Laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose bei Morbus Crohn und multifokaler Dysplasie
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Morbus Crohn ist eine Art entzündlicher Darmerkrankung, die den gesamten Magen-Darm-Trakt chronisch betreffen kann, mit einer Neigung zum distalen Ileum. Es verursacht eine transmurale Entzündung des Darms, wo es Bauchschmerzen, starken Durchfall, Müdigkeit, Gewichtsverlust und Unterernährung verursachen kann. Es tritt bei etwa 200 Patienten pro 100.000 auf und folgt einem bimodalen Verteilungsmuster mit Spitzen im 3. und 6. Lebensjahrzehnt . Die genaue Ursache von Morbus Crohn ist unbekannt; Es wird jedoch angenommen, dass es durch Störungen des Immunsystems, Genetik und Umweltfaktoren beeinflusst wird. Die Diagnose wird in der Regel durch Endoskopie und klinische Anamnese gestellt. Endoskopische Befunde zeigen charakteristische Skip-Läsionen, und in etwa 40% der Fälle wird ein kopfsteingepflastertes Aussehen beobachtet, das Bereiche der Ulzeration darstellt, die durch enge Bereiche gesunden Gewebes getrennt sind. Es gibt keine Heilung für Morbus Crohn; Das Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu lindern, die sowohl mit medizinischen als auch mit chirurgischen Optionen erreicht werden. Medikamente wie Antibiotika, Aminosalicylate, Kortikosteroide, Immunmodulatoren und eine Vielzahl von biologischen Medikamenten werden verwendet, um Entzündungen zu reduzieren und ein Wiederauftreten zu verhindern. Die Operation ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die auf eine aggressive medizinische Therapie nicht ansprechen oder Komplikationen wie Darmverschluss aufgrund von Strikturen, Blutungen aus Geschwüren, Abszessen und Fisteln entwickeln. Segmentale Darmresektion einer grob offensichtlichen Erkrankung, gefolgt von primärer Anastomose, ist das übliche Verfahren der Wahl. Hier präsentieren wir den Fall eines 59-jährigen Mannes mit chronischen Magen-Darm-Problemen, von denen angenommen wird, dass sie Morbus Crohn Colitis sind. Die Koloskopie mit Biopsie mehrerer Bereiche zeigte Dysplasie, was zu einer chirurgischen Resektion führte. In diesem Fall war der gesamte Dickdarm mit rektalen Schonungen betroffen; Daher wurde eine totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose durchgeführt. Laparoskopischer Zugang wurde gewonnen, und der Dickdarm wurde mobilisiert und am distalen Sigma geteilt. Der Dickdarm wurde durch die infraumbilische Hafenstelle gezogen und am Ileum geteilt, und es wurde ein J-Beutel hergestellt. Die Anastomose wurde mit einem End-to-End-Anastomose-Hefter erreicht und mit einem Zielfernrohr getestet. Die Hafenstandorte wurden daraufhin geschlossen.
Entzündliche Darmerkrankung (IBD) ist eine Reihe von Erkrankungen, die den Verdauungstrakt betreffen. IBD wird im Allgemeinen in Colitis ulcerosa und Morbus Crohn (CD) unterteilt, von denen jeder durch verschiedene, wenn auch überlappende Symptome und oft ähnliche Pathologien gekennzeichnet ist. Bis 2015 litten etwa 3,1 Millionen Amerikaner an irgendeiner Form von IBD. 1 Die Inzidenz von IBD scheint weltweit zuzunehmen. 2 Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl sie multifaktoriell zu sein scheint und sowohl Umwelt- als auch genetische Faktoren umfasst.
Die medizinische Behandlung von IBD basiert auf Salicylaten, Steroiden, Immunmodulatoren, monoklonalen Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor-alpha (z. B. Infliximab) und anderen neueren biologischen Wirkstoffen. 3 Eine Operation ist indiziert, wenn die medizinische Therapie die Symptome nicht kontrollieren kann, insbesondere im Zusammenhang mit fulminanter Kolitis, Perforation, schweren Blutungen und toxischem Megakolon. Relevant für den vorliegenden Fall ist eine Operation auch im Rahmen von Dysplasie oder Malignität indiziert. 4
Der Patient ist ein 59-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von mutmaßlichem Reizdarmsyndrom. Im Nachhinein waren seine Symptome wahrscheinlich auf Morbus Crohn Colitis zurückzuführen. Vor der Operation unterzog er sich Koloskopien, die eine multifokale Dysplasie in mindestens zwei oder sogar drei Bereichen des Dickdarms zeigten. Diese Bereiche konnten nicht über das Endoskop herausgeschnitten werden; Daher wurde eine Operation als vernünftiger Ansatz zur Behandlung seiner Krankheit empfohlen.
Auf der Grundlage von Koloskopie und Biopsien scheint es, dass das Rektum des Patienten immer verschont geblieben ist. Er hatte weder Entzündungen noch Dysplasie in diesem Bereich. Daher haben wir uns nach vielen Diskussionen entschieden, mit einer subtotalen Kolektomie oder totalen abdominalen Kolektomie mit einer ileorektalen Anastomose anstelle einer ileoanalen J-Pouch-Operation fortzufahren.
