Cholécystectomie laparoscopique

La maladie des calculs biliaires est l’une des principales causes d’hospitalisation gastro-intestinale aux États-Unis. La cholélithiase touche 10 à 15 % de la population adulte occidentale, et 20 % de ces patients présentent des symptômes à un moment donné de leur vie. La colique biliaire est la pathologie la plus courante, caractérisée par une douleur abdominale aiguë temporaire dans le quadrant supérieur droit due à une obstruction intermittente du canal cystique par des calculs biliaires. Les patients atteints de coliques biliaires nécessitent une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) pour atténuer leurs symptômes récurrents. Nous présentons ici le cas d’une jeune femme présentant des épisodes récurrents de coliques biliaires qui subit une cholécystectomie laparoscopique. Cet article et la vidéo associée décrivent l’histoire naturelle, l’évaluation préopératoire et les étapes opératoires.

La cholélithiase est la présence de calculs biliaires dans la vésicule biliaire. Environ 10 à 15 % de la population adulte occidentale souffre de calculs biliaires, mais 80 % de ces personnes resteront asymptomatiques tout au long de leur vie. ¹ Entre 1 % et 4 % des patients atteints de calculs biliaires auront un épisode de colique biliaire chaque année. ² La colique biliaire est souvent un signe avant-coureur de complications futures des calculs biliaires, 15 % d’entre eux finissant par développer une cholécystite ou une inflammation de la vésicule biliaire. ³ Les femelles sont deux fois plus susceptibles de développer des calculs biliaires que les mâles. D’autres facteurs de risque comprennent les antécédents familiaux, l’obésité, la perte de poids rapide et l’âge. ⁴

Notre patiente est une femme de 32 ans avec des antécédents médicaux significatifs uniquement pour le syndrome de l’intestin irritable. Elle venait d’accoucher un an auparavant et était en bonne santé jusqu’à six mois après l’accouchement, lorsqu’elle a commencé à remarquer des symptômes de coliques biliaires. Elle ressentait une douleur intermittente et non irradiante dans la région médio-épigastrique depuis six mois. La douleur se manifesterait le plus souvent quelques heures après avoir mangé un repas gras ou gras. La durée de cette douleur durerait en moyenne deux heures. Des nausées et des vomissements étaient associés à ces épisodes de coliques. La douleur la réveillait parfois du sommeil. Ses symptômes se sont quelque peu améliorés lorsqu’elle est passée à un régime pauvre en graisses. Avant d’être aiguillée, elle a subi une échographie abdominale qui a révélé plusieurs calculs biliaires dans sa vésicule biliaire. Notre patient s’est ensuite présenté pour une évaluation chirurgicale pour l’ablation de la vésicule biliaire.

Elle n’avait pas d’antécédents de chirurgie abdominale autre qu’une césarienne un an auparavant. Elle ne prend aucun médicament pour le moment et souffre d’une allergie au latex. C’est une ancienne fumeuse qui a fumé un quart de paquet par jour pendant dix ans, mais qui a arrêté cinq ans avant cette évaluation. Elle n’a pas d’antécédents familiaux pertinents.

L’examen physique a révélé une jeune femme d’apparence saine avec un pouls de 72 bpm et une tension artérielle de 122/84 mmHg. Son IMC est de 25,8 kg/m². Elle n’avait pas d’ictère scléral, ni de lymphadénopathie cervicale ni de lymphadénopathie supraclaviculaire. Ses poumons étaient dégagés jusqu’à l’auscultation bilatérale, et son cœur avait un rythme régulier sans souffle. Son abdomen était mou, non sensible, non distendu et sans masses palpables, splénomégalie, hépatomégalie ou hernies. Elle a eu un examen Murphy négatif. Ses examens de la peau et des extrémités étaient sans aucune anomalie focale.

Notre patient a subi une échographie abdominale qui a révélé de nombreux calculs biliaires dans la vésicule biliaire. Il n’y avait ni épaississement de la paroi de la vésicule biliaire ni dilatation du canal cystique suggérant une cholécystite aiguë ou une cholédocholithiase, respectivement. Aucune autre imagerie n’a été nécessaire, car ces résultats étaient corrélés avec les antécédents cliniques du patient et confirmaient le diagnostic de colique biliaire résultant d’une cholélithiase.

