esto y sacarlo todo. La pregunta es, ¿podríamos conseguir una grapadora hasta el final? ¿Qué te parece?
Sí, podríamos.
Muy bien, hagamos esto: tomemos la LigaSure y comencemos a hacer una apertura aquí. ¿Tenemos el trocar de 15 mm?
Está bien. Solo sigue adelante, está bien. Solo tienes que cortar algunos de esos. ¿Puedes entrar allí?
Sí. Estoy haciendo algunos progresos.
Justo debajo de aquí, ¿ves esto? ¿Puedes meterte debajo de mí, o no?
Sí. Un labio ahí mismo. Allí.
Está bien.
Debajo de allí. Sí. De acuerdo. Probablemente estés arriba, pero tienes que obtener más de una ventana.
Sí, eso no es suficiente. Espera. Ahí mismo. Está bien. Consíguelo. Quiero decir, porque tienes que conseguir esas otras cosas.
Sí. Luego el otro lado. Voy a meterme debajo y tratar de aguantar. Todavía puedo obtener un poco más.
Puedes conseguir un poco más. Tenemos que conseguirlo eventualmente, de todos modos, para que no esté de más - Está bien, veamos aquí. Agárralo allí, eso es mejor. Bien. Esa es la forma de hacerlo. Debería haberlo hecho antes. Al abrir el -
Así que ahora vamos a ir a través de - Podemos grapar a través de eso.
Sí, eso parece claro.
Y luego seguiremos adelante.
Así que hagamos un 15 por ahí. Por aquí. Solo un poco más grande. Se estira mucho.
¿Se ve bien?
Sí. Se ve bien. Y te ayudaré. Si lo pones allí, saldrá así. Así que ve , y - Tenemos que estar todo el camino, ¿no?
Sí, solo voy a tratar de ver ...
Debe haber un poco -
Niblet de tejido, sí.
Mira, debería estar ahí.
Así que piensas que no estamos en el -
Creo que fuiste demasiado bajo, más o menos.
Bien.
Cuidadoso. Sí, solo adelante. Creo que es porque está en ángulo. Pero está bien, adelante.
¿Cerrarlo?
Sí.
Sí. Bien. ¿De acuerdo, tómalo?
Sí.
Eso será hermoso.
Solo queda un poco de mesenterio. El intestino se ve bien allí. Voy a subir por encima de los grapas aquí.
Eso está bien, está encendido, porque está en las grapas.
Sí, permítanme tratar de ir más arriba. Podría tener que usar tijeras o algo para cortar eso. Porque antes no se cortaba.
Solo córtalo, está bien. Consigue el clip grande allí mismo. ¿Tenemos el protector de heridas?
Sí, vamos a partir de ahí.
Bien. Hazlo dos veces.
Sí, es grueso de nuevo, ¿verdad? Sí, yo también lo pensé.
Parece un poco más grueso. Creo que lo que haremos, adelante. Creo que lo que deberíamos hacer es, um, simplemente agrandaremos el umbilical, supongo. Saca cosas.
Y luego a través de una línea media, ¿más o menos?
Sí. Y hacer el ileal - pequeña bolsa con - configurarlo - ya sabes, tener el mango adentro. Y luego, presumiblemente, póngalo, a menos que podamos, quiero decir, si está allí mismo y podemos verlo. No creo que lo sea.
Sí. El pequeño allí. Sí, pero no lo abras todavía. Ese es el que usaremos.
Sí, el otro lado. ¿Puedes conseguirlo?
Sí. Recortarlo dos veces.
No tenemos mucho más por hacer.
No.
Debe estar cerca. A menos que vayamos en un lugar diferente de alguna manera.
Permítanme asegurarme. Entonces, no lo creo. Veamos. Tiene que conectarse, ¿verdad?
Estoy seguro de que sí.
Creo que ahí está. Creo. Mira eso. Bien. Así que eso es todo.
CAPÍTULO 6
Está bien, entra allí.
Aquí está.
CAPÍTULO 7
Hay mesenterio. Bueno, tomemos el Bovie y quitémoslo primero. De acuerdo, y luego, tome el , tomaría la LigaSure.
Así que tenemos los 100 GIA.
Me gusta. Primero llama aquí, y luego vuelve a ponerlo. Bien, ¿podemos tener la ILA, por favor?
Adelante. Sí. Si puedes, y aférrate a esto aquí. Y - adelante.
Oh, no, déjalo ir.
Así que haz una apertura, aquí mismo. Sí.
Tomaremos la recarga.
Aquí, simplemente iré así. Tomaré el otro.
Y tomaré el intestino y me alinearé, ¿de acuerdo?
Bien.
Sí. Sigue. Bien. Empujar.
Déjame verlo. Déjalo ir.
Vale, 2-0 prolene, doble brazo. Eso está sucio.