Es gibt keine spezifischen Anzeichen von IBD bei körperlicher Untersuchung. Die Untersuchung des Bauches kann Zärtlichkeit, Dehnung oder Massen aufdecken. Ein Drittel der Patienten mit IBD hat Fisteln, perirektale Abszesse oder Fissuren im Verlauf ihrer Krankheit. Daher sollte eine anorektale Untersuchung nicht ausgelassen werden. 5
CD ist durch Episoden von Exazerbation und Remission gekennzeichnet. Nach der Diagnose wird bis zu einem Drittel der Patienten eine Exazerbation erfahren. Jeder fünfte Patient wird eine chronisch aktive Erkrankung haben, und nur jeder zehnte wird jahrelang in Remission bleiben. Ab etwa 20 Jahren nach der Diagnose müssen die meisten Patienten mit CD operiert werden. Die Lebenserwartung von Patienten mit CD ist etwas geringer als die der Allgemeinbevölkerung. 3
Bei diesem Patienten haben wir einen kleinen ilealen J-Beutel geschaffen. Es ist nicht klar, wie viel Nutzen sich aus diesem Ansatz ergibt; Nichtsdestotrotz deutet unsere anekdotische Erfahrung über viele Jahre und viele Patienten darauf hin, dass Patienten mit einem kleinen ilealen J-Beutel (als zusätzliches Reservoir) besser zurechtkommen scheinen als mit einer geraden ileorektalen Anastomose. Nach der Operation haben viele dieser Patienten nur zwei oder drei Stuhlgänge pro Tag. Der standardmäßige ileoanale J-Beutel erfordert im Allgemeinen zwei Operationen anstelle von einer (wir verwenden normalerweise eine temporäre Umleitungsschleifenileostomie). Ein großer Vorteil der ileorektalen Anastomose ist, dass die Darmfunktion viel besser ist als beim ileoanalen J-Beutel. Wir würden erwarten, dass dieser Patient eine normale Lebensqualität genießen wird, indem er eine normale Ernährung mit vielleicht häufigerem Stuhlgang als der Durchschnitt isst.
Chronische Dysplasie setzt diesen Patienten einem Risiko für die Entwicklung von Darmkrebs aus. In der Tat haben einige Patienten mit Dysplasie bereits Krebs, der zum Zeitpunkt der Operation entdeckt wurde. Die Begründung für den Ansatz, den wir verfolgten, war, dass sein Rektum gesund war und in Zukunft wahrscheinlich kein Problem für ihn sein würde. Auch diese Operation würde ein viel besseres funktionelles Ergebnis liefern als die J-Pouch-Operation.
Wir führten eine laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ilealer J-Pouch-Rektalanastomose durch. Wir machen in der Regel einen kleinen Ileal-J-Beutel in dieser Umgebung, der die Anastomose erleichtert und oft zusätzliche Kapazität und Reservoir in Bezug auf die Darmfunktion bietet.
Es gibt mehrere ungewöhnliche Aspekte in diesem Fall. Erstens hatte der Patient eine chronische Kolitis, und insbesondere der Querdickdarm war verdickt, was die Sezierung zu einer größeren Herausforderung machte. Wir mussten auch unseren Schnitt am vergrößerten Infrastrukturhafenstandort etwas größer machen, als wir normalerweise erstellen; Dies wurde getan, um bei diesem übergewichtigen Patienten genügend Exposition zu erhalten, um den Darm sicher zu entfernen und auch den J-Beutel in eine gute Position für die Anastomose zu bringen.
Bei der endgültigen Pathologie zeigte sein Dickdarm multifokale Dysplasie, ohne hochgradige Dysplasie, ohne Krebs und alle Lymphknoten waren negativ.
Der Patient ging nach ein paar Tagen aus dem Krankenhaus nach Hause. Seine Darmfunktion war relativ normal; Er aß normal und hatte nur drei bis vier Stuhlgänge pro Tag. In Zukunft muss sich der Patient einer regelmäßigen Überwachung und Überwachung seines verbleibenden Rektums unterziehen, was eine jährliche flexible Sigmoidoskopie mit umfangreichen Biopsien beinhaltet. Dies soll sicherstellen, dass es keine Hinweise auf Dysplasie im verbleibenden Sigma und Rektum gibt. Da er noch nie eine Entzündung im Rektum hatte, ist sein Risiko, eine Entzündung oder Malignität in seinem Rektum zu entwickeln, extrem gering.
