Laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose bei Morbus Crohn und multifokaler Dysplasie
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Morbus Crohn ist eine Art entzündlicher Darmerkrankung, die den gesamten Magen-Darm-Trakt chronisch betreffen kann, mit einer Neigung zum distalen Ileum. Es verursacht eine transmurale Entzündung des Darms, wo es Bauchschmerzen, starken Durchfall, Müdigkeit, Gewichtsverlust und Unterernährung verursachen kann. Es tritt bei etwa 200 Patienten pro 100.000 auf und folgt einem bimodalen Verteilungsmuster mit Spitzen im 3. und 6. Lebensjahrzehnt . Die genaue Ursache von Morbus Crohn ist unbekannt; Es wird jedoch angenommen, dass es durch Störungen des Immunsystems, Genetik und Umweltfaktoren beeinflusst wird. Die Diagnose wird in der Regel durch Endoskopie und klinische Anamnese gestellt. Endoskopische Befunde zeigen charakteristische Skip-Läsionen, und in etwa 40% der Fälle wird ein kopfsteingepflastertes Aussehen beobachtet, das Bereiche der Ulzeration darstellt, die durch enge Bereiche gesunden Gewebes getrennt sind. Es gibt keine Heilung für Morbus Crohn; Das Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu lindern, die sowohl mit medizinischen als auch mit chirurgischen Optionen erreicht werden. Medikamente wie Antibiotika, Aminosalicylate, Kortikosteroide, Immunmodulatoren und eine Vielzahl von biologischen Medikamenten werden verwendet, um Entzündungen zu reduzieren und ein Wiederauftreten zu verhindern. Die Operation ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die auf eine aggressive medizinische Therapie nicht ansprechen oder Komplikationen wie Darmverschluss aufgrund von Strikturen, Blutungen aus Geschwüren, Abszessen und Fisteln entwickeln. Segmentale Darmresektion einer grob offensichtlichen Erkrankung, gefolgt von primärer Anastomose, ist das übliche Verfahren der Wahl. Hier präsentieren wir den Fall eines 59-jährigen Mannes mit chronischen Magen-Darm-Problemen, von denen angenommen wird, dass sie Morbus Crohn Colitis sind. Die Koloskopie mit Biopsie mehrerer Bereiche zeigte Dysplasie, was zu einer chirurgischen Resektion führte. In diesem Fall war der gesamte Dickdarm mit rektalen Schonungen betroffen; Daher wurde eine totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose durchgeführt. Laparoskopischer Zugang wurde gewonnen, und der Dickdarm wurde mobilisiert und am distalen Sigma geteilt. Der Dickdarm wurde durch die infraumbilische Hafenstelle gezogen und am Ileum geteilt, und es wurde ein J-Beutel hergestellt. Die Anastomose wurde mit einem End-to-End-Anastomose-Hefter erreicht und mit einem Zielfernrohr getestet. Die Hafenstandorte wurden daraufhin geschlossen.
Entzündliche Darmerkrankung (IBD) ist eine Reihe von Erkrankungen, die den Verdauungstrakt betreffen. IBD wird im Allgemeinen in Colitis ulcerosa und Morbus Crohn (CD) unterteilt, von denen jeder durch verschiedene, wenn auch überlappende Symptome und oft ähnliche Pathologien gekennzeichnet ist. Bis 2015 litten etwa 3,1 Millionen Amerikaner an irgendeiner Form von IBD. 1 Die Inzidenz von IBD scheint weltweit zuzunehmen. 2 Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl sie multifaktoriell zu sein scheint und sowohl Umwelt- als auch genetische Faktoren umfasst.
Die medizinische Behandlung von IBD basiert auf Salicylaten, Steroiden, Immunmodulatoren, monoklonalen Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor-alpha (z. B. Infliximab) und anderen neueren biologischen Wirkstoffen. 3 Eine Operation ist indiziert, wenn die medizinische Therapie die Symptome nicht kontrollieren kann, insbesondere im Zusammenhang mit fulminanter Kolitis, Perforation, schweren Blutungen und toxischem Megakolon. Relevant für den vorliegenden Fall ist eine Operation auch im Rahmen von Dysplasie oder Malignität indiziert. 4
Der Patient ist ein 59-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von mutmaßlichem Reizdarmsyndrom. Im Nachhinein waren seine Symptome wahrscheinlich auf Morbus Crohn Colitis zurückzuführen. Vor der Operation unterzog er sich Koloskopien, die eine multifokale Dysplasie in mindestens zwei oder sogar drei Bereichen des Dickdarms zeigten. Diese Bereiche konnten nicht über das Endoskop herausgeschnitten werden; Daher wurde eine Operation als vernünftiger Ansatz zur Behandlung seiner Krankheit empfohlen.
Auf der Grundlage von Koloskopie und Biopsien scheint es, dass das Rektum des Patienten immer verschont geblieben ist. Er hatte weder Entzündungen noch Dysplasie in diesem Bereich. Daher haben wir uns nach vielen Diskussionen entschieden, mit einer subtotalen Kolektomie oder totalen abdominalen Kolektomie mit einer ileorektalen Anastomose anstelle einer ileoanalen J-Pouch-Operation fortzufahren.
