लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

पित्ताशय की पथरी की बीमारी संयुक्त राज्य अमेरिका में जठरांत्र संबंधी अस्पताल में प्रवेश के प्रमुख कारणों में से एक है। कोलेलिथियासिस पश्चिमी वयस्क आबादी के 10-15% को प्रभावित करता है, उन रोगियों में से 20% अपने जीवन में किसी बिंदु पर लक्षणों का अनुभव करते हैं। पित्त शूल सबसे आम पित्त पथरी विकृति है, जो पित्त पथरी द्वारा सिस्टिक नलिका के आंतरायिक अवरोध के कारण अस्थायी तीव्र दाएं ऊपरी चतुर्थांश पेट दर्द की विशेषता है। पित्त शूल वाले रोगियों को अपने आवर्ती लक्षणों को कम करने के लिए अपने पित्ताशय की थैली (कोलेसिस्टेक्टोमी) को शल्य चिकित्सा हटाने की आवश्यकता होती है। यहां हम पित्त शूल के आवर्तक एपिसोड के साथ एक युवा महिला के मामले को प्रस्तुत करते हैं जो लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरती है। यह आलेख और संबद्ध वीडियो प्राकृतिक इतिहास, प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन, और ऑपरेटिव चरणों का वर्णन करते हैं।

कोलेलिथियासिस पित्ताशय की थैली के भीतर पित्त पथरी की उपस्थिति है। पश्चिमी वयस्क आबादी के लगभग 10-15% में पित्त पथरी है, फिर भी इनमें से 80% लोग अपने जीवनकाल में स्पर्शोन्मुख रहेंगे। ¹ पित्त पथरी वाले 1% और 4% रोगियों के बीच प्रत्येक वर्ष पित्त शूल का एक एपिसोड होगा। ² पित्त शूल अक्सर भविष्य के पित्त पथरी की जटिलताओं का अग्रदूत होता है, जिसमें 15% अंततः पित्ताशय की थैली की सूजन या पित्ताशय की थैली की सूजन विकसित करते हैं। ³ मादाओं में पुरुषों की तुलना में पित्त पथरी विकसित होने की संभावना दोगुनी होती है। अतिरिक्त जोखिम कारकों में परिवार का इतिहास, मोटापा, तेजी से वजन घटाने और बढ़ती उम्र शामिल हैं। ⁴

हमारा रोगी एक 32 वर्षीय महिला है जो केवल चिड़चिड़ा आंत्र सिंड्रोम के लिए महत्वपूर्ण पूर्व चिकित्सा इतिहास के साथ है। उसने हाल ही में एक साल पहले एक बच्चे को जन्म दिया था और छह महीने के प्रसवोत्तर तक अच्छे स्वास्थ्य में था जब उसने पित्त शूल के लक्षणों को नोटिस करना शुरू कर दिया था। उसने पिछले छह महीनों के लिए अपने मिडेपिगैस्ट्रिक क्षेत्र में आंतरायिक, गैर-विकिरणित दर्द का अनुभव किया था। दर्द अक्सर वसायुक्त या चिकना भोजन खाने के कुछ घंटों बाद होता है। इस दर्द की अवधि औसतन दो घंटे तक चलेगी। मतली और उल्टी शूल के इन एपिसोड से जुड़े थे। दर्द कभी-कभी उसे नींद से जगा देता था। कम वसा वाले आहार में बदलने पर उसके लक्षणों में कुछ हद तक सुधार हुआ। अपने रेफरल से पहले, उसने पेट का अल्ट्रासाउंड किया जिसमें उसके पित्ताशय की थैली के भीतर कई पित्ताशय की पथरी का पता चला। हमारे रोगी को तब पित्ताशय की थैली हटाने के लिए सर्जिकल मूल्यांकन के लिए प्रस्तुत किया गया था।

