복강경 담낭 절제술

담석 질환은 미국에서 위장관 병원 입원의 주요 원인 중 하나입니다. 담석증은 서구 성인 인구의 10-15%에 영향을 미치며, 그 중 20%는 일생의 어느 시점에서 증상을 경험합니다. 담도 산통은 담석에 의한 낭성관의 간헐적 폐색으로 인한 일시적인 급성 우측 상복부 통증을 특징으로 하는 가장 흔한 담석 병리입니다. 담도 산통 환자는 재발하는 증상을 완화하기 위해 담낭을 외과적으로 제거(담낭 절제술)해야 합니다. 여기에서는 복강경 담낭 절제술을 받는 담도 산통이 재발하는 젊은 여성의 사례를 제시합니다. 이 기사와 관련 비디오는 자연사, 수술 전 평가 및 수술 단계에 대해 설명합니다.

담석증은 담낭 내에 담석이 존재하는 것입니다. 서구 성인 인구의 약 10-15%가 담석을 앓고 있지만 이들 중 80%는 평생 동안 무증상 상태로 유지됩니다. ¹ 담석 환자의 1%에서 4% 사이는 매년 담도 산통이 발생합니다. ² 담도 산통은 종종 미래의 담석 합병증의 전조이며, 15%는 결국 담낭염이나 담낭 염증으로 발전합니다. ³ 여성은 남성보다 담석이 발생할 확률이 두 배 더 높습니다. 추가 위험 요인으로는 가족력, 비만, 급격한 체중 감소 및 연령 증가가 있습니다. ⁴

우리 환자는 과민성 대장 증후군에만 중요한 병력이 있는 32세 여성입니다. 그녀는 1년 전에 아이를 출산한 지 얼마 되지 않았고 산후 6개월 후 담도 산통 증상을 느끼기 시작할 때까지 건강이 양호했습니다. 그녀는 지난 6개월 동안 중복부 부위에 간헐적이고 방사되지 않는 통증을 경험했습니다. 통증은 지방이 많거나 기름진 음식을 먹은 후 몇 시간 후에 가장 자주 발생합니다. 이 통증의 지속 시간은 평균 2시간 동안 지속됩니다. 메스꺼움과 구토는 이러한 배앓이 에피소드와 관련이 있었습니다. 그 고통은 때때로 그녀를 잠에서 깨우곤 했다. 그녀의 증상은 저지방 식단으로 변경한 후 다소 호전되었습니다. 의뢰되기 전에 그녀는 복부 초음파 검사를 받았고 담낭 내에 여러 개의 담석이 발견되었습니다. 그런 다음 우리 환자는 담낭 제거를 위한 외과적 평가를 위해 내원했습니다.

그녀는 1년 전 제왕절개 외에는 복부 수술 이력이 없었습니다. 그녀는 현재 약을 복용하지 않으며 라텍스에 알레르기가 있습니다. 그녀는 이전에 10년 동안 하루에 1/4갑을 피웠지만 이 평가 5년 전에 금연한 전직 흡연자입니다. 그녀는 관련 가족력이 없습니다.

신체 검사 결과 맥박이 72bpm이고 혈압이 122/84mmHg인 건강해 보이는 젊은 여성이 밝혀졌습니다. 그녀의 BMI는 25.8kg/^m2입니다. 그녀는 공막 황동이 없었고 경추 림프절병증이나 쇄골상 림프절병증도 없었습니다. 그녀의 폐는 양측 청진에 대해 깨끗했고 심장은 잡음 없이 규칙적인 속도와 리모티브를 가졌습니다. 그녀의 복부는 부드럽고 압통이 없고 팽창하지 않았으며 만져지는 종괴, 비장 비대, 간비대 또는 탈장이 없었습니다. 그녀는 머피 검사에서 음성이었습니다. 그녀의 피부와 사지 검사에는 국소 이상이 없었습니다.

우리 환자는 복부 초음파 검사를 받았고 담낭 내에 수많은 담석이 발견되었습니다. 담낭벽의 두꺼워짐이나 낭성관의 확장은 각각 급성 담낭염 또는 담관결석증을 암시하지 않았습니다. 이러한 소견은 환자의 임상 병력과 상관관계가 있고 담석증으로 인한 담도 산통의 진단을 확인했기 때문에 추가 영상 촬영이 필요하지 않았습니다.

