लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

सारांश

पित्त पथरी रोग संयुक्त राज्य अमेरिका में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अस्पताल में प्रवेश के प्रमुख कारणों में से एक है। कोलेलिथियसिस पश्चिमी वयस्क आबादी के 10-15% को प्रभावित करता है, जिनमें से 20% रोगियों को अपने जीवन में किसी बिंदु पर लक्षणों का अनुभव होता है। पित्त शूल सबसे आम पित्त पथरी विकृति है, जो पित्त पथरी द्वारा सिस्टिक वाहिनी के आंतरायिक रुकावट के कारण अस्थायी तीव्र दाएं ऊपरी चतुर्थांश पेट दर्द की विशेषता है। पित्त शूल वाले मरीजों को उनके आवर्ती लक्षणों को कम करने के लिए उनके पित्ताशय की थैली (कोलेसिस्टेक्टोमी) के सर्जिकल हटाने की आवश्यकता होती है। यहां हम पित्त शूल के आवर्तक एपिसोड के साथ एक युवा महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं जो लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरती है। यह लेख और संबंधित वीडियो प्राकृतिक इतिहास, प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और ऑपरेटिव चरणों का वर्णन करते हैं।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

कोलेलिथियसिस पित्ताशय की थैली के भीतर पित्त पथरी की उपस्थिति है। पश्चिमी वयस्क आबादी के लगभग 10-15% में पित्त पथरी है, फिर भी इनमें से 80% लोग अपने पूरे जीवनकाल में स्पर्शोन्मुख रहेंगे। ¹ पित्त पथरी वाले 1% से 4% रोगियों में प्रत्येक वर्ष पित्त शूल का एक प्रकरण होगा। ² पित्त शूल अक्सर भविष्य के पित्त पथरी की जटिलताओं का एक अग्रदूत होता है, जिसमें 15% अंततः कोलेसिस्टिटिस या पित्ताशय की थैली की सूजन विकसित करते हैं। ³ मादाओं में पुरुषों की तुलना में पित्त पथरी विकसित होने की संभावना दोगुनी होती है। अतिरिक्त जोखिम कारकों में पारिवारिक इतिहास, मोटापा, तेजी से वजन घटाने और बढ़ती उम्र शामिल हैं। ⁴

रोगी का केंद्रित इतिहास

हमारा रोगी एक 32 वर्षीय महिला है जिसका पूर्व चिकित्सा इतिहास केवल चिड़चिड़ा आंत्र सिंड्रोम के लिए महत्वपूर्ण है। उसने हाल ही में एक साल पहले एक बच्चे को जन्म दिया था और छह महीने के प्रसवोत्तर तक अच्छे स्वास्थ्य में रही थी जब उसने पित्त शूल के लक्षणों को नोटिस करना शुरू किया। उसने पिछले छह महीनों से अपने मिडपिगैस्ट्रिक क्षेत्र में आंतरायिक, गैर-विकिरणात्मक दर्द का अनुभव किया था। दर्द अक्सर वसायुक्त या चिकना भोजन खाने के कुछ घंटों बाद होता है। इस दर्द की अवधि औसतन दो घंटे तक रहेगी। मतली और उल्टी शूल के इन प्रकरणों से जुड़ी थीं। दर्द कभी-कभी उसे नींद से जगा देता था। कम वसा वाले आहार में बदलने पर उसके लक्षणों में कुछ सुधार हुआ। उसके रेफरल से पहले, उसने एक पेट का अल्ट्रासाउंड किया जिसमें उसके पित्ताशय की थैली के भीतर कई पित्त पथरी का पता चला। हमारे रोगी ने पित्ताशय की थैली हटाने के लिए सर्जिकल मूल्यांकन के लिए प्रस्तुत किया।