CAPÍTULO 8
Entonces, solo alrededor y alrededor. Haremos una puntada de béisbol. SNaP, por favor.
De afuera hacia adentro. Bien.
Y vamos a querer el 28, ¿verdad?
Ahora no te pongas demasiado. Esto tiene que ser todo, quiero decir, asegúrese de que sea de espesor completo.
Sí.
Y tomaremos el, um - Está bien, vamos a tomar el 28 EEE. Está bien, así que espera aquí. 28, por favor.
Ata eso.
Y vaya por ahí. Tienes que meterlo debajo de eso, sí. Adelante.
CAPÍTULO 9
Asegúrate de profundizar, sí, está bien, supongo. Siempre y cuando llegues lo suficientemente profundo como para - sí.
Está bien, ata eso.
Simplemente no mueva su retractor.
Y vamos a conseguir el alcance. 90%.
CAPÍTULO 10
De acuerdo, se te ocurre el alcance. Adelante.
Adelante. A ver si puedo, ¿puedes empujarlo?
Sí.
Quiero ver, sí. Solo quiero ver eso. Bien. Se va.
Está bien, sigue adelante. Sí. Oh, eso es bueno. Bien. Espera. Sí. Está bien, espera.
Bien, ahora voy a girar de esta manera.
Vuelta, vuelta, vuelta.
Hicimos algunos progresos allí. Entonces, ¿puedo ver dónde está la línea de grapa? ¿Está por debajo de mí?
Está bien, espera un segundo. Sí, eso es más o menos, está bien. Rota un poco más si puedes. Solo estoy tratando de pensar en cuál es el mejor lugar para salir. Tienes razón, eh -
¿Puedes sentirme al final, todavía? Porque volví un poco.
Muy bien, solo sal aquí, y de esa manera estaremos: espera un segundo, ¿dónde estás? Abajo. ¡Sí! Ahora, sal de esta manera, vete. Ir. Está bien.
Voy a venir un poco más al centro. Allí. Se está abriendo. Así que ahora está todo el camino.
CAPÍTULO 11
Ahora vamos a verlo.
De acuerdo. ¿Quieres mostrarme el otro lado?
Adelante. A medida que te acerques, voy a sacar estas cosas, así que, quiero decir, intentaré hacerlo.
Así que - ¿Quieres que lo abra de nuevo?
No, no, sigue adelante. Solo va a ser un poco gordo, está bien. Se aprieta y -
Y el otro lado.
Asegúrate de estar en verde. ¿Bien? Y luego hazlo.
¿Listo?
Adelante.
Bien. 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1.
Ahora ábrelo. Deshazlo un poco, ¿verdad?
Sí. Muy bien, abierto.
Y luego -
Lentamente avanzando mi camino de regreso.
Muy bien, vamos a comprobarlo con el alcance.
CAPÍTULO 12
Bien. Permítanme conseguir algo de insuflación allí.
Muy bien, entra. Sin embargo, creo que el aire está llegando y, no veo ningún burbujeo hasta ahora. Sí, no hay burbujeo.
Allí. Allí.
Bien. Ah, ahí está. Bien. Está bien, succiona eso. Trata de succionar todo ese aire.
Sí. Estás listo para que regrese después - ¿Estás contento con esa vista?
Sí.
Bien.
Y no hay burbujas de aire, así que, ya sabes, se ve bien y no hay fugas.
CAPÍTULO 13
Solo voy a echar un vistazo a las donas.
Bien.
Dos buenas donas, en realidad. Circunferencialmente, se ve bien.
CAPÍTULO 14
Este es el ciego.
No importa, sí, solo -voy a ver- en esta zona es donde tenía la mayor parte del adenoma. En realidad, colitis bastante significativa aquí.
¿Tienes una esponja? Así que esta es en realidad la - la lesión principal en el ciego que nos preocupaba, está justo allí.
¿Ese largo tipo de pólipo?
No, no, esto - aquí mismo, si puedes - es un parche de -
Esta es una lesión polipoide sésil. Es una colitis bastante mala, en realidad, en el colon derecho. Y debería ser mucho mejor distalmente. Entonces, se suponía que debía hacer una preparación, pero no era una muy buena preparación. Pero el colon se ve mucho mejor allí, en términos de la colitis, eso es bonito, relativamente normal.
CAPÍTULO 15
[sin diálogo]
CAPÍTULO 16
La operación, creo, fue bastante bien. Fue un poco más desafiante de lo habitual debido a su colitis crónica y el colon transverso en particular se engrosó, hizo que la bisección fuera un poco más difícil, y también tuvimos que hacer nuestra incisión, que era el sitio del puerto infraumbilical agrandado, un poco más grande de lo que normalmente haría, solo para obtener suficiente exposición para que pudiéramos asegurarnos de eliminar el intestino de manera segura y también obtener el Bolsa en J en buena posición para la anastamosis.