Es gibt keine spezifischen Anzeichen von IBD bei körperlicher Untersuchung. Die Untersuchung des Bauches kann Zärtlichkeit, Dehnung oder Massen aufdecken. Ein Drittel der Patienten mit IBD hat Fisteln, perirektale Abszesse oder Fissuren im Verlauf ihrer Krankheit. Daher sollte eine anorektale Untersuchung nicht ausgelassen werden. 5
CD ist durch Episoden von Exazerbation und Remission gekennzeichnet. Nach der Diagnose wird bis zu einem Drittel der Patienten eine Exazerbation erfahren. Jeder fünfte Patient wird eine chronisch aktive Erkrankung haben, und nur jeder zehnte wird jahrelang in Remission bleiben. Ab etwa 20 Jahren nach der Diagnose müssen die meisten Patienten mit CD operiert werden. Die Lebenserwartung von Patienten mit CD ist etwas geringer als die der Allgemeinbevölkerung. 3
Bei diesem Patienten haben wir einen kleinen ilealen J-Beutel geschaffen. Es ist nicht klar, wie viel Nutzen sich aus diesem Ansatz ergibt; Nichtsdestotrotz deutet unsere anekdotische Erfahrung über viele Jahre und viele Patienten darauf hin, dass Patienten mit einem kleinen ilealen J-Beutel (als zusätzliches Reservoir) besser zurechtkommen scheinen als mit einer geraden ileorektalen Anastomose. Nach der Operation haben viele dieser Patienten nur zwei oder drei Stuhlgänge pro Tag. Der standardmäßige ileoanale J-Beutel erfordert im Allgemeinen zwei Operationen anstelle von einer (wir verwenden normalerweise eine temporäre Umleitungsschleifenileostomie). Ein großer Vorteil der ileorektalen Anastomose ist, dass die Darmfunktion viel besser ist als beim ileoanalen J-Beutel. Wir würden erwarten, dass dieser Patient eine normale Lebensqualität genießen wird, indem er eine normale Ernährung mit vielleicht häufigerem Stuhlgang als der Durchschnitt isst.
Chronische Dysplasie setzt diesen Patienten einem Risiko für die Entwicklung von Darmkrebs aus. In der Tat haben einige Patienten mit Dysplasie bereits Krebs, der zum Zeitpunkt der Operation entdeckt wurde. Die Begründung für den Ansatz, den wir verfolgten, war, dass sein Rektum gesund war und in Zukunft wahrscheinlich kein Problem für ihn sein würde. Auch diese Operation würde ein viel besseres funktionelles Ergebnis liefern als die J-Pouch-Operation.
Wir führten eine laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ilealer J-Pouch-Rektalanastomose durch. Wir machen in der Regel einen kleinen Ileal-J-Beutel in dieser Umgebung, der die Anastomose erleichtert und oft zusätzliche Kapazität und Reservoir in Bezug auf die Darmfunktion bietet.
Es gibt mehrere ungewöhnliche Aspekte in diesem Fall. Erstens hatte der Patient eine chronische Kolitis, und insbesondere der Querdickdarm war verdickt, was die Sezierung zu einer größeren Herausforderung machte. Wir mussten auch unseren Schnitt am vergrößerten Infrastrukturhafenstandort etwas größer machen, als wir normalerweise erstellen; Dies wurde getan, um bei diesem übergewichtigen Patienten genügend Exposition zu erhalten, um den Darm sicher zu entfernen und auch den J-Beutel in eine gute Position für die Anastomose zu bringen.
Bei der endgültigen Pathologie zeigte sein Dickdarm multifokale Dysplasie, ohne hochgradige Dysplasie, ohne Krebs und alle Lymphknoten waren negativ.
Der Patient ging nach ein paar Tagen aus dem Krankenhaus nach Hause. Seine Darmfunktion war relativ normal; Er aß normal und hatte nur drei bis vier Stuhlgänge pro Tag. In Zukunft muss sich der Patient einer regelmäßigen Überwachung und Überwachung seines verbleibenden Rektums unterziehen, was eine jährliche flexible Sigmoidoskopie mit umfangreichen Biopsien beinhaltet. Dies soll sicherstellen, dass es keine Hinweise auf Dysplasie im verbleibenden Sigma und Rektum gibt. Da er noch nie eine Entzündung im Rektum hatte, ist sein Risiko, eine Entzündung oder Malignität in seinem Rektum zu entwickeln, extrem gering.
- LigaSure-Gerät
- EWR-Hefter
Nichts.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Dahlhamer JM. Prävalenz entzündlicher Darmerkrankungen bei Erwachsenen im Alter von ≥ 18 Jahren – USA, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65. doi:10.15585/mmwr.mm6542a3.
- Molodecky NA, Soon S, Rabi DM, et al. Zunehmende Inzidenz und Prävalenz der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen mit der Zeit, basierend auf einer systematischen Übersichtsarbeit. Gastroenterologie. 2012;142(1):46-54. doi:10.1053/j.gastro.2011.10.001.
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- Ferrari L, Krane MK, Fichera A. Entzündliche Darmchirurgie im biologischen Zeitalter. World J Gastrointest Surg. 2016;8( 5):363. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.363.
- Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnose und Behandlung von Morbus Crohn. Bin Fam Ärztin. 2011 Dez 15. Erhältlich ab: http://hdl.handle.net/10675.2/316533.