- LigaSure-Gerät
- EWR-Hefter
Nichts.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Dahlhamer JM Prävalenz von entzündlichen Darmerkrankungen bei Erwachsenen im Alter≥ 18 Jahre - Vereinigte Staaten, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3
- Molodecky NA, Soon S, Rabi DM, et al. Zunehmende Inzidenz und Prävalenz der entzündlichen Darmerkrankungen mit der Zeit, basierend auf systematischer Überprüfung. Gastroenterologie. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001
- Baumgart DC, Sandborn WJ. Entzündliche Darmerkrankungen: klinische Aspekte und etablierte und sich entwickelnde Therapien. Lanzett. 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X
- Ferrari L, Krane MK, Fichera A. Entzündliche Darmerkrankung Chirurgie in der biologischen Ära. Welt J Gastrointest Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363
- Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnose und Management von Morbus Crohn. Am Fam Arzt. 15. Dezember 2011. Erhältlich bei: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz
- 3. Zugang
- 4. Mobilisieren Sie den Doppelpunkt
- 5. Ditalen Sigmoiddarm teilen
- 6. Ziehen Sie den Dickdarm durch den infraumbilischen Portstandort
- 7. Am Ileum teilen und J-Pouch machen
- 8. Sicheres Ende des EWR-Hefters
- 9. Laparoskopischen Zugang wiedererlangen
- 10. EWR-Hefter einfügen
- 11. Anastomose
- 12. Anastomose testen
- 13. Neupositionierung von Omentum
- 14. Untersuchen Sie den hinterlegten Dickdarm
- 15. Schließung
- 16. Bemerkungen nach dem Op
- Markieren Sie den Patienten
- Lokalanästhetikum injizieren
- Einschnitt
- Sezieren Sie in Peritoneum
- Platzierung von Trokaren
Transcription
KAPITEL 1
Heute operieren wir einen Patienten, der ein 59-jähriger Mann ist, der eine Geschichte von Morbus Crohn Colitis hat. Er hat eigentlich eine langjährige GI-Geschichte und es wurde angenommen, dass er seit vielen Jahren IBS hat, aber im Nachhinein war es wahrscheinlich Morbus Crohn, und - kürzlich wurde bei ein paar Koloskopien eine multifokale Dysplasie in mindestens 2 oder sogar 3 Bereichen des Dickdarms festgestellt, und diese Bereiche konnten nicht durch den Umfang herausgeschnitten werden, Daher wurde eine Operation als wirklich der einzig mögliche oder vernünftige Ansatz in dieser Umgebung empfohlen.
Interessanterweise wurde sein Rektum immer verschont, sowohl aufgrund von Koloskopie als auch von Biopsien. Er hatte nie eine Entzündung oder Dysplasie in diesem Bereich, also beschlossen wir nach vielen Diskussionen, mit einer subtotalen Kolektomie oder totalen abdominalen Kolektomie mit einer ileorektalen Anastomose anstelle einer ileoanalen J-Pouch-Operation an ihm fortzufahren, da wir das Gefühl hatten, dass sein Rektum gesund war und in Zukunft wahrscheinlich keine Problemquelle für ihn sein wird und diese Operation ein viel besseres funktionelles Ergebnis wäre als die J-Pouch-Operation.
Unser Plan ist also eine laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ilealer J-Pouch-Rektalanastomose. Ich mache in der Regel einen kleinen ilealen J-Beutel in dieser Umgebung, der meiner Meinung nach die Anastomose erleichtert und vielleicht ein wenig zusätzliche Kapazität und Reservoir in Bezug auf die Darmfunktion bietet. Die wichtigsten Schritte des Verfahrens werden also darin bestehen, zuerst mit der Laparoskopie Zugang zur Peritonealhöhle zu erhalten, und ich benutze immer die offene Laparoskopie mit der Hasson-Technik.
Und dann werden wir in das Peritoneum kommen, den Bauchinhalt inspizieren, unsere verschiedenen Trokare platzieren und dann mit der Sezierung beginnen. Ich benutze ein laparoskopisches LigaSure-Gerät für diese Operation und wir werden den gesamten Dickdarm vom Retroperitoneum aus mobilisieren, im Allgemeinen auf der rechten Seite beginnend, wobei das Omentum vom Querdickdarm auf der linken Seite entfernt wird.
Und dann werden wir das distale Sigmoid an dem Punkt teilen, an dem wir froh sind, dass wir unter dem Bereich seiner Krankheit sind. Wir werden das mit einem endoskopischen Hefter tun und dann das Mesentery des Dickdarms teilen und lizieren. Normalerweise gehe ich mit der LigaSure von der linken Seite zurück nach rechts.
Und dann, wenn das erledigt ist, werden wir die infraumbilische Portstelle vergrößern, den Dickdarm herausholen, am Ileum teilen, unseren kleinen J-Beutel aus dem Ileum machen, ihn wieder in den Bauch stecken und - reinsuffieren, sobald wir diese infraumbilische Stelle genug schließen, um eine laparoskopische Versiegelung zu erhalten.
Und dann werden wir unsere Anastomose mit dem EEA-Hefter zwischen dem Ileum-J-Beutel und dem Rektum durchführen und dann die Anastomose testen, und wenn alles in Ordnung ist, werden wir schließen.
KAPITEL 2
Also werden wir das tun. Das wird unser Umbo sein, und dann - hier ist irgendwie Pubis. Sagen wir einfach - wir können es dort etwas länger machen. Etwas hier. Einer von ihnen kann tatsächlich hierher gehen. Gewöhnlich.
KAPITEL 3
Einschnitt.
Genau da. Nur zu.
Da ist es. Ich hab es?
Mhm.
Das sieht gut aus.
Also lasst uns einfach - ja, werfen Sie einen Blick darauf. Dieser Doppelpunkt ist ein bisschen groß, aber was auch immer.
KAPITEL 4
Abwarten. Ich werde mir einfach den Anhang schnappen -
Es ist genau dort.
- als unsere Art von Scheitelpunkt.
Das ist also, wo wir sein wollen, oder?
Ja, genau.
Und ich werde uns ab und zu entlüften, damit wir eine schöne -
Das sind ein bisschen zusätzliche Anhänge, denke ich. Vielleicht, weil er einen Haufen -
Scopes und Biopsien?
Ja, ich weiß es nicht, mit versuchtem - ich weiß es nicht. Oder es ist nur ein bisschen Colitis-Zeug. Nun, aber ich frage mich, ob wir dem Doppelpunkt näher kommen sollten, obwohl es - das Zeug ist - ja, gehen Sie einfach dorthin und holen Sie es sich. Wir werden uns dem Dickdarm nähern.
