腹腔镜胆囊切除术

胆结石病是美国胃肠道住院的主要原因之一。胆石症影响了 10-15% 的西方成年人口，其中 20% 的患者在一生中的某个阶段出现症状。胆绞痛是最常见的胆结石病变，其特征是由于胆结石间歇性阻塞胆囊管而导致暂时性急性右上腹痛。胆绞痛患者需要手术切除胆囊（胆囊切除术）以减轻反复发作的症状。在这里，我们介绍了一名胆绞痛反复发作的年轻女性接受腹腔镜胆囊切除术的病例。本文和相关视频描述了自然史、术前评估和手术步骤。

胆石症是胆囊内存在胆结石。大约 10-15% 的西方成年人口患有胆结石，但其中 80% 的人终生无症状。¹ 每年有 1% 至 4% 的胆结石患者会出现一次胆绞痛发作。² 胆绞痛通常是未来胆结石并发症的预兆，15% 的人最终发展为胆囊炎或胆囊炎症。³ 女性患胆结石的可能性是男性的两倍。其他危险因素包括家族史、肥胖、体重快速减轻和年龄增长。⁴、

我们的患者是一名 32 岁女性，既往病史仅对肠易激综合征有意义。她一年前刚生下孩子，一直身体健康，直到产后六个月开始注意到胆绞痛的症状。在过去的六个月里，她的上腹部中部区域经历了间歇性、非放射性疼痛。疼痛最常发生在吃油腻或油腻的食物后几个小时。这种疼痛的持续时间平均会持续两个小时。恶心和呕吐与这些绞痛发作有关。疼痛偶尔会把她从睡梦中惊醒。改为低脂饮食后，她的症状有所改善。在转诊之前，她接受了腹部超声检查，发现胆囊内有多颗胆结石。然后，我们的患者接受胆囊切除手术评估。

除了一年前剖宫产外，她之前没有腹部手术史。她目前没有服用任何药物，并且对乳胶过敏。她曾是一名吸烟者，此前每天吸四分之一包烟了十年，但在这次评估前五年戒烟。她没有相关的家族史。

体检显示，一名看起来健康的年轻女士，脉搏为 72 次/分，血压为 122/84 毫米汞柱。她的 BMI 为 25.8 kg/m²。她没有巩膜黄疸，也没有颈部和锁骨上淋巴结肿大。她的肺部对双侧听诊很清楚，她的心脏有规律的速率和节律，没有杂音。她的腹部柔软，无压痛，无膨胀，没有任何可触及的肿块、脾肿大、肝肿大或疝气。她的墨菲考试呈阴性。她的皮肤和四肢检查没有任何局灶性异常。

我们的患者接受了腹部超声检查，发现胆囊内有许多胆结石。胆囊壁既没有增厚，也没有胆囊管扩张，分别提示急性胆囊炎或胆总管结石。无需进一步影像学检查，因为这些发现与患者的临床病史相关，并证实了胆石症引起的胆绞痛的诊断。

患者在转诊给外科医生之前通常会接受影像学检查。最常用的成像方式是腹部超声或腹部计算机断层扫描 （CT） 扫描。当结合患者的病史和体格检查进行评估时，这两种方式都为手术决策提供了有用的辅助手段。然而，右上腹超声检查通常就足够了，因为它是诊断胆石症的金标准研究。⁵ 这种方式易于解释、价格低廉且容易获得。

如果超声检查没有定论或担心病变变异，则可能需要进行更高级的影像学检查。如果超声检查不确定，则可以进行腹部 CT 扫描或肝胆亚氨基二乙酸 （HIDA） 扫描。CT 扫描将能够显示胆囊内的胆结石。只有当胆结石仍在影响胆囊管时，HIDA 扫描才会有所帮助，这意味着患者在检查时可能仍有症状。⁶ 磁共振成像 （MRI） 通常用于担心胆总管结石的患者，其中进行磁共振胆管胰腺造影 （MRCP） 以确定是否存在胆总管 （CBD） 阻塞。⁷、

胆结石可按其成分分类，可分为胆固醇结石或色素结石。胆固醇结石是主要变体，是由于胆囊内胆固醇和胆汁盐浓度不平衡而形成的。当胆汁盐浓度降低时，胆固醇会从胆汁盐-卵磷脂-胆固醇胶束中析出，产生胆固醇结石。⁸ 色素石可进一步细分为黑色或棕色色素石。⁹ 黑色素结石形成于非结合胆红素浓度升高的患者，最常见的原因是溶血性血液恶液质，或胆囊功能减退导致胆汁淤积的患者，常见于依赖全肠外营养的患者。^9、 10 棕色色素结石通常是由于胆汁受感染而形成的，导致胆汁内钙浓度升高，最终沉淀并导致结石形成。棕色结石通常形成于肝内或肝外导管内，而不是胆囊内。^9、 11

胆绞痛的临床表现发生在胆结石暂时阻塞胆囊胆囊管时。这种阻塞会导致绞痛或右上腹疼痛。¹² 疼痛很严重，通常至少持续 1-2 小时，并且可能以不可预测的时间间隔复发。胆囊收缩以释放胆汁通常发生在饭后，而阻塞的胆囊管（胆囊的流出道）的收缩导致内脏疼痛。¹³ 这就是为什么胆绞痛最常发生在摄入高脂肪或油腻的食物后。

胆绞痛患者需要手术切除胆囊以减轻反复发作的症状。然而，患者可能需要在手术前进行优化。与胆绞痛相关的恶心和呕吐可导致体液失衡或电解质异常。这些应在手术前纠正。疼痛也应得到控制，最好使用非甾体抗炎药 （NSAID） 而不是阿片类药物。¹⁴ 如果患者疼痛足够严重，导致到急诊科就诊，则应在 72 小时内计划入院并进行手术。最近的研究表明，在就诊时早期切除胆囊比延迟切除更可取，以降低复发或更晚期疾病的风险。^15、 16