Cite this article
Mehtsun WT, Hodin R. Laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose bei Morbus Crohn und multifokaler Dysplasie. J Med Einblick. 2023;2023(259). doi:10.24296/jomi/259.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz
- 3. Zugang
- 4. Mobilisieren Sie den Doppelpunkt
- 5. Ditalen Sigmoiddarm teilen
- 6. Ziehen Sie den Dickdarm durch den infraumbilischen Portstandort
- 7. Am Ileum teilen und J-Pouch machen
- 8. Sicheres Ende des EWR-Hefters
- 9. Laparoskopischen Zugang wiedererlangen
- 10. EWR-Hefter einfügen
- 11. Anastomose
- 12. Anastomose testen
- 13. Neupositionierung von Omentum
- 14. Untersuchen Sie den hinterlegten Dickdarm
- 15. Schließung
- 16. Bemerkungen nach dem Op
- Markieren Sie den Patienten
- Lokalanästhetikum injizieren
- Einschnitt
- Sezieren Sie in Peritoneum
- Platzierung von Trokaren
Transcription
KAPITEL 1
Heute operieren wir einen Patienten, bei dem es sich um einen 59-jährigen Mann handelt, der eine Vorgeschichte von dem, was wie Morbus Crohn Colitis aussieht. Er hat tatsächlich eine lange GI-Geschichte und es wurde angenommen, dass er viele Jahre lang Reizdarmsyndrom hatte, aber im Nachhinein war es wahrscheinlich Morbus Crohn, und - vor kurzem bei ein paar Darmspiegelungen wurde eine multifokale Dysplasie festgestellt in mindestens 2 oder sogar 3 Bereichen des Dickdarms, und diese Flächen konnten nicht durch den Geltungsbereich herausgeschnitten werden, So wurde eine Operation als wirklich die einzige empfohlen in diesem Umfeld möglich oder sinnvoll vorgehen. Interessanterweise ist sein Rektum immer verschont geblieben, sowohl auf der Grundlage von Koloskopie als auch Biopsien. Er hatte weder eine Entzündung noch eine Dysplasie in diesem Bereich, also Nach langem Hin und Her haben wir uns entschlossen, mit eine subtotale Kolektomie oder totale abdominale Kolektomie, mit einer ileorektalen Anastomose anstatt einer ileoanalen J-Pouch-Operation an ihm, das Gefühl, dass sein Rektum gesund war und es unwahrscheinlich ist, dass sie in Zukunft eine Quelle des Problems für ihn sein werden, und Diese Operation wäre ein viel besseres funktionales Ergebnis als die J-Pouch-Operation. Unser Plan ist daher eine laparoskopische totale abdominale Kolektomie mit ileale J-Pouch-Rektumanastomose. Ich mache in der Regel einen kleinen ilealen J-Pouch in dieser Einstellung, was meiner Meinung nach dazu beiträgt, die Anastomose zu erleichtern und bietet vielleicht ein bisschen mehr Kapazität und Reservoir in Bezug auf die Darmfunktion. Die wichtigsten Schritte des Verfahrens sind also wird zunächst mit einer Laparoskopie Zugang zur Bauchhöhle erhalten, und ich benutze immer die offene Laparoskopie mit der Hasson-Technik. Und dann kommen wir in das Bauchfell, inspizieren Sie den Bauchinhalt, platzieren Sie unsere verschiedenen Trokare, und dann mit dem Sezieren beginnen. Ich benutze für diese Operation ein laparoskopisches LigaSure-Gerät, und wir werden den gesamten Dickdarm aus dem Retroperitoneum mobilisieren, in der Regel auf der rechten Seite beginnend, Entfernung des Omentums vom Colon transversum, Gehen Sie auf der linken Seite herum. Und dann teilen wir das distale Sigmoid an der Stelle, an der Wir sind froh, dass wir unterhalb des Bereichs seiner Krankheit sind. Das machen wir mit einem endoskopischen Tacker und dann das Mesenterium des Dickdarms teilen und ligieren. Normalerweise gehe ich von der linken Seite wieder nach rechts mit der LigaSure. Und wenn das erledigt ist, werden wir das infraumbilische Hafengelände vergrößern, Bringen Sie den Dickdarm heraus, teilen Sie ihn am Ileum, machen Sie unseren kleinen J-Beutel aus dem Ileum, Legen Sie es wieder in den Bauch und - nach dem Schließen dieser infraumbilikalen Stelle wieder genug, um eine laparoskopische Versiegelung zu erhalten. Und dann machen wir unsere Anastomose Verwendung des EEA-Klammergeräts zwischen dem ilealen J-Pouch und dem Rektum und dann die Anastomose testen, Und wenn alles in Ordnung ist, schließen wir.
KAPITEL 2
Also werden wir das tun. Das wird unser Umbo sein, und dann - Hier ist sozusagen das Schambein. Sagen wir einfach - wir können es dort etwas länger machen. Irgendetwas hier. Einer von ihnen kann tatsächlich hierher gehen. Gewöhnlich.
KAPITEL 3
Einschnitt.
Genau da. Nur zu. Da ist es. Ja. Mm hmm. Ich hab es? Okay. An Sie. Mm hmm. Das sieht gut aus. Also lasst uns einfach - ja, schauen wir uns um. Einen Blick darauf werfen? Dieser Doppelpunkt ist ein bisschen groß, aber was soll's. Mm hmm. Ja.
KAPITEL 4