एक साल पहले सिजेरियन सेक्शन के अलावा उसके पास कोई पूर्व पेट की शल्य चिकित्सा का इतिहास नहीं था। वह इस समय कोई दवा नहीं लेती है और उसे लेटेक्स से एलर्जी है। वह एक पूर्व धूम्रपान करने वाली है जिसने पहले दस साल तक एक दिन में एक चौथाई पैक धूम्रपान किया था लेकिन इस मूल्यांकन से पांच साल पहले छोड़ दिया था। उसका कोई प्रासंगिक पारिवारिक इतिहास नहीं है।

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षण में 72 बीपीएम की नाड़ी और 122/84 मिमीएचजी के रक्तचाप के साथ एक स्वस्थ दिखने वाली युवा महिला का पता चला। उसका बीएमआई 25.8 kg/m² है। उसके पास कोई स्क्लेरल इक्टेरस नहीं था, और न तो गर्भाशय ग्रीवा और न ही सुप्राक्लेविकुलर लिम्फैडेनोपैथी। उसके फेफड़े द्विपक्षीय रूप से गुदाभ्रंश के लिए स्पष्ट थे, और उसके दिल में बड़बड़ाहट के बिना एक नियमित दर और लय थी। उसका पेट नरम, गैर-निविदा, गैर-विचलित, और बिना किसी स्पष्ट द्रव्यमान के, स्प्लेनोमेगाली, हेपेटोमेगाली या हर्निया था। उसकी मर्फी की परीक्षा निगेटिव आई थी। उसकी त्वचा और चरम परीक्षाएं बिना किसी फोकल असामान्यताओं के थीं।

इमेजिंग

हमारे मरीज ने पेट का अल्ट्रासाउंड किया जिसमें पित्ताशय की थैली के भीतर कई पित्त पथरी का पता चला। क्रमशः पित्ताशय की थैली की दीवार का न तो मोटा होना था और न ही सिस्टिक वाहिनी का फैलाव क्रमशः तीव्र कोलेसिस्टिटिस या कोलेडोकोलिथियासिस का सुझाव देने के लिए। कोई और इमेजिंग आवश्यक नहीं थी क्योंकि ये निष्कर्ष रोगी के नैदानिक इतिहास से संबंधित थे और कोलेलिथियसिस के परिणामस्वरूप पित्त शूल के निदान की पुष्टि करते थे।

मरीजों को अक्सर सर्जन के रेफरल से पहले इमेजिंग अध्ययन से गुजरना होगा। उपयोग किए जाने वाले सबसे आम इमेजिंग तौर-तरीके पेट के अल्ट्रासाउंड या पेट की गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन हैं। इन दोनों तौर-तरीकों, जब रोगी के इतिहास और शारीरिक परीक्षा के संदर्भ में मूल्यांकन किया जाता है, तो सर्जिकल निर्णय लेने में उपयोगी सहायक प्रदान करते हैं। एक सही ऊपरी चतुर्थांश अल्ट्रासाउंड, हालांकि, अक्सर पर्याप्त होता है क्योंकि यह कोलेलिथियसिस का निदान करने वाला स्वर्ण मानक अध्ययन है। ⁵ यह तौर-तरीका व्याख्या करने में आसान, सस्ता और आसानी से उपलब्ध है।

अधिक उन्नत इमेजिंग आवश्यक हो सकती है यदि अल्ट्रासाउंड अनिर्णायक है या यदि वैरिएंट पैथोलॉजी के लिए चिंता का विषय है। एक पेट सीटी स्कैन या एक हेपेटोबिलरी इमिनोडायसेटिक एसिड (एचआईडीए) स्कैन दोनों संभावनाएं हैं यदि अल्ट्रासाउंड अनिर्णायक है। एक सीटी स्कैन पित्ताशय की थैली के भीतर पित्त पथरी का प्रदर्शन करने में सक्षम होगा। एक एचआईडीए स्कैन केवल तभी फायदेमंद होगा जब पित्त पथरी अभी भी सिस्टिक वाहिनी को प्रभावित कर रही हो, जिसका अर्थ है कि परीक्षा के समय रोगी अभी भी रोगसूचक होगा। ⁶ चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) आमतौर पर कोलेडोकोलिथियासिस के लिए चिंता वाले रोगियों के लिए आरक्षित है, जिसमें एक चुंबकीय अनुनाद कोलैंगियोपेंक्रिएटोग्राम (एमआरसीपी) यह पता लगाने के लिए किया जाता है कि क्या सामान्य पित्त नली (सीबीडी) में रुकावट है। ⁷

