腹腔鏡胆嚢摘出術

第1章

これは若い女性患者で、脂肪分の多い食べ物を食べた後、数ヶ月間腹痛が続き、痛みが数時間続き、時には放散することもありました。主に右上腹部に、時には背中に放散していました。画像検査では胆嚢のスラッジ、小さな結石、あるいはポリープの可能性と一致していました。そして、彼女の生活の質に大きな影響を与える症状が出ていたため、私たちは胆嚢を摘出するための腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うことに同意しました。そのため、患者の体勢は一般的に仰向けです。症例が始まると、患者を頭を上にして逆トレンデレンブルグ法を体位に置き、左側に回して胆嚢を手術範囲の最も高い位置に位置させ、他の部分がそこから少し離れるようにして胆嚢へのアクセスをしやすくします。一般的に、これらの手順には4つのポートを使用します。通常は臍のすぐ周りにカメラ用に1つ、そして右肋縁に3つずつ解剖用に置きます。手術の主なステップは、腹腔への安全な侵入を確保し、二酸化炭素を吸入し、胆嚢に触れ、嚢胞管と嚢胞性動脈を安全に切り離し、切断・分割し、肝臓から胆嚢を取り外して袋に入れ、取り出すことです。

第2章

ここに少し切り込みを入れて。ヴェレス針をお願いします。よし、ガスを入れろ。つまり、開口圧力は約4mmHgでした。15に上げる。

まずは臍に5mm腹腔鏡を置きます。そのために光学観察用トロカーを使用します。では、まずナイフから始めます。ありがとうございます。だから入りながらズームアウトして、見えるようにします。トロカールをゆっくりと前進させてください。あれが筋膜だ。そして腹膜を通って入ります。そしてここに入って暗い空間が見えたとき、それが気胸です。だから実際に角度を変えて、私たちが...重要な構造物に突入する危険はなく、ただ気胸に突入しているだけです。そして、ここにいます。カニューレを取って。よし、針はここにある。すべて順調に見えます。ヴェレス針を引き抜く。では、今どこにいるのか見てみましょう。実は元のチューブを少し引くこともできるかもしれません。よし、引き下がる。いいね、わかった。だから。。。これで良くなった?もう少しでも大丈夫です。そう、もっと、もっと、もっと、もっと。たぶんできるよ―うん、そう、よし、大丈夫だよ。じゃあ、ここに大きなトロカールを置いたよ。ナイフをいただけますか?そしてこれは11mmです。ありがとうございます。入ってきて、少しスキッとして、ファルチのすぐ右側に出る。ファルシフォーム靭帯のことです。そこ。次の2回のトロカールは...立場を変えさせてくれ。横方向に5mmを入れて、その間に胆嚢のすぐ上、ここにもう5mmを入れました。ここはいい場所?えっと。はい、おそらくそのあたりが良いでしょう。いいね。ナイフを返す。ベッドは完全に下がっています。よし、じゃあリバース・トレンデレンバーグを少しやってもいい?そしてベッドを患者の左側、つまり私の方に回します。

第3章

この側方リトラクターを使って、患者の右肩に向かって胆嚢の上方を引っ込めます。それからカメラを持っていれば、ブラントととがっとりを取るよ。

大丈夫です。私は漏水管を掴み、横方向に、そして少しだけ患者の足の方へ引っ込めます。そしてカメラを少し持ってきて。そしてここは、まだ何を見て何を解剖しているのかはっきりしていないので、私はあまりエネルギーを使わず、慎重に剥がします。だから両側の腹膜を開かなければならない。つまり、これはおそらく嚢胞管のようです。忘れないで、カメラを持って入ってきて。すごい。だから。。。はい、わかりました。ちょっと...もっと近くに入って。ここは動脈のようです。焼灼用のフックはありますか?これが後枝に違いない。はい、まさにそこにあります。嚢胞性動脈だ。そうですね。これは動脈の小さな枝かもしれません。患者は胆嚢まで長い長間膜があり、かなり薄く、簡単に開きました。さて、見てみましょう。

