Cholécystectomie laparoscopique

CHAPITRE 1

Il s’agit d’une jeune patiente qui est arrivée avec quelques mois de douleurs abdominales après avoir mangé des aliments gras, et la douleur durait des heures, irradiait parfois vers elle - était principalement dans le quadrant supérieur droit, parfois irradiait vers son dos. Et l’imagerie était compatible avec la présence soit de boue de vésicule biliaire, soit de petits calculs, soit potentiellement un polype. Et donc, parce qu’elle avait ces symptômes qui affectaient vraiment sa qualité de vie, nous avons convenu de pratiquer une cholécystectomie laparoscopique pour enlever la vésicule biliaire. Ainsi, le positionnement du patient est généralement en décubitus dorsal. Une fois que le cas commence, nous plaçons généralement le patient en Trendelenburg inversé avec la tête vers le haut, et nous faisons pivoter le patient sur son côté gauche, de sorte que la vésicule biliaire soit au point le plus élevé possible dans le champ opératoire, et que tout le reste s’en détache en quelque sorte, et qu’il soit plus facile d’accéder à la vésicule biliaire. Nous utilisons, en général, quatre ports pour ces procédures. Il y en a donc généralement un juste autour de l’ombilic pour la caméra, puis trois autres le long de la marge costale droite à des fins de dissection. Les étapes clés de l’opération sont l’obtention d’une entrée en toute sécurité dans la cavité abdominale, l’insufflation de dioxyde de carbone, puis l’exposition à la vésicule biliaire, et la dissection du canal cystique et de l’artère kystique en toute sécurité, leur coupe et leur division, puis le retrait de la vésicule biliaire du foie, sa mise dans un sac et son retrait.

CHAPITRE 2

Faites une petite fente ici. Aiguille Veress, s’il vous plaît. D’accord, gaz allumé. Notre pression d’ouverture était donc d’environ 4 mmHg. Nous allons passer à 15.

Nous allons donc commencer par placer un laparoscope de 5 mm au niveau de l’ombilic. Et nous utiliserons un trocart de visualisation optique pour cela. Je vais donc commencer avec un couteau, s’il vous plaît. Merci. Donc, quand nous entrons, je fais un zoom arrière, pour que nous puissions voir. Avancez lentement le trocart. Il y a le fascia. Et puis nous traversons le péritoine. Et puis une fois que nous arrivons ici, et que nous voyons l’espace sombre, c’est le pneumo. Donc, en fait, je change d’angle, pour que nous ne... Nous ne risquons pas d’entrer dans des structures vitales, et nous ne faisons que progresser dans le pneumo. Et nous y sommes. Prenez cette canule. D’accord, notre aiguille est là-haut. Tout a l’air bien. Je sors l’aiguille Veress. Voyons maintenant où nous en sommes. Nous pourrions en fait tirer un peu le tube OG vers l’arrière. D’accord, en retrait. Super, d’accord. Ainsi... Est-ce mieux ? Un peu plus, c’est bien. Oui, plus, plus, plus, plus. Vous pouvez probablement- Oui, voilà, d’accord, vous allez bien D’accord, alors j’ai mis un - mon plus grand trocart ici. Puis-je avoir un couteau, s’il vous plaît ? Et c’est un 11 mm. Merci. Entrez, et je saute un peu, de sorte que je ressorts juste à droite de falci. Du ligament falciforme. Là. Puis mes deux trocarts suivants... Permettez-moi de changer de camp. J’ai mis un 5 mm complètement sur le côté, puis j’ai en quelque sorte divisé la différence et j’ai mis un autre 5 mm juste ici, juste au-dessus de l’endroit où se trouve la vésicule biliaire. C’est un bon endroit ? Voyons. Oui, probablement juste à propos de ça c’est bien. Super.Couteau en arrière. Le lit est tout en bas. D’accord, super, alors pouvons-nous avoir un peu de Trendelenburg inversé ? Et puis tournez le lit vers la gauche du patient, vers moi.

CHAPITRE 3

Nous utilisons donc cet écarteur latéral pour nous rétracter vers le haut et au-dessus de la vésicule biliaire vers l’épaule droite du patient. Et puis, si vous pouvez tenir l’appareil photo, je prends un blunt et un pointu.

D’accord. J’attrape donc l’infundibulum et je me rétracte latéralement et un peu vers les pieds du patient. Et entrez un peu avec l’appareil photo. Et ici, où nous ne sommes pas encore sûrs de ce que nous regardons et de ce que nous disséquons, je n’utilise généralement pas beaucoup d’énergie et je me contente de peler soigneusement. Nous devons donc ouvrir le péritoine des deux côtés. Donc, cela semble être - potentiellement le canal cystique. N’oubliez pas, venez avec votre appareil photo. Génial. Ainsi... Oui, d’accord. C’est peut-être un peu- Approchez-vous. On dirait que c’est une artère ici. Avez-vous un crochet sur le cautérisation, s’il vous plaît ? Il doit s’agir de la branche postérieure. Oui, juste là. Artère kystique, là. Oui. Il peut s’agir d’une petite branche de l’artère. Le patient a un long mésentère à la vésicule biliaire, donc elle était assez mince et s’ouvrait assez facilement. D’accord, alors voyons ici.

