Laparoskopik Kolesistektomi

BÖLÜM 1

Bu, yağlı yiyecekler yedikten sonra birkaç ay karın ağrısı ile gelen genç bir kadın hastadır ve ağrı saatlerce sürer, bazen ona yayılır - öncelikle sağ üst kadranda, bazen sırtına yayılır. Ve görüntüleme safra kesesi çamuru veya küçük taşlar veya potansiyel olarak bir polip ile tutarlıydı. Ve böylece, yaşam kalitesini gerçekten etkileyen bu semptomları yaşadığı için, safra kesesini çıkarmak için laparoskopik kolesistektomi yapmayı kabul ettik. Bu nedenle hastanın pozisyonu genellikle sırtüstü pozisyondadır. Vaka başladıktan sonra, genellikle hastayı başı yukarıda olacak şekilde ters Trendelenburg'a yerleştiririz ve hastayı sol tarafına döndürürüz, böylece safra kesesi ameliyat alanında mümkün olan en yüksek noktada olur ve diğer her şey ondan uzaklaşır ve safra kesesine erişmek daha kolay olur. Bu prosedürler için genel olarak dört bağlantı noktası kullanıyoruz. Bu nedenle, genellikle kamera için göbek deliğinin hemen etrafında bir tane bulunur ve daha sonra diseksiyon amacıyla sağ kostal kenar boyunca üç tane daha bulunur. Karın boşluğuna güvenli bir giriş sağlanması, karbondioksit ile şişirilmesi ve daha sonra safra kesesine maruz kalmanın sağlanması, kistik kanal ve kistik arterin güvenli bir şekilde diseke edilmesi, klipslenmesi ve bölünmesi ve ardından safra kesesinin karaciğerden alınması, bir torbaya konulması ve çıkarılmasıdır.

2. BÖLÜM

Burada küçük bir yarık açın. Veress iğnesi lütfen. Tamam, gaz aç. Yani açma basıncımız yaklaşık 4 mmHg idi. 15'e çıkacağız.

Bu yüzden göbek deliğine 5 mm'lik bir laparoskop yerleştirerek başlayacağız. Ve bunun için optik bir görüntüleme trokarı kullanacağız. Bu yüzden bir bıçakla başlayacağım lütfen. Teşekkür ederim. İçeri girerken uzaklaştırıyorum, böylece görebiliriz. Trokarı yavaşça ilerletin. Fasya var. Ve sonra karın zarından geçiyoruz. Ve sonra buraya girdiğimizde ve karanlık alanı gördüğümüzde, bu pnömodur. Bu yüzden aslında yeniden açı veriyorum, böylece yapmayız... Herhangi bir hayati yapıya girme riski altında değiliz ve sadece pnömoya doğru ilerliyoruz. Ve işte buradayız. O kanülü içeri al. Tamam, iğnemiz burada. Her şey iyi görünüyor. Veress iğnesini çekiyorum. Şimdi nerede olduğumuzu görelim. Aslında OG tüpünü biraz geri çekebiliriz. Tamam, geri çekiliyor. Harika, tamam. Öyle... Bu daha mı iyi? Biraz daha fazlası iyidir. Evet, daha fazla, daha fazla, daha fazla, daha fazla. Muhtemelen yapabilirsin- Evet, işte, tamam, iyisin Tamam, bu yüzden buraya daha büyük bir trokarımı koydum. Bıçak alabilir miyim lütfen? Ve bu 11 mm. Teşekkürler. İçeri gir ve ben biraz kayıyorum, böylece Falci'nin hemen sağına çıkabileyim. Falsiform ligamanın. Orada. Sonra sonraki iki trokarım... Taraf değiştirmeme izin ver. Yanlamasına 5 mm'lik bir alan koydum, ve sonra farkı böldüm ve tam buraya, safra kesesinin olduğu yerin tam üstüne 5 mm daha koydum. Bu iyi bir nokta mı? Bakalım. Evet, muhtemelen hemen hemen orada iyi var. Harika.Bıçak sırtı. Yatak tamamen aşağı. Pekala, harika, peki biraz ters Trendelenburg alabilir miyiz? Ve sonra yatağı hastanın soluna doğru, bana doğru döndürün.