もう少し近くに入って。完ぺきですね。だからこれらのチョールズでは、常に批判的な視点を求めています。ですから、批判的な見方としては、基本的に肝臓がここにいるということです。ここがダクトです。ここに肝臓が見えて、ここに動脈が見えます。ここに動脈の枝がありますが、小さいです。それからここに大きな動脈がある。できればこの空間を広げたいです。そして真の重要な視点を得るには、胆嚢を持ち上げる必要があります。肝床のほぼ3分の1の高さまで、嚢胞性板を露出させる必要があります。ここだよ。この裏側は腹膜を開けます。少しだけ緊張が和らぐだけ。そう、完璧です。いいね、わかった。では、ここで見てみましょう。大丈夫です。胆嚢がここに垂れ下がっている。この部分には後方の枝があります。そしてこれを肝臓からすべて解剖します。もう少しその話題を広げたいと思います。この後方の血管を少し解剖しているところです。ここはかなりオープンに見えるよね?さあ行こう。もう一度そのフックをもらえますか?さて、今度は胆嚢がここに垂れ下がっています。肝臓はここ、肝臓はここにある。嚢胞性動脈の後枝。嚢胞動脈の別の枝。そしておそらくダクトもここにあります。そして、ここに共通の胆管や膨らんだものは見当たりません。私たちが切り倒しても安全だと思う?そう思います。わかった、ここにいる間にこれをやるよ。簡単なときは、必ずこの腹膜を取って、後方の時間を節約できるので、もっと多く空けています。そして、あなたはそれを持っているし、それが見えるのです。もし苦戦しているなら、クリップを切るまで待ちます。でもそうすれば、これを持ち上げれば持ち上げるほど、後ろに何も動いていないと確信できるんだ。だからこの男、ボヴィーで送れるかどうか気になる。でも、もしかしたら割り切るかもしれません。念のためです。大丈夫です。実は、このリンパを一つ取るつもりだ。ここにある、もし簡単に取れるなら。はい、ダクトは十分に小さいので全部クリップで繋げると思います。大丈夫です。クリップをお願いします。そして、血が流れていった。

まず枝を取る?はい、まずはこの枝を取るつもりです。よし、その返しを取ろう。ルーメンが今割ったものが見える。ちょうどそこに。そしていつも後ろを見るようにしています...クリップのバックトング。これを解放しろ。ちょっと困ってる。さてと。うん、今ならできる―完璧だ。すごい。これで全部問題なさそうだから、ダクトをやりましょう。

クリップをお願いします。そうですね。そこで、下に1つ、容器用に上部に1つクリップを付けました。ダクトについては、下に2つ、上に2つ置きました。これをひっくり返してみて。こっそり下に潜ろう。私の後ろのトングが見える?うん、背中が見えるよ。さあ行こう。よし、これがある。ハサミ。離して、いいね。

そして今、私たちはできる、そうだ。今はフックで胆嚢を肝床から外すだけです。そして、私はフックとバックの組み合わせを使っています。つまり、ボービーをバックで入れます。こっちにつかまって。横方向で作業する?はい、横方向の方をやります。胆嚢が少し肝内で動いている。胆嚢と肝臓の間には非常に薄い層があります。大丈夫です。では、ちょっと下を見て出血がないか確認しましょう。私はないと思います。クリップの下まで見て、問題ないか確認してください。よし。そして最後の少しだけ取り除きます。少し引っ込める?はい、完璧です。私はちょっと裏から回るだけ。そうですね。えっと。すごい。完ぺきですね。