Les patients subissent souvent des examens d’imagerie avant d’être orientés vers un chirurgien. Les modalités d’imagerie les plus couramment utilisées sont l’échographie abdominale ou la tomodensitométrie (TDM) abdominale. Ces deux modalités, lorsqu’elles sont évaluées dans le contexte des antécédents du patient et de l’examen physique, fournissent des compléments utiles dans la prise de décision chirurgicale. Cependant, une échographie du quadrant supérieur droit est souvent suffisante car il s’agit de l’étude de référence pour diagnostiquer la cholélithiase. ⁵ Cette modalité est facile à interpréter, peu coûteuse et facilement disponible.

Une imagerie plus poussée peut être nécessaire si l’échographie n’est pas concluante ou s’il y a un risque de pathologie variante. Une tomodensitométrie abdominale ou une scintigraphie hépatobiliaire à l’acide iminodiacétique (HIDA) sont possibles si l’échographie n’est pas concluante. Une tomodensitométrie serait en mesure de mettre en évidence les calculs biliaires dans la vésicule biliaire. Un scan HIDA ne serait bénéfique que si les calculs biliaires avaient toujours un impact sur le canal cystique, ce qui signifie que le patient serait probablement encore symptomatique au moment de l’examen. ⁶ L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement réservée aux patients préoccupés par la cholédocholithiase, dans laquelle un cholangiopancréatogramme par résonance magnétique (CPRM) est effectué pour déterminer s’il y a obstruction du canal cholédoque (CBD). ⁷

Les calculs biliaires peuvent être classés par leur composition et sont distingués comme des calculs de cholestérol ou des calculs pigmentés. Les calculs de cholestérol sont la variante prédominante et se développent à la suite du déséquilibre des concentrations de cholestérol et de sels biliaires dans la vésicule biliaire. Lorsque la concentration de sels biliaires diminue, le cholestérol peut précipiter hors des micelles sels biliaires-lécithine-cholestérol pour générer des calculs de cholestérol. ⁸ Les pierres pigmentées peuvent être subdivisées en pierres pigmentaires noires ou brunes. ⁹ Des calculs pigmentaires noirs se forment chez les patients présentant des concentrations accrues de bilirubine non conjuguée, le plus souvent en raison de dyscrasies sanguines hémolytiques, ou chez les patients atteints de stase biliaire due à l’hypoactivité de la vésicule biliaire, souvent observée chez les patients dépendants d’une nutrition parentérale totale. ^{9, 10} Les calculs pigmentaires bruns se forment généralement en raison d’une bile infectée qui entraîne des concentrations élevées de calcium dans la bile, précipitant finalement et entraînant la formation de calculs. Les calculs bruns se forment généralement dans les canaux intrahépatiques ou extrahépatiques plutôt que dans la vésicule biliaire. ^{9, 11}

Les manifestations cliniques de la colique biliaire se produisent lorsqu’un calcul biliaire obstrue temporairement le canal cystique de la vésicule biliaire. Ce blocage se traduit par des coliques ou des douleurs dans le quadrant supérieur droit. ¹² La douleur est intense et dure généralement au moins 1 à 2 heures et peut réapparaître à des intervalles imprévisibles. La contraction de la vésicule biliaire pour libérer la bile se produit généralement après un repas, et c’est la contraction contre un canal cystique obstrué, la voie d’évacuation de la vésicule biliaire, qui entraîne une douleur viscérale. ¹³ C’est pourquoi les coliques biliaires surviennent le plus souvent après l’ingestion d’un repas gras ou gras.