BÖLÜM 3

Bu yüzden bu lateral ekartörü safra kesesinin üzerinden hastanın sağ omzuna doğru geri çekmek için kullanıyoruz. Ve sonra kamerayı tutabilirseniz, bir kör ve sivri bir çekeceğim.

Tamam. Bu yüzden infundibulumu tutuyorum ve yanlamasına ve biraz da hastanın ayaklarına doğru geri çekiliyorum. Ve biraz da kamerayla birlikte içeri girin. Ve burada, neye baktığımızdan ve neyi parçalara ayırdığımızdan henüz emin olmadığımız yerlerde, genellikle çok fazla enerji kullanmam ve sadece dikkatlice soyuyorum. Bu yüzden her iki taraftaki karın zarını açmamız gerekiyor. Yani, bu gibi görünüyor - potansiyel olarak kistik kanal. Unutmayın, kameranızla gelin. Büyük. Öyle... Evet, tamam. Bu biraz olabilir - Daha yakından gel. Bu tam burada bir arter gibi görünüyor. Koter kancanız var mı lütfen? Bu arka dal olmalı. Evet, tam orada. Kistik arter orada. Evet. Bu arterin sadece küçük bir dalı olabilir. Hastanın safra kesesine giden uzun bir mezenteri var, bu yüzden oldukça inceydi ve oldukça kolay açıldı. Pekala, o zaman burada görelim.

Biraz daha yaklaşın. Kusursuz. Bu yüzden bu kolyalarda her zaman eleştirel bakış açısını ararım. Ve böylece, eleştirel bakış açısı - temelde, burada karaciğeriniz var. Burada kanalı görüyorsunuz. Burada karaciğeri görüyorsunuz ve sonra burada, atardamarlar - burada atardamarın bir dalı var - küçük. Sonra burada daha büyük bir arter var. Mümkünse bu alanı tamamen açmak istiyorum. Ve gerçek eleştirel görüşü elde etmek için, kistik plakayı ortaya çıkarmak için safra kesesini kaldırmanız gerekir - karaciğer yatağının neredeyse üçte biri kadar. Tam burada. Bu arka taraf - burada karın zarını açacağız. Sadece biraz daha az gerginlik. Evet, mükemmel. Harika, tamam. Öyleyse, burada görelim. Anlaşıldı. Safra kesesi burada asılı duruyor. Bu kısımda, bir dalımız var, burada bir arka dal. Ve sonra bunların hepsi karaciğerden parçalara ayrılıyor. Bunu biraz daha açmak istiyorum. Sadece bu arka damarı biraz inceliyorum. Görünüşe göre burada oldukça açığız, değil mi? İşte başlıyoruz. O kancayı tekrar alabilir miyim lütfen? Pekala, şimdi burada safra kesesi asılı. Karaciğer burada, karaciğer burada. Kistik arterin arka dalı. Kistik arterin başka bir dalı. Ve muhtemelen kanal burada. Ve burada herhangi bir ortak safra kanalı ya da herhangi bir çadır görmüyoruz. Klip çekmenin güvenli olduğunu mu düşünüyorsun? Sanırım öyle. Pekala, bunu buradayken yapacağım. Kolay olduğunda, her zaman bu karın zarını alırım ve bundan daha fazlasını serbest bırakırım çünkü bu size arka uçta zaman kazandırır. Ve bu, her halükarda sizde var ve onu görebilirsiniz. Eğer zorlanıyorsanız, o zaman klip çekene kadar beklerim. Ama bu şekilde, bunu ne kadar yukarı kaldırırsanız, burada geride kalan hiçbir şey olmadığından o kadar emin olursunuz. Yani bu adam, acaba sadece Bovie yapabilir miyiz? Ama sadece kırpabilirim. Sadece güvende olmak için. Anlaşıldı. Aslında, bu küçük bir lenfatik alacağım, eğer alması kolaysa, bu tam burada. Evet, sanırım kanal hepsini bir araya getirebileceğimiz kadar küçük. Tamam. Klip lütfen. Ve işte gidiyor, kanıyor.

