Colecistectomia laparoscópica

A doença do cálculo biliar é uma das principais causas de internações hospitalares gastrointestinais nos Estados Unidos. A colelitíase afeta 10 a 15% da população adulta ocidental, com 20% desses pacientes apresentando sintomas em algum momento de sua vida. A cólica biliar é a patologia mais comum do cálculo biliar, caracterizada por dor abdominal aguda temporária no quadrante superior direito devido à obstrução intermitente do ducto cístico por cálculos biliares. Pacientes com cólica biliar requerem remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia) para aliviar seus sintomas recorrentes. Aqui apresentamos o caso de uma jovem com episódios recorrentes de cólica biliar que se submete a uma colecistectomia laparoscópica. Este artigo e o vídeo associado descrevem a história natural, a avaliação pré-operatória e as etapas operatórias.

A colelitíase é a presença de cálculos biliares na vesícula biliar. Aproximadamente 10-15% da população adulta ocidental tem cálculos biliares, mas 80% dessas pessoas permanecerão assintomáticas ao longo da vida. ¹ Entre 1% e 4% dos pacientes com cálculos biliares terão um episódio de cólica biliar a cada ano. ² A cólica biliar costuma ser um prenúncio de futuras complicações do cálculo biliar, com 15% eventualmente desenvolvendo colecistite ou inflamação da vesícula biliar. ³ As mulheres têm duas vezes mais chances de desenvolver cálculos biliares do que os homens. Fatores de risco adicionais incluem histórico familiar, obesidade, rápida perda de peso e idade avançada. ⁴

Nossa paciente é uma mulher de 32 anos com histórico médico prévio significativo apenas para síndrome do intestino irritável. Ela havia dado à luz recentemente um ano antes e estava bem de saúde até seis meses após o parto, quando começou a notar sintomas de cólica biliar. Ela havia experimentado dor intermitente e não irradiada em sua região epigástrica média nos últimos seis meses. A dor ocorreria com mais frequência algumas horas depois de comer uma refeição gordurosa ou gordurosa. A duração dessa dor duraria em média duas horas. Náuseas e vômitos foram associados a esses episódios de cólica. A dor ocasionalmente a acordava do sono. Seus sintomas melhoraram um pouco ao mudar para uma dieta com baixo teor de gordura. Antes de seu encaminhamento, ela foi submetida a um ultrassom abdominal que revelou vários cálculos biliares em sua vesícula biliar. Nosso paciente então se apresentou para avaliação cirúrgica para remoção da vesícula biliar.

Ela não tinha história cirúrgica abdominal prévia além de uma cesariana um ano antes. Ela não toma medicamentos neste momento e tem alergia ao látex. Ela é uma ex-fumante que fumou um quarto de maço por dia durante dez anos, mas parou cinco anos antes desta avaliação. Ela não tem história familiar relevante.

O exame físico revelou uma jovem de aparência saudável, com pulso de 72 bpm e pressão arterial de 122/84 mmHg. Seu IMC é de 25,8 kg/m². Não apresentava icterícia escleral e linfadenopatia cervical ou supraclavicular. Seus pulmões estavam limpos para a ausculta bilateralmente, e seu coração tinha uma frequência e ritmo regulares sem sopro. Seu abdome era mole, insensível, não distendido e sem massas palpáveis, esplenomegalia, hepatomegalia ou hérnias. Ela teve um exame de Murphy negativo. Os exames de pele e extremidades não apresentavam anormalidades focais.

Nosso paciente foi submetido a uma ultrassonografia abdominal que revelou numerosos cálculos biliares dentro da vesícula biliar. Não houve espessamento da parede da vesícula biliar nem dilatação do ducto cístico para sugerir colecistite aguda ou coledocolitíase, respectivamente. Não foram necessários mais exames de imagem, pois esses achados se correlacionaram com a história clínica do paciente e confirmaram o diagnóstico de cólica biliar decorrente de colelitíase.

Os pacientes geralmente são submetidos a estudos de imagem antes de serem encaminhados a um cirurgião. As modalidades de imagem mais comuns usadas são uma ultrassonografia abdominal ou uma tomografia computadorizada (TC) abdominal. Ambas as modalidades, quando avaliadas no contexto da história e do exame físico do paciente, fornecem adjuvantes úteis na tomada de decisão cirúrgica. Uma ultrassonografia do quadrante superior direito, no entanto, geralmente é suficiente, pois é o estudo padrão-ouro que diagnostica a colelitíase. ⁵ Essa modalidade é fácil de interpretar, barata e facilmente disponível.