एक साल पहले सिजेरियन सेक्शन के अलावा उसके पास कोई पूर्व पेट सर्जिकल इतिहास नहीं था। वह इस समय कोई दवा नहीं लेती है और लेटेक्स से एलर्जी है। वह एक पूर्व धूम्रपान करने वाली है जिसने पहले दस साल के लिए एक दिन में एक चौथाई पैक धूम्रपान किया था, लेकिन इस मूल्यांकन से पांच साल पहले छोड़ दिया था। उसका कोई प्रासंगिक पारिवारिक इतिहास नहीं है।

शारीरिक परीक्षा में 72 बीपीएम की नाड़ी और 122/84 एमएमएचजी के रक्तचाप के साथ एक स्वस्थ दिखने वाली युवा महिला का पता चला। उसका बीएमआई 25.8 kg/m² है। उसके पास कोई स्क्लेरल इक्टेरस नहीं था, और न तो गर्भाशय ग्रीवा और न ही सुप्राक्लेविकुलर लिम्फैडेनोपैथी। उसके फेफड़े द्विपक्षीय रूप से auscultation के लिए स्पष्ट थे, और उसके दिल में बड़बड़ाहट के बिना एक नियमित दर और लय थी। उसका पेट नरम, nontender, nondistended था, और किसी भी स्पष्ट जनता के बिना, splenomegaly, hepatomegaly, या हर्नियास। वह एक नकारात्मक मर्फी की परीक्षा थी. उसकी त्वचा और चरम परीक्षाएं किसी भी फोकल असामान्यताओं के बिना थीं।

हमारे रोगी ने एक पेट अल्ट्रासाउंड किया जो पित्ताशय की थैली के भीतर कई पित्ताशय की पथरी का पता चला। न तो पित्ताशय की थैली की दीवार का मोटा होना था और न ही सिस्टिक नलिका का फैलाव क्रमशः तीव्र पित्ताशय की सूजन या कोलेडोकोलिथियासिस का सुझाव देने के लिए। कोई और इमेजिंग आवश्यक नहीं थी क्योंकि इन निष्कर्षों ने रोगी के नैदानिक इतिहास के साथ सहसंबद्ध किया और कोलेलिथियासिस के परिणामस्वरूप पित्त शूल के निदान की पुष्टि की।

रोगी अक्सर एक सर्जन को अपने रेफरल से पहले इमेजिंग अध्ययन से गुजरेंगे। उपयोग किए जाने वाले सबसे आम इमेजिंग तौर-तरीके एक पेट अल्ट्रासाउंड या एक पेट की गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन हैं। इन दोनों तरीकों, जब रोगी के इतिहास और शारीरिक परीक्षा के संदर्भ में मूल्यांकन किया जाता है, तो सर्जिकल निर्णय लेने में उपयोगी सहायक प्रदान करते हैं। एक सही ऊपरी चतुर्थांश अल्ट्रासाउंड, हालांकि, अक्सर पर्याप्त होता है क्योंकि यह कोलेलिथियासिस का निदान करने वाला सोने का मानक अध्ययन है। ⁵ इस तरीके की व्याख्या करना आसान है, सस्ती है, और आसानी से उपलब्ध है।

अधिक उन्नत इमेजिंग आवश्यक हो सकती है यदि अल्ट्रासाउंड अनिर्णायक है या यदि वेरिएंट पैथोलॉजी के लिए चिंता का विषय है। दोनों एक पेट सीटी स्कैन या एक hepatobiliary iminodiacetic एसिड (HIDA) स्कैन संभावनाएं हैं यदि अल्ट्रासाउंड अनिर्णायक है। एक सीटी स्कैन पित्ताशय की थैली के भीतर पित्ताशय की पथरी को प्रदर्शित करने में सक्षम होगा। एक HIDA स्कैन केवल तभी फायदेमंद होगा जब पित्त पथरी अभी भी सिस्टिक डक्ट को प्रभावित कर रही थी, जिसका अर्थ है कि रोगी परीक्षा के समय अभी भी रोगसूचक होगा। ⁶ चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) आमतौर पर कोलेडोकोलिथियासिस के लिए चिंता वाले रोगियों के लिए आरक्षित होता है, जिसमें एक चुंबकीय अनुनाद कोलेन्जियोपैन्क्रियाटोग्राम (एमआरसीपी) यह पता लगाने के लिए किया जाता है कि क्या आम पित्त नलिका (सीबीडी) की बाधा है। ⁷

