Colecistectomia laparoscópica

CAPÍTULO 1

Esta é uma jovem paciente do sexo feminino que chegou com alguns meses de dor abdominal depois de comer alimentos gordurosos, e a dor durava horas, às vezes irradiava para ela - estava principalmente no quadrante superior direito, às vezes irradiava para as costas. E a imagem foi consistente com lodo da vesícula biliar, ou pequenas pedras, ou potencialmente um pólipo. E assim, como ela estava tendo esses sintomas que realmente afetavam sua qualidade de vida, concordamos em realizar uma colecistectomia laparoscópica para remover a vesícula biliar. Portanto, o posicionamento do paciente geralmente é supino. Uma vez que o caso começa, geralmente colocamos o paciente em Trendelenburg reverso com a cabeça erguida e giramos o paciente para o lado esquerdo, de modo que a vesícula biliar fique no ponto mais alto possível no campo operatório, e todo o resto meio que caia dela, e é mais fácil acessar a vesícula biliar. Utilizamos, em geral, quatro portas para esses procedimentos. Portanto, geralmente há um ao redor do umbigo para a câmera e, em seguida, três outros ao longo da margem costal direita para fins de dissecação. As principais etapas da operação são obter uma entrada segura na cavidade abdominal, insuflar com dióxido de carbono e, em seguida, obter exposição à vesícula biliar e dissecar o ducto cístico e a artéria cística com segurança, recortá-los e dividi-los e, em seguida, retirar a vesícula biliar do fígado, colocá-la em um saco e removê-la.

CAPÍTULO 2

Faça uma pequena fenda aqui. Agulha Veress, por favor. Tudo bem, gasolina ligada. Portanto, nossa pressão de abertura era de cerca de 4 mmHg. Vamos subir para 15.

Então, vamos começar colocando um laparoscópio de 5 mm no umbigo. E usaremos um trocarte de visualização óptica para isso. Então vou começar com uma faca, por favor. Obrigado. Então, à medida que entramos, eu diminuo o zoom, para que possamos ver. Avance lentamente o trocarte. Aí está a fáscia. E então estamos passando pelo peritônio. E então, uma vez que entramos aqui e vemos o espaço escuro, esse é o pneumo. Então, na verdade, eu re-angulo, para que não ... Não corremos o risco de entrar em nenhuma estrutura vital e estamos apenas avançando para o pneumo. E aí estamos. Pegue essa cânula. Ok, nossa agulha está aqui em cima. Tudo parece bem. Eu puxo a agulha Veress para fora. Então agora vamos ver onde estamos. Na verdade, poderíamos puxar o tubo OG um pouco para trás. Ok, recuando. Ótimo, ok. Então... Isso é melhor? Um pouco mais está bem. Sim, mais, mais, mais, mais. Você provavelmente pode- Sim, aí está, tudo bem, você está bem Ok, então eu coloquei um - meu trocarte maior aqui em cima. Posso ter uma faca, por favor? E este é um 11 mm. Obrigado. Entre, e eu deslizo um pouco, de modo que eu saio logo à direita de falci. Do ligamento falciforme. Ali. Então meus próximos dois trocartes... Deixe-me mudar de lado. Eu coloquei 5 mm totalmente para fora lateralmente, e então eu meio que dividi a diferença e coloquei outros 5 mm bem aqui, logo acima de onde está a vesícula biliar. Este é um bom lugar? Vamos ver. Sim, provavelmente aí está bom. Ótimo.Faca de volta. A cama está totalmente abaixada. Tudo bem, ótimo, então podemos obter um pouco de Trendelenburg reverso? E então gire a cama para a esquerda do paciente, em minha direção.

CAPÍTULO 3

Então, usamos esse afastador lateral para retrair para cima e sobre a vesícula biliar em direção ao ombro direito do paciente. E então, se você puder segurar a câmera, vou pegar um contundente e um pontiagudo.

Okey. Então eu estou agarrando o infundíbulo e estou retraindo lateralmente e um pouco em direção aos pés do paciente. E entre um pouco com a câmera. E aqui embaixo, onde ainda não temos certeza do que estamos vendo e do que estamos dissecando, geralmente não uso muita energia e apenas descasco com cuidado. Portanto, temos que abrir o peritônio em ambos os lados. Então, isso parece ser - potencialmente o ducto cístico. Lembre-se, entre com sua câmera. Legal. Então... Sim, tudo bem. Isso pode ser um pouco - Venha mais perto. Esta parece ser uma artéria bem aqui. Você tem um gancho no cautério, por favor? Este deve ser o ramo posterior. Sim, bem ali. Artéria cística, lá. Sim. Isso pode ser apenas um pequeno ramo da artéria. O paciente tem um mesentério longo até a vesícula biliar, de modo que era muito fino e se abria com bastante facilidade. Tudo bem, então vamos ver aqui.