Wenn ich so gehe, gehst du entgegen und drückst ein wenig nach unten und siehst einfach, was passiert und - Sehen Sie, dass ...
Diese Zeile?
- Das ist die Tendenz, herumzuschieben, schieben Sie es einfach weg, ja, nur um irgendwie zu bleiben - stellen Sie sicher, dass wir in der Nähe sind.
Das ist ein Anhang dort, oder? Also wollen wir -
Sie können jetzt etwas von diesem Zeug nehmen, wissen Sie, hier.
Dann können Sie also in beide Richtungen ein wenig nach oben gehen. ja.
Und dann das andere - aus der Eröffnung. Und ich gehe nach Norden. Ja. Schnapp dir das Zeug. Ja. Sehen Sie, wie wir dort dem Doppelpunkt ein wenig näher kommen?
Ja. Fahren Sie dort fort.
Das ist also zu weit weg vom Doppelpunkt, also ist das - aber wie auch immer, geh nach Norden. Holen Sie sich das - ja.
So können Sie den Darm greifen
Sicher.
Probieren Sie es aus, ja. Sehen Sie, was passiert, wenn Sie es auf und ab heben. Weißt du, was ich meine? Also hebt es sich irgendwie so an. Siehst du, was ich sage?
Da wollen wir hin.
Wenn ich so gehe, holen Sie sich das hier. Das ist das - sehen Sie das Flugzeug dort?
ja. Nein, ich weiß, dass -
Also halte ich das einfach so. Also gehe ich irgendwie Hand über Hand. Einer geht diesen Weg, und dann sehe ich irgendwie - siehe unten, diese Art von - der Doppelpunkt geht so.
Holen Sie sich das für Sie.
Ja, schön. Sehen Sie, ob das es mehr öffnet. Und dann gehen wir zurück und bekommen - was ich dann normalerweise tun möchte, ist jetzt die - Jetzt komm auf diese Weise zurück. Wir müssen den Dickdarm vom Zwölffingerdarm entfernen.
Ja, das Duo - wir haben Duo noch nicht gesehen.
Ist dieses Duo unter dir? ja.
Sollte sein. Es muss sein, oder?
ja. Das ist es, was ich denke.
Ja, genau da unten.
Ja. Genau.
Also lasst uns - also gibt es einen Zwölffingerdarm, ganz sicher. Also jetzt bleiben wir - holen Sie sich einfach ein wenig das Flugzeug.
Ich kann nachgreifen, um das hochzuhalten.
Es ist also genau dort, und dann - sehen Sie, was ich meine? Denn dann wollen wir hier sein.
Setzen Sie das in die Mitte, wenn Sie können? ja. Nur diese Anhänge zu bekommen, auf diese Weise - der Doppelpunkt wird kommen.
Wir sollten jedoch in der Lage sein, dies zu nehmen, oder?
Ich stimme zu.
Es muss sein - einer der -
Also jetzt - das hält uns auf.
Es kommt also sehr gut weg, was wir wollen. Und ich möchte nur sicherstellen, dass dies so weitergeht -
Okay. Also jetzt - Nehmen wir an, wir nehmen jetzt Omentum und heben es an.
Ja. Genau.
Rechts? Und los geht's einfach und -
Wo ist meine andere Hand hier?
Okay, jetzt heben Sie es auf diese Weise an, oder?
Ich werde hierher gehen und das in Gang bringen. Hier wollen wir hin.
Ja, es sieht besser aus.
Denn dann fangen wir an - das Omentum von der -
Der Doppelpunkt.
Jetzt sollten wir wieder da oben hinaufgehen. ja.
Okay, jetzt - das ist weniger Sack, oder?
Das sollte dich reinbringen.
Ich werde es gedrückt halten, damit wir irgendwie sehen können, wohin es geht, siehst du, was ich sage? Und ich werde mitmarschieren.
Okay, das geht alles so.
Moment mal, lass mich dich anpassen.
Können wir ein wenig mehr nach rechts rücken?
Sicher.
Nur ein bisschen.
Das ist also ein Anhang, oder? Okay, schnapp dir das. Schau nach unten, dort.
Das ist also ein Anhang. Hier ist der Doppelpunkt. Können wir durchkommen?
Du bist fast -
Du denkst, wir sind fast durch da?
ja.
Ist das - das ist genau dort durch. Ja, das ist auf jeden Fall durch.
Sie können die Rückseite des Dickdarms sehen.
Also mal sehen, wenn wir das hochheben - Der Grund, das zu tun, zumindest nach meiner Erfahrung, ist, dass Sie dann gehen können - dann können wir ihm folgen. Da ist Doppelpunkt - warte, warte eine Sekunde. Also wollen wir aufsteigen - mal sehen, kannst du dein Instrument da reinbekommen?
Ja.
Wenn ich mich so anhebe, dann ist das - mesenterium, richtig? Denn dann wird es einfacher sein, die Queransicht des Dickdarms zu nehmen und einfach vorbeizukommen, sobald Sie irgendwie -
Keine Kolostomie. Nein.
Vielen Dank.
Okay, nur zu. Also müssen wir den Doppelpunkt hier bekommen.
ja. Ich werde höher gehen.
Genau dort, ja. Wo Sie irgendwie sehen können - ja. Mach weiter, ja.
Wo ist unsere Eröffnung wieder? Es ist richtig, äh... dort. Richtig, es ist genau dort. So können Sie dieses Zeug bekommen.