प्रकृति-विज्ञान

पित्त पथरी को उनकी संरचना द्वारा वर्गीकृत किया जा सकता है और कोलेस्ट्रॉल पत्थरों या रंजित पत्थरों के रूप में प्रतिष्ठित किया जाता है। कोलेस्ट्रॉल की पथरी प्रमुख रूप हैं और पित्ताशय की थैली के भीतर कोलेस्ट्रॉल और पित्त लवण की सांद्रता के असंतुलन के परिणामस्वरूप विकसित होती हैं। जब पित्त लवण की एकाग्रता कम हो जाती है, तो कोलेस्ट्रॉल कोलेस्ट्रॉल पत्थरों को उत्पन्न करने के लिए पित्त नमक-लेसितिण-कोलेस्ट्रॉल मिसेल से बाहर निकल सकता है। ⁸ रंजित पत्थरों को आगे काले या भूरे रंग के वर्णक पत्थरों में विभाजित किया जा सकता है। ⁹ काले वर्णक पत्थर असंगत बिलीरुबिन की बढ़ी हुई सांद्रता वाले रोगियों में बनते हैं, आमतौर पर हेमोलिटिक रक्त डिस्क्रेसिया के कारण, या पित्ताशय की थैली की हाइपोएक्टिविटी से पित्त ठहराव वाले रोगियों में, अक्सर कुल पैरेन्टेरल पोषण पर निर्भर रोगियों में देखा जाता है। ^9, 10 ब्राउन पिगमेंट पत्थर आमतौर पर संक्रमित पित्त के कारण बनते हैं जिसके परिणामस्वरूप पित्त के भीतर ऊंचा कैल्शियम सांद्रता होती है, अंततः अवक्षेपित होती है और परिणामस्वरूप पत्थर का निर्माण होता है। भूरे रंग के पत्थर आमतौर पर पित्ताशय की थैली के बजाय इंट्राहेपेटिक या एक्स्ट्राहेपेटिक नलिकाओं के भीतर बनते हैं। ^9, 11

पित्त शूल की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ तब होती हैं जब एक पित्त पथरी अस्थायी रूप से पित्ताशय की थैली के सिस्टिक वाहिनी को बाधित करती है। इस रुकावट के परिणामस्वरूप दाएं ऊपरी चतुर्थांश का शूल या दर्द होता है। ¹² दर्द गंभीर है और आमतौर पर कम से कम 1-2 घंटे तक रहता है और अप्रत्याशित अंतराल पर पुनरावृत्ति हो सकती है। पित्त की थैली का संकुचन पित्त को छोड़ने के लिए आमतौर पर भोजन के बाद होता है, और यह एक बाधित सिस्टिक वाहिनी के खिलाफ संकुचन है, पित्ताशय की थैली का बहिर्वाह पथ, जिसके परिणामस्वरूप आंत का दर्द होता है। ¹³ यही कारण है कि पित्त शूल अक्सर वसायुक्त या चिकना भोजन करने के बाद होता है।