पित्त पथरी को उनकी संरचना द्वारा वर्गीकृत किया जा सकता है और या तो कोलेस्ट्रॉल की पथरी या पिगमेंटेड पत्थरों के रूप में प्रतिष्ठित किया जाता है। कोलेस्ट्रॉल की पथरी प्रमुख रूप हैं और पित्ताशय की थैली के भीतर कोलेस्ट्रॉल और पित्त लवण की सांद्रता के असंतुलन के परिणामस्वरूप विकसित होती हैं। जब पित्त लवण की एकाग्रता कम हो जाती है, तो कोलेस्ट्रॉल कोलेस्ट्रॉल की पथरी उत्पन्न करने के लिए पित्त नमक-लेसिथिन-कोलेस्ट्रॉल मिसेल से बाहर निकल सकता है। ⁸ पिगमेंटेड पत्थरों को आगे काले या भूरे रंग के वर्णक पत्थरों में विभाजित किया जा सकता है। ⁹ काले वर्णक पत्थरों unconjugated बिलीरुबिन की बढ़ी हुई सांद्रता के साथ रोगियों में फार्म, सबसे आम तौर पर hemolytic रक्त dyscrasias के कारण, या पित्ताशय की थैली के hypoactivity से पित्त stasis के साथ रोगियों में, अक्सर कुल parenteral पोषण पर निर्भर रोगियों में देखा. ^{9, 10} भूरे रंग के वर्णक पत्थर आमतौर पर संक्रमित पित्त के कारण बनते हैं जिसके परिणामस्वरूप पित्त के भीतर उच्च कैल्शियम सांद्रता होती है, अंततः अवक्षेपित होती है और जिसके परिणामस्वरूप पत्थर का गठन होता है। भूरे रंग के पत्थर आमतौर पर पित्ताशय की थैली के भीतर के बजाय इंट्राहेपेटिक या एक्स्ट्राहेपेटिक नलिकाओं के भीतर बनते हैं। ^{9, 11}

पित्त शूल की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ तब होती हैं जब एक पित्ताशय की पथरी अस्थायी रूप से पित्ताशय की थैली के सिस्टिक नलिका को बाधित करती है। इस रुकावट के परिणामस्वरूप दाएं ऊपरी चतुर्थांश के शूल या दर्द होता है। ¹² दर्द गंभीर है और आमतौर पर कम से कम 1-2 घंटे तक रहता है और अप्रत्याशित अंतराल पर पुनरावृत्ति हो सकती है। पित्त को छोड़ने के लिए पित्ताशय की थैली का संकुचन आमतौर पर भोजन के बाद होता है, और यह एक बाधित सिस्टिक नलिका के खिलाफ संकुचन है, पित्ताशय की थैली का बहिर्वाह पथ, जिसके परिणामस्वरूप आंत का दर्द होता है। ¹³ यही कारण है कि पित्त शूल अक्सर वसायुक्त या चिकना भोजन निगलने के बाद होता है।

