腹腔镜胆囊切除术

胆结石病是美国胃肠道住院的主要原因之一。胆石症影响了 10-15% 的西方成年人口，其中 20% 的患者在他们生命中的某个时刻出现症状。胆绞痛是最常见的胆结石病变，其特征是由于胆结石间歇性阻塞胆囊管而引起的暂时性急性右上腹痛。胆绞痛患者需要手术切除胆囊（胆囊切除术）以缓解其反复发作的症状。在这里，我们介绍了一名患有反复发作的胆绞痛年轻女性接受腹腔镜胆囊切除术的病例。本文和相关视频介绍了自然病程、术前评估和手术步骤。

胆石症是胆囊内存在胆结石。大约 10-15% 的西方成年人患有胆结石，但其中 80% 的人在其一生中将保持无症状。¹ 每年有 1% 至 4% 的胆结石患者会出现胆绞痛发作。² 胆绞痛通常是未来胆结石并发症的先兆，15% 的患者最终会发展为胆囊炎或胆囊炎症。³ 女性患胆结石的可能性是男性的两倍。其他危险因素包括家族史、肥胖、体重迅速下降和年龄增长。⁴

我们的患者是一名 32 岁女性，既往病史仅对肠易激综合征有意义。她一年前最近生了一个孩子，一直身体健康，直到产后六个月她开始注意到胆绞痛的症状。在过去的六个月里，她的上腹中部区域出现了间歇性、非放射性疼痛。疼痛最常发生在吃了高脂肪或油腻的食物后几个小时。这种疼痛的持续时间平均持续两个小时。恶心和呕吐与这些绞痛发作有关。这种疼痛偶尔会把她从睡梦中惊醒。在改用低脂饮食后，她的症状有所改善。在她转诊之前，她接受了腹部超声检查，发现她的胆囊内有多处胆结石。然后，我们的患者接受了胆囊切除手术评估。

除一年前的剖宫产外，她没有腹部手术史。她目前没有服用任何药物，并且对乳胶过敏。她以前吸烟，以前每天抽四分之一包烟，持续了 10 年，但在接受此评估前 5 年已戒烟。她没有相关的家族史。

体格检查显示一名看起来健康的年轻女士，脉搏为 72 次/分，血压为 122/84 毫米汞柱。她的 BMI 为 25.8 kg/m²。她没有巩膜黄疸，也没有颈部和锁骨上淋巴结肿大。她的肺部双侧听诊清晰，心率和节律正常，无杂音。她的腹部柔软、无压痛、无膨胀，无任何可触及的肿块、脾肿大、肝肿大或疝气。她的 Murphy 考试呈阴性。她的皮肤和四肢检查没有任何局灶性异常。

我们的患者接受了腹部超声检查，发现胆囊内有许多胆结石。胆囊壁增厚和胆囊管扩张均未分别提示急性胆囊炎或胆总管结石。无需进一步影像学检查，因为这些发现与患者的临床病史相关，并证实了胆石症引起的胆绞痛的诊断。

患者在转诊给外科医生之前通常会接受影像学检查。最常用的成像方式是腹部超声或腹部计算机断层扫描 （CT）。结合患者的病史和体格检查进行评估时，这两种方法都为手术决策提供了有用的辅助手段。然而，右上腹超声通常就足够了，因为它是诊断胆石症的金标准研究。⁵ 这种方式易于解释、价格低廉且易于获得。

如果超声检查不确定或担心变异性病变，则可能需要更先进的影像学检查。如果超声检查不确定，腹部 CT 扫描或肝胆亚氨基二乙酸 （HIDA） 扫描都是可能的。CT 扫描将能够显示胆囊内的胆结石。只有当胆结石仍然影响胆囊管时，HIDA 扫描才有益，这意味着患者在检查时可能仍有症状。⁶ 磁共振成像 （MRI） 通常用于担心胆总管结石的患者，其中进行磁共振胰胆管造影 （MRCP） 以确定胆总管 （CBD） 是否有阻塞。⁷

胆结石可按其成分分类，分为胆固醇结石或色素结石。胆固醇结石是主要变体，是由于胆囊内胆固醇和胆盐浓度失衡而形成的。当胆盐浓度降低时，胆固醇会从胆盐-卵磷脂-胆固醇胶束中沉淀出来，产生胆固醇结石。⁸ 着色石可进一步细分为黑色或棕色着色石。⁹ 黑色素结石形成于非结合胆红素浓度升高的患者，最常见的原因是溶血性血液恶液质，或因胆囊活动减退而出现胆汁淤滞的患者，常见于依赖全肠外营养的患者。^9、10 棕色色素结石通常是由于胆汁感染而形成的，导致胆汁内的钙浓度升高，最终沉淀并导致结石形成。棕色结石通常在肝内或肝外导管内形成，而不是在胆囊内形成。^9、11

胆绞痛的临床表现发生在胆结石暂时阻塞胆囊管时。这种阻塞会导致右上腹绞痛或疼痛。¹² 疼痛很严重，通常持续至少 1-2 小时，并且可能以不可预测的时间间隔复发。胆囊收缩以释放胆汁通常发生在饭后，正是对阻塞的囊管（胆囊流出道）的收缩导致了内脏疼痛。¹³ 这就是为什么胆绞痛最常发生在摄入高脂肪或油腻的食物后。