Les patients souffrant de coliques biliaires nécessitent une ablation chirurgicale de leur vésicule biliaire pour atténuer leurs symptômes récurrents. Néanmoins, les patients peuvent nécessiter une optimisation avant la chirurgie. Les nausées et les vomissements associés aux coliques biliaires peuvent entraîner un déséquilibre hydrique ou des anomalies électrolytiques. Ceux-ci doivent être corrigés avant la chirurgie. La douleur doit également être contrôlée, de préférence avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) plutôt qu’avec des opioïdes. ¹⁴ Si les patients ressentent une douleur suffisamment intense pour entraîner une consultation à l’urgence, ils devraient être admis avec un plan d’opération dans les 72 heures. Des études récentes ont suggéré qu’une ablation précoce de la vésicule biliaire au moment de la présentation est préférable à une ablation retardée afin de réduire le risque de crises récurrentes ou de représentation d’une maladie plus avancée. ^{15, 16}

Notre patient présente des symptômes récurrents depuis six mois ; Par conséquent, l’ablation chirurgicale de sa vésicule biliaire est la meilleure option pour soulager sa douleur récurrente et prévenir le développement futur d’une cholécystite aiguë. L’intervention de choix est une cholécystectomie laparoscopique étant donné qu’elle n’avait aucune contre-indication à la chirurgie laparoscopique et que sa seule opération antérieure était une césarienne.

Les recommandations de traitement ci-dessus concernent les coliques biliaires et s’appliquent dans la plupart des situations à la cholécystite aiguë. Néanmoins, il existe diverses pathologies de la vésicule biliaire, dont beaucoup nécessitent des ajustements à ce bilan. Ceux-ci incluent, mais ne sont pas limités à ce qui suit : dyskinésie biliaire, cholédocholithiase, syndrome de Mirizzi, pancréatite biliaire, iléus biliaire, polypes de la vésicule biliaire, hydrops ou cholécystite emphysémateuse.

Veuillez vous référer à une autre référence si votre patient souffre de l’une de ces autres pathologies.

Nous présentons ici le cas d’une femme de 32 ans souffrant de coliques biliaires récurrentes. Elle a subi une cholécystectomie laparoscopique sans complication et s’est bien rétablie sans aucune complication supplémentaire. Elle n’a pas eu de crises récurrentes de douleurs abdominales similaires à celles qu’elle avait connues auparavant. La dernière pathologie a révélé une vésicule biliaire normale avec de nombreux calculs biliaires à l’intérieur.

À la fin de cette procédure, les patients rentrent souvent chez eux le jour même. Néanmoins, il existe un seuil peu élevé pour que le patient reste à l’hôpital pendant une nuit s’il ressent une douleur notable ou s’il a des nausées importantes qui l’empêchent d’ingérer un apport oral adéquat.

Le régime alimentaire du patient doit être avancé lentement selon la tolérance. La plupart commencent avec des liquides minces, mais peuvent généralement tolérer des aliments solides dans les 24 heures suivant la chirurgie. Cette opération n’entraîne aucune restriction alimentaire postopératoire. En l’absence de complications explicites, nous imposons généralement des restrictions de routine après la chirurgie, notamment en évitant de soulever des charges lourdes pendant 4 à 6 semaines après la chirurgie. Les patients retourneront à la clinique pour un suivi 2 ou 3 semaines après la chirurgie. Aucun test de laboratoire ou imagerie de suivi n’est requis.

Depuis les années 1990, la cholécystectomie laparoscopique a remplacé la cholécystectomie ouverte et est devenue la procédure opératoire standard pour la maladie des calculs biliaires. ¹⁷ Les principaux avantages d’une approche laparoscopique comprennent une diminution de la morbidité, une récupération plus courte des patients et une durée plus courte du séjour à l’hôpital. Parmi les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique, 5 à 10 % sont convertis en ouverts. ¹⁸ La décision de convertir l’opération en exploitation ouverte ne doit pas être considérée comme une complication, mais plutôt comme la démonstration d’un jugement sûr dans des situations appropriées.

Bien que les principes d’une cholécystectomie ouverte soient les mêmes, il existe des différences fondamentales inhérentes à l’approche. La vésicule biliaire est mieux accessible par une incision sous-costale droite. Alors que la méthode laparoscopique utilisait une ablation de la vésicule biliaire « du cou au fond d’œil », l’exposition ouverte permet le mieux une approche « fond d’œil ». En disséquant d’abord le fond d’œil du foie, cela crée un nouveau plan distinct de l’inflammation la plus dense qui permet de réduire le taux de lésions par inadvertance avec l’exposition ultérieure du canal cystique et de l’artère.