पित्त शूल वाले रोगियों को उनके आवर्ती लक्षणों को कम करने के लिए अपने पित्ताशय की थैली को शल्य चिकित्सा से हटाने की आवश्यकता होती है। फिर भी, रोगियों को सर्जरी से पहले अनुकूलन की आवश्यकता हो सकती है। पित्त शूल से जुड़े मतली और उल्टी के परिणामस्वरूप द्रव असंतुलन या इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताएं हो सकती हैं। इन्हें सर्जरी से पहले ठीक किया जाना चाहिए। दर्द को भी नियंत्रित किया जाना चाहिए, अधिमानतः ओपिओइड के बजाय नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) के साथ। ¹⁴ क्या रोगियों को गंभीर दर्द होना चाहिए जिसके परिणामस्वरूप आपातकालीन विभाग को एक प्रस्तुति मिलती है, तो उन्हें 72 घंटों के भीतर काम करने की योजना के साथ भर्ती किया जाना चाहिए। हाल के अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि प्रस्तुति के समय प्रारंभिक पित्ताशय की थैली को हटाने से अधिक उन्नत बीमारी के साथ आवर्तक हमलों या प्रतिनिधित्व के जोखिम को कम करने के लिए देरी से हटाने के लिए बेहतर है। ^{15, 16}

हमारे रोगी को पिछले छह महीनों से आवर्तक लक्षण थे; इसलिए, उसके पित्ताशय की थैली को शल्य चिकित्सा हटाने के लिए उसके आवर्तक दर्द को दूर करने और तीव्र पित्ताशय की सूजन के भविष्य के विकास को रोकने के लिए सबसे अच्छा विकल्प है। पसंद की प्रक्रिया एक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी है, यह देखते हुए कि उसके पास लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए कोई मतभेद नहीं था और उसका एकमात्र पूर्व ऑपरेशन एक सिजेरियन सेक्शन था।

उपर्युक्त उपचार सिफारिशें पित्त शूल के लिए हैं और तीव्र पित्ताशय की सूजन के लिए अधिकांश स्थितियों में लागू होती हैं। फिर भी, विभिन्न पित्ताशय की थैली विकृति हैं, जिनमें से कई को इस वर्कअप में समायोजन की आवश्यकता होती है। इनमें शामिल हैं, लेकिन निम्नलिखित तक सीमित नहीं हैं: पित्त डिस्किनेसिया, कोलेडोकोलिथियासिस, मिरिज़ी सिंड्रोम, पित्त पथरी अग्नाशयशोथ, पित्ताशय की पथरी इलियस, पित्ताशय की थैली पॉलीप्स, हाइड्रोप्स, या वातस्फीति पित्ताशय की थैली।

कृपया एक वैकल्पिक संदर्भ का संदर्भ लें यदि आपके रोगी के पास इन अन्य विकृतियों में से एक है।

यहां हम आवर्तक पित्त शूल के साथ एक 32 वर्षीय महिला के मामले को प्रस्तुत करते हैं। वह एक जटिल लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरी और बिना किसी अतिरिक्त जटिलताओं के अच्छी तरह से ठीक हो गई। उसे पेट दर्द का कोई आवर्ती हमला नहीं हुआ है जैसा कि उसने पहले अनुभव किया था। अंतिम विकृति ने इसके भीतर कई पित्ताशय की पथरी के साथ एक सामान्य पित्ताशय की थैली का खुलासा किया।

इस प्रक्रिया के समापन पर, रोगी अक्सर उसी दिन घर लौटते हैं। फिर भी, रोगी को एक रात के लिए अस्पताल में रहने के लिए एक कम सीमा है, क्या उन्हें उल्लेखनीय दर्द का अनुभव होना चाहिए या पर्याप्त मौखिक सेवन को निगलने से उन्हें रोकने के लिए महत्वपूर्ण मतली होनी चाहिए।

रोगी आहार को धीरे-धीरे सहन के रूप में उन्नत किया जाना चाहिए। अधिकांश पतले तरल पदार्थों के साथ शुरू होते हैं लेकिन आमतौर पर सर्जरी के बाद 24 घंटों के भीतर ठोस भोजन को सहन कर सकते हैं। इस ऑपरेशन के परिणामस्वरूप कोई पश्चात आहार प्रतिबंध नहीं होता है। स्पष्ट जटिलताओं की अनुपस्थिति में, हम आमतौर पर सर्जरी के बाद 4 से 6 सप्ताह के लिए भारी उठाने से बचने सहित सर्जरी के बाद नियमित प्रतिबंध प्रदान करते हैं। रोगी सर्जरी के बाद 2 या 3 सप्ताह के बाद अनुवर्ती के लिए क्लिनिक में लौट आएंगे। कोई अनुवर्ती प्रयोगशाला परीक्षण या इमेजिंग की आवश्यकता नहीं है।