我们的患者在过去六个月中症状反复出现;因此，手术切除胆囊是缓解她反复疼痛和预防未来急性胆囊炎发展的最佳选择。选择的手术是腹腔镜胆囊切除术，因为她没有腹腔镜手术的禁忌症，而且她之前唯一的手术是剖宫产。

上述治疗建议适用于胆绞痛，适用于大多数急性胆囊炎。然而，胆囊病变有多种，其中许多需要对这种检查进行调整。这些包括但不限于以下疾病：胆道运动障碍、胆总管结石、Mirizzi 综合征、胆结石性胰腺炎、胆结石性肠梗阻、胆囊息肉、水肿或肺气肿性胆囊炎。

如果您的患者患有这些其他病症之一，请参阅其他参考文献。

这里我们介绍一名 32 岁女性复发性胆绞痛的病例。她接受了简单的腹腔镜胆囊切除术，恢复良好，没有任何额外的并发症。她没有像以前经历过的那样反复发作的腹痛。最终的病理显示胆囊正常，胆囊内有许多胆结石。

在此程序结束时，患者通常会在同一天回家。然而，如果患者感到明显疼痛或有明显的恶心而无法摄入足够的口服摄入量，则让患者在医院停留一晚的门槛很低。

患者饮食应在耐受范围内缓慢推进。大多数从稀薄的液体开始，但通常可以在手术后 24 小时内耐受固体食物。该手术没有术后饮食限制。在没有明显并发症的情况下，我们通常会在手术后提供常规限制，包括在手术后 4 至 6 周内避免提重物。患者将在手术后 2 或 3 周返回诊所进行随访。无需后续实验室检查或影像学检查。

自 1990 年代以来，腹腔镜胆囊切除术已取代开放式胆囊切除术，成为胆结石病的标准手术程序。¹⁷ 腹腔镜方法的主要优点包括降低发病率、缩短患者康复时间和缩短住院时间。在接受腹腔镜胆囊切除术的患者中，5-10% 转为开放性胆囊切除术。¹⁸ 将手术转为开放式的决定不应被判断为复杂情况，而应被视为在适当情况下安全判断的证明。

虽然开放式胆囊切除术的原理是相同的，但该方法存在一些固有的根本差异。胆囊最好通过右侧肋下切口进入。虽然腹腔镜方法使用“颈部到眼底”切除胆囊，但开放暴露最好允许“眼底向下”的方法。通过首先从肝脏上解剖眼底，这会创建一个与最密集的炎症分开的新平面，从而降低随后暴露胆囊管和动脉的意外损伤率。

开放式胆囊切除术的发病率为 5-15%，但总体死亡率较低，为 0.1-0.5%。¹⁹ 腹腔镜或开放性胆囊切除术最显着的并发症是胆管损伤。腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率为 0.2%-0.8%，开放胆囊切除术的胆管损伤发生率为 0.1%-0.2%。¹⁹ 胆管损伤最常见的原因是错误识别肝管或胆总管与胆囊管，导致横切不当。解剖学变异或未完全解剖的广泛粘连是这种错误识别的最常见原因。也可能存在动脉解剖结构的变化，使患者面临血管损伤的风险。当右肝动脉被误认为是胆囊动脉时，就会发生右肝动脉损伤。

降低胆管损伤或血管损伤风险的最佳方法是获得安全批判性观点 （CVS）。²⁰ 无论采用何种方法，在夹切和横切胆囊管和动脉之前，都应获得这些标准。Strasberg 于 1995 年发布的 CVS 包括以下内容：

1. 肝囊三角区周围的粘连、纤维组织和脂肪被清除。 
   • 肝囊三角是由胆囊管、肝总管和肝脏下缘划定的三角形。胆总管和肝总管不需要暴露。
2. 胆囊的下三分之一与肝脏分离，露出囊性板。
   • 囊性板也称为胆囊的肝床，位于胆囊窝中。
3. 只能想象两个结构进入胆囊。

在所介绍的病例中没有指示但仍然有用的一种常用工具是术中胆管造影 （IOC）。这种技术在导管解剖结构可能不确定的情况下最有帮助。IOC 的使用还可以阐明胆道树内未识别的胆结石，并提供去除胆结石的方式。²¹ 大多数外科医生有选择地将此工具用于疑虑导管损伤或导管内结石滞留的疑难病例。

还有其他治疗晚期胆囊疾病的方法，包括胆囊次全切除术和胆囊造口管术。这些技术适用于更复杂的急性胆囊炎病例，而不是一般胆绞痛，因此不会考虑用于本病例中出现的患者。胆囊次全切除术，顾名思义，只切除胆囊的一部分。²² 胆囊前壁在胆囊管远端被移除。后壁与肝脏接触;然而，粘膜层通过电灼或刮除术去除。然后将胆囊管的开口缝合闭合。该技术仅用于无法安全识别卡洛特三角形的情况或需要快速终止病例的紧急情况，例如出血过多或患者不稳定。放置胆囊造口管是手术的替代方法，通常保留给高危手术患者。²³ 经皮放置胆囊造口管，可立即进行胆道减压，既可以作为临时措施，也可以作为确定性治疗。

胆绞痛是最常见的胃肠道疾病之一。腹腔镜胆囊切除术是一种安全有效的缓解症状的手术。

在这种情况下没有使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

视频内解剖标签于 2025 年 8 月 18 日发布后添加。文章内容没有做任何更改。