Warten Sie, ich werde mir einfach den Blinddarm schnappen. Es ist genau da. Als eine Art Scheitelpunkt. Das ist also der Punkt, an dem wir sein wollen, oder? Ja, genau. Okay. Und ich werde uns ab und zu Luft machen So können wir ein schönes... Das sind kleine zusätzliche Anhänge, denke ich. Ja, genau. Vielleicht, weil er eine Reihe von Zielfernrohren hatte und... Sie sind nicht wirklich - Endoskope und Biopsien. Ja, ich weiß nicht, weißt du, ein Versuch - ich weiß es nicht. Oder es ist nur ein bisschen Colitis-Zeug, aber... Nun, aber ich frage mich, ob wir das tun sollten näher an den Dickdarm heranrücken, auch wenn es so ist - das Zeug ist... Wie hier? Ja, gehen Sie einfach dorthin und - machen Sie weiter, holen Sie es sich. Ja. Wir nähern uns dem Dickdarm. Wenn ich so vorgehe, gehst du in die entgegengesetzte Richtung und drückst ein wenig nach unten, nur mal sehen, was passiert, und... Sehen Sie, dass... Diese Zeile? Das ist ein bisschen so, als würde man dazu neigen, weiterzumachen - schieben Sie es einfach weg, ja, Nur um irgendwie zu bleiben - stellen Sie sicher, dass wir in der Nähe sind, okay. Das ist der Anhang, dort. Ja, ja. Das ist der Anhang dort, oder? Also wollen wir... Ihr könnt jetzt etwas von dem Zeug nehmen, ihr wisst schon, hier. Uh huh. Ja. Dann kann man also in beide Richtungen ein wenig nach oben gehen. Ja. Und dann das andere - von der Eröffnung. Ja. Jetzt geh nach Norden, ja. Schnapp dir das Zeug, ja. ja. Ja. Sehen Sie, wie wir dem Doppelpunkt dort ein wenig näher kommen? Ja. Mach weiter. Ja, das ist also zu weit vom Dickdarm entfernt, also ist das - Aber trotzdem, fahren Sie in den Norden. Holen Sie sich das - ja. Und dann irgendwie einfach - naja... Kannst du also den Darm greifen? Sicher. Probieren Sie es aus, ja. Ja. Sehen Sie, was passiert, wenn Sie es hochheben und überspringen. ja. Ihr wisst, was ich meine, also hebt es irgendwie so an. Ja, das Heben so. Verstehst du, was ich sage? Ja, ja. Da wollen wir hin. Wenn ich so gehe, dann hol das hier rein. Das ist das - siehst du das Flugzeug dort? Ja, ja - nein, das weiß ich... Also halte ich das einfach so. Also gehe ich sozusagen Hand in Hand. Man geht diesen Weg, und dann denke ich irgendwie: siehe unten dort, diese Art von - Der Dickdarm geht so. Holen Sie sich das für Sie. Ja. Ja, schön. Sehen Sie, das öffnet es mehr. Und dann gehen wir zurück und holen uns - was ich dann normalerweise tun möchte, ist, jetzt die... Komm jetzt auf diese Weise zurück. Wir müssen den Dickdarm vom Zwölffingerdarm entfernen. Ja, das Duo - wir haben Duo noch nicht gesehen. Ist das Duo unter dir? ja. Sollte sein. Das muss doch sein, oder? Dort? ja. ja. Das ist es, was ich denke. Ja, genau da unten. Ja, genau. Also lasst uns - hier, lasst uns - also gibt es auf jeden Fall den Zwölffingerdarm. Ja, das ist Duo da. Ja, ja. Bleiben wir also - holen Sie sich das Flugzeug ein wenig. Dieses Flugzeug, ja. Ich kann zurückgreifen, um das hochzuhalten. So ist es genau dort, und dann - verstehst du, was ich meine? Und dann... Ja, es gibt Duo. ja. Denn dann wollen wir hier sein. Setzen Sie das in die Mitte, wenn Sie können, ja. Ich bekomme nur diese Anhänge, auf diese Weise - Der Doppelpunkt wird kommen. Wir sollten aber in der Lage sein, das zu verkraften, oder? Ja, ich stimme zu. Dies muss einer der ... Ich denke, es ist nur ein peritonealer Aufsatz. Okay, jetzt also - was hält uns auf? Es geht also gut voran. Ja, vorbei, ja. Und das ist es, was wir wollen. Und ich möchte nur sicherstellen, dass das so weitergeht. Es gibt da ein paar Bands, ja. Okay, jetzt - Nehmen wir an, wir nehmen jetzt das Omentum und heben es an. Ja, genau. Rechts? Und los geht's einfach und... Okay, wo ist mein anderer... Okay, jetzt heben Sie es auf diese Weise an, oder? Okay. Ich werde hierher gehen und das in Gang bringen. Das ist der Punkt, an dem wir sein wollen. Ja, es sieht besser aus. Denn dann fangen wir an, die Omentum aus dem... Doppelpunkt. Lassen Sie mich dieses Ding hier einfach sehen. Holen Sie sich eine Hämostase. Okay. Ja, jetzt sollten wir wieder nach oben gehen, ja. Lassen Sie mich das einfach trennen. Okay, also jetzt - das ist weniger Sack, oder? Ich werde es gedrückt halten, damit wir irgendwie sehen können, wohin es geht, Verstehst du, was ich sage? ja... Und dann marschiere ich mit. Na gut, das geht alles in diese Richtung. Hier, ja. Ja. Kannst du da mit dem Zielfernrohr ein bisschen mehr reingehen? Hier. Das ist also der Anhang, oder? Nur zu, schnapp dir das. Schaut nach unten, dort. Das ist also der Anhang. Hier ist der Doppelpunkt. Können wir durchkommen? Glaubst du, wir sind fast durch? ja. Ist das - das ist genau dort durch. Sie sind fast fertig. Ja, das ist auf jeden Fall durch. Ja, du bist da, jetzt ist es definitiv besser, ja. Sie können die Rückseite des Dickdarms sehen. Ja, also mal sehen, ob wir das anheben - Der Grund dafür, zumindest meiner Erfahrung nach, ist, dann können Sie gehen - dann können wir ihm folgen. Es gibt einen Doppelpunkt - warten Sie, warten Sie eine Sekunde. Ja. Also wollen wir uns erheben - mal sehen, Kannst du dein Instrument da reinbekommen? In meinem - ja, innerlich, ja. Und ich hebe mich so empor, dann