Venha um pouco mais de perto. Perfeito. Então, nesses choles, eu sempre procuro a visão crítica. E assim, a visão crítica - é basicamente, você tem o fígado aqui. Você vê o duto aqui. Você vê o fígado aqui, e então aqui, as artérias - há um ramo da artéria aqui - é pequeno. Depois, há uma artéria maior aqui. Eu gostaria de abrir este espaço todo, se possível. E para obter a verdadeira visão crítica, você tem que levantar a vesícula biliar - quase um terço do caminho até o leito do fígado, para expor a placa cística. Bem aqui em cima. Esta parte de trás - vamos abrir o peritônio aqui. Apenas um pouco menos de tensão. Sim, perfeito. Ótimo, tudo bem. Então, vamos ver aqui. Está bem. Então, temos a vesícula biliar pendurada aqui. Nesta parte, temos um ramo, um ramo posterior aqui. E então tudo isso é dissecado do fígado. Eu gostaria de abrir isso um pouco mais. Estou apenas dissecando um pouco esse vaso posterior. Parece que estamos bem abertos aqui, certo? Lá vamos nós. Posso ter esse gancho de novo, por favor? Tudo bem, então agora temos vesícula biliar pendurada aqui. O fígado está aqui, o fígado de volta aqui. Um ramo posterior da artéria cística. Outro ramo da artéria cística. E duto presumível aqui. E não vemos nenhum ducto biliar comum ou qualquer tipo de tenda atrás daqui. Você acha que estamos seguros para cortar? Eu acho que sim. Tudo bem, vou fazer isso enquanto estiver aqui. Quando é fácil, eu sempre pego esse peritônio e libero mais dele, porque isso meio que economiza seu tempo no back-end. E é, você tem de qualquer maneira, e você pode vê-lo. Se você está lutando, espero até depois de cortar. Mas dessa forma, quanto mais você levanta isso, mais certo você tem de que não há nada viajando por aqui. Então, esse cara, eu me pergunto se poderíamos apenas Bovie. Mas eu poderia apenas cortá-lo. Só por segurança. Está bem. Na verdade, vou pegar esse pequeno linfático, que está bem aqui se for fácil de tomar. Sim, acho que o duto é pequeno o suficiente para que possamos encaixá-lo tudo. Okey. Clipe, por favor. E lá vai, sangrando.

Você quer pegar o galho primeiro? Sim, vou pegar esse ramo primeiro. Ok, vamos pegar isso de volta. Você pode ver o lúmen que acabamos de dividir. Bem ali. E então eu sempre tento ter certeza de ver as costas ... Pinças traseiras do clipe. Liberte isso. Estou um pouco preso. Vamos ver aqui. Sim, agora eu posso- Perfeito. Legal. Tudo isso parece bom, então agora vamos fazer o duto.

Clipe, por favor. Sim. Então, coloquei 1 clipe na parte inferior e 1 clipe na parte superior para os vasos. Mas para o duto, coloquei 2 na parte inferior e 2 na parte superior. Inverta isso. Vamos nos esgueirar por aí. Você pode ver minha pinça de costas? Sim, eu posso ver suas costas. Aí está. Tudo bem, tem isso. Tesoura. Deixe ir, ótimo.

E agora, podemos, sim. Agora eu só uso o gancho para tirar a vesícula biliar do leito do fígado. E eu uso uma combinação de enganchar versus apoiar - apoiando o Bovie. Agarre aqui. Trabalhar na lateral? Sim, eu vou fazer o lado lateral. Sua vesícula biliar é um pouco intra-hepática. Há uma camada muito fina entre a vesícula biliar e o fígado. Okey. Agora, vamos olhar para baixo por um segundo e ter certeza de que não há sangramento ativo. Eu não acho que haja. E olhe para os clipes até o fim, certifique-se de que eles estejam bem. Bom. E então tiramos o último pedaço. Você pode puxar um pouco? Sim, perfeito. E eu vou dar a volta na parte de trás. Sim. Vamos ver. Legal. Perfeito.