환자는 종종 외과의에게 의뢰되기 전에 영상 검사를 받게 됩니다. 사용되는 가장 일반적인 영상 기법은 복부 초음파 또는 복부 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔입니다. 이 두 가지 양식은 환자의 병력 및 신체 검사와 관련하여 평가될 때 수술 의사 결정에 유용한 보조 수단을 제공합니다. 그러나 우측 상부 사분면 초음파는 담석증을 진단하는 황금 표준 연구이기 때문에 종종 충분합니다. ⁵ 이 양식은 해석하기 쉽고 저렴하며 쉽게 구할 수 있습니다.

초음파가 결정적이지 않거나 변이 병리에 대한 우려가 있는 경우 고급 영상이 필요할 수 있습니다. 초음파가 결정적이지 않은 경우 복부 CT 스캔 또는 간담도 이미노이아세트산(HIDA) 스캔이 모두 가능합니다. CT 스캔은 담낭 내의 담석을 보여줄 수 있습니다. HIDA 스캔은 담석이 여전히 낭성관에 영향을 미치는 경우에만 유익하며, 이는 환자가 검사 당시 여전히 증상이 있을 가능성이 있음을 의미합니다. ⁶ 자기공명영상(MRI)은 일반적으로 담관결석증이 우려되는 환자를 위해 예약되어 있으며, 총담관(CBD)의 폐쇄가 있는지 확인하기 위해 자기 공명 담췌관조영술(MRCP)을 시행합니다. ⁷

담석은 구성에 따라 분류할 수 있으며 콜레스테롤 결석 또는 색소 결석으로 구별됩니다. 콜레스테롤 결석은 우세한 변종이며 담낭 내 콜레스테롤과 담즙염 농도의 불균형으로 인해 발생합니다. 담즙염의 농도가 감소하면 콜레스테롤이 담즙염-레시틴-콜레스테롤 미셀에서 침전되어 콜레스테롤 결석을 생성할 수 있습니다. ⁸ 색소석은 검은색 또는 갈색 색소석으로 더 세분화될 수 있습니다. ⁹ 흑색 결석은 용혈성 혈액 질환으로 인해 비결합 빌리루빈 농도가 증가한 환자 또는 담낭 기능 저하로 인한 담즙 정체 환자에서 형성되며, 이는 전체 비경구 영양에 의존하는 환자에서 흔히 볼 수 있습니다. ^9, 10 갈색 색소 결석은 일반적으로 감염된 담즙으로 인해 형성되어 담즙 내 칼슘 농도가 상승하여 궁극적으로 침전되어 결석이 형성됩니다. 갈색 결석은 일반적으로 담낭 내부가 아닌 간내 또는 간외관 내에서 형성됩니다. ^9, 11

담즙 산통의 임상 증상은 담석이 담낭의 낭성관을 일시적으로 막을 때 발생합니다. 이 막힘은 오른쪽 상부 사분면의 배앓이나 통증을 유발합니다. ¹² 통증은 심하고 일반적으로 최소 1-2시간 동안 지속되며 예측할 수 없는 간격으로 재발할 수 있습니다. 담즙을 방출하기 위한 담낭의 수축은 일반적으로 식사 후에 발생하며, 담낭의 유출관인 막힌 낭성관에 대한 수축이 내장 통증을 유발합니다. ¹³ 이것이 담즙통이 지방이 많거나 기름진 음식을 섭취한 후에 가장 자주 발생하는 이유입니다.