第4章

だから今は――手放すよ。持ってるよ。そして胆嚢を11mmポートから入れたバッグに入れます。そこに押し込んで。すごい。今からこれを返します。上手ですね。うんうん。じゃあ、入ったら...ハサミをください。空気の流れが抜ける。スナップ。ケリー。わかった、もらうよ―実はそれは必要ない。鈍い掴み具をもらうよ。灌漑は接続されていますか、それとも接続されていませんか?それなら、肝床や胆嚢床を観察するために灌漑します。そこは良好で乾燥しています。右。ロックグラスパーで問題ありません。肝臓を持ち上げてくれ。よし。はい、大丈夫だと思います。はい、そうだと思います。はい、わかりました。だから、それを置いておきましょう。ベッドの水平を上げましょう。グラスパーが戻ってくれ。じゃあ...最後のステップは胆嚢を取り出すことで、これは手術の中で最も難しい部分となることもあります。さてと、ここを見てみましょう。それは君に。簡単に出るかどうか見てみてください。時にはここで筋膜を開く必要があります。長いケリーはありますか?そうですね。少し広げてみて。さあ、行け。これが胆嚢だ。わかりました、ありがとうございます。そして筋膜欠損はしばしばファルチ内に埋まっているため、このポートを必ずしも閉じるわけではありません。はい、そこに吸引して、ちゃんと...はい、それは先ほど出血していた嚢胞性動脈のせいでした。そして、ゆっくりと持ち上げてください。ああ、それはあの古い血栓だ。この血栓を吸引しよう。はい、それは良さそうです。それは前の出血だった。はい、以前からです。あの古い血栓。よし、いいね。大丈夫です。

第5章

それで、すべてのポートを外します。こちらがスコープです。ガスを放出しろ。局所麻酔もいただきます。そこで、これらの切開部に少しずつ局所浸潤を施します。もっと地元に。もっと?もうこれやったの?君は2つの切開に分けて、僕は僕の切開から注射するよ。ドライラップをもらえますか?それとも乾いたスポンジ?針を戻して。そして、これが針です。そして埋設した皮下型4-0モノクリル縫合糸で閉じました。ありがとうございます。ありがとうございます。アドソンを一つください。

第6章

今日の処置はかなりシンプルでした。そのため、手術時に注意すべき後方嚢胞性動脈がありました。時には、主嚢胞性動脈が思ったより小さく見える場合、後方から探す必要がある別の動脈があることが多いです。それ以外はかなりシンプルでした。私は、重要な視点を見極める原則と同じだと思います。つまり、安全に対する批判的な視点は、作業が単純かどうかに関わらず、重要な構造物を損傷させないために非常に重要です。術後は、患者さんは経口食から始め、最初はゆっくりと進めることができます。彼らは普段通りに動き回ることができ、日常生活の一般的な活動も正常にこなせます。手術後約4〜6週間は重い荷物を運ばないようにお願いしていますが、それ以外は特に制限はありません。一般的に、患者はこの手術から比較的早く、そしてかなり順調に回復します。最初は少し痛みがあるかもしれませんが、それは薬で十分に管理可能で、おそらく1〜2週間で回復し、通常の状態に戻るでしょう。患者は非常に正常な生活の質を想定し、基準値に戻るべきです。最初は少し軟便がある患者さんもいますが、通常は時間とともに改善します。この手術後に起こる合併症のいくつかには胆汁漏れがあります。したがって、嚢胞管が完全に切断されていなかったり、肝床からルシュカ管が漏れている場合、患者は胆汁漏れや胆汁腫を発症する可能性があります。その場合、右上腹部に痛みを呈します。そして、もし病院に来て超音波検査が行われた場合、体液の蓄積が見られるはずです。胆小腫にとっては心配です。もう一つのより壊滅的な合併症は総胆管の損傷であり、通常患者は、ほとんどの場合、手術中にこれが特定され、同時に修復されます。しかし、それ以外の場合は、痛みや不快感、肝機能検査の上昇だけで来院することもあり、その場合は画像診断で問題を特定することができます。MRCPを取得することも可能です。もしそれが見つかったら、手術室に戻って修理してもらう必要がある。