腹腔鏡胆嚢摘出術

胆石症は、アメリカ合衆国における消化器系入院の主な原因の一つです。胆石症は西洋の成人人口の10〜15%に影響を及ぼし、そのうち20%が生涯のどこかで症状を経験しています。胆道性絞痛は最も一般的な胆石病変で、胆石による嚢胞管の間欠性閉塞により一時的な急性右上腹部腹痛が特徴です。胆道性コリックの患者は、再発症状を和らげるために胆嚢の外科的摘出(胆嚢摘出術)が必要です。ここでは、繰り返し胆道疝痛を発症し、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける若い女性の症例を紹介します。この記事および関連動画では、自然経過、術前評価、手術手順について説明します。

胆石症は胆嚢内に胆石が存在することです。西部の成人人口の約10〜15%が胆石を持っていますが、そのうち80%は生涯を通じて無症状のままです。^胆 石患者の1%から4%の間で、毎年胆道疝痛のエピソードが発生します。^胆 道疝痛は将来の胆石合併症の前兆であり、最終的に15%が胆嚢炎や炎症を発症します。³ 女性は男性の2倍の胆石発症率が高いです。その他のリスク要因には、家族歴、肥満、急速な体重減少、加齢などがあります。⁴

患者は32歳の女性で、過敏性腸症候群のみの既往歴があります。彼女は1年前に出産し、産後6ヶ月まで健康でしたが、その後胆道疝痛の症状に気づき始めました。過去6か月間、上腹部中央に断続的で放散性のない痛みを感じていました。痛みは主に脂っこい食事を食べてから数時間後に起こりました。この痛みの持続時間は平均して2時間続きました。これらの疝痛の発作には吐き気や嘔吐が関連していました。痛みで時折眠りから目を覚ました。低脂肪食に切り替えてから症状は多少改善しました。紹介前に腹部超音波検査を受け、胆嚢内に複数の胆石が見つかりました。その後、患者は胆嚢摘出のための外科的評価を求めて受診しました。

彼女は1年前に帝王切開を受けた以外に腹部手術の既往歴はありませんでした。彼女は今のところ薬を服用しておらず、ラテックスにアレルギーがあります。彼女は元喫煙者で、以前は10年間1/4パックを吸っていましたが、この評価の5年前に禁煙しています。彼女には関連する家族歴がありません。

身体検査の結果、健康そうな若い女性が脈拍72拍/分、血圧122/84 mmHgであることが判明しました。彼女のBMIは25.8 kg/m^²です。強膜黄疸はなく、頸部・鎖骨上リンパ節腫脹もなかった。彼女の肺は両側の聴診に異常がなく、心拍数とリズムは規則的で雑音もなかった。腹部は柔らかく、圧痛がなく、膨らんでおらず、脾腫大、肝腫大、ヘルニアなどの触知可能な腫瘤はありませんでした。マーフィー検査は陰性だった。皮膚や四肢の検査では局所的な異常は見られませんでした。

患者は腹部超音波検査を受け、胆嚢内に多数の胆石が見つかりました。胆嚢壁の肥厚や嚢胞管の拡張は見られず、急性胆嚢炎や胆汁石症を示唆するものではなかった。これらの所見は患者の臨床歴と相関し、胆石症による胆道疝痛の診断が確認されたため、追加の画像検査は必要ありませんでした。

患者はしばしば、外科医への紹介前に画像検査を受けます。最も一般的な画像検査は腹部超音波検査または腹部コンピュータ断層撮影(CT)です。これらの両手法は、患者の既往歴や身体検査の文脈で評価されることで、外科的意思決定において有用な補助となります。しかし、右上腹部の超音波検査で十分な場合が多く、胆石症の診断におけるゴールドスタンダードの検査です。⁵ このモダリティは解釈が容易で、安価で、簡単に入手可能です。

超音波検査の結果が決定的でない場合や、変異病態の懸念がある場合は、より高度な画像検査が必要になることがあります。超音波検査が決定的でない場合は、腹部CTスキャンまたは肝胆道イミノジアセチン酸(HIDA)スキャンのいずれかが可能となります。CTスキャンで胆石が胆嚢内に存在していることを確認できます。HIDAスキャンは胆石が嚢胞管に影響を及ぼしている場合にのみ有益であり、検査時には患者が症状が残っている可能性が高いです。⁶ 磁気共鳴画像法(MRI)は通常、胆粒石症の懸念がある患者に限定され、総胆管(CBD)の閉塞の有無を確認するために磁気共鳴胆管膵造影術(MRCP)が行われます。⁷

