Laparoskopische Cholezystektomie

Die Gallensteinerkrankung ist eine der Hauptursachen für gastrointestinale Krankenhauseinweisungen in den Vereinigten Staaten. Cholelithiasis betrifft 10–15 % der erwachsenen Westbevölkerung, wobei 20 % dieser Patienten irgendwann in ihrem Leben Symptome haben. Gallenkolik ist die häufigste Gallensteinpathologie, die durch vorübergehende akute Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten aufgrund einer intermittierenden Obstruktion des Ductus cysticus durch Gallensteine gekennzeichnet ist. Patienten mit Gallenkolik benötigen eine chirurgische Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie), um ihre wiederkehrenden Symptome zu lindern. Hier stellen wir den Fall einer jungen Frau mit wiederkehrenden Episoden von Gallenkoliken vor, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzieht. Dieser Artikel und das zugehörige Video beschreiben den natürlichen Verlauf, die präoperative Bewertung und die operativen Schritte.

Cholelithiasis ist das Vorhandensein von Gallensteinen in der Gallenblase. Etwa 10-15 % der erwachsenen Westbevölkerung haben Gallensteine, aber 80 % dieser Menschen bleiben ihr Leben lang asymptomatisch. ¹ Zwischen 1 % und 4 % der Patienten mit Gallensteinen haben jedes Jahr eine Episode von Gallenkoliken. ² Gallenkolik ist oft ein Vorbote zukünftiger Gallensteinkomplikationen, wobei 15 % schließlich eine Cholezystitis oder eine Entzündung der Gallenblase entwickeln. ³ Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit, Gallensteine zu entwickeln, doppelt so hoch wie bei Männern. Weitere Risikofaktoren sind Familienanamnese, Fettleibigkeit, schneller Gewichtsverlust und zunehmendes Alter. ⁴

Unsere Patientin ist eine 32-jährige Frau mit einer Vorgeschichte, die nur für das Reizdarmsyndrom von Bedeutung ist. Sie hatte ein Jahr zuvor ein Kind zur Welt gebracht und war bis sechs Monate nach der Geburt bei guter Gesundheit, als sie Symptome einer Gallenkolik bemerkte. Sie hatte in den letzten sechs Monaten intermittierende, nicht strahlende Schmerzen in ihrer mittleren epigastrischen Region. Die Schmerzen traten am häufigsten einige Stunden nach dem Verzehr einer fettigen oder fettigen Mahlzeit auf. Die Dauer dieser Schmerzen dauerte im Durchschnitt zwei Stunden. Übelkeit und Erbrechen wurden mit diesen Kolikepisoden in Verbindung gebracht. Der Schmerz weckte sie gelegentlich aus dem Schlaf. Ihre Symptome besserten sich etwas, als sie auf eine fettarme Ernährung umstellten. Vor ihrer Überweisung unterzog sie sich einem Ultraschall des Abdomens, bei dem mehrere Gallensteine in ihrer Gallenblase festgestellt wurden. Unser Patient stellte sich dann zur chirurgischen Untersuchung zur Entfernung der Gallenblase vor.

Sie hatte keine Vorgeschichte von Bauchoperationen, abgesehen von einem Kaiserschnitt ein Jahr zuvor. Sie nimmt zu diesem Zeitpunkt keine Medikamente ein und hat eine Allergie gegen Latex. Sie ist eine ehemalige Raucherin, die zuvor zehn Jahre lang eine viertel Packung pro Tag geraucht hat, aber fünf Jahre vor dieser Bewertung aufgehört hat. Sie hat keine relevante Familienanamnese.

Die körperliche Untersuchung ergab eine gesund aussehende junge Frau mit einem Puls von 72 Schlägen pro Minute und einem Blutdruck von 122/84 mmHg. Ihr BMI beträgt 25,8 kg/m². Sie hatte keinen Skleraikterus und weder eine zervikale noch eine supraklavikuläre Lymphadenopathie. Ihre Lungen waren frei für eine beidseitige Auskultation, und ihr Herz hatte eine regelmäßige Frequenz und einen Rhythmus ohne Geräusche. Ihr Bauch war weich, nicht empfindlich, nicht aufgebläht und ohne tastbare Massen, Splenomegalie, Hepatomegalie oder Hernien. Sie hatte eine negative Murphy's-Prüfung. Ihre Haut- und Extremitätenuntersuchungen verliefen ohne fokale Anomalien.

Unser Patient wurde einem Ultraschall des Abdomens unterzogen, bei dem zahlreiche Gallensteine in der Gallenblase festgestellt wurden. Es gab weder eine Verdickung der Gallenblasenwand noch eine Erweiterung des Ductus cysticus, was auf eine akute Cholezystitis bzw. Choledocholithiasis hindeutet. Eine weitere Bildgebung war nicht erforderlich, da diese Befunde mit der Krankengeschichte des Patienten korrelierten und die Diagnose einer Gallenkolik infolge einer Cholelithiasis bestätigten.