ist das - Mesenterium, oder? Denn dann wird es einfacher das transversale Mesokolon nehmen und komm einfach vorbei, aber sobald du irgendwie... Wenn es auf dieser Seite kostenlos wäre, ja. Alles klar. Okay, mach weiter. Genau dort, ja, wo man es irgendwie sehen kann, ja. Geh weiter dorthin, ja. Wo ist unsere Eröffnung nochmal? Es ist richtig, äh... dort. Da, ja. Richtig, es ist genau da. So können Sie dieses Zeug bekommen. Ja, da, das Zeug hier. Aus dem - stellen Sie nur sicher, dass Sie dort vom Zwölffingerdarm entfernt sind. Okay, mach weiter. Du kannst das Zeug bekommen, oder? Ja. Okay. Okay, mal sehen, wo wir stehen. Abwarten. Das ist also immer noch ein Doppelpunkt. Na gut, das ist gut. Jetzt kannst du es so sehen, du kannst das bekommen. Jetzt sollten wir hierher kommen. Schneiden Sie das durch. Ja. Dann willst du da runter, ja. In Ordnung, also das... Und dann hol dir das Zeug jetzt einfach. Und das willst du ein paar Mal machen. Das ist es, was - ja, genau, schau mal. Ja, jetzt habe ich einen - Unterschied, ja. Macht einen großen Unterschied, nicht wahr? Und dann kann ich ein bisschen runterkommen. Ja. In Ordnung, das ist - Omentum. Das ist also alles Omentum hier, oder? Das müssen wir ablegen. Nehmen Sie das ab. Mal sehen, was damit passiert, nur - Oder Sie können es durchgehen, das ist in Ordnung. Es ist nichts - holen Sie es, greifen Sie es, greifen Sie es. Ich meine, wir müssen es irgendwann von der ganzen Sache wegbekommen, aber... Okay, los geht's. Ja, das ist besser so. Vielleicht können wir anfangen, die Biegung des Scheitelpunkts sozusagen geschlossen. Fast. Okay, oh ja. Also lasst uns das nach unten drücken, ja, ja. Okay, und halte das noch durch. Mm hmm. Gut. Abwarten. Und so geht's, okay. Ja, dort. Nur zu. Ja. Und das extra seitlich dort. Jetzt denke ich, der Doppelpunkt - ja, verstehe das alles. Ja, lass uns das holen - ein bisschen mehr da. Ja, ja. Nun ja, wir haben darunter schon eine Menge Arbeit geleistet, Es wird also einfach sein, wenn wir das überwunden haben - Ihr wisst, was ich meine? Es ist alles... ja. Ja, es kommt jetzt runter. Ja. Es ist, als wäre alles schon da, fast. Ich denke. Ich meine, es sei denn, hier oben ist es mehr anhänglich. Ich weiß es nicht, wir werden sehen. Das ist gut. Lassen Sie mich hier sehen. Wenn wir nun den Doppelpunkt auf diese Weise nehmen, ist das alles...? Ich denke, es könnte alles erledigt sein. Es kommt. Los geht's, da ist es, siehst du den Rand genau dort? ja. Ja, schön. Ja tue ich. Mal sehen. Es wird... Dort unten? Es sieht so aus, als wäre es da. Es ist genau hier, ja. Ja, ja. Gut. Und dann folgen Sie dem. Ja, auf der Doppelpunktseite. Ich werde dieses oberflächliche Zeug hier bekommen. Mm hmm. Ja. Vielleicht komm mal hierher. Ja, ja. Ja, mach weiter, nimm das.. Holt euch die Band hier. Und dann... Okay, mach weiter, fang einfach an, greif zu... Lassen Sie sich darauf ein. Geh tiefer, damit du kannst, ich meine, wenn du kannst... Ja, wie genau dort? Oh, du meinst, hier tiefer zu kommen, oder? Nun, ja. Das macht mehr Sinn. Ich meine, ja. Und schauen Sie ein bisschen nach oben - ja. Ja - tut mir leid. Okay, mach weiter. Das ist ein bisschen nah dran. Es ist alles in Ordnung. Okay, also... Wir sind also fast... Moment mal, wo gehen wir hin? Sehen Sie, wo wir sein wollen, genau dort. Genau da. Steig ein, ja, geh. Das ist der Ort, an dem Sie sein wollen. Nehmen Sie es von der... Biegung? Ja, und ab von der Niere. Das ist Doppelpunkt. Warten Sie eine Sekunde, halten Sie durch. Schauen Sie bitte nach oben. Können wir mehr Verschiebung nach rechts auf den Patienten haben? Was uns hält, ist da unten. Ja, ich bekomme es gleich hier. Geh das Zeug durch, genau dort, ja. Nun, ja, das ist das - ja, ja. Moment mal, ich will nur sichergehen Okay, mach weiter, das ist - ich denke, das kannst du bekommen. Mal sehen. Das hält uns hier auf, oder? Das ist - das ist es. Schau nur ein bisschen nach oben, schau nach oben, okay. Ja. Okay, du bist fertig? Ich denke, es gibt immer noch etwas, das uns oben hält. Mal sehen. Ja, das ist es. Ja, mal sehen, wo wir in Bezug auf - wo wir den Doppelpunkt nehmen wollen. Ja. Und ob wir wollen - Eine Art offenes, oder - das müssen wir irgendwie herausfinden. Kannst du mehr nach unten schauen? Das ist interessant, dass sein Sigmoid feststeckt Hier oben, als es war wie - Irgendwie wie gewohnt zu lesen. Nun, das sind eher normale Eigensinne, würde ich sagen. Weißt du? Okay, okay. Das sind ganz normale Anhänge, Es kommt leicht, weißt du, es ist nicht so Das ist hängen geblieben. ja. Es ist nicht so verdickt... Schauen Sie genauer hin. In Ordnung, es geht dorthin. Ist das also Mesenterium, oder ist das...? Das sieht nach Anhängen aus, oder? Ich denke, es sind nur Anhaftungen, oder? Ja, ja. Und das Mesenterium sollte unter uns sein, also... Sie können also dorthin gehen, ja.