담도 산통 환자는 재발하는 증상을 완화하기 위해 담낭을 외과적으로 제거해야 합니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술 전에 최적화가 필요할 수 있습니다. 담도 산통과 관련된 메스꺼움과 구토는 체액 불균형이나 전해질 이상을 유발할 수 있습니다. 수술 전에 교정해야 합니다. 통증도 조절해야 하며, 가급적이면 오피오이드보다는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 사용해야 합니다. ¹⁴ 환자가 응급실에 내원할 정도로 심한 통증이 있는 경우 72시간 이내에 수술할 계획을 가지고 입원해야 합니다. 최근 연구에 따르면 재발 또는 더 진행된 질병으로 인한 표현의 위험을 줄이기 위해 내원 시점의 조기 담낭 제거가 지연 제거보다 바람직하다고 제안했습니다. ^15, 16

우리 환자는 지난 6개월 동안 증상이 재발했습니다. 따라서 담낭을 외과적으로 제거하는 것이 재발성 통증을 완화하고 향후 급성 담낭염의 발병을 예방하는 최선의 선택입니다. 선택한 절차는 복강경 수술에 대한 금기 사항이 없었고 이전 수술이 유일한 수술이 제왕절개였다는 점을 감안할 때 복강경 담낭절제술입니다.

위의 치료 권장 사항은 담도 산통에 대한 것이며 급성 담낭염의 대부분의 상황에 적용됩니다. 그럼에도 불구하고 다양한 담낭 병리가 있으며 그 중 다수는 이 정밀 검사에 대한 조정이 필요합니다. 여기에는 담도 운동이상증, 담관결석증, 미리지 증후군, 담석성 췌장염, 담석 장폐색증, 담낭 폴립, 수종 또는 폐기종성 담낭염이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

환자가 이러한 다른 병리 중 하나를 가지고 있는 경우 대체 참고 자료를 참조하십시오.

여기에서는 재발성 담도 산통이 있는 32세 여성의 사례를 소개합니다. 그녀는 합병증이 없는 복강경 담낭절제술을 받았고 추가 합병증 없이 잘 회복되었습니다. 그녀는 이전에 경험했던 것과 유사한 복통 발작을 반복하지 않았습니다. 최종 병리학은 그 안에 수많은 담석이 있는 정상적인 담낭을 발견했습니다.

이 절차가 끝나면 환자는 종종 같은 날 집으로 돌아옵니다. 그럼에도 불구하고 환자가 눈에 띄는 통증을 경험하거나 적절한 경구 섭취를 할 수 없는 심각한 메스꺼움이 있는 경우 하룻밤 동안 병원에 머물게 하는 기준은 낮습니다.

환자의 식단은 내약성이 있는 대로 천천히 진행되어야 합니다. 대부분은 묽은 액체로 시작하지만 일반적으로 수술 후 24시간 이내에 고체 음식을 견딜 수 있습니다. 이 수술로 인해 수술 후 식이 제한이 없습니다. 명백한 합병증이 없는 경우, 우리는 일반적으로 수술 후 4-6주 동안 무거운 물건을 드는 것을 피하는 것을 포함하여 수술 후 일상적인 제한을 제공합니다. 환자는 수술 후 2주 또는 3주 후에 후속 조치를 위해 클리닉으로 돌아옵니다. 후속 실험실 테스트나 영상 촬영이 필요하지 않습니다.

1990년대부터 복강경 담낭절제술은 개방 담낭절제술을 대체하여 담석 질환의 표준 수술이 되었습니다. ¹⁷ 복강경 접근법의 주요 장점은 이환율 감소, 환자 회복 단축, 입원 기간 단축 등입니다. 복강경 담낭절제술을 받는 환자 중 5-10%가 개방술로 전환됩니다. ¹⁸ 수술을 개방으로 전환하기로 한 결정은 복잡한 것으로 판단되어서는 안 되며, 오히려 적절한 상황에서 안전한 판단을 나타낸 것으로 판단되어야 합니다.

개방 담낭 절제술의 원리는 동일하지만 접근 방식에 내재된 몇 가지 근본적인 차이점이 있습니다. 담낭은 오른쪽 늑골하 절개를 통해 접근하는 것이 가장 좋습니다. 복강경 방법은 담낭의 "목에서 안저까지" 제거를 사용했지만 개방 노출은 "안저 아래" 접근법을 가장 잘 허용합니다. 먼저 간에서 안저를 해부함으로써 가장 밀도가 높은 염증과 분리된 새로운 평면을 생성하여 낭성관과 동맥의 후속 노출로 인한 부주의한 손상 비율을 줄일 수 있습니다.

