Colecistectomia laparoscopica

CAPITOLO 1

Questa è una giovane paziente che è arrivata con alcuni mesi di dolore addominale dopo aver mangiato cibi grassi, e il dolore durava per ore, a volte si irradiava a lei, era principalmente nel quadrante superiore destro, a volte si irradiava alla schiena. E l'imaging era coerente con il fango della cistifellea, o con piccoli calcoli, o potenzialmente con un polipo. E così, poiché aveva questi sintomi che stavano davvero influenzando la sua qualità di vita, abbiamo deciso di eseguire una colecistectomia laparoscopica per rimuovere la cistifellea. Quindi, il posizionamento del paziente è generalmente supino. Una volta iniziato il caso, generalmente posizioniamo il paziente in Trendelenburg inverso con la testa alta e ruotiamo il paziente sul lato sinistro, in modo che la cistifellea sia nel punto più alto possibile nel campo operatorio, e tutto il resto cada via da esso, ed è più facile accedere alla cistifellea. Utilizziamo, in generale, quattro porte per queste procedure. Quindi di solito ce n'è uno proprio intorno all'ombelico per la telecamera, e poi altri tre lungo il margine costale destro per scopi di dissezione. Le fasi chiave dell'operazione sono ottenere un ingresso sicuro nella cavità addominale, insufflare con anidride carbonica, quindi ottenere l'esposizione alla cistifellea e sezionare il dotto cistico e l'arteria cistica in modo sicuro, tagliarli e dividerli, quindi togliere la cistifellea dal fegato, metterla in un sacchetto e rimuoverla.

CAPITOLO 2

Fai una piccola fessura qui. Ago di Veress, per favore. Va bene, gas acceso. Quindi la nostra pressione di apertura era di circa 4 mmHg. Saliremo a 15.

Quindi inizieremo posizionando un laparoscopio da 5 mm sull'ombelico. E per questo useremo un trocar di visione ottica. Quindi inizierò con un coltello, per favore. Grazie. Quindi, mentre entriamo, rimpicciolisco, così possiamo vedere. Far avanzare lentamente il trocar. C'è la fascia. E poi stiamo arrivando attraverso il peritoneo. E poi, una volta che arriviamo qui, e vediamo lo spazio buio, quello è il pneumo. Quindi in realtà ri-angola, in modo da non... Non corriamo il rischio di entrare in nessuna struttura vitale, e stiamo solo avanzando verso lo pneumo. Ed eccoci qui. Prendi quella cannula. Ok, il nostro ago è quassù. Sembra tutto a posto. Tiro fuori l'ago di Veress. Quindi ora vediamo a che punto siamo. Potremmo effettivamente tirare un po' indietro il tubo OG. Ok, mi sto tirando indietro. Ottimo, va bene. Così... È meglio? Un po' di più va bene. Sì, di più, di più, di più, di più. Probabilmente puoi... Sì, ecco, va bene, stai bene Va bene, quindi ho messo un - il mio trocar più grande qui. Posso avere un coltello, per favore? E questo è un 11 mm. Grazie. Entra, e io salto un po', in modo da sbucare proprio a destra di falci. Del legamento falciforme. Lì. Poi i miei prossimi due trocar... Permettetemi di cambiare schieramento. Ho messo un 5 mm completamente fuori lateralmente, e poi ho diviso la differenza e ho messo altri 5 mm proprio qui, proprio sopra dove si trova la cistifellea. Questo è un buon posto? Vediamo. Sì, probabilmente proprio lì è buono. Grande.Coltello indietro. Il letto è completamente abbassato. Va bene, fantastico, quindi possiamo prendere un po' di Trendelenburg inverso? E poi ruoto il letto verso la sinistra del paziente, verso di me.

CAPITOLO 3

Quindi usiamo questo divaricatore laterale per ritrarci su e sopra la cistifellea verso la spalla destra del paziente. E poi, se riesci a tenere la fotocamera, prenderò un blunt e un appuntito.

Ok. Quindi sto afferrando l'infundibolo e mi sto ritraendo lateralmente e un po' verso i piedi del paziente. Ed entra un po' con la fotocamera. E quaggiù, dove non siamo ancora sicuri di cosa stiamo guardando e cosa stiamo sezionando, di solito non uso molta energia, e mi limito a sbucciare con cura. Quindi dobbiamo aprire il peritoneo su entrambi i lati. Quindi, questo sembra essere - potenzialmente il dotto cistico. Ricorda, entra con la tua macchina fotografica. Benissimo. Così... Sì, va bene. Questo potrebbe essere un po'- Vieni più vicino. Sembra che questa sia un'arteria proprio qui. Hai un gancio sul cauterio, per favore? Questo deve essere il ramo posteriore. Sì, proprio lì. Arteria cistica, lì. Sì. Questo potrebbe essere solo un piccolo ramo dell'arteria. Il paziente ha un lungo mesentere alla cistifellea, quindi era piuttosto sottile e si apriva abbastanza facilmente. Va bene, quindi vediamo qui.