KAPITEL 5
Schauen wir uns also eine Minute lang an. Herabblicken. Sehen Sie, jetzt können wir auf das Rektum hinunterschauen. So. Okay? Und dann schauen wir nach oben. Ja, das ist besser. Okay. Ja. Wir werden dem nachgehen und sagen: Weißt du- Vielleicht sollten wir es gleich hier tun. Genau da, ja. Und die Frage ist, ob wir - Tun Sie dies... Bring das raus, oder...? Ich meine, wir könnten darauf stoßen und alles herausnehmen. Ja. Ja, die Frage ist, könnten wir einen Hefter ganz nach oben bringen? Hefter so weit oben? Was denkst du? Ja, das könnten wir. Okay, lass uns das machen - nimm die LigaSure und fangen Sie an, hier eine Öffnung zu machen. Ja. Ja, nur zu. Haben wir den 15-mm-Trokar? Es ist im Raum. Mm hmm. Das ist in Ordnung. Mach einfach weiter, das ist in Ordnung. Ich muss nur einiges davon durchhacken. Ja. Mm hmm. Kannst du da reinkommen? Ja, ich mache Fortschritte. Mm hmm, genau hier unten, siehst du das? ja. Eine Lippe genau dort. Ja, okay, das ist gut. Dort. Ja, hacken Sie dort einfach weiter, ja. Tun Sie das bitte ein paar Mal, ja. Na gut, wahrscheinlich bin ich durch, aber Sie müssen mehr von einem Fenster bekommen. Ja, das ist nicht genug. Abwarten. Genau da. Das ist in Ordnung. Verstehe es, ich meine - weil du dir das andere Zeug besorgen musst, das... Ja, auf der anderen Seite. Komm für eine Sekunde zurück, ich bin... Also... Ich werde darunter gehen und versuchen, mich festzuhalten. Ich kann noch ein bisschen mehr bekommen. ja. Du kannst noch mehr bekommen - wir müssen es bekommen es irgendwann sowieso, also schadet es nicht, ... Okay, mal sehen. Ja, schnapp es dir, das ist besser. So? Öffnen Sie es, so geht's. Das hätte ich schon früher machen sollen. Durch die Öffnung der - Sache, öffnet es sich. Alles klar, jetzt sind wir... Jetzt gehen wir also über die - Wir können darüber hinwegheften. Ja, ja, ja, ja. Das sieht klar aus. Und dann machen wir einfach weiter. Also lasst uns eine 15 durch da machen - hier durch. Okay. Ja, nur ein bisschen größer. Es dehnt sich sehr aus. Okay. Sieht gut aus? Es ist dasselbe. Ja, sieht gut aus. Okay. Ein bisschen mehr. Okay. Okay. Genau da, okay. Alles klar. Ja, ich helfe dir irgendwie, warum tust du es nicht - wenn du es einfach dort hinstellst, ja, ich werde so gehen. Also geh und geh - Also - wir müssen den ganzen Weg über sein, oder? Ja, ich werde nur versuchen, es zu sehen... Es muss ein wenig... Etwas. Halte durch, halte durch. Knabbern von Taschentuch, ja. Aber sehen Sie, es sollte da drin sein. Du denkst also, wir sind nicht in der... Irgendwie - ich glaube, du bist zu niedrig gegangen, irgendwie. Okay. Vorsichtig. Abwarten. Ja, mach einfach weiter und... Ich denke, es liegt daran, dass es abgewinkelt ist. Aber es ist in Ordnung, mach weiter. Schließen Sie es? Okay. Ja. Ja. Okay, nimmst du? Ja. Ja. Es wird wunderschön werden. Es geht langsam voran. Okay. Okay. Ja. Ja. Nur noch ein bisschen Mesenterium. Der Darm sieht dort gut aus. Ich werde hier über die Heftklammern hinausgehen. Ja, das ist in Ordnung, es ist nur an - weil es auf den Grundnahrungsmitteln liegt. Ja, lassen Sie mich versuchen, nach oben zu gehen. Möglicherweise muss ich eine Schere oder etwas anderes verwenden, um das zu schneiden. Weil es vorher nicht geschnitten hat. In Ordnung, schneiden Sie es einfach ab, das ist in Ordnung, ja. Holen Sie sich den großen Clip gleich dort. Haben wir den Wundschutz? Welche Größe? Der ganz Kleine, oder...? Der ganz Kleine war beim letzten Mal wirklich klein. Wahrscheinlich das Medium also. ja. Ja, lasst uns dorthin gehen. Ja, mm hmm. Okay. Zweimal wiederholen weil es irgendwie dick ist. ja. Ja, es ist wieder dick, oder? Ja, das dachte ich mir auch. Scheint etwas dicker zu sein. Ich denke, was wir tun sollten, ist, wir werden nur die Nabelschnur vergrößern, denke ich. Ja, und dann eine Mittellinie machen, irgendwie? Bring Sachen raus. Ja, und machen Sie das Ileal - Kleines Täschchen mit, und setzen Sie es ein - Sie wissen schon, haben Sie den Griff drin. Und dann setzen Sie es vermutlich ein, es sei denn, wir können - Ich meine, wenn es genau dort ist und wir es sehen können. ja. Ich glaube nicht, dass es so sein wird. Ja, der Kleine dort. Ja, aber öffnen Sie es noch nicht. Das ist diejenige, die wir verwenden werden. Wir müssen sicherstellen - das müssen wir bekommen. ja... ja. Kannst du es bekommen? Ja. Schneiden Sie es zweimal ab. Ja. Viel mehr haben wir nicht vor uns. Nein. Sollte in der Nähe sein. Es sei denn, wir gehen irgendwie an eine andere Stelle. Lassen Sie mich sichergehen, also... Ich glaube nicht, mal sehen. Es muss eine Verbindung herstellen, oder? Irgendwann muss es so sein. Ich bin mir sicher, dass es das tut. Von hier nach dort, ja. ja. Ich denke, da ist es, denke ich. ja. Schau dir das an, okay. Das war's also.
KAPITEL 6
Weil... Okay, geh da rein. Da ist es. Hier ist es, in Ordnung.
KAPITEL 7
Das ist Mesenterium. Nehmen wir also den Bovie und nehmen ihn zuerst einfach ab. Ja, Bovie. Okay, und dann - nimm die - ich würde die LigaSure nehmen. Mm hmm. Holen Sie sich das noch einmal. Wir haben also die 100 GIA. Ja. Und wir wollen die kurze ILA - die 52, denke ich. So. Schnüre hier die Geldbörse und stecken Sie sie dann wieder ein. Okay. Okay, können wir bitte die ILA haben? Darauf kann man stoßen, denke ich. Okay. Alles klar. Okay. Nur zu. ja. Wenn Sie können - und halten Sie sich hier einfach fest. Und - mach weiter. Hoppla - lass es nicht los. Ich bin es nicht, ich bin es nicht. Machen Sie also eine Öffnung - Genau hier. Ja. Okay. Wir nehmen das Nachladen. Ja. Hier, lassen Sie mich einfach so vorgehen. Okay, ich gehe einfach auf diese Seite. Mm hmm - nimm den anderen. Okay, dann die andere Seite. Okay, jetzt nimm den Darm und richte mich aus, okay? Okay. Okay? Ja, mach weiter. Ich möchte einfach keine Spannung auf den Boden drücken, ja. Okay, schieben. Lassen Sie mich sehen. Loslassen. Loslassen? Okay, 2-0 Prolene, doppelarmig. Mm hmm. Das ist schmutzig.