Holen Sie sich diese kleine Klappe hier.
Ja, das ist in Ordnung. Und dann wird dieses Ding, das Sie ein paar Mal bekommen müssen, so sieht es aus.
Okay, dieses Zeug hier.
Okay. Nur zu. Du kannst das Zeug bekommen, oder?
Ja.
Duo ist genau dort
Tun Sie das ein paar Mal. Genau da ist wo - oder?
ja.
Okay.
Okay, mal sehen, wo wir stehen. Abwarten. Das ist also immer noch Doppelpunkt. Okay, das ist gut. Jetzt können Sie es so sehen, Sie können das bekommen. Sie können es einfach bekommen, ja.
Hau dir das durch. Und du willst - geh da unter, ja, und dann hol dir einfach das Zeug jetzt. Holen Sie es sich. Du willst das ein paar Mal machen. Das ist was - ja. Genau. Schauen. Es ist ein großer Unterschied, nicht wahr?
Und dann kann ich ein bisschen runterkommen. Also jetzt - das ist Omentum hier, oder? Ein bisschen mehr?
Das wird immer noch sein - immer noch quer, ja, also - dieser Teil - hier ist es...
Eingeklemmt.
Es steckt alles fest, denke ich.
Also mal sehen... vielleicht hier, dort, oder?
Wenn wir das durchstehen können, ähm - Okay, da gehst du hin.
Ja, das ist besser.
Vielleicht können wir also anfangen, eine - Biegung zu sehen, die Spitze, irgendwie. Schließen.
Okay. Oh ja.
Also lasst uns das nach unten drücken. Ja.
Okay. Und halte das immer noch aufrecht. Gut.
Abwarten.
Ja, da.
So in etwa, okay. Nur zu.
Und das extra seitlich dort.
Nein, ich denke, der Doppelpunkt - ja, verstehe das alles.
Das bisschen mehr da.
Wir haben bereits eine Menge Arbeit darunter gemacht, also wird es einfach sein, wenn wir das hinter uns haben - weißt du, was ich meine? Es ist, als wäre es schon dorthin gegangen, fast. Ich denke. Es sei denn, hier oben ist es mehr angeschlossen. Ich weiß es nicht, wir werden sehen.
Das ist gut.
Lassen Sie mich hier sehen. Nun, wenn wir den Doppelpunkt auf diese Weise nehmen, ist das alles - ich denke, es könnte alles getan werden.
Es kommt.
Na bitte. Da ist es, sehen Sie den Rand genau dort? Mal sehen.
Es wird...
... da oben?
Es ist da... Es ist genau hier.
Ja. Gut. Und dann folgen Sie dem.
Ja, auf der Doppelpunktseite. Ich werde dieses oberflächliche Zeug hier bekommen.
Vielleicht komm mal hierher. Nur zu.
Holen Sie sich das [...] am Ende hier.
Okay, nur zu. Legen Sie einfach los. Werden Sie niedriger, damit Sie...
Ja, wie genau dort? Oh, du meinst, hier tiefer zu kommen, oder? Das macht mehr Sinn.
Und sobald wir dort loslegen - okay, geh. Jetzt flieg.
Und schauen Sie ein wenig nach oben - ja.
Und das kommt dorthin. Ja.
Das hält uns hier hoch, oder? Das ist es. Verstehen Sie das, oder?
Schauen Sie ein wenig nach oben. Schauen Sie ein wenig nach oben. Okay. Ja. Okay, du bist fertig?
Es gibt immer noch etwas, das uns hält, denke ich. Ganz oben. Das wars.
Ja, mal sehen, wo wir in Bezug auf - wo wir den Doppelpunkt nehmen wollen. Und ob wir das tun wollen - eine Art offenes oder - wir müssen das irgendwie herausfinden. Kannst du mehr nach unten schauen?
Interessant, dass sein Sigmoid hier oben feststeckt, als es so war - irgendwie wie normal gelesen.
Nun, das sind eher normale Anhänge, würde ich sagen. Das sind ziemlich normale Anhänge, es kommt leicht, weißt du, es ist nicht -
Es ist nicht so klebend.
Also, lass uns hier sehen. Moment mal, wir wollen -
Kommen Sie wieder in die richtige Linie.
Schauen Sie genauer hin. Ist das also Mesenterium, oder ist das - ? Ich denke, es sind nur Anhaftungen, oder? Ja.
Mesentery sollte unter uns sein.
Sie können also dorthin gehen. Und halt.
KAPITEL 5
Also, schauen wir uns hier für eine Minute um. Herabblicken. Gut, jetzt können wir auf das Rektum herabschauen. So. Okay, und dann schauen wir nach oben. Und wir werden es weiterverfolgen, und wir werden sagen - wissen Sie - vielleicht sollten wir es hier richtig machen.
ja.
Und die Frage ist, ob wir -
Bringen Sie das heraus, oder - ?
Ich meine, wir könnten darauf stoßen und alles herausnehmen. Die Frage ist, könnten wir einen Hefter ganz nach oben bekommen? Was denkst du?
Ja, das könnten wir.
Okay, lass uns das machen - nimm die LigaSure und fang an, hier eine Öffnung zu machen. Haben wir die 15 mm Trokar?
Das ist in Ordnung. Mach einfach weiter, das ist in Ordnung. Ich muss nur einige davon durchhacken. Kannst du da reinkommen?
ja. Ich mache einige Fortschritte.