Pero en general salió bien y la prueba de fuga fue negativa y el paciente terminó sanando muy bien. Me fui a casa después de un par de días del hospital, y tenemos su patología final de vuelta, que mostró displasia multifocal, pero no displasia de alto grado, sin cáncer, todos los ganglios linfáticos son negativos, así que creo que está en buena forma en el futuro. Por supuesto, tendrá que tener un monitoreo y vigilancia regulares de su recto restante, lo que probablemente significará sigmoidoscopios flexibles anuales con biopsias extensas, solo para asegurarse de que no haya evidencia de displasia en esa sección. Pero nuevamente, dado que nunca ha tenido inflamación en el recto, creo que sus riesgos de tener un problema con el recto en el futuro, ya sea con inflamación o malignidad, son extremadamente bajos, así que espero que tenga un buen resultado. Y hasta ahora le está yendo bien en términos de su función intestinal, comiendo normalmente y teniendo solo de 3 a 4 deposiciones al día.
Ciertamente, uno de los principales problemas después de esta operación es la función intestinal, qué tan frecuentes serán los movimientos intestinales. Generalmente con una anastomosis ileorrectal, la mayoría de las personas tendrán aproximadamente de 3 a 5 evacuaciones intestinales al día, algunas personas solo 2. Ciertamente depende de la cantidad de recto, y en su caso incluso tal vez quedaba un poco de colon sigmoide, por lo tanto, por lo que hay una buena cantidad de función de absorción en el recto restante.
De nuevo, hago una pequeña bolsa ileal en J. No está claro cuánto ayuda eso, si es que todo, en términos de reservorio, pero mi sensación es, anecdóticamente, a lo largo de los años, después de haber hecho esto muchas veces, que los pacientes parecen hacerlo mejor que una anastomosis ileorrectal directa, por lo que muchos de estos pacientes tendrán solo tal vez 2 o 3 evacuaciones intestinales al día. Así que es un resultado funcional bastante bueno, y ciertamente, creo, significativamente mejor que la alternativa, que sería una bolsa en J ileoanal más estándar, que generalmente requiere 2 operaciones en lugar de 1 si podemos hacer una ileostomía de desvío temporal, por lo que es una ventaja aquí. Y en segundo lugar, la función intestinal es mucho mejor con el recto restante. Este tipo de paciente debe tener una vida bastante normal en el sentido de poder comer una dieta normal y simplemente tener deposiciones un poco más frecuentes que el promedio.
Por lo tanto, el tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal ha mejorado significativamente en los últimos años, especialmente con la introducción de todos los productos biológicos. Creo que han hecho una gran diferencia para muchos pacientes en términos de mejorar su calidad de vida y mejorar el estado de su inflamación intestinal. En este paciente en particular, el problema no era tanto la inflamación, que estaba bajo buen control, y su función intestinal estaba bien. Era la displasia. Suponemos que la displasia y el eventual desarrollo de cáncer en algunos pacientes está directamente relacionado con el grado de inflamación, la cronicidad y el grado de inflamación a lo largo del tiempo que conduce a cambios displásicos, etc. Todavía está por determinar si un mejor tratamiento médico de la inflamación evitará la neoplasia maligna que ocurre en algunos pacientes. La esperanza sería que con el tiempo, estos pacientes, si se controlan mejor en términos de colitis, tal vez no desarrollen displasia y eventualmente cáncer a una tasa tan alta como sucede en este momento, pero no lo sabemos. Eso probablemente tomará décadas para resolverlo.
Supongo que la otra cosa es que afortunadamente fue diagnosticado lo suficientemente temprano como para que resulte que pudo someterse a una cirugía antes de que algo se convirtiera en cáncer real. Habiendo existido durante muchos años y viendo a muchos pacientes con EII, he visto a un buen número de pacientes con cáncer avanzado. Pueden ser difíciles de diagnosticar porque a veces hay un tipo de lesiones infiltrantes en el intestino que no son tan fáciles de ver. Y de nuevo, tienes que estar realmente alerta con estos pacientes. Y es bueno que haya podido ser diagnosticado lo suficientemente temprano como para que no haya ocurrido cáncer y, con suerte, nunca sucederá en él.
Así que creo que hay algunas lecciones interesantes de este paciente. Una cosa es que sus síntomas eran bastante sutiles. De hecho, su función intestinal estaba muy cerca de lo normal y, sin embargo, desarrolló displasia, lesiones precancerosas, por lo que muestra lo importante que es que hagamos colonoscopias regularmente, especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Incluso si no son particularmente sintomáticos, la detección de la displasia es realmente importante. Y afortunadamente fue diagnosticado antes de que algo se convirtiera en cáncer, así que eso fue algo bueno.