Colecistectomia laparoscopica

La malattia dei calcoli biliari è una delle principali cause di ricoveri ospedalieri gastrointestinali negli Stati Uniti. La colelitiasi colpisce il 10-15% della popolazione adulta occidentale, con il 20% di questi pazienti che manifestano sintomi ad un certo punto della loro vita. La colica biliare è la patologia più comune dei calcoli biliari, caratterizzata da dolore addominale acuto temporaneo nel quadrante superiore destro dovuto all'ostruzione intermittente del dotto cistico da parte dei calcoli biliari. I pazienti con coliche biliari richiedono la rimozione chirurgica della cistifellea (colecistectomia) per alleviare i sintomi ricorrenti. Qui presentiamo il caso di una giovane donna con episodi ricorrenti di coliche biliari che si sottopone a colecistectomia laparoscopica. Questo articolo e il video associato descrivono la storia naturale, la valutazione preoperatoria e le fasi operative.

La colelitiasi è la presenza di calcoli biliari all'interno della cistifellea. Circa il 10-15% della popolazione adulta occidentale ha calcoli biliari, ma l'80% di queste persone rimarrà asintomatico per tutta la vita. ¹ Tra l'1% e il 4% dei pazienti con calcoli biliari avrà un episodio di colica biliare ogni anno. ² Le coliche biliari sono spesso foriere di future complicanze dei calcoli biliari, con il 15% che alla fine sviluppa colecistite o infiammazione della cistifellea. ³ Le femmine hanno il doppio delle probabilità di sviluppare calcoli biliari rispetto ai maschi. Ulteriori fattori di rischio includono la storia familiare, l'obesità, la rapida perdita di peso e l'aumento dell'età. ⁴

La nostra paziente è una donna di 32 anni con una storia medica precedente significativa solo per la sindrome dell'intestino irritabile. Aveva da poco partorito un anno prima ed era stata in buona salute fino a sei mesi dopo il parto, quando aveva iniziato a notare i sintomi delle coliche biliari. Aveva avvertito dolore intermittente e non irradiante nella regione medioepigastrica negli ultimi sei mesi. Il dolore si verifica più frequentemente poche ore dopo aver mangiato un pasto grasso o grasso. La durata di questo dolore durerebbe in media due ore. Nausea e vomito erano associati a questi episodi di coliche. Il dolore di tanto in tanto la svegliava dal sonno. I suoi sintomi sono leggermente migliorati dopo il passaggio a una dieta a basso contenuto di grassi. Prima del suo rinvio, è stata sottoposta a un'ecografia addominale che ha rivelato più calcoli biliari all'interno della cistifellea. Il nostro paziente si è quindi presentato per una valutazione chirurgica per la rimozione della cistifellea.

Non aveva precedenti interventi chirurgici addominali a parte un taglio cesareo un anno prima. Al momento non prende farmaci e ha un'allergia al lattice. È un'ex fumatrice che in precedenza ha fumato un quarto di pacchetto al giorno per dieci anni, ma ha smesso cinque anni prima di questa valutazione. Non ha una storia familiare rilevante.

L'esame fisico ha rivelato una giovane donna dall'aspetto sano con un polso di 72 bpm e una pressione sanguigna di 122/84 mmHg. Il suo BMI è di 25,8 kg/m². Non aveva ittero sclerale e linfoadenopatia cervicale o sopraclavicolare. I suoi polmoni erano liberi all'auscultazione bilaterale e il suo cuore aveva una frequenza e un ritmo regolari senza soffio. Il suo addome era morbido, non dolente, non disteso e senza masse palpabili, splenomegalia, epatomegalia o ernie. Ha avuto un esame di Murphy negativo. I suoi esami della pelle e delle estremità erano senza anomalie focali.

Il nostro paziente è stato sottoposto a un'ecografia addominale che ha rivelato numerosi calcoli biliari all'interno della cistifellea. Non c'era né ispessimento della parete della cistifellea né dilatazione del dotto cistico per suggerire rispettivamente colecistite acuta o coledocolitiasi. Non sono state necessarie ulteriori immagini poiché questi risultati erano correlati con l'anamnesi clinica del paziente e hanno confermato la diagnosi di colica biliare derivante da colelitiasi.

