Laparoskopik Kolesistektomi

Safra taşı hastalığı, Amerika Birleşik Devletleri'nde gastrointestinal hastaneye yatışların önde gelen nedenlerinden biridir. Kolelitiyazis, Batı yetişkin nüfusunun% 10-15'ini etkiler ve bu hastaların% 20'si yaşamlarının bir noktasında semptomlar yaşar. Biliyer kolik, kistik kanalın safra kesesi taşları tarafından aralıklı olarak tıkanmasına bağlı geçici akut sağ üst kadran karın ağrısı ile karakterize en sık görülen safra taşı patolojisidir. Biliyer kolik hastaları, tekrarlayan semptomlarını hafifletmek için safra keselerinin cerrahi olarak çıkarılmasını (kolesistektomi) gerektirir. Burada, tekrarlayan biliyer kolik atakları olan ve laparoskopik kolesistektomi yapılan genç bir kadın olgu sunulmaktadır. Bu makale ve ilgili videoda doğal öykü, preoperatif değerlendirme ve ameliyat adımları anlatılmaktadır.

Kolelitiasis, safra kesesi içinde safra kesesi taşlarının varlığıdır. Batı yetişkin nüfusunun yaklaşık% 10-15'inde safra kesesi taşı vardır, ancak bu insanların% 80'i yaşamları boyunca asemptomatik kalacaktır. ¹ Safra kesesi taşı olan hastaların %1 ila %4'ü her yıl biliyer kolik atağı geçirecektir. ² Biliyer kolik genellikle gelecekteki safra taşı komplikasyonlarının habercisidir ve% 15'inde sonunda kolesistit veya safra kesesi iltihabı gelişir. ³ Dişilerin safra kesesi taşı geliştirme olasılığı erkeklere göre iki kat daha fazladır. Ek risk faktörleri arasında aile öyküsü, obezite, hızlı kilo kaybı ve artan yaş yer alır. ⁴

Hastamız 32 yaşında bir kadın olup, daha önce sadece irritabl barsak sendromu ile anlamlı tıbbi geçmişi vardır. Yakın zamanda bir yıl önce bir çocuk doğurmuştu ve biliyer kolik semptomlarını fark etmeye başladığı doğumdan altı ay sonrasına kadar sağlığı iyiydi. Son altı aydır midepigastrik bölgesinde aralıklı, yayılmayan ağrı yaşamıştı. Ağrı en sık yağlı veya yağlı bir yemek yedikten birkaç saat sonra ortaya çıkar. Bu ağrının süresi ortalama iki saat sürecektir. Bulantı ve kusma bu kolik atakları ile ilişkilendirildi. Ağrı ara sıra onu uykusundan uyandırırdı. Düşük yağlı bir diyete geçtikten sonra semptomları biraz düzeldi. Sevk edilmeden önce, safra kesesinde çok sayıda safra taşı ortaya çıkaran bir abdominal ultrason yapıldı. Hastamız daha sonra safra kesesinin çıkarılması için cerrahi değerlendirmeye başvurdu.

Bir yıl önce sezaryen dışında daha önce abdominal cerrahi öyküsü yoktu. Şu anda hiç ilaç kullanmıyor ve latekse alerjisi var. Daha önce on yıl boyunca günde çeyrek paket sigara içen, ancak bu değerlendirmeden beş yıl önce bırakan eski bir sigara tiryakisi. İlgili bir aile öyküsü yok.

Fizik muayenede nabzı 72 bpm ve kan basıncı 122/84 mmHg olan sağlıklı görünümlü genç bir bayan ortaya çıktı. VKİ'si 25.8 kg/^m2'dir. Hastada skleral ikterus, servikal ve supraklaviküler lenfadenopati yoktu. Akciğerleri iki taraflı oskültasyona açıktı ve kalbi üfürüm olmadan düzenli bir hıza ve ritme sahipti. Karnı yumuşaktı, hassas değildi, şişkindi ve ele gelen kitleler, splenomegali, hepatomegali veya fıtık yoktu. Murphy'nin sınavı negatif çıktı. Deri ve ekstremite muayenelerinde herhangi bir fokal anormallik yoktu.

Hastamıza yapılan abdominal ultrasonda safra kesesi içinde çok sayıda safra kesesi taşı tespit edildi. Safra kesesi duvarında kalınlaşma ya da kistik kanalda genişleme sırasıyla akut kolesistit veya koledokolitiyazisi düşündürmedi. Bu bulgular hastanın klinik öyküsü ile ilişkili olduğundan ve kolelitiyazisden kaynaklanan biliyer kolik tanısını doğruladığından daha fazla görüntülemeye gerek yoktu.