Patienten werden häufig vor ihrer Überweisung an einen Chirurgen bildgebenden Untersuchungen unterzogen. Die am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren sind ein abdominaler Ultraschall oder eine abdominale Computertomographie (CT). Beide Modalitäten bieten, wenn sie im Zusammenhang mit der Anamnese und der körperlichen Untersuchung des Patienten bewertet werden, nützliche Hilfsmittel bei der chirurgischen Entscheidungsfindung. Ein Ultraschall des rechten oberen Quadranten ist jedoch oft ausreichend, da es sich um die Goldstandardstudie zur Diagnose von Cholelithiasis handelt. ⁵ Diese Modalität ist leicht zu interpretieren, kostengünstig und leicht verfügbar.

Eine weitergehende Bildgebung kann erforderlich sein, wenn der Ultraschall nicht schlüssig ist oder wenn Bedenken hinsichtlich einer varianten Pathologie bestehen. Sowohl eine CT-Untersuchung des Abdomens als auch eine hepatobiliäre Iminodiessigsäure (HIDA)-Untersuchung sind möglich, wenn der Ultraschall nicht schlüssig ist. Ein CT-Scan könnte die Gallensteine in der Gallenblase nachweisen. Ein HIDA-Scan wäre nur dann von Vorteil, wenn der Gallenstein noch auf den Ductus cysticus einwirkt, was bedeutet, dass der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung wahrscheinlich noch symptomatisch wäre. ⁶ Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist in der Regel Patienten mit Bedenken hinsichtlich einer Choledocholithiasis vorbehalten, bei der ein Magnetresonanz-Cholangiopankreatogramm (MRCP) durchgeführt wird, um festzustellen, ob eine Obstruktion des Gallengangs communis (CBD) vorliegt. ⁷

Gallensteine können nach ihrer Zusammensetzung klassifiziert werden und werden entweder als Cholesterinsteine oder als pigmentierte Steine unterschieden. Cholesterinsteine sind die vorherrschende Variante und entstehen als Folge des Ungleichgewichts der Konzentrationen von Cholesterin und Gallensalzen in der Gallenblase. Wenn die Konzentration der Gallensalze abnimmt, kann Cholesterin aus den Gallensalz-Lecithin-Cholesterin-Mizellen ausgefällt werden, um Cholesterinsteine zu erzeugen. ⁸ Pigmentierte Steine lassen sich weiter in schwarze oder braune Pigmentsteine unterteilen. ⁹ Schwarze Pigmentsteine bilden sich bei Patienten mit erhöhten Konzentrationen von unkonjugiertem Bilirubin, am häufigsten aufgrund hämolytischer Blutdyskrasie, oder bei Patienten mit Gallenstauung aufgrund einer Hypoaktivität der Gallenblase, die häufig bei Patienten auftritt, die auf eine vollständige parenterale Ernährung angewiesen sind. ^9, 10 Braune Pigmentsteine bilden sich typischerweise aufgrund einer infizierten Galle, die zu erhöhten Kalziumkonzentrationen in der Galle führt, die schließlich ausfällt und zur Steinbildung führt. Braune Steine bilden sich typischerweise in den intrahepatischen oder extrahepatischen Gängen und nicht in der Gallenblase. ^9, 11

Die klinischen Manifestationen der Gallenkolik treten auf, wenn ein Gallenstein den Ductus cysticus der Gallenblase vorübergehend verstopft. Diese Blockade führt zu Koliken oder Schmerzen des rechten oberen Quadranten. ¹² Die Schmerzen sind stark und dauern in der Regel mindestens 1–2 Stunden an und können in unvorhersehbaren Abständen wiederkehren. Die Kontraktion der Gallenblase zur Freisetzung von Galle tritt typischerweise nach einer Mahlzeit auf, und es ist die Kontraktion gegen einen verstopften Ductus cysticus, den Abflusstrakt der Gallenblase, die zu viszeralen Schmerzen führt. ¹³ Aus diesem Grund treten Gallenkoliken am häufigsten nach der Einnahme einer fettigen oder fettigen Mahlzeit auf.