I pazienti saranno spesso sottoposti a studi di imaging prima di essere indirizzati a un chirurgo. Le modalità di imaging più comuni utilizzate sono l'ecografia addominale o la tomografia computerizzata addominale (TC). Entrambe queste modalità, se valutate nel contesto dell'anamnesi e dell'esame obiettivo del paziente, forniscono utili coadiuvanti nel processo decisionale chirurgico. Un'ecografia del quadrante superiore destro, tuttavia, è spesso sufficiente in quanto è lo studio gold standard che diagnostica la colelitiasi. ⁵ Questa modalità è facile da interpretare, economica e facilmente disponibile.

L'imaging più avanzato può essere necessario se l'ecografia non è conclusiva o se c'è un problema di patologia variante. Sia una TAC addominale che una scintigrafia con acido epatobiliacetico (HIDA) sono possibili se l'ecografia non è conclusiva. Una TAC sarebbe in grado di dimostrare i calcoli biliari all'interno della cistifellea. Una scansione HIDA sarebbe utile solo se il calcolo biliare avesse ancora un impatto sul dotto cistico, il che significa che il paziente sarebbe probabilmente ancora sintomatico al momento dell'esame. ⁶ La risonanza magnetica per immagini (MRI) è tipicamente riservata ai pazienti con preoccupazione per coledocolitiasi, in cui viene eseguito un colangiopancreatogramma a risonanza magnetica (MRCP) per accertare se vi è un'ostruzione del dotto biliare comune (CBD). ⁷

I calcoli biliari possono essere classificati in base alla loro composizione e si distinguono come calcoli di colesterolo o calcoli pigmentati. I calcoli di colesterolo sono la variante predominante e si sviluppano a causa dello squilibrio delle concentrazioni di colesterolo e sali biliari all'interno della cistifellea. Quando la concentrazione di sali biliari diminuisce, il colesterolo può precipitare dalle micelle di sale biliare-lecitina-colesterolo per generare calcoli di colesterolo. ⁸ Le pietre pigmentate possono essere ulteriormente suddivise in pietre pigmentate nere o marroni. ⁹ I calcoli di pigmento nero si formano in pazienti con concentrazioni aumentate di bilirubina non coniugata, più comunemente a causa di discrasie emolitiche del sangue, o in pazienti con stasi biliare da ipoattività della cistifellea, spesso osservata in pazienti dipendenti dalla nutrizione parenterale totale. ^9, 10 I calcoli di pigmento marrone si formano tipicamente a causa della bile infetta che provoca elevate concentrazioni di calcio all'interno della bile, precipitando e provocando la formazione di calcoli. I calcoli marroni si formano tipicamente all'interno dei dotti intraepatici o extraepatici piuttosto che all'interno della cistifellea. ^9, 11

Le manifestazioni cliniche delle coliche biliari si verificano quando un calcolo biliare ostruisce temporaneamente il dotto cistico della cistifellea. Questo blocco provoca coliche o dolore al quadrante superiore destro. ¹² Il dolore è grave e in genere dura almeno 1-2 ore e può ripresentarsi a intervalli imprevedibili. La contrazione della cistifellea per rilasciare la bile si verifica tipicamente dopo un pasto ed è la contrazione contro un dotto cistico ostruito, il tratto di deflusso della cistifellea, che provoca dolore viscerale. ¹³ Questo è il motivo per cui le coliche biliari si verificano più frequentemente dopo aver ingerito un pasto grasso o grasso.