Hastalar genellikle bir cerraha sevk edilmeden önce görüntüleme çalışmalarına tabi tutulurlar. En sık kullanılan görüntüleme yöntemleri abdominal ultrason veya abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıdır. Bu yöntemlerin her ikisi de hastanın öyküsü ve fizik muayenesi ile birlikte değerlendirildiğinde, cerrahi karar vermede yararlı yardımcılar sağlar. Bununla birlikte, sağ üst kadran ultrasonu, kolelitiazis tanısında altın standart çalışma olduğu için genellikle yeterlidir. ⁵ Bu yöntemin yorumlanması kolay, ucuz ve kolayca bulunabilir.

Ultrason sonuçsuz kalırsa veya varyant patoloji için bir endişe varsa daha ileri görüntüleme gerekli olabilir. Ultrason sonuçsuz kalırsa hem abdominal BT taraması hem de hepatobiliyer iminodiasetik asit (HIDA) taraması olasılıklardır. Bir BT taraması, safra kesesi içindeki safra kesesi taşlarını gösterebilir. Bir HIDA taraması, yalnızca safra taşı hala kistik kanalı etkiliyorsa faydalı olacaktır, bu da hastanın muayene sırasında muhtemelen hala semptomatik olacağı anlamına gelir. ⁶ Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tipik olarak, koledokolitiyazis endişesi olan hastalar için ayrılmıştır, burada ortak safra kanalında (CBD) tıkanıklık olup olmadığını belirlemek için manyetik rezonans kolanjiyopankreatogram (MRCP) yapılır. ⁷

Safra kesesi taşları bileşimlerine göre sınıflandırılabilir ve kolesterol taşları veya pigmentli taşlar olarak ayırt edilir. Kolesterol taşları baskın varyanttır ve safra kesesi içindeki kolesterol ve safra tuzları konsantrasyonlarının dengesizliğinin bir sonucu olarak gelişir. Safra tuzlarının konsantrasyonu azaldığında, kolesterol, kolesterol taşları oluşturmak için safra tuzu-lesitin-kolesterol misellerinden çökelebilir. ⁸ Pigmentli taşlar ayrıca siyah veya kahverengi pigment taşlarına bölünebilir. ⁹ Siyah pigment taşları, en sık hemolitik kan diskrazilerine bağlı olarak artmış konjuge olmayan bilirubin konsantrasyonları olan hastalarda veya genellikle toplam parenteral beslenmeye bağımlı hastalarda görülen safra kesesinin hipoaktivitesinden kaynaklanan safra stazı olan hastalarda oluşur. ^{9, 10} Kahverengi pigment taşları tipik olarak enfekte safra nedeniyle oluşur ve bu da safra içinde yüksek kalsiyum konsantrasyonları ile sonuçlanır, sonuçta çökelir ve taş oluşumuna neden olur. Kahverengi taşlar tipik olarak safra kesesi yerine intrahepatik veya ekstrahepatik kanallar içinde oluşur. ^{9, 11}

Biliyer koliğin klinik belirtileri, bir safra taşı safra kesesinin kistik kanalını geçici olarak tıkadığında ortaya çıkar. Bu tıkanıklık, sağ üst kadranda kolik veya ağrı ile sonuçlanır. ¹² Ağrı şiddetlidir ve tipik olarak en az 1-2 saat sürer ve öngörülemeyen aralıklarla tekrarlayabilir. Safrayı serbest bırakmak için safra kesesinin kasılması tipik olarak bir yemekten sonra meydana gelir ve safra kesesinin çıkış yolu olan tıkalı bir kistik kanala karşı kasılma ile sonuçlanır ve bu da viseral ağrıya neden olur. ¹³ Bu nedenle biliyer kolik en sık yağlı veya yağlı bir yemek yedikten sonra ortaya çıkar.