胆石は組成によって分類され、コレステロール結石と色素結石のいずれかに分類されます。コレステロール結石は主な変異であり、胆嚢内のコレステロールと胆汁塩の濃度のバランスの乱れによって発症します。胆汁塩の濃度が低下すると、胆汁塩・レシチン・コレステロールのミセルからコレステロールが沈殿し、コレステロール結石を生成します。⁸ 色素石はさらに黒色または茶色色の色素石に細分されます。⁹ 黒色素結石は、溶血性血液異常による非結合ビリルビン濃度増加患者、または胆嚢の低活動による胆汁静止症患者で形成されます。これは全静脈内栄養に依存している患者に多く見られます。^9、 10 褐色色素結石は通常、胆汁に感染した胆汁によって形成され、胆汁内のカルシウム濃度が上昇し、最終的に結石の形成を引き起こします。茶色い結石は通常、胆嚢内ではなく肝内または肝外管内に形成されます。^9、 11

胆道性コリックの臨床症状は、胆石が一時的に胆嚢管を閉塞することで起こります。この閉塞は右上腹部の疝痛や痛みを引き起こします。¹² 痛みは激しく、通常1〜2時間以上続き、予測できない間隔で再発することもあります。胆汁を放出するために胆嚢が収縮するのは通常、食後に起こり、胆嚢の流出路である嚢胞管の閉塞に対する収縮が内臓痛を引き起こします。¹³ このため、脂肪分や脂っこい食事を摂取した後に胆道性疝痛が最も頻繁に起こります。

胆道疝痛の患者は、再発症状を和らげるために胆嚢の外科的摘出が必要です。それでも、患者は手術前に最適化が必要な場合があります。胆道疝痛に伴う吐き気や嘔吐は、体液のバランスの乱れや電解質異常を引き起こすことがあります。これらは手術前に矯正してください。痛みもコントロールし、できればオピオイドではなく非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)で管理してください。¹⁴ 患者が救急外来に来るほどの激しい痛みがある場合は、72時間以内に手術の計画を立てて入院させるべきです。最近の研究では、再発発作や進行した疾患の発症リスクを減らすために、発院時に早期に胆嚢摘出を行う方が遅らせるよりも望ましいと示唆されています。^15、 16

患者さんは過去6か月間、症状が再発しています。したがって、再発する痛みを和らげ、急性胆嚢炎の将来の発症を防ぐために、胆嚢の外科的摘出が最善の選択肢です。彼女が腹腔鏡手術の禁忌がなく、唯一の手術歴が帝王切開だったことから、選ばれた手術は腹腔鏡胆嚢摘出術です。

上記の治療推奨は胆道性疝痛に適用され、急性胆嚢炎のほとんどの状況に適用されます。しかしながら、胆嚢の病理にはさまざまなものがあり、その多くはこの検査の調整を必要とします。これには、胆道ジスキネジア、胆汁石症、ミリッツィ症候群、胆石膵炎、胆石回腸症、胆嚢ポリープ、水腫、または肺気腫性胆嚢炎などが含まれますが、これらに限定されません。

もし患者さんにこれらの病変があれば、別の紹介者をご紹介ください。

ここでは、32歳の女性が再発性胆道疝痛を患っている症例を紹介します。彼女は合併症のない腹腔鏡胆嚢摘出術を受け、追加の合併症なく順調に回復しました。以前のような腹痛の再発発作はありません。最終的な病理検査では、胆嚢は正常で、多数の胆石が存在していることが判明しました。

この手術終了後、患者はしばしば同じ日に自宅に戻ってきます。それでも、患者が著しい痛みや強い吐き気で十分な経口摂取ができない場合、1晩入院するという閾値は低いです。

患者の食事は耐えられる範囲で徐々に進めていくべきです。ほとんどの患者は薄い液体から始まりますが、通常は手術後24時間以内に固形物を摂取できるようになります。この手術により、術後の食事制限はありません。明確な合併症がない場合、通常は手術後4〜6週間は重い持ち上げを避けるなどの定期的な制限を設けています。患者は手術後2週間または3週間後に再診のため再診されます。フォローアップの検査や画像診断は不要です。