1990 के दशक के बाद से, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी ने खुले कोलेसिस्टेक्टोमी को हटा दिया है और पित्त पथरी रोग के लिए मानक ऑपरेटिव प्रक्रिया बन गई है। ¹⁷ लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के प्रमुख फायदों में रुग्णता में कमी, कम रोगी की वसूली और रहने की कम अस्पताल की लंबाई शामिल है। लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में, 5-10% को खोलने में परिवर्तित किया जाता है। ¹⁸ ऑपरेशन को खोलने के लिए परिवर्तित करने के फैसले को एक जटिलता के रूप में नहीं आंका जाना चाहिए, बल्कि उचित परिस्थितियों में सुरक्षित निर्णय का प्रदर्शन माना जाना चाहिए।

जबकि एक खुले कोलेसिस्टेक्टोमी के सिद्धांत समान हैं, दृष्टिकोण में निहित कुछ मौलिक अंतर हैं। पित्ताशय की थैली को एक सही उप-तटीय चीरा के माध्यम से सबसे अच्छा एक्सेस किया जाता है। जबकि लेप्रोस्कोपिक विधि ने पित्ताशय की थैली के "गर्दन-से-फंडस" को हटाने का उपयोग किया, ओपन एक्सपोजर सबसे अच्छा "फंडस-डाउन" दृष्टिकोण के लिए अनुमति देता है। पहले जिगर के फंडस को विच्छेदन करके, यह सबसे घने सूजन से अलग एक नया विमान बनाता है जो सिस्टिक डक्ट और धमनी के बाद के जोखिम के साथ अनजाने में चोट की कम दर की अनुमति देता है।

एक खुले कोलेसिस्टेक्टोमी की रुग्णता 5-15% है, फिर भी समग्र मृत्यु दर 0.1-0.5% पर कम है। ¹⁹ लैप्रोस्कोपिक या ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी की सबसे महत्वपूर्ण जटिलता पित्त नलिका की चोट है। पित्त नलिका की चोट की घटना लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में 0.2% -0.8% और खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में 0.1% -0.2% है। ¹⁹ पित्त नलिका की चोट आमतौर पर सिस्टिक नलिका के लिए यकृत वाहिनी या सामान्य पित्त नली की गलत पहचान के परिणामस्वरूप होती है, जिसके परिणामस्वरूप अनुचित अभिकर्मक होता है। एनाटॉमिक विविधताएं या व्यापक आसंजन जो अपूर्ण रूप से विच्छेदित होते हैं, इस गलत पहचान के सबसे आम कारण हैं। धमनी शरीर रचना विज्ञान की विविधताएं भी मौजूद हो सकती हैं और रोगी को संवहनी चोट के जोखिम में डाल सकती हैं। दाएं यकृत धमनी को चोट तब होती है जब इसे सिस्टिक धमनी के रूप में गलत पहचाना जाता है।

पित्त नलिका की चोट या संवहनी चोट के जोखिम को कम करने का सबसे अच्छा तरीका सुरक्षा (सीवीएस) के महत्वपूर्ण दृश्य को प्राप्त करना है। ²⁰ इन मानदंडों को हर मामले में प्राप्त किया जाना चाहिए, दृष्टिकोण की परवाह किए बिना, सिस्टिक नलिका और धमनी की कतरन और ट्रांसेक्टिंग से पहले। 1995 में स्ट्रैसबर्ग द्वारा प्रकाशित सीवीएस में निम्नलिखित शामिल हैं:

1. हेपेटोसिस्टिक त्रिभुज को आसपास के आसंजन, रेशेदार ऊतक और वसा से साफ किया जाता है।
   • हेपेटोसिस्टिक त्रिभुज सिस्टिक डक्ट, आम यकृत वाहिनी और जिगर के अवर किनारे द्वारा चित्रित त्रिभुज है। आम पित्त नलिका और सामान्य यकृत वाहिनी को उजागर करने की आवश्यकता नहीं है।
2. पित्ताशय की थैली का निचला एक तिहाई सिस्टिक प्लेट को उजागर करने के लिए जिगर से अलग हो जाता है।
   • सिस्टिक प्लेट को पित्ताशय की थैली के जिगर के बिस्तर के रूप में भी जाना जाता है और पित्ताशय की थैली खात में स्थित है।
3. पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने के लिए केवल दो संरचनाओं की कल्पना की जानी चाहिए।

एक आम उपकरण जो प्रस्तुत मामले में इंगित नहीं किया गया था, लेकिन फिर भी उपयोगी है, एक इंट्राऑपरेटिव कोलांजियोग्राम (आईओसी) है। यह तकनीक उन मामलों में सबसे अधिक सहायक है जहां डक्टल एनाटॉमी अनिश्चित हो सकती है। आईओसी का उपयोग पित्त के पेड़ के भीतर अज्ञात पित्त पथरी को भी स्पष्ट कर सकता है और उन्हें हटाने के लिए एक रूपरेखा प्रदान कर सकता है। ²¹ अधिकांश सर्जन इस उपकरण का उपयोग उन कठिन मामलों के लिए चुनिंदा रूप से करते हैं जिनमें या तो डक्टल चोट या वाहिनी के भीतर एक बनाए रखा पत्थर के लिए चिंता होती है।

उन्नत पित्ताशय की थैली की बीमारी के उपचार के लिए अतिरिक्त दृष्टिकोण हैं, जिसमें उप-कुल कोलेसिस्टेक्टोमी और कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब शामिल हैं। ये तकनीकें सामान्य पित्त शूल के बजाय तीव्र पित्ताशय की सूजन के अधिक जटिल मामलों के लिए उपयुक्त हैं और इसलिए, इस मामले में प्रस्तुत रोगी के लिए विचार नहीं किया गया होगा। एक उप-कुल कोलेसिस्टेक्टोमी, जैसा कि नाम से पता चलता है, केवल पित्ताशय की थैली के एक हिस्से को हटा देता है। ²² पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल की दीवार को सिस्टिक नलिका के लिए डिस्टल हटा दिया जाता है। पीछे की दीवार को जिगर के संपर्क में छोड़ दिया जाता है; हालांकि, mucosal परत electrocautery या curettage के माध्यम से हटा दिया जाता है। सिस्टिक नलिका के उद्घाटन को तब बंद कर दिया जाता है। इस तकनीक का उपयोग केवल उन मामलों में किया जाता है जहां कैलोट के त्रिकोण को सुरक्षित रूप से पहचाना नहीं जा सकता है या अत्यधिक रक्तस्राव या रोगी अस्थिरता जैसी आपातकालीन स्थितियों में, जिन्हें मामले की त्वरित समाप्ति की आवश्यकता होती है। एक कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब का प्लेसमेंट सर्जरी का एक विकल्प है, जो आमतौर पर उच्च जोखिम वाले सर्जिकल रोगियों के लिए आरक्षित होता है। ²³ एक कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब को पर्कुटेनियस रूप से रखा जाता है और इसके परिणामस्वरूप तत्काल पित्त अपघटन होता है जो या तो एक अस्थायी उपाय या एक निश्चित उपचार के रूप में काम कर सकता है।

पित्त शूल सबसे प्रचलित जठरांत्र संबंधी विकृतियों में से एक है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी लक्षणों को कम करने के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया है।

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।