Biliyer kolik hastaları, tekrarlayan semptomlarını hafifletmek için safra keselerinin cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir. Bununla birlikte, hastalar ameliyattan önce optimizasyona ihtiyaç duyabilir. Biliyer kolik ile ilişkili bulantı ve kusma, sıvı dengesizliğine veya elektrolit anormalliklerine neden olabilir. Bunlar ameliyattan önce düzeltilmelidir. Ağrı ayrıca, tercihen opioidler yerine steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ile kontrol edilmelidir. ¹⁴ Hastaların acil servise başvurmalarına neden olacak kadar şiddetli ağrıları varsa, 72 saat içinde ameliyat edilmek üzere bir plan ile kabul edilmelidirler. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, tekrarlayan atak riskini veya daha ileri hastalığı ortaya çıkarmayı azaltmak için safra kesesinin başvuru sırasında erken çıkarılmasının gecikmeli çıkarılmasına tercih edildiğini göstermiştir. ^{15, 16}

Hastamızın son altı aydır tekrarlayan semptomları vardı; Bu nedenle, safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılması, tekrarlayan ağrısını hafifletmek ve gelecekteki akut kolesistit gelişimini önlemek için en iyi seçenektir. Laparoskopik cerrahiye herhangi bir kontrendikasyonu olmadığı ve önceki tek ameliyatının sezaryen olduğu göz önüne alındığında, tercih edilen prosedür laparoskopik kolesistektomidir.

Yukarıdaki tedavi önerileri biliyer kolik içindir ve çoğu durumda akut kolesistit için geçerlidir. Bununla birlikte, birçoğu bu çalışmada ayarlamalar gerektiren çeşitli safra kesesi patolojileri vardır. Bunlar aşağıdakileri içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir: biliyer diskinezi, koledokolitiyazis, Mirizzi sendromu, safra taşı pankreatiti, safra taşı ileus, safra kesesi polipleri, hidrops veya amfizematöz kolesistit.

Hastanızda bu diğer patolojilerden biri varsa lütfen alternatif bir referansa bakın.

Bu çalışmada tekrarlayan biliyer kolik tanısı olan 32 yaşında bir kadın olgu sunulmuştur. Komplike olmayan laparoskopik kolesistektomi geçirdi ve herhangi bir ek komplikasyon olmadan iyileşti. Daha önce yaşadıklarına benzer tekrarlayan karın ağrısı atakları geçirmedi. Son patolojide safra kesesi ve çok sayıda safra kesesi taşı saptandı.

Bu işlemin sonunda hastalar genellikle aynı gün evlerine dönerler. Bununla birlikte, kayda değer bir ağrı yaşaması veya yeterli oral alımı almasını engelleyen önemli mide bulantısı olması durumunda, hastanın bir gece hastanede kalması için düşük bir eşik vardır.

Hasta diyeti tolere edildiği kadar yavaş ilerletilmelidir. Çoğu ince sıvılarla başlar, ancak genellikle ameliyattan sonraki 24 saat içinde katı yiyecekleri tolere edebilir. Bu operasyon ameliyat sonrası diyet kısıtlaması ile sonuçlanmaz. Açık komplikasyonların yokluğunda, ameliyattan sonra 4 ila 6 hafta boyunca ağır kaldırmaktan kaçınmak da dahil olmak üzere ameliyattan sonra genellikle rutin kısıtlamalar sağlarız. Hastalar ameliyattan 2 veya 3 hafta sonra takip için kliniğe döneceklerdir. Takip eden laboratuvar testleri veya görüntüleme gerekmez.

1990'lı yıllardan bu yana, laparoskopik kolesistektomi açık kolesistektominin yerini almış ve safra taşı hastalığı için standart cerrahi prosedür haline gelmiştir. ¹⁷ Laparoskopik yaklaşımın başlıca avantajları arasında morbiditenin azalması, hastanın iyileşmesinin kısalması ve hastanede kalış süresinin kısalması yer alır. Laparoskopik kolesistektomi yapılan hastaların %5-10'u açık kolesistektomiye dönüştürülür. ¹⁸ . Operasyonu açık hale getirme kararı bir komplikasyon olarak değil, uygun durumlarda güvenli muhakemenin bir göstergesi olarak değerlendirilmelidir.

Açık kolesistektominin prensipleri aynı olsa da, yaklaşımın doğasında bazı temel farklılıklar vardır. Safra kesesine en iyi şekilde sağ subkostal bir insizyondan girilir. Laparoskopik yöntemde safra kesesinin "boyundan funstaya" çıkarılması kullanılırken, açık maruziyet en iyi şekilde "fundustan aşağı" bir yaklaşıma izin verir. Önce fundusu karaciğerden diseke ederek, bu, daha sonra kistik kanal ve arterin maruz kalmasıyla kasıtsız yaralanma oranının azalmasına izin veren en yoğun iltihaplanmadan ayrı yeni bir düzlem oluşturur.