CAPÍTULO 4

Então agora - vou deixar ir. Eu tenho. E vou colocar a vesícula biliar na bolsa que coloquei pela porta de 11 mm. Empurre-o para lá. Legal. Agora eu - devolva isso para você. Você é bom? Mm hmm. Tudo bem, então uma vez que está dentro... Tesoura, por favor. Fluxo de ar para fora. Estalo. Kelly. Tudo bem, vou pegar um - na verdade, não vou precisar disso. Vou pegar uma garra cega. E nossa irrigação está conectada ou não? Então, vamos apenas irrigar para que possamos olhar para o leito do fígado, ou o leito da vesícula biliar, que parece bom e seco. Certo? A pinça de travamento está bem. Basta levantar o fígado para você. Bom. Sim, acho que estamos bem. Sim, acho que estamos. Sim, tudo bem. Então deixe isso de lado. Vamos nivelar a cama, por favor. Agarrador de volta. Ok, então ... A etapa final é retirar a vesícula biliar, o que às vezes pode ser a parte mais difícil da operação. Vamos ver, aqui. Isso para você. Veja se sai facilmente ou não. Às vezes, a fáscia precisa ser dilatada aqui. Você tem um longo Kelly? Sim. Estique-o um pouco. E vá. Aqui está a vesícula biliar. Ok, obrigado. E então, como o defeito fascial geralmente está enterrado dentro do falci, nem sempre fecho essa porta. Sim, você quer apenas sucção lá e apenas certifique-se de que... Sim, isso foi daquela artéria cística que estava sangrando antes. E apenas levante suavemente. Oh, esse é o velho coágulo. Vamos aspirar um pouco desse coágulo. Sim, isso parece bom. Isso foi apenas o sangramento de antes. Sim, de antes. O velho coágulo. Tudo bem, ótimo. Okey.

CAPÍTULO 5

Então, retiramos todas as nossas portas. Aqui está o escopo. Solte o gás. E vou tomar um pouco de anestésico local. Então, infiltramos cada uma dessas incisões com um pouco de local. Mais local. Um pouco mais? Você já fez isso? Você pode simplesmente dividi-lo entre suas duas incisões, e então eu injetarei através da minha. Posso ter algumas voltas secas, por favor? Ou esponjas secas? Agulha de volta. E aqui está a agulha. E então fechamos com suturas subcuticulares de Monocryl 4-0 enterradas. Obrigado. Obrigado. Vou fazer um Adson, por favor.

CAPÍTULO 6

O procedimento de hoje foi bastante simples. E assim, ela tinha uma artéria cística posterior, que é algo a ser observado quando você realiza a operação. Às vezes, a artéria cística principal, quando parece menor do que você esperaria, muitas vezes há outra artéria que é - que você precisa procurar posteriormente. Fora isso, foi bem simples. Acho que os mesmos princípios de identificação da visão crítica - a visão crítica da segurança é muito importante, independentemente de a operação ser direta ou não, a fim de garantir que você não danifique nenhuma estrutura vital. No pós-operatório, os pacientes podem iniciar uma dieta PO e ir lentamente no início. Eles são capazes de se movimentar como de costume e geralmente são capazes de realizar suas atividades gerais da vida diária. Pedimos a eles que não façam trabalho pesado por aproximadamente 4 a 6 semanas após a operação, mas, caso contrário, não há restrições reais. Em geral, os pacientes se recuperam muito rapidamente e muito bem desta operação. Eles podem ter um pouco de dor no começo, mas isso geralmente é muito administrável com medicamentos e eles se recuperam provavelmente dentro de uma ou duas semanas, provavelmente estão de volta à linha de base. Os pacientes devem assumir uma qualidade de vida muito normal e voltar à linha de base. Alguns pacientes têm um pouco de fezes moles no início, mas geralmente isso melhora com o tempo. Portanto, algumas das complicações que ocorrem após esta operação incluem um vazamento de bile. E assim, se o ducto cístico não for cortado completamente, ou se houver um ducto de Luschka que está vazando do leito hepático, os pacientes podem desenvolver um vazamento de bile ou biloma. E nesses casos, eles apresentariam dor no quadrante superior direito. E - se eles entrassem no hospital e um ultrassom fosse realizado, você notaria uma coleção de fluidos. Isso seria preocupante para um biloma. A outra complicação mais devastadora seria a lesão do ducto biliar comum, E geralmente os pacientes, esperançosamente na maioria das vezes, isso é identificado durante a operação e, em seguida, seria reparado ao mesmo tempo. Mas, caso contrário, os pacientes podem chegar apenas com dor e desconforto, bem como testes de função hepática elevados, caso em que a imagem pode ser realizada para identificar esse problema. Um MRCP pode ser obtido. E se for isso que for encontrado, eles precisarão ser levados de volta à sala de cirurgia para consertá-lo.