KAPITEL 8
Also, einfach rum und herum. Wir machen einen Baseballstich. Schnappen Sie, bitte. Von außen nach innen. Okay? Ja. Und wir werden die 28 wollen, oder? Jetzt nicht zu viel bekommen. Das muss alle - Ich meine, wissen Sie, stellen Sie sicher, dass es die volle Dicke hat. Ja ist es. Ja, aber ich meine... Hallo. Okay, wie geht es dir? Gut. Und wir nehmen die... Okay, wir nehmen die 28 EWR. Okay. Okay, also halte dich hier fest. 28, bitte. Okay, binden Sie das fest. Mm hmm. Abwarten. Mm hmm. Nur zu. Und gehen Sie herum. Ich möchte nur... Besorge dir eine Lippe. Sie müssen es darunter bekommen, ja. Nur zu. In Ordnung, wir wollen eine Schere und dann ein bisschen Kochsalzlösung.
KAPITEL 9
Mm hmm. Stellen Sie sicher, dass Sie in die Tiefe gehen - ja, ich meine, das ist in Ordnung, denke ich, Solange du gerade tief genug gehst, um - ja. Okay, binden Sie das zusammen. Ja. Ja. Ja. Und lassen Sie uns den Umfang - 90% - bekommen.
KAPITEL 10
Okay, überlegen Sie sich den Umfang. Nur zu. Okay. Nur zu. Mal sehen, ob ich das kann... Kannst du dich hineinschieben? Ja. Ich will sehen - ja, ich will nur das sehen... Kann es rein? Ich weiß... Okay, es geht. Okay, mach weiter. Ja. Oh, das ist gut. Okay, warte. Ja. Okay, warte. Was ist das? Okay, jetzt drehe ich mich in diese Richtung. Drehen, drehen, wenden. Ja. Da haben wir einige Fortschritte gemacht. Kann ich also sehen, wo sich die Heftlinie befindet? Ist es unter mir? Okay, warte eine Sekunde. Okay. Ja, das ist ziemlich viel - in Ordnung. Das ist da, okay? Drehen Sie es ein wenig mehr, wenn Sie können. Ich versuche nur darüber nachzudenken, wo ich mich am besten outen kann. Du hast Recht- Spürst du mich am Ende noch? Weil ich ein bisschen zurückgekommen bin. In Ordnung, komm einfach hier raus, und so werden wir sein - Moment mal, wo bist du? Herab. Ja! Jetzt - komm mit dem Stachel raus, los. Okay. Los. Es ist in Ordnung. Willst du, dass ich ein bisschen mehr in die Mitte komme? Nun, es ist... Dort. Es öffnet sich. Jetzt ist es also ganz raus. Okay.
KAPITEL 11
Jetzt schauen wir es uns an. Alles klar. Du willst mir die andere Seite zeigen? Nur zu. Wenn du näher kommst, werde ich das Zeug herausziehen, also - Ich meine, ich werde versuchen... Okay. Sodass... Du willst, dass ich es wieder öffne? Nein, nein, mach weiter, mach weiter. Okay. Es wird etwas Fett geben, es ist in Ordnung. Es wird gequetscht und... Und die andere Seite. Na gut, also... Stellen Sie sicher, dass Sie im grünen Bereich sind. Okay? Und dann tun Sie es. Okay. Fertig? Okay. Nur zu. Okay. 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1. Okay, jetzt öffne es. Okay. Ich meine, und Machen Sie es ein wenig rückgängig, oder? Ja. Alles klar, offen. Okay. Ja. Okay. Und dann... Langsam bahnte ich mir meinen Weg zurück. In Ordnung, wir werden es mit dem Zielfernrohr überprüfen. ja.
KAPITEL 12
Okay, lass mich da ein bisschen Insufflation reinbekommen. Okay, los geht's. In Ordnung, geh rein. Ich denke aber, dass Luft durchkommt, und Ich sehe bisher kein Blubbern. Ja, es gibt kein Blubbern. Okay. Dort. Dort. Okay - oh, da ist es, okay. Okay. Okay, saugen Sie das ab. Das wars. Okay. Versuchen Sie, die ganze Luft abzusaugen. Ja, du bist bereit, dass ich zurückkomme, nachdem - Sind Sie mit dieser Aussicht zufrieden? Ja. Okay. Und es gibt keine Luftblasen, also ist es, weißt du, Es sieht gut aus und es gibt kein Leck.
KAPITEL 13
Ich schaue mir einfach mal die Donuts an. Okay. Brauchst du wie ein - gibt es da etwas, das du Winta verwenden kannst? Ja, die gibt es. Ja, mir geht es gut. Oh, okay, gut. Eigentlich zwei gute Donuts. Umfangsmäßig sieht es gut aus.
KAPITEL 14
Das ist der Blinddarm. In diesem Bereich hatte er die meisten - Adenom. Eigentlich eine ziemlich signifikante Kolitis hier. Hast du einen Schwamm? Das ist also eigentlich die - die Hauptläsion im Blinddarm Worüber wir uns Sorgen gemacht haben, ist genau da. Diese lange Art von Polypen? Nein, nein - das ist genau hier, wenn Sie können - es ist ein Stück ... Dies ist ein- sessile polypoide Läsion. Es ist eigentlich eine ziemlich schlimme Kolitis im rechten Dickdarm. Und distal sollte es viel besser sein. Also... Er sollte sich vorbereiten, aber es war keine sehr gute Vorbereitung. Aber der Doppelpunkt sieht dort viel besser aus, In Bezug auf die Kolitis ist das ziemlich - relativ normal.
KAPITEL 15
[Kein Dialog.]