I pazienti con coliche biliari richiedono la rimozione chirurgica della cistifellea per alleviare i sintomi ricorrenti. Tuttavia, i pazienti possono richiedere un'ottimizzazione prima dell'intervento chirurgico. La nausea e il vomito associati alle coliche biliari possono causare squilibri di liquidi o anomalie elettrolitiche. Questi dovrebbero essere corretti prima dell'intervento chirurgico. Anche il dolore deve essere controllato, preferibilmente con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) piuttosto che con oppioidi. ¹⁴ Se i pazienti hanno un dolore abbastanza forte da risultare in una presentazione al pronto soccorso, dovrebbero essere ricoverati con un piano per operare entro 72 ore. Studi recenti hanno suggerito che la rimozione precoce della cistifellea al momento della presentazione è preferibile alla rimozione ritardata al fine di ridurre il rischio di attacchi ricorrenti o di rappresentazione con malattia più avanzata. ^15, 16

Il nostro paziente ha avuto sintomi ricorrenti negli ultimi sei mesi; Pertanto, la rimozione chirurgica della cistifellea è l'opzione migliore per alleviare il dolore ricorrente e prevenire lo sviluppo futuro di colecistite acuta. La procedura di scelta è una colecistectomia laparoscopica dato che non aveva controindicazioni alla chirurgia laparoscopica e la sua unica operazione precedente era un taglio cesareo.

Le raccomandazioni terapeutiche di cui sopra sono per le coliche biliari e si applicano nella maggior parte delle situazioni per la colecistite acuta. Tuttavia, ci sono varie patologie della cistifellea, molte delle quali richiedono aggiustamenti a questo workup. Questi includono, ma non sono limitati a, quanto segue: discinesia biliare, coledocolitiasi, sindrome di Mirizzi, pancreatite da calcoli biliari, ileo da calcoli biliari, polipi della cistifellea, idrope o colecistite enfisematosa.

Si prega di fare riferimento a un riferimento alternativo se il paziente ha una di queste altre patologie.

Qui presentiamo il caso di una donna di 32 anni con coliche biliari ricorrenti. È stata sottoposta a colecistectomia laparoscopica senza complicazioni e si è ripresa bene senza ulteriori complicazioni. Non ha avuto attacchi ricorrenti di dolore addominale simile a quello che aveva sperimentato in precedenza. La patologia finale ha rivelato una cistifellea normale con numerosi calcoli biliari al suo interno.

Al termine di questa procedura, i pazienti spesso tornano a casa lo stesso giorno. Tuttavia, esiste una soglia bassa per far rimanere il paziente in ospedale per una notte nel caso in cui avverta un dolore notevole o abbia una nausea significativa che gli preclude l'ingestione di un'adeguata assunzione orale.

La dieta del paziente deve essere avanzata lentamente come tollerato. La maggior parte inizia con liquidi sottili, ma di solito può tollerare cibi solidi entro 24 ore dall'intervento chirurgico. Questa operazione non comporta restrizioni dietetiche postoperatorie. In assenza di complicanze esplicite, di solito forniamo restrizioni di routine dopo l'intervento chirurgico, tra cui evitare il sollevamento di carichi pesanti per 4-6 settimane dopo l'intervento. I pazienti torneranno in clinica per il follow-up 2 o 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Non sono necessari test di laboratorio o imaging di follow-up.

Dagli anni '90, la colecistectomia laparoscopica ha sostituito la colecistectomia aperta ed è diventata la procedura operativa standard per la malattia dei calcoli biliari. ¹⁷ I principali vantaggi di un approccio laparoscopico includono una riduzione della morbilità, un recupero più breve del paziente e una minore durata della degenza ospedaliera. Tra i pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica, il 5-10% viene convertito in aperto. ¹⁸ La decisione di convertire l'operazione in open source non dovrebbe essere giudicata come una complicazione, ma piuttosto come una dimostrazione di sicurezza di giudizio in situazioni appropriate.

Sebbene i principi di una colecistectomia aperta siano gli stessi, ci sono alcune differenze fondamentali inerenti all'approccio. Il modo migliore per accedere alla cistifellea è attraverso un'incisione sottocostale destra. Mentre il metodo laparoscopico utilizzava una rimozione "dal collo al fondo" della cistifellea, l'esposizione aperta consente al meglio un approccio "fundus-down". Sezionando prima il fondo del fegato, si crea un nuovo piano separato dall'infiammazione più densa che consente una riduzione del tasso di lesioni involontarie con la successiva esposizione del dotto cistico e dell'arteria.