Entra un po' più da vicino. Perfetto. Quindi, in questi buchi, cerco sempre il punto di vista critico. E quindi, il punto di vista critico è fondamentalmente, qui fuori c'è il fegato. Vedi il condotto qui. Vedete il fegato qui, e poi qui, le arterie - c'è un ramo dell'arteria qui - è piccolo. Poi c'è un'arteria più grande qui. Mi piacerebbe aprire tutto questo spazio, se possibile. E per ottenere la vera visione critica, è necessario sollevare la cistifellea - quasi un terzo del letto epatico, per esporre la placca cistica. Proprio qui. Questo lato posteriore - apriremo il peritoneo qui. Solo un po' meno tensione. Sì, perfetto. Ottimo, d'accordo. Quindi, vediamo qui. Va bene. Quindi abbiamo la cistifellea appesa qui. A questa parte, abbiamo un ramo, un ramo posteriore qui. E poi tutto questo viene sezionato dal fegato. Vorrei aprire un po' di più questo punto. Sto solo sezionando un po' questo vaso posteriore. Sembra che siamo abbastanza aperti qui, giusto? Ecco fatto. Posso avere di nuovo quell'aggancio, per favore? Va bene, ora abbiamo la cistifellea appesa qui. Il fegato è qui, il fegato è di nuovo qui. Un ramo posteriore dell'arteria cistica. Un altro ramo dell'arteria cistica. E presumibilmente condotto qui. E non vediamo alcun dotto biliare comune o qualcosa di simile a una tenda qui dietro. Pensi che siamo sicuri di clippare? Credo di sì. Va bene, lo farò solo mentre sono qui. Quando è facile, prendo sempre questo peritoneo e ne libero di più perché ti fa risparmiare tempo sul back-end. Ed è, ce l'hai comunque, e puoi vederlo. Se stai lottando, aspetto fino a dopo aver tagliato. Ma in questo modo, tipo, più lo sollevi, più sei sicuro che non c'è nulla che viaggia dietro di noi. Quindi questo ragazzo, mi chiedo se potremmo anche solo Bovie. Ma potrei semplicemente ritagliarlo. Solo per sicurezza. Va bene. In realtà, prenderò questo piccolo linfatico, è proprio qui se è facile da prendere. Sì, penso che il condotto sia abbastanza piccolo da poterlo agganciare tutto. Ok. Clip, per favore. Ed eccolo lì, sanguinante.

Vuoi prendere prima la filiale? Sì, prenderò prima questo ramo. Ok, riprendiamolo. Puoi vedere che il lumen è quello che abbiamo appena diviso. Proprio lì. E poi cerco sempre di essere sicuro di vedere il retro... Pinze posteriori della clip. Liberalo. Sono un po' preso. Vediamo qui. Sì, ora posso- Perfetto. Benissimo. Sembra tutto a posto, quindi ora faremo il condotto.

Clip, per favore. Sì. Quindi, ho messo 1 clip sul fondo e 1 clip sulla parte superiore per i vasi. Ma per il condotto, ne ho messi 2 sul fondo e 2 sulla parte superiore. Capovolgi questo punto. Sgattaioliamo lì sotto. Riesci a vedere la mia pinza per la schiena? Sì, posso vederti di spalle. Ecco. Va bene, c'è questo. Forbici. Lasciatevi andare, fantastico.

E ora, possiamo, sì. Ora uso solo il gancio per togliere la cistifellea dal letto del fegato. E uso una combinazione di aggancio contro supporto - appoggiando il Bovie. Afferra qui. Lavori sul lato laterale? Sì, farò il lato laterale. La sua cistifellea è un po' intraepatica. C'è uno strato molto sottile tra la cistifellea e il fegato. Ok. Ora, guardiamo in basso per un secondo e assicuriamoci che non ci sia sanguinamento attivo. Non credo che ci sia. E guarda fino in fondo alle clip, assicurati che siano a posto. Buono. E poi togliamo l'ultimo pezzettino. Riesci a tirarne fuori un po'? Sì, perfetto. E io ho intenzione di tornare sul retro. Sì. Vediamo. Benissimo. Perfetto.