Entrez un peu plus près. Parfait. Donc, dans ces choles, je cherche toujours le regard critique. Et donc, le point de vue critique - c’est fondamentalement, vous avez le foie ici. Vous voyez le conduit ici. Vous voyez le foie ici, et puis ici, les artères - il y a une branche de l’artère ici - c’est petit. Ensuite, il y a une artère plus grande ici. J’aimerais ouvrir cet espace tout entier, si possible. Et pour obtenir la véritable vue critique, vous devez soulever la vésicule biliaire - près d’un tiers de la hauteur du lit hépatique, pour exposer la plaque kystique. Juste ici. Cette face arrière - nous allons ouvrir le péritoine ici. Juste un peu moins de tension. Oui, parfait. Super, d’accord. Alors, voyons voir ici. D’accord. Nous avons donc la vésicule biliaire qui pend ici. À cette partie, nous avons une branche, une branche postérieure ici. Et puis tout cela est disséqué sur le foie. J’aimerais vous en dire un peu plus. Je suis juste en train de disséquer un peu ce vaisseau postérieur. On dirait que nous sommes assez ouverts ici, non ? Et voilà. Puis-je avoir à nouveau cette accroche, s’il vous plaît ? Très bien, maintenant nous avons une vésicule biliaire suspendue ici. Le foie est ici, le foie est ici. Une branche postérieure de l’artère kystique. Une autre branche de l’artère kystique. Et probablement conduit ici. Et nous ne voyons pas de canal cholédoque ou quoi que ce soit de ce genre de tente derrière ici. Vous pensez que nous pouvons clipser en toute sécurité ? Je pense. D’accord, je vais juste faire ça pendant que je suis ici. Quand c’est facile, je prends toujours ce péritoine et j’en libère davantage, car cela vous fait gagner du temps en arrière-plan. Et c’est, vous l’avez de toute façon, et vous pouvez le voir. Si vous avez du mal, alors j’attends d’avoir coupé. Mais de cette façon, plus vous soulevez cela, plus vous êtes sûr qu’il n’y a rien qui voyage derrière ici. Alors ce gars, je me demande si nous ne pourrions même pas simplement le Bovie. Mais je pourrais juste le couper. Juste pour être en sécurité. D’accord. En fait, je vais prendre ce petit lymphatique, c’est juste ici si c’est facile à prendre. Ouais, je pense que le conduit est assez petit pour que nous puissions tout clipser. D’accord. Coupez, s’il vous plaît. Et voilà, ça saigne.

Vous souhaitez prendre la branche en premier ? Oui, je vais prendre cette branche en premier. D’accord, reprenons celui-là. Vous pouvez voir que la lumière est ce que nous venons de diviser. Juste là. Et puis j’essaie toujours de m’assurer que je vois l’arrière... Pince arrière du clip. Libérez ça. Je suis un peu pris. Voyons voir ici. Oui, maintenant je peux- Parfait. Génial. Tout cela semble bien, alors maintenant nous allons faire le conduit.

Coupez, s’il vous plaît. Oui. J’ai donc mis 1 clip sur le bas et 1 clip sur le dessus pour les récipients. Mais pour le conduit, j’en ai mis 2 en bas et 2 en haut. Retournez cela. Faufilez-nous là-dessous. Pouvez-vous voir ma pince dorsale ? Oui, je peux voir votre dos. Et voilà. D’accord, il y a ça. Ciseaux. Lâchez prise, super.

Et maintenant, c’est possible, oui. Maintenant, j’utilise simplement le crochet pour retirer la vésicule biliaire du lit du foie. Et j’utilise une combinaison de l’accrocher et de le soutenir - reculer le Bovie. Saisissez ici. Travailler sur le côté latéral ? Oui, je vais faire le côté latéral. Sa vésicule biliaire est un peu intrahépatique. Il y a une couche très mince entre la vésicule biliaire et le foie. D’accord. Maintenant, regardons vers le bas pendant une seconde et assurons-nous qu’il n’y a pas de saignement actif. Je ne pense pas qu’il y en ait une. Et regardez les clips tout en bas, assurez-vous qu’ils ont l’air corrects. Bon. Et puis nous enlevons le dernier morceau. Pouvez-vous vous retirer un peu ? Oui, parfait. Et je vais juste venir par l’arrière. Oui. Voyons. Génial. Parfait.