Direkt unter hier, sehen Sie das? Kannst du unter mich kommen, oder nein?
ja. Eine Lippe genau dort. Dort.
Das ist gut.
Darunter hin. Ja. In Ordnung. Sie sind wahrscheinlich durch, aber Sie müssen mehr von einem Fenster bekommen.
Ja, das reicht nicht. Abwarten. Genau dort - dort. Das ist in Ordnung. Holen Sie es sich. Ich meine - weil man das andere Zeug bekommen muss.
ja. Dann die andere Seite. Ich werde mich unterordnen und versuchen zu halten. Ich kann noch ein bisschen mehr bekommen.
Sie können etwas mehr bekommen. Wir müssen es sowieso irgendwann bekommen, also tut es nicht weh - Okay, lass uns hier sehen. Schnapp es dir dort, das ist besser. Okay. Das ist der Weg, es zu tun. Das hätte ich vorher tun sollen. Durch die Öffnung der -
Also werden wir jetzt über die gehen - Wir können darüber staple.
Ja, das sieht klar aus.
Und dann machen wir einfach weiter.
Also lass uns dort eine 15 machen. Hier durch. Nur ein bisschen größer. Es dehnt sich sehr aus.
Sieht gut aus?
Ja. Sieht gut aus. Und ich werde dir irgendwie helfen. Wenn Sie es einfach dort platzieren, wird es so gehen. Also geh - und - Wir müssen den ganzen Weg rüber sein, oder?
Ja, ich werde nur versuchen zu sehen -
Es muss ein wenig sein -
Niblet von Gewebe, ja.
Sehen Sie, es sollte da drin sein.
Sie denken also, wir sind nicht in der -
Ich denke, du bist zu tief gegangen, irgendwie.
Okay.
Vorsichtig. Ja, mach einfach weiter. Ich denke, es liegt daran, dass es abgewinkelt ist. Aber es ist in Ordnung, mach weiter.
Schließen?
Ja.
Ja. Okay. Okay, nimm es?
Ja.
Das wird schön.
Nur noch ein bisschen Mesentery übrig. Darm sieht dort gut aus. Ich werde hier über die Heftklammern hinausgehen.
Das ist in Ordnung, es ist nur an - weil es auf den Heftklammern ist.
Ja, lassen Sie mich versuchen, nach oben zu gehen. Ich muss vielleicht eine Schere oder etwas anderes benutzen, um das zu schneiden. Weil es vorher nicht geschnitten hat.
Schneiden Sie es einfach, es ist in Ordnung. Holen Sie sich den großen Clip genau dort. Haben wir den Wundprotektor?
Ja, von dort aus geht es weiter.
Okay. Tun Sie es zweimal.
Ja, es ist wieder dick, oder? Ja, das dachte ich auch.
Scheint etwas dicker zu sein. Ich denke, was wir tun werden - nur zu. Ich denke, was wir tun sollten, ist, ähm - wir werden nur die Nabelschnur vergrößern, denke ich. Bringen Sie Sachen heraus.
Und dann durch eine Mittellinie, irgendwie?
ja. Und machen Sie das Ileal - kleinen Beutel mit - setzen Sie es - wissen Sie, haben Sie den Griff in. Und dann, vermutlich setzen Sie es ein, es sei denn, wir können - ich meine, wenn es genau dort ist und wir es sehen können. Ich glaube nicht, dass es so sein wird.
ja. Der Kleine dort. Ja, aber öffnen Sie es noch nicht. Das ist derjenige, den wir verwenden werden.
Ja, die andere Seite. Kannst du es bekommen?
ja. Clip es zweimal.
Wir haben nicht viel mehr zu tun.
Nein.
Sollte in der Nähe sein. Es sei denn, wir gehen irgendwie an einen anderen Ort.
Lassen Sie mich das versichern. Also - ich glaube nicht. Mal sehen. Es muss sich verbinden, oder?
Ich bin mir sicher, dass es das tut.
Ich denke, da ist es. Ich denke. Schau dir das an. Okay. Das war's also.
KAPITEL 6
Okay, geh da rein.
Hier ist es.
KAPITEL 7
Es gibt Mesenterium. Nun, nehmen wir den Bovie und nehmen ihn einfach zuerst ab. Okay, und dann - nehmen Sie die - würde ich die LigaSure nehmen.
Wir haben also die 100 GIA.
So. Zuerst hier klingeln und dann wieder einsetzen. Okay, können wir bitte die ILA haben?
Nur zu. ja. Wenn Sie können - und halten Sie sich hier einfach fest. Und - nur zu.
Oh - nein, lass es los.
Machen Sie also eine Öffnung - genau hier. Ja.
Wir nehmen den Reload an.
Hier gehe ich einfach so. Ich nehme den anderen.
Und ich nehme den Darm und stelle mich auf, okay?
Okay.
Ja. Mach weiter. Okay. Drücken.
Lassen Sie mich sehen. Loslassen.
Okay, 2:0 prolene, doppelarmig. Das ist schmutzig.
KAPITEL 8
Also, nur um und herum. Wir machen einen Baseball-Stich. SNaP, bitte.
Von außen nach innen. Okay.
Und wir werden die 28 wollen, oder?
Jetzt nicht zu viel bekommen. Das hat alles zu tun - ich meine, stellen Sie sicher, dass es die volle Dicke hat.
Ja ist es.