1990年代以降、腹腔鏡下胆嚢摘出術は開放胆嚢摘出術に取って代わり、胆石病の標準的な手術処置となっています。¹⁷ 腹腔鏡的アプローチの主な利点は、罹患率の低減、患者の回復期間の短縮、入院期間の短縮です。腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた患者のうち、5〜10%が開腹手術に転換します。¹⁸ 手術をオープンに切り替える決定は、複雑さとしてではなく、適切な状況下での安全な判断の証明と判断されるべきである。

開腹胆嚢摘出術の原則は同じですが、このアプローチには根本的な違いがいくつか存在します。胆嚢へのアクセスは右側の肋下切開から行うのが最適です。腹腔鏡下法では「頸から眼底」への胆嚢切除が行われましたが、開放的曝露法が「眼底下向き」アプローチが最も適しています。まず肝臓から眼底を剥離することで、最も密集した炎症とは別の新たな層が生まれ、嚢胞管や動脈の露出による偶発的な損傷の発生率を低減します。

開腹胆嚢摘出術の罹患率は5〜15%ですが、全体の死亡率は0.1〜0.5%と低くなっています。¹⁹ 腹腔鏡下または開放胆嚢摘出術の最も重要な合併症は胆管損傷です。腹腔鏡下胆嚢摘出術では胆管損傷の発生率は0.2%–0.8%、開腹胆嚢摘出術では0.1%–0.2%です。^胆 管損傷は、肝管または嚢胞管の総胆管の誤認により、誤った切断が生じることが最も一般的に起こります。解剖学的変異や、不完全に剥離された広範な癒着がこの誤認の最も一般的な原因です。動脈の解剖学的特徴にも変化が生じることがあり、患者を血管損傷のリスクにさらします。右肝動脈の損傷は、嚢胞性動脈と誤認された場合に発生します。

胆管損傷や血管損傷のリスクを減らす最善の方法は、クリティカル・ビュー・オブ・セーフティ(CVS)を取得することです。^これらの 基準は、どのアプローチであっても、嚢胞管および動脈の切断および切断を行う前に、すべてのケースで取得されるべきです。1995年にストラスバーグ社から発行されたCVSには、以下のものが含まれています。

1. 肝嚢胞三角形は周囲の癒着、線維組織、脂肪を取り除きます。 
   • 肝嚢胞三角形とは、嚢胞管、総肝管、そして肝臓の下縁によって区切られた三角形のことです。総胆管や総肝管は露出する必要はありません。
2. 胆嚢の下部3分の1は肝臓から分離され、嚢胞板が露出します。
   • 嚢胞板は胆嚢の肝床とも呼ばれ、胆嚢窩に位置しています。
3. 胆嚢に入る構造は2つだけが視覚化されるべきです。

提示された症例では適応されなかったが有用な一般的な器具として、術中胆管造影(IOC)があります。この技術は、導管の解剖学が不確かな場合に最も有効です。IOCの使用は胆道樹内の未確認胆石を明らかにし、それらを除去するための方法を提供することもできます。²¹ ほとんどの外科医は、管の損傷や管内に残留した結石が懸念される難しい症例に選択的にこのツールを使用します。

進行した胆嚢疾患の治療には、亜全胆嚢摘出術や胆嚢石瘻術など、他にも治療法があります。これらの技術は、一般的な胆道性疝痛よりも複雑な急性胆嚢炎の症例に適しており、本症例の患者には考慮されなかったでしょう。亜全胆嚢摘出術は、その名の通り胆嚢の一部のみを切除します。^胆 嚢の前壁は嚢胞管の遠位から切除されます。後壁は肝臓と接触したまま残されます。しかし、粘膜層は電気焼灼やキュレッテージによって除去されます。その後、嚢胞管の開口部を縫い合わせて閉じます。この技術は、カロ氏三角筋が安全に特定できない場合や、過剰出血や患者の不安定さなど迅速な症例終了が必要な緊急事態にのみ用いられます。胆嚢瘻チューブの挿入は手術の代替手段であり、通常は高リスクの手術患者に限定されます。²³ 胆嚢吻瘻チューブは経皮的に挿入され、即座に胆道減圧を引き起こします。これは一時的な措置としても、決定的な治療としても機能します。

胆道疝痛は最も多い消化器疾患の一つです。腹腔鏡下胆嚢摘出術は、症状を緩和するための安全かつ効果的な処置です。

この場合、特別な機器は使用されませんでした。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

ビデオ内の解剖学的ラベルは、2025年8月18日に公開後に追加されました。記事の内容に変更はありません。