उपचार के लिए विकल्प

पित्त शूल वाले मरीजों को उनके आवर्ती लक्षणों को कम करने के लिए अपने पित्ताशय की थैली के सर्जिकल हटाने की आवश्यकता होती है। फिर भी, रोगियों को सर्जरी से पहले अनुकूलन की आवश्यकता हो सकती है। पित्त शूल से जुड़ी मतली और उल्टी के परिणामस्वरूप द्रव असंतुलन या इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताएं हो सकती हैं। सर्जरी से पहले इन्हें ठीक किया जाना चाहिए। दर्द को भी नियंत्रित किया जाना चाहिए, अधिमानतः ओपिओइड के बजाय नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) के साथ। ¹⁴ क्या रोगियों को गंभीर रूप से दर्द होता है जिसके परिणामस्वरूप आपातकालीन विभाग में एक प्रस्तुति होती है, उन्हें 72 घंटों के भीतर संचालित करने की योजना के साथ भर्ती कराया जाना चाहिए। हाल के अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि प्रस्तुति के समय जल्दी पित्ताशय की थैली हटाने आवर्तक हमलों या अधिक उन्नत बीमारी के साथ प्रतिनिधित्व के जोखिम को कम करने के लिए देरी से हटाने के लिए बेहतर है। ^15, 16

उपचार के लिए औचित्य

हमारे रोगी को पिछले छह महीनों से बार-बार लक्षण दिखाई दे रहे हैं; इसलिए, उसके पित्ताशय की थैली का सर्जिकल हटाने उसके आवर्तक दर्द को दूर करने और तीव्र कोलेसिस्टिटिस के भविष्य के विकास को रोकने का सबसे अच्छा विकल्प है। पसंद की प्रक्रिया एक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी है, यह देखते हुए कि उसे लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए कोई मतभेद नहीं था और उसका एकमात्र पूर्व ऑपरेशन सिजेरियन सेक्शन था।

विशेष विचार

उपरोक्त उपचार सिफारिशें पित्त शूल के लिए हैं और तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए ज्यादातर स्थितियों में लागू होती हैं। फिर भी, विभिन्न पित्ताशय की थैली विकृति हैं, जिनमें से कई को इस वर्कअप में समायोजन की आवश्यकता होती है। इनमें शामिल हैं, लेकिन निम्नलिखित तक सीमित नहीं हैं: पित्त संबंधी डिस्केनेसिया, कोलेडोकोलिथियासिस, मिरिज़ी सिंड्रोम, पित्त पथरी अग्नाशयशोथ, पित्त पथरी इलियस, पित्ताशय की थैली के जंतु, हाइड्रोप्स, या वातस्फीति कोलेसिस्टिटिस।

कृपया एक वैकल्पिक संदर्भ देखें यदि आपके रोगी के पास इन अन्य विकृति में से एक है।

विचार-विमर्श

यहां हम आवर्तक पित्त शूल के साथ एक 32 वर्षीय महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं। वह एक सीधी लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरी और बिना किसी अतिरिक्त जटिलताओं के अच्छी तरह से ठीक हो गई। उसे पेट दर्द का कोई आवर्तक हमला नहीं हुआ है, जैसा कि उसने पहले अनुभव किया था। अंतिम विकृति ने एक सामान्य पित्ताशय की थैली का खुलासा किया जिसमें कई पित्त पथरी थी।

इस प्रक्रिया के समापन पर, रोगी अक्सर उसी दिन घर लौटते हैं। फिर भी, रोगी को एक रात के लिए अस्पताल में रहने के लिए एक कम सीमा है, उन्हें उल्लेखनीय दर्द का सामना करना चाहिए या पर्याप्त मौखिक सेवन से उन्हें रोकने के लिए महत्वपूर्ण मतली होनी चाहिए।

रोगी आहार को धीरे-धीरे सहन के रूप में उन्नत किया जाना चाहिए। अधिकांश पतले तरल पदार्थ से शुरू होते हैं लेकिन आमतौर पर सर्जरी के बाद 24 घंटों के भीतर ठोस भोजन को सहन कर सकते हैं। इस ऑपरेशन के परिणामस्वरूप कोई पश्चात आहार प्रतिबंध नहीं होता है। स्पष्ट जटिलताओं की अनुपस्थिति में, हम आमतौर पर सर्जरी के बाद 4 से 6 सप्ताह तक भारी उठाने से बचने सहित सर्जरी के बाद नियमित प्रतिबंध प्रदान करते हैं। सर्जरी के 2 या 3 सप्ताह बाद मरीज फॉलो-अप के लिए क्लिनिक में वापस आ जाएंगे। कोई अनुवर्ती प्रयोगशाला परीक्षण या इमेजिंग की आवश्यकता नहीं है।