Und wir nehmen die, ähm - Okay, wir werden die 28 EWR nehmen. Okay, also halte dich hier fest. 28, bitte.
Binden Sie das fest.
Und geh herum. Du musst es darunter bekommen, ja. Nur zu.
KAPITEL 9
Stellen Sie sicher, dass Sie tief gehen - ja, das ist in Ordnung, denke ich. Solange Sie gerade tief genug kommen, um - ja.
Okay, binden Sie das zusammen.
Bewegen Sie Ihren Retraktor einfach nicht.
Und lassen Sie uns den Umfang bekommen. 90%.
KAPITEL 10
Okay, kommen Sie mit dem Umfang. Nur zu.
Nur zu. Mal sehen, ob ich kann - Kannst du es reinschieben?
Ja.
Ich will sehen - ja. Ich will das nur sehen. Okay. Es wird.
Okay, mach weiter. Ja. Oh, das ist gut. Okay. Abwarten. Ja. Okay, halt.
Okay, jetzt werde ich mich in diese Richtung drehen.
Drehen, drehen, drehen.
Da sind wir vorangekommen. Kann ich also sehen, wo sich die Klammerlinie befindet? Ist es unter mir?
Okay, warte eine Sekunde. Ja, das ist so ziemlich - in Ordnung. Drehen Sie es ein wenig mehr, wenn Sie können. Ich versuche nur darüber nachzudenken, was der beste Ort ist, um herauszukommen. Du hast Recht, äh -
Kannst du mich am Ende noch fühlen? Weil ich ein bisschen zurückgekommen bin.
Okay, komm einfach hier raus, und so werden wir sein - warte eine Sekunde, wo bist du? Herab. Ja! Jetzt - komm auf diese Weise heraus, geh. Gehen. Es ist in Ordnung.
Ich werde ein bisschen mehr in die Mitte kommen. Dort. Es öffnet sich. Jetzt ist es also ganz raus.
KAPITEL 11
Jetzt schauen wir es uns an.
In Ordnung. Du willst mir die andere Seite zeigen?
Nur zu. Wenn Sie näher kommen, werde ich dieses Zeug herausziehen, also - ich meine, ich werde es versuchen -
Also - Sie möchten, dass ich es wieder öffne?
Nein nein, mach weiter. Es wird nur etwas Fett sein, es ist in Ordnung. Es wird gequetscht und -
Und die andere Seite.
Stellen Sie sicher, dass Sie im grünen Bereich sind. Okay? Und dann mach es.
Fertig?
Nur zu.
Okay. 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1.
Öffnen Sie es nun. Machen Sie es ein wenig rückgängig, oder?
Ja. Okay, offen.
Und dann -
Langsam tastete ich mich zurück zurück.
In Ordnung, wir werden es mit dem Umfang überprüfen.
KAPITEL 12
Okay. Lassen Sie mich dort etwas Insufflation bekommen.
Okay, geh rein. Ich denke aber, dass Luft durchkommt, und - ich sehe bisher kein Blubbern. Ja, es gibt kein Blubbern.
Dort. Dort.
Okay. Oh, da ist es. Okay. Okay, saugen Sie das aus. Versuchen Sie, all diese Luft abzusaugen.
Ja. Du bist bereit für mich, danach wiederzukommen - Du bist glücklich mit dieser Ansicht?
Ja.
Okay.
Und es gibt keine Luftblasen, also, es ist, wissen Sie - es sieht gut aus und es gibt kein Leck.
KAPITEL 13
Ich werde nur einen Blick auf die Donuts werfen.
Okay.
Zwei gute Donuts, eigentlich. Umlaufend sieht es gut aus.
KAPITEL 14
Das ist der Blinddarm.
Es spielt keine Rolle, ja, nur - ich werde nur sehen - in diesem Bereich hatte er den größten Teil des Adenoms. Eigentlich ziemlich signifikante Colitis hier.
Haben Sie einen Schwamm? Das ist also eigentlich die - die Hauptläsion im Blinddarm, über die wir uns Sorgen gemacht haben, ist genau dort.
Diese lange Art von Polyp?
Nein, nein, das - genau hier, wenn Sie können - es ist ein Patch von -
Dies ist eine - sessile polypoide Läsion. Es ist eigentlich eine ziemlich schlimme Colitis im rechten Dickdarm. Und es sollte distal viel besser sein. Also - Er sollte eine Vorbereitung machen, aber es war keine sehr gute Vorbereitung. Aber der Dickdarm sieht dort viel besser aus, in Bezug auf die Colitis, das ist ziemlich - relativ normal.
KAPITEL 15
[kein Dialog]
KAPITEL 16
Die Operation, denke ich, lief ziemlich gut. Es war ein bisschen schwieriger als sonst wegen seiner chronischen Kolitis und insbesondere der Querdickdarm war verdickt, machte die Bisektion ein wenig schwieriger, und wir mussten auch unseren Schnitt, der die vergrößerte infraumbilische Portstelle war, ein bisschen größer machen, als ich es normalerweise tun würde, nur um genug Exposition zu bekommen, damit wir sicherstellen konnten, den Darm sicher zu entfernen und auch die J-Beutel in guter Position für die Anastamose.
