PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Zugang
  • 4. Mobilisieren Sie den Doppelpunkt
  • 5. Ditalen Sigmoiddarm teilen
  • 6. Ziehen Sie den Dickdarm durch den infraumbilischen Portstandort
  • 7. Am Ileum teilen und J-Pouch machen
  • 8. Sicheres Ende des EWR-Hefters
  • 9. Laparoskopischen Zugang wiedererlangen
  • 10. EWR-Hefter einfügen
  • 11. Anastomose
  • 12. Anastomose testen
  • 13. Neupositionierung von Omentum
  • 14. Untersuchen Sie den hinterlegten Dickdarm
  • 15. Schließung
  • 16. Bemerkungen nach dem Op
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Laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose bei Morbus Crohn und multifokaler Dysplasie

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Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Morbus Crohn ist eine Art entzündlicher Darmerkrankung, die den gesamten Magen-Darm-Trakt chronisch betreffen kann, mit einer Neigung zum distalen Ileum. Es verursacht eine transmurale Entzündung des Darms, wo es Bauchschmerzen, starken Durchfall, Müdigkeit, Gewichtsverlust und Unterernährung verursachen kann. Es tritt bei etwa 200 Patienten pro 100.000 auf und folgt einem bimodalen Verteilungsmuster mit Spitzen im 3. und 6. Lebensjahrzehnt . Die genaue Ursache von Morbus Crohn ist unbekannt; Es wird jedoch angenommen, dass es durch Störungen des Immunsystems, Genetik und Umweltfaktoren beeinflusst wird. Die Diagnose wird in der Regel durch Endoskopie und klinische Anamnese gestellt. Endoskopische Befunde zeigen charakteristische Skip-Läsionen, und in etwa 40% der Fälle wird ein kopfsteingepflastertes Aussehen beobachtet, das Bereiche der Ulzeration darstellt, die durch enge Bereiche gesunden Gewebes getrennt sind. Es gibt keine Heilung für Morbus Crohn; Das Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu lindern, die sowohl mit medizinischen als auch mit chirurgischen Optionen erreicht werden. Medikamente wie Antibiotika, Aminosalicylate, Kortikosteroide, Immunmodulatoren und eine Vielzahl von biologischen Medikamenten werden verwendet, um Entzündungen zu reduzieren und ein Wiederauftreten zu verhindern. Die Operation ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die auf eine aggressive medizinische Therapie nicht ansprechen oder Komplikationen wie Darmverschluss aufgrund von Strikturen, Blutungen aus Geschwüren, Abszessen und Fisteln entwickeln. Segmentale Darmresektion einer grob offensichtlichen Erkrankung, gefolgt von primärer Anastomose, ist das übliche Verfahren der Wahl. Hier präsentieren wir den Fall eines 59-jährigen Mannes mit chronischen Magen-Darm-Problemen, von denen angenommen wird, dass sie Morbus Crohn Colitis sind. Die Koloskopie mit Biopsie mehrerer Bereiche zeigte Dysplasie, was zu einer chirurgischen Resektion führte. In diesem Fall war der gesamte Dickdarm mit rektalen Schonungen betroffen; Daher wurde eine totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose durchgeführt. Laparoskopischer Zugang wurde gewonnen, und der Dickdarm wurde mobilisiert und am distalen Sigma geteilt. Der Dickdarm wurde durch die infraumbilische Hafenstelle gezogen und am Ileum geteilt, und es wurde ein J-Beutel hergestellt. Die Anastomose wurde mit einem End-to-End-Anastomose-Hefter erreicht und mit einem Zielfernrohr getestet. Die Hafenstandorte wurden daraufhin geschlossen.

Entzündliche Darmerkrankung (IBD) ist eine Reihe von Erkrankungen, die den Verdauungstrakt betreffen. IBD wird im Allgemeinen in Colitis ulcerosa und Morbus Crohn (CD) unterteilt, von denen jeder durch verschiedene, wenn auch überlappende Symptome und oft ähnliche Pathologien gekennzeichnet ist. Bis 2015 litten etwa 3,1 Millionen Amerikaner an irgendeiner Form von IBD. 1 Die Inzidenz von IBD scheint weltweit zuzunehmen. 2 Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl sie multifaktoriell zu sein scheint und sowohl Umwelt- als auch genetische Faktoren umfasst.

Die medizinische Behandlung von IBD basiert auf Salicylaten, Steroiden, Immunmodulatoren, monoklonalen Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor-alpha (z. B. Infliximab) und anderen neueren biologischen Wirkstoffen. 3 Eine Operation ist indiziert, wenn die medizinische Therapie die Symptome nicht kontrollieren kann, insbesondere im Zusammenhang mit fulminanter Kolitis, Perforation, schweren Blutungen und toxischem Megakolon. Relevant für den vorliegenden Fall ist eine Operation auch im Rahmen von Dysplasie oder Malignität indiziert. 4

Der Patient ist ein 59-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von mutmaßlichem Reizdarmsyndrom. Im Nachhinein waren seine Symptome wahrscheinlich auf Morbus Crohn Colitis zurückzuführen. Vor der Operation unterzog er sich Koloskopien, die eine multifokale Dysplasie in mindestens zwei oder sogar drei Bereichen des Dickdarms zeigten. Diese Bereiche konnten nicht über das Endoskop herausgeschnitten werden; Daher wurde eine Operation als vernünftiger Ansatz zur Behandlung seiner Krankheit empfohlen.