KAPITEL 16
Wissen Sie, die Operation, denke ich, verlief ziemlich gut. Es war ein bisschen schwieriger als sonst wegen seiner chronischen Kolitis und insbesondere das Colon transversum war verdickt - machte das Sezieren zu einer etwas größeren Herausforderung und auch wir mußten unseren Einschnitt machen, das war das vergrößerte infraumbilikale Hafengelände, ein bisschen größer, als ich es normalerweise tun würde, nur um genügend Aufmerksamkeit zu bekommen damit wir sicherstellen konnten, dass der Darm sicher entfernt wurde und bringen Sie auch den J-Pouch in eine gute Position für die Anastamose. Aber im Großen und Ganzen lief es gut, und die Dichtheitsprüfung negativ war, und der Patient heilte am Ende sehr gut, nach ein paar Tagen aus dem Krankenhaus nach Hause ging und wir haben seine letzte Pathologie zurück, die eine multifokale Dysplasie zeigten, aber keine hochgradige Dysplasie, kein Krebs, alle Lymphknoten negativ sind, Ich denke also, dass er für die Zukunft in guter Form ist. Natürlich muss er regelmäßig überwacht werden und Überwachung seines verbliebenen Rektums, was wahrscheinlich jährliche flexible Sigmoidoskope bedeuten wird mit umfangreichen Biopsien, um sicherzugehen, dass dass es in diesem Abschnitt keine Hinweise auf eine Dysplasie gibt, Aber noch einmal, wenn man bedenkt, dass er noch nie Entzündung im Enddarm, Ich denke, seine Risiken, in Zukunft ein Problem mit dem Rektum zu haben, entweder mit Entzündung oder Malignität, extrem niedrig sind, also wird er hoffentlich ein gutes Ergebnis erzielen, und bisher geht es ihm gut, was seine Darmfunktion angeht, normal essen und nur 3 bis 4 Stuhlgänge pro Tag haben. Sicherlich eines der Hauptprobleme Nach dieser Operation ist Darmfunktion, wie häufig der Stuhlgang sein wird. In der Regel mit einer ileorektalen Anastomose, Die meisten Menschen haben ungefähr 3 bis 5 Stuhlgänge pro Tag, manche nur 2. Es hängt sicherlich davon ab, wie viel vom Rektum, und in seinem Fall vielleicht sogar Ein wenig Sigma war übrig geblieben, also - Es gibt also eine gute Menge an Absorptionsfunktion im restlichen Rektum. Wieder mache ich einen kleinen ilealen J-Beutel. Es ist nicht klar, wie sehr das hilft, wenn überhaupt, in Bezug auf das Reservoir, aber Mein Gefühl ist, anekdotisch, im Laufe der Jahre, Nachdem ich dies viele Male getan habe, scheint es den Patienten besser zu gehen als eine reine ileorektale Anastomose, Viele dieser Patienten haben Nur vielleicht 2 oder 3 Stuhlgänge pro Tag. Es ist ein ziemlich gutes funktionales Ergebnis und sicherlich, Ich denke, deutlich besser als die Alternative, die eine mehr Standard ileoanal J-Pouch, was in der Regel 2 statt 1 Operationen erfordert Wenn wir ein temporäres umleitendes Ileostoma durchführen können, Das ist hier also von Vorteil. Und zweitens ist die Darmfunktion viel besser mit verbleibendem Rektum. Also- Diese Art von Patienten sollte ein ziemlich normales Leben führen in dem Sinne, dass man sich normal ernähren kann und nur ein bisschen häufiger überdurchschnittlich viel Stuhlgang. Die medikamentöse Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sich in den letzten Jahren deutlich verbessert hat, vor allem mit der Einführung aller Biologika. Ich denke, sie haben für viele Patienten einen großen Unterschied gemacht im Hinblick auf die Verbesserung ihrer Lebensqualität und den Status ihrer Darmentzündung zu verbessern. Bei diesem speziellen Patienten Das Problem war nicht so sehr die Entzündung, die unter guter Kontrolle war, und seine Darmfunktion war in Ordnung. Es war die Dysplasie. Wir gehen davon aus, dass die Dysplasie und schließlich die Entwicklung von Krebs bei einigen Patienten steht in direktem Zusammenhang mit dem Ausmaß der Entzündung, die Chronizität und den Grad der Entzündung im Laufe der Zeit Dies führt zu dysplastischen Veränderungen und so weiter. Es bleibt abzuwarten, ob Bessere medikamentöse Behandlung der Entzündung beugt der bösartigen Erkrankung vor, die bei einigen Patienten auftritt. Die Hoffnung wäre, dass diese Patienten im Laufe der Zeit wenn sie in Bezug auf die Kolitis besser kontrolliert werden, vielleicht keine Dysplasie und schließlich keinen Krebs entwickeln mit einer so hohen Rate, wie es gerade geschieht, Aber das wissen wir nicht. Das wird wahrscheinlich Jahrzehnte dauern, um das herauszufinden. Ich denke, die andere Sache ist, dass Glücklicherweise wurde er früh genug diagnostiziert dass es sich herausstellte, dass er operiert werden konnte bevor sich irgendetwas in einen echten Krebs verwandelte. Ich bin seit vielen Jahren dabei und habe viele Patienten mit CED gesehen, Ich habe eine ganze Reihe von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs gesehen. Sie können schwer zu diagnostizieren sein, weil es manchmal Infiltrierende Art von Läsionen im Darm die nicht so leicht zu erkennen sind. Und nochmals, man muss wirklich irgendwie sein Auf Zehenspitzen mit diesen Patienten. Und es ist gut, dass er es sein konnte früh genug diagnostiziert werden, dass - Es ist tatsächlich kein Krebs aufgetreten und wird hoffentlich nie in ihm passieren. Ich denke also, dass es einige interessante Lektionen von diesem Patienten gibt. Weißt du, eine Sache ist, dass seine Symptome ziemlich subtil waren. Tatsächlich war seine Darmfunktion sehr nahe am Normalzustand. Und doch entwickelte er Dysplasie, präkanzeröse Läsionen, Es zeigt also nur, wie wichtig es ist dass wir regelmäßig eine Darmspiegelung durchführen, insbesondere bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auch wenn sie nicht besonders symptomatisch sind, Das Screening auf Dysplasie ist sehr wichtig. Und zum Glück wurde er diagnostiziert bevor irgendetwas zu Krebs wurde, Das war also eine gute Sache.