Aber im Allgemeinen lief es gut und der Dichtheitstest war negativ und der Patient heilte am Ende sehr gut ab. Ging nach ein paar Tagen aus dem Krankenhaus nach Hause, und wir haben seine letzte Pathologie zurück, die multifokale Dysplasie zeigte, aber keine hochgradige Dysplasie, kein Krebs, alle Lymphknoten sind negativ, also denke ich, dass er in guter Verfassung ist. Natürlich muss er sein verbleibendes Rektum regelmäßig überwachen und überwachen, was wahrscheinlich jährliche flexible Sigmoidoskope mit umfangreichen Biopsien bedeutet, nur um sicherzustellen, dass es in diesem Abschnitt keine Hinweise auf Dysplasie gibt. Aber angesichts der Tatsache, dass er noch nie eine Entzündung im Rektum hatte, denke ich, dass seine Risiken, in Zukunft ein Problem mit dem Rektum zu haben, entweder mit Entzündungen oder Malignitäten, extrem gering sind, so dass er hoffentlich ein gutes Ergebnis haben wird. Und bisher geht es ihm gut in Bezug auf seine Darmfunktion, er isst normal und hat nur 3 bis 4 Stuhlgänge pro Tag.
Sicherlich ist eines der Hauptprobleme nach dieser Operation die Darmfunktion, wie häufig der Stuhlgang sein wird. Im Allgemeinen haben die meisten Menschen bei einer ileorektalen Anastomose etwa 3 bis 5 Stuhlgänge pro Tag, manche Menschen nur 2. Es hängt sicherlich davon ab, wie viel vom Rektum und in seinem Fall vielleicht sogar ein wenig Sigma übrig war, also - es gibt also eine gute Menge an Absorptionsfunktion im verbleibenden Rektum.
Wieder mache ich einen kleinen ilealen J-Beutel. Es ist nicht klar, wie viel das hilft, wenn überhaupt, in Bezug auf das Reservoir, aber mein Gefühl ist, anekdotisch, im Laufe der Jahre, nachdem ich dies viele Male getan habe, dass Patienten besser zu sein scheinen als eine gerade ileorektale Anastomose, also - viele dieser Patienten werden nur vielleicht 2 oder 3 Stuhlgänge pro Tag haben. Es ist also ein ziemlich gutes funktionelles Ergebnis, und sicherlich, denke ich, deutlich besser als die Alternative, die ein standardmäßigerer ileoanaler J-Beutel wäre, der im Allgemeinen 2 Operationen anstelle von 1 erfordert, wenn wir eine temporäre Umleitungsileostomie durchführen können, also ist das hier ein Vorteil. Und zweitens ist die Darmfunktion viel besser, wenn das Rektum übrig bleibt. Diese Art von Patienten sollte ein ziemlich normales Leben in dem Sinne haben, dass sie sich normal ernähren können und nur etwas häufiger Stuhlgang als der Durchschnitt haben.
So hat sich die medizinische Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen in den letzten Jahren deutlich verbessert, insbesondere mit der Einführung aller Biologika. Ich denke, sie haben für viele Patienten einen großen Unterschied gemacht, um ihre Lebensqualität zu verbessern und den Status ihrer Darmentzündung zu verbessern. Bei diesem speziellen Patienten war das Problem nicht so sehr die Entzündung, die unter guter Kontrolle stand, und seine Darmfunktion war in Ordnung. Es war die Dysplasie. Wir gehen davon aus, dass die Dysplasie und die eventuelle Entwicklung von Krebs bei einigen Patienten in direktem Zusammenhang mit dem Ausmaß der Entzündung, der Chronizität und dem Grad der Entzündung im Laufe der Zeit stehen, was zu dysplastischen Veränderungen und so weiter führt. Es muss noch festgestellt werden, ob eine bessere medizinische Behandlung der Entzündung die Malignität, die bei einigen Patienten auftritt, verhindern wird. Die Hoffnung wäre, dass diese Patienten, wenn sie in Bezug auf die Kolitis besser kontrolliert werden, im Laufe der Zeit vielleicht keine Dysplasie und schließlich Krebs mit einer so hohen Rate entwickeln werden, wie es jetzt der Fall ist, aber das wissen wir nicht. Das wird wahrscheinlich Jahrzehnte dauern, um das herauszufinden.
Ich denke, die andere Sache ist, dass er glücklicherweise früh genug diagnostiziert wurde, dass sich herausstellte, dass er operiert werden konnte, bevor etwas zu tatsächlichem Krebs wurde. Nachdem ich seit vielen Jahren dabei bin und viele Patienten mit IBD gesehen habe, habe ich eine ganze Reihe von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs gesehen. Sie können schwierig zu diagnostizieren sein, da es manchmal infiltrierende Arten von Läsionen im Darm gibt, die nicht so leicht zu sehen sind. Und wieder muss man bei diesen Patienten wirklich auf Trab sein. Und es ist gut, dass er früh genug diagnostiziert werden konnte, dass - kein Krebs tatsächlich aufgetreten ist und hoffentlich nie bei ihm passieren wird.
Ich denke, es gibt einige interessante Lektionen von diesem Patienten. Eine Sache ist, dass seine Symptome ziemlich subtil waren. In der Tat war seine Darmfunktion wirklich nahe an der Normalität, und doch entwickelte er Dysplasie, präkanzeröse Läsionen, also zeigt es nur, wie wichtig es ist, dass wir regelmäßig Koloskopien machen, besonders bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen. Auch wenn sie nicht besonders symptomatisch sind, ist das Screening auf Dysplasie wirklich wichtig. Und zum Glück wurde er diagnostiziert, bevor etwas zu Krebs wurde, also war das eine gute Sache.