Patienten mit Gallenkolik benötigen eine chirurgische Entfernung der Gallenblase, um ihre wiederkehrenden Symptome zu lindern. Dennoch kann es vorkommen, dass Patienten vor der Operation eine Optimierung benötigen. Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit Gallenkoliken können zu einem Flüssigkeitsungleichgewicht oder Elektrolytanomalien führen. Diese sollten vor der Operation korrigiert werden. Auch die Schmerzen sollten kontrolliert werden, vorzugsweise mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) anstelle von Opioiden. ¹⁴ Sollten Patienten so starke Schmerzen haben, dass sie in die Notaufnahme eingewiesen werden müssen, sollten sie mit dem Plan aufgenommen werden, innerhalb von 72 Stunden operiert zu werden. Neuere Studien deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Entfernung der Gallenblase zum Zeitpunkt der Präsentation einer verzögerten Entfernung vorzuziehen ist, um das Risiko wiederkehrender Anfälle oder Repräsentationen bei fortgeschrittener Erkrankung zu verringern. ^15, 16

Unser Patient hatte in den letzten sechs Monaten wiederkehrende Symptome; Daher ist die chirurgische Entfernung ihrer Gallenblase die beste Option, um ihre wiederkehrenden Schmerzen zu lindern und die zukünftige Entwicklung einer akuten Cholezystitis zu verhindern. Das Verfahren der Wahl ist eine laparoskopische Cholezystektomie, da sie keine Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation hatte und ihre einzige vorherige Operation ein Kaiserschnitt war.

Die oben genannten Behandlungsempfehlungen gelten für Gallenkoliken und gelten in den meisten Situationen für akute Cholezystitis. Dennoch gibt es verschiedene Erkrankungen der Gallenblase, von denen viele Anpassungen dieser Abklärung erfordern. Dazu gehören unter anderem: Gallendyskinesie, Choledocholithiasis, Mirizzi-Syndrom, Gallensteinpankreatitis, Gallensteinileus, Gallenblasenpolypen, Hydrops oder emphysematöse Cholezystitis.

Bitte beziehen Sie sich auf eine alternative Referenz, wenn Ihr Patient eine dieser anderen Pathologien hat.

Hier stellen wir den Fall einer 32-jährigen Frau mit wiederkehrenden Gallenkoliken vor. Sie unterzog sich einer unkomplizierten laparoskopischen Cholezystektomie und erholte sich gut ohne weitere Komplikationen. Sie hatte keine wiederkehrenden Anfälle von Bauchschmerzen, die mit denen vergleichbar waren, die sie zuvor erlebt hatte. Die endgültige Pathologie ergab eine normale Gallenblase mit zahlreichen Gallensteinen.

Nach Abschluss dieses Eingriffs kehren die Patienten oft noch am selben Tag nach Hause zurück. Dennoch gibt es eine niedrige Schwelle, um den Patienten eine Nacht lang im Krankenhaus bleiben zu lassen, wenn er erhebliche Schmerzen oder erhebliche Übelkeit hat, die ihn daran hindern, eine ausreichende orale Zufuhr zu sich zu nehmen.

Die Diät des Patienten sollte langsam und verträglich umgestellt werden. Die meisten beginnen mit dünnflüssigen Flüssigkeiten, vertragen aber in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der Operation feste Nahrung. Diese Operation führt zu keinen postoperativen diätetischen Einschränkungen. In Ermangelung expliziter Komplikationen bieten wir in der Regel routinemäßige Einschränkungen nach der Operation an, einschließlich der Vermeidung von schwerem Heben für 4 bis 6 Wochen nach der Operation. Die Patienten kehren entweder 2 oder 3 Wochen nach der Operation zur Nachsorge in die Klinik zurück. Es sind keine nachträglichen Laboruntersuchungen oder Bildgebung erforderlich.

Seit den 1990er Jahren hat die laparoskopische Cholezystektomie die offene Cholezystektomie abgelöst und ist zum operativen Standardverfahren bei Gallensteinerkrankungen geworden. ¹⁷ Zu den Hauptvorteilen eines laparoskopischen Ansatzes gehören eine verringerte Morbidität, eine kürzere Genesung der Patienten und eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer. Bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen, werden 5–10 % in eine offene Behandlung umgewandelt. ¹⁸ Die Entscheidung, den Betrieb auf einen offenen Betrieb umzustellen, sollte nicht als Komplikation gewertet werden, sondern als Beweis für ein sicheres Urteilsvermögen in geeigneten Situationen.

Während die Prinzipien einer offenen Cholezystektomie die gleichen sind, gibt es einige grundlegende Unterschiede in der Vorgehensweise. Die Gallenblase wird am besten durch einen rechten subkostalen Schnitt erreicht. Während bei der laparoskopischen Methode eine "Hals-zu-Fundus"-Entfernung der Gallenblase verwendet wurde, ermöglicht die offene Exposition am besten einen "Fundus-Down"-Ansatz. Indem der Fundus zuerst von der Leber abgetrennt wird, entsteht eine neue Ebene, die von der dichtesten Entzündung getrennt ist und eine geringere Rate an unbeabsichtigten Verletzungen mit anschließender Freilegung des Ductus cysticus und der Arterie ermöglicht.