CHAPITRE 4

Alors maintenant, je vais lâcher prise. Je l’ai. Et je mets la vésicule biliaire dans le sac que j’ai mis par le port de 11 mm. Enfoncez-le là-dedans. Génial. Maintenant, je vous rends ceci. Toi bien vous bien? Mm hmm. D’accord, donc une fois que c’est dedans... Des ciseaux, s’il vous plaît. Flux d’air sortant. Casser. Kelly. D’accord, je vais prendre un - en fait, je n’en aurai pas besoin. Je vais prendre une prise émoussée. Et notre système d’irrigation est-il raccordé ou non ? Alors, nous allons simplement irriguer pour pouvoir regarder le lit du foie, ou le lit de la vésicule biliaire, qui a l’air bien et sec. Droite? La pince à verrouillage est très bien. Il suffit de soulever le foie pour vous. Bon. Oui, je pense que nous sommes bons. Oui, je pense que c’est le cas. Oui, d’accord. Alors posez-le. Mettons le lit à niveau, s’il vous plaît. Saisissez en arrière. D’accord, alors... La dernière étape consiste à retirer la vésicule biliaire, qui peut parfois être la partie la plus difficile de l’opération. Voyons voir, ici. C’est à vous. Voyez si cela sort facilement ou non. Parfois, le fascia doit être dilaté ici. Avez-vous un long Kelly ? Oui. Étirez-le un peu. Et c’est parti. Voici la vésicule biliaire. D’accord, merci. Et puis, parce que le défaut fascial est souvent enfoui dans les faux-becs, je ne ferme pas toujours ce port. Oui, vous voulez simplement aspirer là-bas et vous assurer que... Oui, c’était à cause de cette artère kystique qui saignait plus tôt. Et soulevez doucement. Oh, c’est le vieux caillot. Aspirons une partie de ce caillot. Oui, ça a l’air bien. C’était juste l’hémorragie d’avant. Oui, d’avant. L’ancien caillot. D’accord, super. D’accord.

CHAPITRE 5

Alors nous retirons tous nos ports. Voici la portée. Relâchez le gaz. Et je vais prendre un anesthésique local. Nous infiltrons donc chacune de ces incisions avec un peu de local. Plus local. Et encore ? L’avez-vous déjà fait ? Vous pouvez simplement le diviser entre vos deux incisions, puis je l’injecterai à travers la mienne. Puis-je faire quelques tours sur le sec, s’il vous plaît ? Ou des éponges sèches ? Aiguille en arrière. Et voici l’aiguille. Et puis nous venons de terminer avec des sutures Monocryl 4-0 sous-cutanées enterrées. Merci. Merci. Je vais prendre un Adson, s’il vous plaît.

CHAPITRE 6

La procédure d’aujourd’hui était assez simple. Et donc, elle avait une artère kystique postérieure, ce qui est quelque chose à surveiller lorsque vous effectuez l’opération. Parfois, l’artère kystique principale, lorsqu’elle semble plus petite que ce à quoi vous vous attendez, il y a souvent une autre artère qui est - que vous devez rechercher postérieurement. À part ça, c’était assez simple. Je pense que les mêmes principes s’appliquent à l’identification de la vue critique - la vision critique de la sécurité est très importante, que l’opération soit simple ou non, afin de s’assurer que vous n’endommagez aucune structure vitale. En postopératoire, les patients peuvent commencer un régime PO et y aller lentement au début. Ils sont capables de se déplacer comme d’habitude et sont généralement capables d’effectuer leurs activités générales de la vie quotidienne. Nous leur demandons de ne pas soulever de charges lourdes pendant environ 4 à 6 semaines après l’opération, mais sinon, il n’y a pas de réelles restrictions. En général, les patients se remettent assez rapidement et assez bien de cette opération. Ils peuvent avoir un peu de douleur au début, mais c’est généralement très gérable avec des médicaments et ils se rétablissent probablement en une semaine ou deux, ils sont probablement de retour à la normale. Les patients devraient avoir une qualité de vie très normale et revenir à leur niveau de base. Certains patients ont un peu de selles molles au début, mais cela s’améliore généralement avec le temps. Ainsi, certaines des complications qui surviennent après cette opération comprennent une fuite de bile. Ainsi, si le canal cystique n’est pas complètement coupé, ou s’il y a un canal de Luschka qui fuit du lit hépatique, les patients peuvent développer une fuite de bile ou bilome. Et dans ces cas, ils se présenteraient avec une douleur dans le quadrant supérieur droit. Et - s’ils venaient à l’hôpital et qu’une échographie était effectuée, vous remarqueriez une accumulation de liquide. Ce serait inquiétant pour un biloma. L’autre complication plus dévastatrice serait une blessure au canal cholédoque, et généralement les patients, espérons-le la plupart du temps, cela est identifié pendant l’opération, puis il serait réparé en même temps. Mais sinon, les patients peuvent se présenter avec seulement de la douleur et de l’inconfort ainsi que des tests de fonction hépatique élevés, auquel cas l’imagerie peut être effectuée pour identifier ce problème. Un MRCP peut être obtenu. Et si c’est ce qui est trouvé, il faudrait les ramener à la salle d’opération pour le faire réparer.