1990 के दशक से, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी ने खुले कोलेसिस्टेक्टोमी का स्थान ले लिया है और पित्त पथरी रोग के लिए मानक ऑपरेटिव प्रक्रिया बन गई है। ¹⁷ लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के प्रमुख लाभों में रुग्णता में कमी, कम रोगी वसूली और अस्पताल में रहने की कम लंबाई शामिल है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में, 5-10% को खुले में परिवर्तित किया जाता है। ¹⁸ ऑपरेशन को खोलने के लिए बदलने के निर्णय को एक जटिलता के रूप में नहीं आंका जाना चाहिए, बल्कि उपयुक्त परिस्थितियों में सुरक्षित निर्णय का प्रदर्शन किया जाना चाहिए।

जबकि एक खुले कोलेसिस्टेक्टोमी के सिद्धांत समान हैं, दृष्टिकोण में निहित कुछ मूलभूत अंतर हैं। पित्ताशय की थैली को एक सही सबकोस्टल चीरा के माध्यम से सबसे अच्छा पहुँचा जाता है। जबकि लैप्रोस्कोपिक विधि ने पित्ताशय की थैली के "गर्दन-से-फंडस" हटाने का उपयोग किया, खुले एक्सपोजर ने "फंडस-डाउन" दृष्टिकोण के लिए सबसे अच्छा अनुमति दी। पहले जिगर से फंडस को विच्छेदित करके, यह घनी सूजन से अलग एक नया विमान बनाता है जो सिस्टिक वाहिनी और धमनी के बाद के जोखिम के साथ अनजाने चोट की कम दर की अनुमति देता है।

एक खुले कोलेसिस्टेक्टोमी की रुग्णता 5-15% है, फिर भी समग्र मृत्यु दर 0.1-0.5% पर कम है। ¹⁹ लैप्रोस्कोपिक या ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी की सबसे महत्वपूर्ण जटिलता पित्त नली की चोट है। पित्त नली की चोट की घटना लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में 0.2% -0.8% और खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में 0.1% -0.2% है। ¹⁹ पित्त नली की चोट आमतौर पर यकृत वाहिनी या सिस्टिक वाहिनी के लिए सामान्य पित्त नली की गलत पहचान के परिणामस्वरूप होती है, जिसके परिणामस्वरूप अनुचित पारगमन होता है। शारीरिक विविधताएं या व्यापक आसंजन जो अपूर्ण रूप से विच्छेदित हैं, इस गलत पहचान के सबसे सामान्य कारण हैं। धमनी शरीर रचना विज्ञान की विविधताएं भी मौजूद हो सकती हैं और रोगी को संवहनी चोट के जोखिम में डाल सकती हैं। सही यकृत धमनी में चोट तब होती है जब इसे सिस्टिक धमनी के रूप में गलत पहचाना जाता है।

पित्त नली की चोट या संवहनी चोट के जोखिम को कम करने का सबसे अच्छा तरीका सुरक्षा का महत्वपूर्ण दृश्य (सीवीएस) प्राप्त करना है। ²⁰ इन मानदंडों को हर मामले में प्राप्त किया जाना चाहिए, दृष्टिकोण की परवाह किए बिना, सिस्टिक वाहिनी और धमनी की कतरन और पारगमन से पहले। 1995 में स्ट्रैसबर्ग द्वारा प्रकाशित सीवीएस में निम्नलिखित शामिल हैं:

1. हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण आसपास के आसंजन, रेशेदार ऊतक और वसा से साफ हो जाता है। 
   • हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण सिस्टिक वाहिनी, सामान्य यकृत वाहिनी और यकृत के अवर किनारे द्वारा चित्रित त्रिकोण है। सामान्य पित्त नली और सामान्य यकृत वाहिनी को उजागर करने की आवश्यकता नहीं है।
2. पित्ताशय की थैली के निचले एक तिहाई हिस्से को सिस्टिक प्लेट को उजागर करने के लिए यकृत से अलग किया जाता है।
   • सिस्टिक प्लेट को पित्ताशय की थैली के यकृत बिस्तर के रूप में भी जाना जाता है और पित्ताशय की थैली के फोसा में निहित है।
3. पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने वाली केवल दो संरचनाओं की कल्पना की जानी चाहिए।

एक सामान्य उपकरण जिसे प्रस्तुत मामले में इंगित नहीं किया गया था, लेकिन फिर भी उपयोगी है एक इंट्राऑपरेटिव कोलैंगियोग्राम (आईओसी) है। यह तकनीक उन मामलों में सबसे अधिक सहायक है जहां डक्टल एनाटॉमी अनिश्चित हो सकती है। आईओसी का उपयोग पित्त के पेड़ के भीतर अज्ञात पित्त पथरी को भी स्पष्ट कर सकता है और उन्हें हटाने के लिए एक साधन प्रदान कर सकता है। ²¹ अधिकांश सर्जन इस उपकरण का उपयोग चुनिंदा कठिन मामलों के लिए करते हैं जिसमें डक्टल की चोट या वाहिनी के भीतर एक बरकरार पत्थर के लिए चिंता होती है।

उन्नत पित्ताशय की थैली रोग के उपचार के लिए अतिरिक्त दृष्टिकोण हैं, जिनमें सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी और कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब शामिल हैं। ये तकनीकें सामान्य पित्त शूल के बजाय तीव्र कोलेसिस्टिटिस के अधिक जटिल मामलों के लिए अनुकूल हैं और इसलिए, इस मामले में प्रस्तुत रोगी के लिए विचार नहीं किया गया होगा। एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी, जैसा कि नाम से पता चलता है, केवल पित्ताशय की थैली के एक हिस्से को हटा देता है। ²² पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल दीवार को सिस्टिक वाहिनी से हटा दिया जाता है। पीछे की दीवार को जिगर के संपर्क में छोड़ दिया जाता है; हालांकि, म्यूकोसल परत को इलेक्ट्रोकॉटरी या इलाज के माध्यम से हटा दिया जाता है। सिस्टिक वाहिनी के उद्घाटन को फिर बंद कर दिया जाता है। इस तकनीक का उपयोग केवल उन मामलों में किया जाता है जहां कैलोट के त्रिकोण को सुरक्षित रूप से पहचाना नहीं जा सकता है या अत्यधिक रक्तस्राव या रोगी अस्थिरता जैसी आकस्मिक स्थितियों में मामले की त्वरित समाप्ति की आवश्यकता होती है। कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब की नियुक्ति सर्जरी का एक विकल्प है, जो आमतौर पर उच्च जोखिम वाले सर्जिकल रोगियों के लिए आरक्षित होती है। ²³ एक कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब को पर्क्यूटेनियस रूप से रखा जाता है और इसके परिणामस्वरूप तत्काल पित्त अपघटन होता है जो या तो एक अस्थायी उपाय या एक निश्चित उपचार के रूप में काम कर सकता है।

समाप्ति

पित्त शूल सबसे प्रचलित गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकृति में से एक है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी लक्षणों को कम करने के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया है।

साधन

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

नोट

इन-वीडियो एनाटोमिकल लेबल 08/18/2025 को प्रकाशन के बाद जोड़े गए। आलेख सामग्री में कोई परिवर्तन नहीं किए गए.