Önce şubeyi almak ister misin? Evet, önce bu dalı alacağım. Tamam, hadi onu geri alalım. Lümenin az önce böldüğümüz şey olduğunu görebilirsiniz. Tam orada. Ve sonra her zaman arkayı gördüğümden emin olmaya çalışırım... Klibin arka maşası. Bunu serbest bırakın. Biraz yakalandım. Burada görelim. Evet, şimdi yapabilirim - Mükemmel. Büyük. Bunların hepsi iyi görünüyor, bu yüzden şimdi kanalı yapacağız.

Klip lütfen. Evet. Bu yüzden damarlar için alta 1 klips ve üste 1 klips koydum. Ama kanal için 2'yi alta, 2'yi üste koydum. Bunu tersine çevirin. Hadi oradan gizlice girelim. Arka maşamı görebiliyor musun? Evet, arkanı görebiliyorum. Buyrun. Pekala, bu var. Makas. Bırak gitsin, harika.

Ve şimdi, yapabiliriz, evet. Şimdi sadece safra kesesini karaciğer yatağından çıkarmak için kancayı kullanıyorum. Ve ben onu kancalamak yerine desteklemenin bir kombinasyonunu kullanıyorum - Bovie'yi desteklemek. Burayı yakalayın. Yanal tarafta mı çalışıyorsunuz? Evet, yan tarafı yapacağım. Safra kesesi biraz intrahepatik. Safra kesesi ile karaciğer arasında çok ince bir tabaka vardır. Tamam. Şimdi, bir saniyeliğine aşağıya bakalım ve aktif kanama olmadığından emin olalım. Bence yok. Ve kliplere sonuna kadar bakın, iyi göründüklerinden emin olun. İyi. Ve sonra son parçayı çıkarıyoruz. Biraz çekebilir misin? Evet, mükemmel. Ve ben sadece arkadan geleceğim. Evet. Bakalım. Büyük. Kusursuz.

4. BÖLÜM

Öyleyse şimdi - gitmesine izin vereceğim. Bende var. Ve safra kesesini 11 mm'lik porttan geçirdiğim torbaya koyacağım. Oraya itin. Büyük. Şimdi ben - bunu sana geri ver. İyisin? Hımm, hımm. Pekala, bir kez içeri girdiğinde... Makas lütfen. Hava akımı dışarı. Çıt. Kelişme. Pekala, bir tane alacağım - aslında buna ihtiyacım olmayacak. Kör bir kavrayıcı alacağım. Ve sulamamız bağlı mı, değil mi? Sonra, sadece sulama yapacağız, böylece karaciğer yatağına veya safra kesesi yatağına bakabiliriz, ki bu iyi ve kuru görünüyor. Sağ? Kavrayıcıyı kilitlemek iyidir. Sadece karaciğeri senin için kaldır. İyi. Evet, bence iyiyiz. Evet, sanırım öyleyiz. Evet, tamam. Öyleyse bırak şunu. Yatağı düzleştirelim lütfen. Kavrayıcı geri döndü. Tamam, öyleyse... Son adım, bazen operasyonun en zor kısmı olabilen safra kesesinin çıkarılmasıdır. Bakalım, burada. Bu sana. Kolayca çıkıp çıkmadığına bakın. Bazen fasyanın burada genişletilmesi gerekir. Uzun bir Kelly'niz var mı? Evet. Biraz açın. Ve git. İşte safra kesesi. Tamam, teşekkür ederim. Ve sonra fasyal kusur genellikle falci'nin içine gömüldüğü için, bu portu her zaman kapatmıyorum. Evet, sadece orayı emmek ve sadece şundan emin olmak istiyorsun... Evet, bu daha önce kanayan kistik arterdendi. Ve sadece yavaşça yukarı kaldırın. Ah, bu eski pıhtı. Bu pıhtının bir kısmını emelim. Evet, bu iyi görünüyor. Bu sadece daha önceki kanamaydı. Evet, daha öncesinden. Eski pıhtı. Tamam, harika. Tamam.