CAPITOLO 4

Quindi ora - lascerò andare. Ce l'ho. E metterò la cistifellea nella sacca che ho inserito attraverso la porta da 11 mm. Spingilo lì. Benissimo. Ora io... te lo restituisco. Sei buono? Mm, hmm. Va bene, quindi una volta che è dentro... Forbici, per favore. Flusso d'aria in uscita. Scatto. Kelly. Va bene, prenderò un - in realtà non ne avrò bisogno. Prenderò un afferratore smussato. E la nostra irrigazione è collegata o no? Quindi, irrigheremo in modo da poter guardare il letto del fegato, o il letto della cistifellea, che sembra buono e asciutto. A destra? La pinza di bloccaggio va bene. Solleva il fegato per te. Buono. Sì, penso che siamo bravi. Sì, penso che lo siamo. Sì, va bene. Quindi mettilo giù. Spianiamo il letto, per favore. Indietro Grasper. Va bene, quindi... Il passo finale è quello di estrarre la cistifellea, che a volte può essere la parte più difficile dell'operazione. Vediamo, qui. Questo a te. Vedi se esce facilmente o meno. A volte la fascia deve essere dilatata qui. Hai un Kelly lungo? Sì. Allungalo un po'. E vai. Ecco la cistifellea. Va bene, grazie. E poi, poiché il difetto fasciale è spesso sepolto all'interno di falci, non sempre chiudo questa porta. Sì, vuoi solo aspirare laggiù e assicurarti che... Sì, proveniva da quell'arteria cistica che stava sanguinando prima. E sollevati delicatamente. Oh, quello è il vecchio coagulo. Aspiriamo un po' di questo coagulo. Sì, sembra buono. Quella era solo l'emorragia di prima. Sì, da prima. Il vecchio coagulo. Va bene, fantastico. Ok.

CAPITOLO 5

Quindi tiriamo fuori tutti i nostri oblò. Ecco l'ambito. Rilasciare il gas. E prenderò un po' di anestetico locale. Quindi ci infiltriamo in ciascuna di queste incisioni con un po' di locale. Più locale. Qualche altro? L'hai già fatto? Puoi semplicemente dividerlo tra le tue due incisioni e poi inietterò attraverso la mia. Posso fare qualche giro sull'asciutto, per favore? O spugne asciutte? Ago posteriore. Ed ecco l'ago. E poi abbiamo chiuso con suture monocril 4-0 sottocuticolari sepolte. Grazie. Grazie. Prenderò un Adson, per favore.

CAPITOLO 6

La procedura di oggi è stata piuttosto semplice. E così, aveva un'arteria cistica posteriore che è qualcosa a cui prestare attenzione quando si esegue l'operazione. A volte, l'arteria cistica principale, quando sembra più piccola di quanto ci si aspetterebbe, c'è spesso un'altra arteria che è necessario cercare posteriormente. A parte questo, è stato piuttosto semplice. Penso che gli stessi principi per identificare la visione critica - la visione critica della sicurezza sia molto importante indipendentemente dal fatto che l'operazione sia semplice o meno per assicurarsi di non danneggiare alcuna struttura vitale. Dopo l'intervento, i pazienti possono iniziare una dieta PO e procedere lentamente all'inizio. Sono in grado di muoversi come al solito e di solito sono in grado di svolgere le loro attività generali della vita quotidiana. Chiediamo loro di non sollevare carichi pesanti per circa 4-6 settimane dopo l'operazione, ma per il resto non ci sono restrizioni reali. In generale, i pazienti si riprendono abbastanza rapidamente e abbastanza bene da questa operazione. Possono avere un po' di dolore all'inizio, ma in genere è molto gestibile con i farmaci e si riprendono probabilmente entro una o due settimane e probabilmente tornano al basale. I pazienti devono presumere una qualità di vita molto normale e tornare al loro valore di base. Alcuni pazienti hanno un po' di feci molli all'inizio, ma di solito questo migliora nel tempo. Quindi alcune delle complicazioni che si verificano dopo questa operazione includono una perdita di bile. E così, se il dotto cistico non è completamente tagliato, o se c'è un dotto di Luschka che fuoriesce dal letto epatico, i pazienti possono sviluppare una perdita biliare o biloma. E in quei casi, si presenterebbero con dolore nel quadrante superiore destro. E se entravano in ospedale e venivano eseguiti un'ecografia, si notava una raccolta di liquidi. Questo sarebbe preoccupante per un biloma. L'altra complicanza, più devastante, sarebbe la lesione del dotto biliare comune, e di solito i pazienti, si spera la maggior parte delle volte, questo viene identificato durante l'operazione, e poi verrebbe riparato allo stesso tempo. Ma in caso contrario, i pazienti possono presentarsi solo con dolore e disagio, nonché test di funzionalità epatica elevati, nel qual caso è possibile eseguire l'imaging per identificare il problema. È possibile ottenere un MRCP. E se questo è ciò che viene trovato, allora dovrebbero essere riportati in sala operatoria per farlo riparare.