개방 담낭 절제술의 이환율은 5-15%이지만 전체 사망률은 0.1-0.5%로 낮습니다. ¹⁹ 복강경 또는 개방 담낭 절제술의 가장 중요한 합병증은 담관 손상입니다. 담관 손상의 발생률은 복강경 담낭 절제술에서 0.2%-0.8%, 개방 담낭 절제술에서 0.1%-0.2%입니다. ¹⁹ 담관 손상은 가장 일반적으로 간관 또는 총담관을 낭성관으로 잘못 식별하여 부적절한 절개를 초래합니다. 해부학적 변이 또는 불완전하게 해부된 광범위한 유착이 이러한 오인의 가장 흔한 이유입니다. 동맥 해부학적 구조의 변형도 존재할 수 있으며 환자를 혈관 손상의 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 오른쪽 간동맥의 손상은 낭성 동맥으로 오인될 때 발생합니다.

담관 손상 또는 혈관 손상의 위험을 줄이는 가장 좋은 방법은 안전에 대한 비판적 견해(CVS)를 얻는 것입니다. ²⁰ 이러한 기준은 접근법에 관계없이 낭성관과 동맥을 클리핑하고 절개하기 전에 모든 경우에 얻어야 합니다. 1995년 Strasberg에서 발행한 CVS에는 다음이 포함됩니다.

1. 간낭성 삼각형은 주변 유착, 섬유 조직 및 지방이 제거됩니다. 
   • 간낭성 삼각형은 낭성관, 총간관, 간의 하쪽 가장자리로 묘사된 삼각형입니다. 총담관과 총간관은 노출될 필요가 없습니다.
2. 담낭의 아래쪽 1/3은 낭포판을 노출시키기 위해 간에서 분리됩니다.
   • 낭성 판은 담낭의 간 침대라고도 하며 담낭와에 있습니다.
3. 담낭에 들어가는 두 가지 구조만 시각화해야 합니다.

제시된 사례에 표시되지 않았지만 그럼에도 불구하고 유용한 일반적인 도구는 수술 중 담관조영술(IOC)입니다. 이 기술은 관 해부학이 불확실할 수 있는 경우에 가장 유용합니다. IOC를 사용하면 담도 나무 내에서 확인되지 않은 담석을 밝히고 제거 방법을 제공할 수도 있습니다. ²¹ 대부분의 외과 의사는 관 손상이나 관 내 결석 잔류가 우려되는 어려운 경우에 이 도구를 선택적으로 사용합니다.

진행성 담낭 질환의 치료를 위한 추가 접근법에는 담낭아전절제술과 담낭절개관을 포함합니다. 이러한 기술은 일반적인 담즙 산통보다는 급성 담낭염의 더 복잡한 경우에 적합하므로 이 경우에 제시된 환자에게는 고려되지 않았을 것입니다. 담낭아전절제술은 이름에서 알 수 있듯이 담낭의 일부만 제거합니다. ²² 담낭의 전벽은 낭성관의 원위부에서 제거됩니다. 후벽은 간과 접촉한 상태로 남아 있습니다. 그러나 점막층은 전기 소작 또는 소파술을 통해 제거됩니다. 그런 다음 낭성관의 개구부를 꿰매어 닫습니다. 이 기술은 칼롯 삼각형을 안전하게 식별할 수 없는 경우나 과도한 출혈이나 환자의 불안정성과 같이 케이스를 신속하게 종료해야 하는 긴급 상황에서만 사용됩니다. 담낭루관의 배치는 수술의 대안이며 일반적으로 고위험 수술 환자를 위해 예약되어 있습니다. ²³ 담낭루관은 경피적으로 배치되며 일시적인 조치 또는 최종 치료가 될 수 있는 즉각적인 담도 감압을 초래합니다.

담즙 산통은 가장 흔한 위장 병리 중 하나입니다. 복강경 담낭절제술은 증상을 완화하는 안전하고 효과적인 시술입니다.

이 경우 특별한 장비는 사용되지 않았습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

2025년 8월 18일 출판 후 추가된 비디오 내 해부학적 라벨. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.