Açık kolesistektominin morbiditesi %5-15'tir, ancak genel mortalite %0.1-0.5 gibi düşük bir orandadır. ¹⁹ Laparoskopik veya açık kolesistektominin en önemli komplikasyonu safra yolu yaralanmasıdır. Safra yolu yaralanması insidansı laparoskopik kolesistektomide %0.2-%0.8 ve açık kolesistektomide %0.1-%0.2'dir. ¹⁹ Safra yolu yaralanması en sık karaciğer kanalının veya kistik kanal için ortak safra kanalının yanlış tanımlanmasından kaynaklanır ve bu da yanlış transeksiyona neden olur. Anatomik varyasyonlar veya tam olarak diseke edilmemiş geniş adezyonlar bu yanlış tanımlamanın en yaygın nedenleridir. Arteriyel anatominin varyasyonları da mevcut olabilir ve hastayı vasküler yaralanma riskine sokar. Sağ hepatik arter yaralanması, kistik arter olarak yanlış tanımlandığında ortaya çıkar.

Safra kanalı yaralanması veya vasküler yaralanma riskini azaltmanın en iyi yolu, Güvenliğin Eleştirel Görünümünü (CVS) elde etmektir. ²⁰ Bu kriterler, yaklaşımdan bağımsız olarak, her durumda, kistik kanal ve arterin kliplenmesi ve kesilmesinden önce elde edilmelidir. 1995 yılında Strasberg tarafından yayınlanan CVS aşağıdakileri içerir:

1. Hepatonik üçgen çevredeki yapışıklıklardan, fibröz dokudan ve yağdan arındırılır.
   • Hepatonik üçgen, kistik kanal, ortak hepatik kanal ve karaciğerin alt kenarı ile tanımlanan üçgendir. Ortak safra kanalı ve ortak karaciğer kanalının açığa çıkması gerekmez.
2. Safra kesesinin alt üçte biri kistik plakayı ortaya çıkarmak için karaciğerden ayrılır.
   • Kistik plaka, safra kesesinin karaciğer yatağı olarak da bilinir ve safra kesesi fossasında yer alır.
3. Safra kesesine giren sadece iki yapı görüntülenmelidir.

Sunulan olguda belirtilmeyen ancak yine de yararlı olan yaygın bir araç, intraoperatif bir kolanjiyografidir (IOC). Bu teknik, duktal anatominin belirsiz olabileceği durumlarda en çok yararlıdır. IOC kullanımı ayrıca safra ağacındaki tanımlanamayan safra kesesi taşlarını aydınlatabilir ve bunların çıkarılması için bir yöntem sağlayabilir. ²¹ Çoğu cerrah, bu aleti, duktal yaralanma veya kanal içinde tutulan bir taş endişesi olan zor vakalar için seçici olarak kullanır.

İlerlemiş safra kesesi hastalığının tedavisinde subtotal kolesistektomi ve kolesistostomi tüpü gibi ek yaklaşımlar vardır. Bu teknikler, genel biliyer kolikten ziyade daha karmaşık akut kolesistit vakaları için uygundur ve bu nedenle, bu vakada sunulan hasta için düşünülmeyecektir. Subtotal kolesistektomi, adından da anlaşılacağı gibi, safra kesesinin sadece bir kısmını çıkarır. ²² Safra kesesinin ön duvarı kistik kanalın distalinden çıkarılır. Arka duvar karaciğer ile temas halinde bırakılır; Bununla birlikte, mukozal tabaka elektrokoter veya küretaj yoluyla çıkarılır. Kistik kanalın açıklığı daha sonra dikilerek kapatılır. Bu teknik sadece Calot üçgeninin güvenli bir şekilde tanımlanamadığı durumlarda veya aşırı kanama veya hasta instabilitesi gibi vakanın hızlı bir şekilde sonlandırılmasını gerektiren acil durumlarda kullanılır. Kolesistostomi tüpünün yerleştirilmesi, genellikle yüksek riskli cerrahi hastalar için ayrılmış cerrahiye bir alternatiftir. ²³ Kolesistostomi tüpü perkütan olarak yerleştirilir ve geçici bir önlem veya kesin bir tedavi olarak hizmet edebilecek anında biliyer dekompresyon ile sonuçlanır.

Biliyer kolik en sık görülen gastrointestinal patolojilerden biridir. Laparoskopik kolesistektomi semptomları hafifletmek için güvenli ve etkili bir prosedürdür.

Bu durumda özel bir ekipman kullanılmamıştır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.