Exames de imagem mais avançados podem ser necessários se a ultrassonografia for inconclusiva ou se houver preocupação com a patologia variante. Tanto uma tomografia computadorizada (TC) abdominal quanto uma cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético (HIDA) são possibilidades se a ultrassonografia for inconclusiva. Uma tomografia computadorizada seria capaz de demonstrar os cálculos biliares dentro da vesícula biliar. Uma varredura HIDA só seria benéfica se o cálculo biliar ainda estivesse impactando o ducto cístico, o que significa que o paciente provavelmente ainda estaria sintomático no momento do exame. ⁶ A ressonância magnética (RM) é tipicamente reservada para pacientes com preocupação de coledocolitíase, na qual um colangiopancreatograma por ressonância magnética (CPRM) é realizado para verificar se há obstrução do ducto colédoco (CBD). ⁷

Os cálculos biliares podem ser classificados por sua composição e são distinguidos como cálculos de colesterol ou cálculos pigmentados. Os cálculos de colesterol são a variante predominante e se desenvolvem como resultado do desequilíbrio das concentrações de colesterol e sais biliares na vesícula biliar. Quando a concentração de sais biliares diminui, o colesterol pode precipitar das micelas de sal biliar-lecitina-colesterol para gerar cálculos de colesterol. ⁸ As pedras pigmentadas podem ser subdivididas em pedras de pigmento preto ou marrom. ⁹ Cálculos de pigmento preto se formam em pacientes com concentrações aumentadas de bilirrubina não conjugada, mais comumente devido a discrasias sanguíneas hemolíticas, ou em pacientes com estase biliar por hipoatividade da vesícula biliar, frequentemente observada em pacientes dependentes de nutrição parenteral total. ^{9, 10} As pedras de pigmento marrom geralmente se formam por causa da bile infectada que resulta em concentrações elevadas de cálcio na bile, precipitando e resultando na formação de pedras. Os cálculos marrons geralmente se formam dentro dos ductos intra-hepáticos ou extra-hepáticos, e não dentro da vesícula biliar. ^{9, 11}

As manifestações clínicas da cólica biliar ocorrem quando um cálculo biliar obstrui temporariamente o ducto cístico da vesícula biliar. Esse bloqueio resulta em cólica ou dor no quadrante superior direito. ¹² A dor é intensa e geralmente dura pelo menos 1 a 2 horas e pode ocorrer em intervalos imprevisíveis. A contração da vesícula biliar para liberar a bile geralmente ocorre após uma refeição, e é a contração contra um ducto cístico obstruído, o trato de saída da vesícula biliar, que resulta em dor visceral. ¹³ É por isso que a cólica biliar ocorre com mais frequência após a ingestão de uma refeição gordurosa ou gordurosa.

Pacientes com cólica biliar requerem remoção cirúrgica da vesícula biliar para aliviar seus sintomas recorrentes. No entanto, os pacientes podem precisar de otimização antes da cirurgia. Náuseas e vômitos associados à cólica biliar podem resultar em desequilíbrio de fluidos ou anormalidades eletrolíticas. Estes devem ser corrigidos antes da cirurgia. A dor também deve ser controlada, preferencialmente com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em vez de opioides. ¹⁴ Se os pacientes apresentarem dor intensa o suficiente para resultar em uma apresentação ao pronto-socorro, eles devem ser admitidos com um plano para operar dentro de 72 horas. Estudos recentes sugeriram que a remoção precoce da vesícula biliar no momento da apresentação é preferível à remoção tardia, a fim de diminuir o risco de ataques recorrentes ou representação com doença mais avançada. ^{15, 16}

Nosso paciente apresentou sintomas recorrentes nos últimos seis meses; Portanto, a remoção cirúrgica da vesícula biliar é a melhor opção para aliviar a dor recorrente e prevenir o desenvolvimento futuro de colecistite aguda. O procedimento de escolha é a colecistectomia laparoscópica, uma vez que ela não tinha contraindicações para a cirurgia laparoscópica e sua única operação anterior foi uma cesariana.

As recomendações de tratamento acima são para cólicas biliares e se aplicam na maioria das situações para colecistite aguda. No entanto, existem várias patologias da vesícula biliar, muitas das quais requerem ajustes nessa investigação. Estes incluem, mas não estão limitados ao seguinte: discinesia biliar, coledocolitíase, síndrome de Mirizzi, pancreatite de cálculo biliar, íleo biliar, pólipos da vesícula biliar, hidropisia ou colecistite enfisematosa.

Consulte uma referência alternativa se o seu paciente tiver uma dessas outras patologias.

Apresentamos aqui o caso de uma mulher de 32 anos com cólica biliar recorrente. Ela foi submetida a uma colecistectomia laparoscópica sem complicações e se recuperou bem sem complicações adicionais. Ela não teve ataques recorrentes de dor abdominal semelhantes aos que havia experimentado antes. A patologia final revelou uma vesícula biliar normal com numerosos cálculos biliares dentro dela.

Na conclusão deste procedimento, os pacientes geralmente voltam para casa no mesmo dia. No entanto, há um limiar baixo para que o paciente permaneça no hospital por uma noite caso sinta dor notável ou náusea significativa que o impeça de ingerir ingestão oral adequada.

A dieta do paciente deve ser avançada lentamente, conforme tolerado. A maioria começa com líquidos finos, mas geralmente pode tolerar alimentos sólidos dentro de 24 horas após a cirurgia. Esta operação resulta em nenhuma restrição alimentar pós-operatória. Na ausência de complicações explícitas, geralmente fornecemos restrições de rotina após a cirurgia, incluindo evitar levantamento de peso por 4 a 6 semanas após a cirurgia. Os pacientes retornarão à clínica para acompanhamento 2 ou 3 semanas após a cirurgia. Não são necessários exames laboratoriais ou de imagem de acompanhamento.