La morbidité d’une cholécystectomie ouverte est de 5 à 15 %, mais la mortalité globale est faible (0,1 à 0,5 %). ¹⁹ La complication la plus importante de la cholécystectomie laparoscopique ou ouverte est une lésion des voies biliaires. L’incidence des lésions des voies biliaires est de 0,2 % à 0,8 % dans la cholécystectomie laparoscopique et de 0,1 % à 0,2 % dans la cholécystectomie ouverte. ¹⁹ Les lésions des voies biliaires résultent le plus souvent d’une mauvaise identification du canal hépatique ou du canal cholédoque pour le canal cystique, ce qui entraîne une mauvaise transection. Les variations anatomiques ou les adhérences étendues qui sont incomplètement disséquées sont les raisons les plus courantes de cette erreur d’identification. Des variations de l’anatomie artérielle peuvent également être présentes et exposer le patient à un risque de lésion vasculaire. Une lésion de l’artère hépatique droite se produit lorsqu’elle est identifiée à tort comme l’artère kystique.

La meilleure façon de réduire le risque de lésion des canaux biliaires ou vasculaire est d’obtenir la vue critique de l’innocuité (CVS). ²⁰ Ces critères doivent être obtenus dans tous les cas, quelle que soit l’approche, avant le découpage et le transect du canal cystique et de l’artère. Le CVS, publié par Strasberg en 1995, comprend les éléments suivants :

1. Le triangle hépatokystique est débarrassé des adhérences environnantes, du tissu fibreux et de la graisse.
   • Le triangle hépatokystique est le triangle délimité par le canal cystique, le canal hépatique commun et le bord inférieur du foie. Il n’est pas nécessaire d’exposer le canal cholédoque et le canal hépatique commun.
2. Le tiers inférieur de la vésicule biliaire est séparé du foie pour exposer la plaque kystique.
   • La plaque kystique est également connue sous le nom de lit hépatique de la vésicule biliaire et se trouve dans la fosse de la vésicule biliaire.
3. Seules deux structures doivent être visualisées entrant dans la vésicule biliaire.

Un outil courant qui n’était pas indiqué dans le cas présenté mais qui est néanmoins utile est un cholangiogramme peropératoire (IOC). Cette technique est plus utile dans les cas où l’anatomie canalaire peut être incertaine. L’utilisation de la COI peut également élucider les calculs biliaires non identifiés dans l’arbre biliaire et fournir une modalité pour leur élimination. ²¹ La plupart des chirurgiens utilisent cet outil de manière sélective pour les cas difficiles dans lesquels il y a une préoccupation soit une lésion canalaire, soit un calcul retenu dans le conduit.

Il existe d’autres approches pour le traitement de la maladie avancée de la vésicule biliaire, notamment la cholécystectomie subtotale et la cholécystostomie par sonde. Ces techniques conviennent aux cas plus compliqués de cholécystite aiguë plutôt qu’aux coliques biliaires générales et, par conséquent, n’auraient pas été envisagées pour le patient présenté dans ce cas. Une cholécystectomie subtotale, comme son nom l’indique, n’enlève qu’une partie de la vésicule biliaire. ²² La paroi antérieure de la vésicule biliaire est retirée distale du canal cystique. La paroi postérieure est laissée en contact avec le foie ; Cependant, la couche muqueuse est éliminée par électrocautérisation ou curetage. L’ouverture du canal cystique est ensuite recousue et fermée. Cette technique n’est utilisée que dans les cas où le triangle de Calot ne peut pas être identifié en toute sécurité ou dans des situations émergentes telles qu’une hémorragie excessive ou une instabilité du patient qui nécessitent une fin rapide du cas. La mise en place d’une sonde de cholécystostomie est une alternative à la chirurgie, généralement réservée aux patients chirurgicaux à haut risque. ²³ Une sonde de cholécystostomie est placée par voie percutanée et entraîne une décompression biliaire immédiate qui peut servir soit de mesure temporaire, soit de traitement définitif.

La colique biliaire est l’une des pathologies gastro-intestinales les plus répandues. La cholécystectomie laparoscopique est une procédure sûre et efficace pour soulager les symptômes.

Aucun équipement spécial n’a été utilisé dans ce cas.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.