胆绞痛患者需要手术切除胆囊以缓解其反复发作的症状。然而，患者可能需要在手术前进行优化。与胆绞痛相关的恶心和呕吐可导致体液失衡或电解质异常。这些应在手术前纠正。还应控制疼痛，最好使用非甾体抗炎药 （NSAID） 而不是阿片类药物。¹⁴ 如果患者出现足够严重的疼痛，导致需要到急诊科就诊，则应入院，并计划在 72 小时内进行手术。最近的研究表明，在就诊时早期切除胆囊比延迟切除胆囊更可取，以降低复发风险或表现为更晚期疾病。^15、16 元

我们的患者在过去六个月中症状反复发作;因此，手术切除她的胆囊是缓解她反复疼痛和防止未来发展为急性胆囊炎的最佳选择。首选手术是腹腔镜胆囊切除术，因为她没有腹腔镜手术的禁忌症，而且她之前唯一的手术是剖宫产。

上述治疗建议适用于胆绞痛，适用于大多数急性胆囊炎。然而，存在各种胆囊病变，其中许多需要调整此检查。这些包括但不限于以下内容：胆道运动障碍、胆总管结石、Mirizzi 综合征、胆石性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊息肉、水肿或气肿性胆囊炎。

如果您的患者患有其他疾病之一，请参阅替代参考资料。

在这里，我们介绍了一名患有复发性胆绞痛的 32 岁女性病例。她接受了无并发症的腹腔镜胆囊切除术，恢复良好，没有任何其他并发症。她没有出现与以前类似的反复发作的腹痛。最终病理显示胆囊正常，内有许多胆结石。

手术结束后，患者通常会在同一天回家。然而，如果患者出现明显的疼痛或明显的恶心，导致他们无法摄入足够的口服摄入量，那么让患者在医院住一晚的门槛很低。

患者饮食应在耐受的情况下缓慢增加。大多数从稀薄的液体开始，但通常可以在手术后 24 小时内耐受固体食物。该手术没有术后饮食限制。在没有明确并发症的情况下，我们通常会在手术后提供常规限制，包括在手术后 4 至 6 周内避免提重物。患者将在手术后 2 或 3 周返回诊所进行随访。不需要后续实验室检查或影像学检查。

自 1990 年代以来，腹腔镜胆囊切除术已取代开腹胆囊切除术，成为胆结石疾病的标准手术程序。¹⁷ 腹腔镜手术的主要优点包括降低发病率、缩短患者恢复时间和缩短住院时间。在接受腹腔镜胆囊切除术的患者中，5-10% 转为开放性胆囊切除术。¹⁸ 将作转为开牌的决定不应被视为一种复杂情况，而应在适当情况下展示安全判断。

虽然开腹胆囊切除术的原理相同，但该方法存在一些固有的根本差异。最好通过右侧肋下切口进入胆囊。虽然腹腔镜方法使用“颈部到眼底”切除胆囊，但开放暴露最能实现“眼底向下”方法。通过首先从肝脏中解剖眼底，这会创建一个与最密集的炎症分开的新平面，从而降低随后暴露胆囊管和动脉的意外损伤率。

开腹胆囊切除术的发病率为 5-15%，但总体死亡率较低，为 0.1-0.5%。¹⁹ 腹腔镜或开腹胆囊切除术最显着的并发症是胆管损伤。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率为 0.2%-0.8%，开腹胆囊切除术中胆管损伤的发生率为 0.1%-0.2%。¹⁹ 胆管损伤最常见的原因是将肝管或胆总管误认为胆囊管，导致横断不正。解剖变异或未完全解剖的广泛粘连是这种错误识别的最常见原因。动脉解剖结构的变化也可能存在，并使患者面临血管损伤的风险。当右肝动脉被误认为囊性动脉时，就会发生右肝动脉损伤。

降低胆管损伤或血管损伤风险的最佳方法是获得关键安全观 （CVS）。²⁰ 无论采用何种方法，在夹闭和横断胆囊管和动脉之前，都应获得这些标准。CVS 由 Strasberg 于 1995 年发布，包括以下内容：

1. 肝囊三角清除了周围的粘连、纤维组织和脂肪。
   • 肝囊三角是由胆囊管、肝总管和肝脏下缘划定的三角形。胆总管和肝总管不需要暴露。
2. 胆囊的下三分之一与肝脏分离，露出胆囊板。
   • 囊板也被称为胆囊的肝床，位于胆囊窝中。
3. 只有两个结构应该被观察到进入胆囊。

在所介绍的病例中未说明但仍然有用的常用工具是术中胆管造影 （IOC）。这种技术在导管解剖结构可能不确定的情况下最有帮助。使用 IOC 还可以阐明胆道树内未识别的胆结石，并提供一种去除胆结石的方法。²¹ 大多数外科医生会选择性地使用此工具来处理担心导管损伤或导管内残留结石的疑难病例。

还有其他方法可以治疗晚期胆囊疾病，包括胆囊次全切除术和胆囊造瘘管。这些技术适用于更复杂的急性胆囊炎病例，而不是一般胆绞痛，因此不会考虑用于本病例中就诊的患者。顾名思义，胆囊次全切除术只切除了一部分胆囊。²² 胆囊前壁在胆囊管远端被切除。后壁与肝脏接触;然而，粘膜层是通过电烙术或刮除术去除的。然后将胆囊管的开口缝合。该技术仅用于无法安全识别 Calot 三角的情况，或在需要快速终止病例的紧急情况下使用，例如出血过多或患者不稳定。放置胆囊造瘘管是手术的替代方法，通常用于高危手术患者。²³ 经皮放置胆囊造瘘管，可立即进行胆道减压，可作为临时措施或确定性治疗。

胆绞痛是最普遍的胃肠道病变之一。腹腔镜胆囊切除术是一种安全有效的缓解症状的手术。

在这种情况下，没有使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。