5. BÖLÜM

Sonra tüm limanlarımızı çekiyoruz. İşte kapsam. Gazı serbest bırakın. Ve biraz lokal anestezi alacağım. Bu yüzden bu kesilerin her birine biraz lokal ile sızıyoruz. Daha yerel. Biraz daha? Bunu zaten yaptın mı? Onu iki kesiğiniz arasında bölebilirsiniz ve sonra benimkinden enjekte edeceğim. Kuru zeminde tur atabilir miyim lütfen? Yoksa kuru süngerler mi? İğne sırt. Ve işte iğne. Ve sonra gömülü, subkutiküler 4-0 Monocryl sütürlerle kapattık. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Bir Adson alacağım lütfen.

6. BÖLÜM

Bugünün prosedürü oldukça basitti. Ve böylece, ameliyatı gerçekleştirirken dikkat etmeniz gereken bir şey olan posterior kistik arteri vardı. Bazen, ana kistik arter, beklediğinizden daha küçük göründüğünde, çoğu zaman arkada aramanız gereken başka bir arter vardır. Bunun dışında oldukça basitti. Kritik bakış açısını tanımlamanın aynı ilkelerinin - güvenliğin eleştirel görünümünün, herhangi bir hayati yapıya zarar vermediğinizden emin olmak için operasyonun basit olup olmadığına bakılmaksızın çok önemli olduğunu düşünüyorum. Ameliyat sonrası hastalar PO diyetine başlayabilir ve başlangıçta yavaş yavaş ilerleyebilir. Her zamanki gibi hareket edebiliyorlar ve genellikle genel günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebiliyorlar. Ameliyattan sonra yaklaşık 4 ila 6 hafta boyunca ağır kaldırmamalarını istiyoruz, ancak bunun dışında gerçek bir kısıtlama yok. Genel olarak, hastalar bu operasyondan oldukça hızlı ve oldukça iyi bir şekilde iyileşirler. Başlangıçta biraz ağrıları olabilir, ancak bu genellikle ilaçlarla çok yönetilebilir ve muhtemelen bir veya iki hafta içinde iyileşirler, muhtemelen başlangıç seviyesine geri dönerler. Hastalar çok normal bir yaşam kalitesine sahip olmalı ve başlangıç seviyelerine geri dönmelidir. Bazı hastalar başlangıçta biraz gevşek dışkıya sahiptir, ancak bu genellikle zamanla düzelir. Dolayısıyla bu ameliyattan sonra ortaya çıkan komplikasyonlardan bazıları safra sızıntısını içerir. Ve böylece, kistik kanal tamamen kırpılmazsa veya karaciğer yatağından sızan bir Luschka kanalı varsa, hastalarda safra kaçağı veya biloma gelişebilir. Ve bu durumlarda, sağ üst kadranda ağrı ile ortaya çıkarlar. Ve - eğer hastaneye geldilerse ve bir ultrason yapılacaksa, o zaman bir sıvı toplanması fark edersiniz. Bu bir biloma için endişe verici olurdu. Diğer, daha yıkıcı komplikasyon, ortak safra kanalının yaralanması olacaktır, Ve genellikle hastalar, umarım çoğu zaman, bu ameliyat sırasında tanımlanır ve daha sonra aynı anda onarılır. Ancak aksi takdirde, hastalar sadece ağrı ve rahatsızlıkla gelebilir, ayrıca yüksek karaciğer fonksiyon testleri ile gelebilirler, bu durumda bu sorunu tanımlamak için görüntüleme yapılabilir. Bir MRCP elde edilebilir. Ve eğer bulunan buysa, tamir ettirmek için ameliyathaneye geri götürülmeleri gerekecek.