Die Morbidität einer offenen Cholezystektomie liegt bei 5–15 %, die Gesamtmortalität ist mit 0,1–0,5 % gering. ¹⁹ Die bedeutendste Komplikation der laparoskopischen oder der offenen Cholezystektomie ist eine Gallengangsverletzung. Die Inzidenz von Gallengangsverletzungen beträgt 0,2 % bis 0,8 % bei der laparoskopischen Cholezystektomie und 0,1 % bis 0,2 % bei der offenen Cholezystektomie. ¹⁹ Eine Gallengangsverletzung resultiert am häufigsten aus der falschen Identifizierung des Lebergangs oder des gemeinsamen Gallengangs für den Ductus cysticus, was zu einer unsachgemäßen Durchtrennung führt. Anatomische Variationen oder ausgedehnte Verwachsungen, die unvollständig präpariert werden, sind die häufigsten Gründe für diese Fehlidentifikation. Variationen der arteriellen Anatomie können ebenfalls vorhanden sein und den Patienten einem Risiko für Gefäßverletzungen aussetzen. Eine Verletzung der rechten Leberarterie tritt auf, wenn sie fälschlicherweise als zystische Arterie identifiziert wird.

Der beste Weg, um das Risiko einer Gallengangsverletzung oder einer Gefäßverletzung zu verringern, ist die Critical View of Safety (CVS). ²⁰ Diese Kriterien sollten in jedem Fall, unabhängig vom Ansatz, vor dem Clipping und der Durchtrennung des Ductus cysticus und der Arterie eingeholt werden. Das CVS, das 1995 von Strasberg veröffentlicht wurde, enthält folgende Inhalte:

1. Das hepatozystische Dreieck wird von umgebenden Adhäsionen, fibrösem Gewebe und Fett befreit. 
   • Das hepatozystische Dreieck ist das Dreieck, das durch den Ductus cysticus, den Ductus hepatica communis und den unteren Rand der Leber begrenzt wird. Der Gallengang communis und der Ductus hepatica communis müssen nicht freigelegt werden.
2. Das untere Drittel der Gallenblase wird von der Leber getrennt, um die zystische Platte freizulegen.
   • Die zystische Platte wird auch als Leberbett der Gallenblase bezeichnet und liegt in der Gallenblasengrube.
3. Es sollten nur zwei Strukturen sichtbar sein, die in die Gallenblase eintreten.

Ein gängiges Instrument, das im vorgestellten Fall nicht indiziert war, aber dennoch nützlich ist, ist ein intraoperatives Cholangiogramm (IOC). Diese Technik ist am hilfreichsten in Fällen, in denen die duktale Anatomie unsicher sein kann. Die Verwendung von IOC kann auch nicht identifizierte Gallensteine innerhalb des Gallenbaums aufklären und eine Modalität für deren Entfernung bieten. ²¹ Die meisten Chirurgen verwenden dieses Werkzeug selektiv in schwierigen Fällen, in denen entweder eine duktale Verletzung oder ein zurückgehaltener Stein im Gang befürchtet wird.

Es gibt zusätzliche Ansätze für die Behandlung einer fortgeschrittenen Gallenblasenerkrankung, einschließlich der subtotalen Cholezystektomie und der Cholezystostomiekanüle. Diese Techniken eignen sich eher für kompliziertere Fälle von akuter Cholezystitis als für allgemeine Gallenkoliken und wären daher für den in diesem Fall vorgestellten Patienten nicht in Betracht gezogen worden. Bei einer subtotalen Cholezystektomie wird, wie der Name schon sagt, nur ein Teil der Gallenblase entfernt. ²² Die Vorderwand der Gallenblase wird distal des Ductus cysticus entfernt. Die hintere Wand bleibt in Kontakt mit der Leber; Die Schleimhautschicht wird jedoch über einen Elektrokauter oder eine Kürettage entfernt. Anschließend wird die Öffnung des Ductus cysticus zugenäht. Diese Technik wird nur in Fällen angewendet, in denen das Calot-Dreieck nicht sicher identifiziert werden kann, oder in Notsituationen wie übermäßigen Blutungen oder Patienteninstabilität, die eine schnelle Beendigung des Falls erfordern. Die Platzierung einer Cholezystostomiekanüle ist eine Alternative zur Operation, die normalerweise chirurgischen Hochrisikopatienten vorbehalten ist. ²³ Eine Cholezystostomiekanüle wird perkutan platziert und führt zu einer sofortigen Gallendekompression, die entweder als vorübergehende Maßnahme oder als endgültige Behandlung dienen kann.

Gallenkolik ist eine der häufigsten Magen-Darm-Erkrankungen. Die laparoskopische Cholezystektomie ist ein sicheres und wirksames Verfahren zur Linderung der Symptome.

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Anatomische In-Video-Beschriftungen, die nach der Veröffentlichung am 18.08.2025 hinzugefügt wurden. Es wurden keine Änderungen am Inhalt des Artikels vorgenommen.