La morbilità di una colecistectomia a cielo aperto è del 5-15%, ma la mortalità complessiva è bassa allo 0,1-0,5%. ¹⁹ La complicanza più significativa della colecistectomia laparoscopica o aperta è una lesione del dotto biliare. L'incidenza di lesione del dotto biliare è dello 0,2%-0,8% nella colecistectomia laparoscopica e dello 0,1%-0,2% nella colecistectomia a cielo aperto. ¹⁹ La lesione del dotto biliare deriva più comunemente dall'errata identificazione del dotto epatico o del dotto biliare comune per il dotto cistico, con conseguente trassezione impropria. Variazioni anatomiche o aderenze estese sezionate in modo incompleto sono le ragioni più comuni di questa errata identificazione. Possono essere presenti anche variazioni dell'anatomia arteriosa che mettono il paziente a rischio di lesioni vascolari. La lesione all'arteria epatica destra si verifica quando viene erroneamente identificata come arteria cistica.

Il modo migliore per ridurre il rischio di una lesione del dotto biliare o di una lesione vascolare è ottenere la Critical View of Safety (CVS). ²⁰ Questi criteri dovrebbero essere ottenuti in ogni caso, indipendentemente dall'approccio, prima del clipping e del transecting del dotto cistico e dell'arteria. Il CVS, pubblicato da Strasberg nel 1995, include quanto segue:

1. Il triangolo epatocistico viene liberato dalle aderenze circostanti, dal tessuto fibroso e dal grasso. 
   • Il triangolo epatocistico è il triangolo delineato dal dotto cistico, dal dotto epatico comune e dal bordo inferiore del fegato. Non è necessario esporre il dotto biliare comune e il dotto epatico comune.
2. Il terzo inferiore della cistifellea è separato dal fegato per esporre la placca cistica.
   • La placca cistica è anche conosciuta come letto epatico della cistifellea e si trova nella fossa della cistifellea.
3. Dovrebbero essere visualizzate solo due strutture che entrano nella cistifellea.

Uno strumento comune che non è stato indicato nel caso presentato, ma è comunque utile, è un colangiogramma intraoperatorio (IOC). Questa tecnica è molto utile nei casi in cui l'anatomia duttale può essere incerta. L'uso della IOC può anche chiarire i calcoli biliari non identificati all'interno dell'albero biliare e fornire una modalità per la loro rimozione. ²¹ La maggior parte dei chirurghi utilizza questo strumento in modo selettivo per i casi difficili in cui vi è la preoccupazione di una lesione duttale o di un calcolo trattenuto all'interno del condotto.

Esistono ulteriori approcci per il trattamento della malattia avanzata della cistifellea, tra cui la colecistectomia subtotale e la colecistostomia. Queste tecniche sono adatte per i casi più complicati di colecistite acuta piuttosto che per le coliche biliari generali e, pertanto, non sarebbero state prese in considerazione per il paziente presentato in questo caso. Una colecistectomia subtotale, come suggerisce il nome, rimuove solo una parte della cistifellea. ²² La parete anteriore della cistifellea viene rimossa distalmente al dotto cistico. La parete posteriore viene lasciata a contatto con il fegato; tuttavia, lo strato mucoso viene rimosso tramite elettrocauterizzazione o raschiamento. L'apertura del dotto cistico viene quindi chiusa con sutura. Questa tecnica viene utilizzata solo nei casi in cui il triangolo di Calot non può essere identificato in modo sicuro o in situazioni di emergenza come sanguinamento eccessivo o instabilità del paziente che richiedono una rapida chiusura del caso. Il posizionamento di un tubo per colecistostomia è un'alternativa alla chirurgia, solitamente riservata ai pazienti chirurgici ad alto rischio. ²³ Una cannula colecistostomica viene posizionata per via percutanea e provoca un'immediata decompressione biliare che può fungere sia da misura temporanea che da trattamento definitivo.

Le coliche biliari sono una delle patologie gastrointestinali più diffuse. La colecistectomia laparoscopica è una procedura sicura ed efficace per alleviare i sintomi.

In questo caso non è stata utilizzata alcuna attrezzatura speciale.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Etichette anatomiche in-video aggiunte dopo la pubblicazione il 18/08/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.