Auf der Grundlage von Koloskopie und Biopsien scheint es, dass das Rektum des Patienten immer verschont geblieben ist. Er hatte weder Entzündungen noch Dysplasie in diesem Bereich. Daher haben wir uns nach vielen Diskussionen entschieden, mit einer subtotalen Kolektomie oder totalen abdominalen Kolektomie mit einer ileorektalen Anastomose anstelle einer ileoanalen J-Pouch-Operation fortzufahren.

Es gibt keine spezifischen Anzeichen von IBD bei körperlicher Untersuchung. Die Untersuchung des Bauches kann Zärtlichkeit, Dehnung oder Massen aufdecken. Ein Drittel der Patienten mit IBD hat Fisteln, perirektale Abszesse oder Fissuren im Verlauf ihrer Krankheit. Daher sollte eine anorektale Untersuchung nicht ausgelassen werden. 5

CD ist durch Episoden von Exazerbation und Remission gekennzeichnet. Nach der Diagnose wird bis zu einem Drittel der Patienten eine Exazerbation erfahren. Jeder fünfte Patient wird eine chronisch aktive Erkrankung haben, und nur jeder zehnte wird jahrelang in Remission bleiben. Ab etwa 20 Jahren nach der Diagnose müssen die meisten Patienten mit CD operiert werden. Die Lebenserwartung von Patienten mit CD ist etwas geringer als die der Allgemeinbevölkerung. 3

Bei diesem Patienten haben wir einen kleinen ilealen J-Beutel geschaffen. Es ist nicht klar, wie viel Nutzen sich aus diesem Ansatz ergibt; Nichtsdestotrotz deutet unsere anekdotische Erfahrung über viele Jahre und viele Patienten darauf hin, dass Patienten mit einem kleinen ilealen J-Beutel (als zusätzliches Reservoir) besser zurechtkommen scheinen als mit einer geraden ileorektalen Anastomose. Nach der Operation haben viele dieser Patienten nur zwei oder drei Stuhlgänge pro Tag. Der standardmäßige ileoanale J-Beutel erfordert im Allgemeinen zwei Operationen anstelle von einer (wir verwenden normalerweise eine temporäre Umleitungsschleifenileostomie). Ein großer Vorteil der ileorektalen Anastomose ist, dass die Darmfunktion viel besser ist als beim ileoanalen J-Beutel. Wir würden erwarten, dass dieser Patient eine normale Lebensqualität genießen wird, indem er eine normale Ernährung mit vielleicht häufigerem Stuhlgang als der Durchschnitt isst.

Chronische Dysplasie setzt diesen Patienten einem Risiko für die Entwicklung von Darmkrebs aus. In der Tat haben einige Patienten mit Dysplasie bereits Krebs, der zum Zeitpunkt der Operation entdeckt wurde. Die Begründung für den Ansatz, den wir verfolgten, war, dass sein Rektum gesund war und in Zukunft wahrscheinlich kein Problem für ihn sein würde. Auch diese Operation würde ein viel besseres funktionelles Ergebnis liefern als die J-Pouch-Operation.

Wir führten eine laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ilealer J-Pouch-Rektalanastomose durch. Wir machen in der Regel einen kleinen Ileal-J-Beutel in dieser Umgebung, der die Anastomose erleichtert und oft zusätzliche Kapazität und Reservoir in Bezug auf die Darmfunktion bietet.

Es gibt mehrere ungewöhnliche Aspekte in diesem Fall. Erstens hatte der Patient eine chronische Kolitis, und insbesondere der Querdickdarm war verdickt, was die Sezierung zu einer größeren Herausforderung machte. Wir mussten auch unseren Schnitt am vergrößerten Infrastrukturhafenstandort etwas größer machen, als wir normalerweise erstellen; Dies wurde getan, um bei diesem übergewichtigen Patienten genügend Exposition zu erhalten, um den Darm sicher zu entfernen und auch den J-Beutel in eine gute Position für die Anastomose zu bringen.

Bei der endgültigen Pathologie zeigte sein Dickdarm multifokale Dysplasie, ohne hochgradige Dysplasie, ohne Krebs und alle Lymphknoten waren negativ.

Der Patient ging nach ein paar Tagen aus dem Krankenhaus nach Hause. Seine Darmfunktion war relativ normal; Er aß normal und hatte nur drei bis vier Stuhlgänge pro Tag. In Zukunft muss sich der Patient einer regelmäßigen Überwachung und Überwachung seines verbleibenden Rektums unterziehen, was eine jährliche flexible Sigmoidoskopie mit umfangreichen Biopsien beinhaltet. Dies soll sicherstellen, dass es keine Hinweise auf Dysplasie im verbleibenden Sigma und Rektum gibt. Da er noch nie eine Entzündung im Rektum hatte, ist sein Risiko, eine Entzündung oder Malignität in seinem Rektum zu entwickeln, extrem gering.

  • LigaSure-Gerät
  • EWR-Hefter

Nichts.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Dahlhamer JM Prävalenz von entzündlichen Darmerkrankungen bei Erwachsenen im Alter≥ 18 Jahre - Vereinigte Staaten, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3
  2. Molodecky NA, Soon S, Rabi DM, et al. Zunehmende Inzidenz und Prävalenz der entzündlichen Darmerkrankungen mit der Zeit, basierend auf systematischer Überprüfung. Gastroenterologie. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001
  3. Baumgart DC, Sandborn WJ. Entzündliche Darmerkrankungen: klinische Aspekte und etablierte und sich entwickelnde Therapien. Lanzett. 2007369(9573):1641-57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X
  4. Ferrari L, Krane MK, Fichera A. Entzündliche Darmerkrankung Chirurgie in der biologischen Ära. Welt J Gastrointest Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363
  5. Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnose und Management von Morbus Crohn. Am Fam Arzt. 15. Dezember 2011. Erhältlich bei: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.