Desde a década de 1990, a colecistectomia laparoscópica substituiu a colecistectomia aberta e se tornou o procedimento operatório padrão para a doença do cálculo biliar. ¹⁷ As principais vantagens de uma abordagem laparoscópica incluem diminuição da morbidade, menor recuperação do paciente e menor tempo de internação. Entre os pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica, 5 a 10% são convertidos em aberto. ¹⁸ A decisão de converter a operação em aberta não deve ser julgada como uma complicação, mas sim uma demonstração de julgamento seguro em situações apropriadas.

Embora os princípios de uma colecistectomia aberta sejam os mesmos, existem algumas diferenças fundamentais inerentes à abordagem. A vesícula biliar é melhor acessada através de uma incisão subcostal direita. Enquanto o método laparoscópico usava uma remoção "pescoço ao fundo" da vesícula biliar, a exposição aberta permite melhor uma abordagem de "fundo de olho". Ao dissecar o fundo do fígado primeiro, isso cria um novo plano separado da inflamação mais densa que permite uma taxa reduzida de lesão inadvertida com a subsequente exposição do ducto cístico e da artéria.

A morbidade de uma colecistectomia aberta é de 5 a 15%, mas a mortalidade geral é baixa, de 0.1 a 0.5%. ¹⁹ A complicação mais significativa da colecistectomia laparoscópica ou aberta é a lesão do ducto biliar. A incidência de lesão do ducto biliar é de 0.2% a 0.8% na colecistectomia laparoscópica e de 0.1% a 0.2% na colecistectomia aberta. ¹⁹ A lesão do ducto biliar resulta mais comumente da identificação incorreta do ducto hepático ou do ducto colédoco para o ducto cístico, resultando em transecção inadequada. Variações anatômicas ou aderências extensas que são dissecadas de forma incompleta são as razões mais comuns para esse erro de identificação. Variações da anatomia arterial também podem estar presentes e colocar o paciente em risco de lesão vascular. A lesão da artéria hepática direita ocorre quando ela é identificada erroneamente como artéria cística.

A melhor maneira de reduzir o risco de lesão do ducto biliar ou lesão vascular é obter a Visão Crítica de Segurança (CVS). ²⁰ Esses critérios devem ser obtidos em todos os casos, independentemente da abordagem, antes da clipagem e secção do ducto cístico e da artéria. O CVS, publicado pela Strasberg em 1995, inclui o seguinte:

1. O triângulo hepatocístico é limpo de aderências circundantes, tecido fibroso e gordura.
   • O triângulo hepatocístico é o triângulo delineado pelo ducto cístico, o ducto hepático comum e a borda inferior do fígado. O ducto colédoco e o ducto hepático comum não precisam ser expostos.
2. O terço inferior da vesícula biliar é separado do fígado para expor a placa cística.
   • A placa cística também é conhecida como leito hepático da vesícula biliar e fica na fossa da vesícula biliar.
3. Apenas duas estruturas devem ser visualizadas entrando na vesícula biliar.

Uma ferramenta comum que não foi indicada no caso apresentado, mas não deixa de ser útil, é a colangiografia intraoperatória (COI). Essa técnica é mais útil nos casos em que a anatomia ductal pode ser incerta. O uso do IOC também pode elucidar cálculos biliares não identificados dentro da árvore biliar e fornecer uma modalidade para sua remoção. ²¹ A maioria dos cirurgiões usa essa ferramenta seletivamente para casos difíceis em que há preocupação com uma lesão ductal ou uma pedra retida dentro do ducto.

Existem abordagens adicionais para o tratamento da doença avançada da vesícula biliar, incluindo colecistectomia subtotal e tubo de colecistostomia. Essas técnicas são adequadas para casos mais complicados de colecistite aguda em vez de cólica biliar geral e, portanto, não teriam sido consideradas para o paciente apresentado neste caso. Uma colecistectomia subtotal, como o nome sugere, remove apenas uma parte da vesícula biliar. ²² A parede anterior da vesícula biliar é removida distalmente ao ducto cístico. A parede posterior é deixada em contato com o fígado; no entanto, a camada mucosa é removida por eletrocautério ou curetagem. A abertura do ducto cístico é então costurada. Essa técnica é usada apenas nos casos em que o triângulo de Calot não pode ser identificado com segurança ou em situações emergentes, como sangramento excessivo ou instabilidade do paciente, que exigem o término rápido do caso. A colocação de um tubo de colecistostomia é uma alternativa à cirurgia, geralmente reservada para pacientes cirúrgicos de alto risco. ²³ Um tubo de colecistostomia é colocado por via percutânea e resulta em descompressão biliar imediata que pode servir como medida temporária ou tratamento definitivo.

A cólica biliar é uma das patologias gastrointestinais mais prevalentes. A colecistectomia laparoscópica é um procedimento seguro e eficaz para aliviar os sintomas.

Nenhum equipamento especial foi usado neste caso.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.