Laparoskopische Cholezystektomie

Gallensteinkrankheit ist eine der Hauptursachen für gastrointestinale Krankenhauseinweisungen in den Vereinigten Staaten. Cholelithiasis betrifft 10-15% der westlichen erwachsenen Bevölkerung, wobei 20% dieser Patienten irgendwann in ihrem Leben Symptome haben. Gallenkolik ist die häufigste Gallensteinpathologie, die durch vorübergehende akute Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten aufgrund einer intermittierenden Obstruktion des Zystenganges durch Gallensteine gekennzeichnet ist. Patienten mit Gallenkoliken benötigen eine chirurgische Entfernung ihrer Gallenblase (Cholezystektomie), um ihre wiederkehrenden Symptome zu lindern. Hier stellen wir den Fall einer jungen Frau mit wiederkehrenden Episoden von Gallenkoliken vor, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzieht. Dieser Artikel und das zugehörige Video beschreiben die Naturgeschichte, die präoperative Bewertung und die operativen Schritte.

Cholelithiasis ist das Vorhandensein von Gallensteinen in der Gallenblase. Ungefähr 10-15% der westlichen erwachsenen Bevölkerung haben Gallensteine, aber 80% dieser Menschen werden während ihres gesamten Lebens asymptomatisch bleiben. ¹ Zwischen 1% und 4% der Patienten mit Gallensteinen haben jedes Jahr eine Episode von Gallenkoliken. ² Gallenkolik ist oft ein Vorbote zukünftiger Gallensteinkomplikationen, wobei 15% schließlich Cholezystitis oder Entzündung der Gallenblase entwickeln. ³ Weibchen entwickeln doppelt so häufig Gallensteine wie Männchen. Weitere Risikofaktoren sind Familienanamnese, Fettleibigkeit, schneller Gewichtsverlust und zunehmendes Alter. ⁴

Unsere Patientin ist eine 32-jährige Frau mit einer Vorgeschichte, die nur für das Reizdarmsyndrom von Bedeutung ist. Sie hatte kürzlich ein Jahr zuvor ein Kind zur Welt gebracht und war bis sechs Monate nach der Geburt bei guter Gesundheit gewesen, als sie Symptome einer Gallenkolik bemerkte. Sie hatte in den letzten sechs Monaten intermittierende, nicht strahlende Schmerzen in ihrer mittleren Magengegend erlebt. Der Schmerz würde am häufigsten einige Stunden nach dem Essen einer fettigen oder fettigen Mahlzeit auftreten. Die Dauer dieses Schmerzes würde im Durchschnitt zwei Stunden dauern. Übelkeit und Erbrechen wurden mit diesen Kolikenepisoden in Verbindung gebracht. Der Schmerz weckte sie gelegentlich aus dem Schlaf. Ihre Symptome verbesserten sich etwas, als sie auf eine fettarme Diät umstellte. Vor ihrer Überweisung unterzog sie sich einem Bauchultraschall, der mehrere Gallensteine in ihrer Gallenblase enthüllte. Unser Patient wurde dann zur chirurgischen Untersuchung für die Entfernung der Gallenblase vorgestellt.

Sie hatte keine vorherige Bauchoperation außer einem Kaiserschnitt ein Jahr zuvor. Sie nimmt zu diesem Zeitpunkt keine Medikamente ein und hat eine Allergie gegen Latex. Sie ist eine ehemalige Raucherin, die zuvor zehn Jahre lang ein Viertel einer Packung pro Tag geraucht hat, aber fünf Jahre vor dieser Bewertung aufgehört hat. Sie hat keine relevante Familiengeschichte.

Die körperliche Untersuchung ergab eine gesund aussehende junge Dame mit einem Puls von 72 bpm und einem Blutdruck von 122/84 mmHg. Ihr BMI beträgt 25,8 kg/m². Sie hatte keinen Sklerusicterus und weder zervikale noch supraklavikuläre Lymphadenopathie. Ihre Lungen waren beidseitig der Auskultation klar und ihr Herz hatte eine regelmäßige Rate und einen Rhythmus ohne Murmeln. Ihr Bauch war weich, nicht zart, ungedehnt und ohne tastbare Massen, Splenomegalie, Hepatomegalie oder Hernien. Sie hatte eine negative Murphy-Prüfung. Ihre Haut- und Extremitätenuntersuchungen waren ohne fokale Anomalien.

Unser Patient unterzog sich einem Ultraschall des Abdomens, der zahlreiche Gallensteine in der Gallenblase aufdeckte. Es gab weder eine Verdickung der Gallenblasenwand noch eine Erweiterung des Zystenganges, die auf eine akute Cholezystitis bzw. eine Choledocholithiasis hindeutet. Eine weitere Bildgebung war nicht erforderlich, da diese Befunde mit der klinischen Vorgeschichte des Patienten korrelierten und die Diagnose einer Gallenkolik infolge von Cholelithiasis bestätigten.

Patienten werden oft bildgebenden Studien unterzogen, bevor sie an einen Chirurgen überwiesen werden. Die am häufigsten verwendeten Bildgebungsmodalitäten sind ein abdominaler Ultraschall oder eine abdominale Computertomographie (CT). Beide Modalitäten, wenn sie im Zusammenhang mit der Anamnese und der körperlichen Untersuchung des Patienten bewertet werden, bieten nützliche Ergänzungen bei der chirurgischen Entscheidungsfindung. Ein rechter Ultraschall des oberen Quadranten ist jedoch oft ausreichend, da es sich um die Goldstandardstudie zur Diagnose von Cholelithiasis handelt. ⁵ Diese Modalität ist leicht zu interpretieren, kostengünstig und leicht verfügbar.

Eine fortgeschrittenere Bildgebung kann erforderlich sein, wenn der Ultraschall nicht schlüssig ist oder wenn Bedenken hinsichtlich einer varianten Pathologie bestehen. Sowohl ein abdominaler CT-Scan als auch ein hepatobiliärer Iminodiessigsäure-Scan (HIDA) sind möglich, wenn der Ultraschall nicht schlüssig ist. Ein CT-Scan wäre in der Lage, die Gallensteine in der Gallenblase zu demonstrieren. Ein HIDA-Scan wäre nur dann von Vorteil, wenn der Gallenstein noch den Zystengang beeinflussen würde, was bedeutet, dass der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung wahrscheinlich noch symptomatisch wäre. ⁶ Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist typischerweise Patienten mit Bedenken hinsichtlich der Choledocholithiasis vorbehalten, bei denen ein Magnetresonanz-Cholangiopankreatogramm (MRCP) durchgeführt wird, um festzustellen, ob eine Obstruktion des gemeinsamen Gallengangs (CBD) vorliegt. ⁷

Gallensteine können nach ihrer Zusammensetzung klassifiziert werden und werden entweder als Cholesterinsteine oder als pigmentierte Steine unterschieden. Cholesterinsteine sind die vorherrschende Variante und entwickeln sich als Folge des Ungleichgewichts der Konzentrationen von Cholesterin und Gallensalzen in der Gallenblase. Wenn die Konzentration von Gallensalzen abnimmt, kann Cholesterin aus den Gallensalz-Lecithin-Cholesterin-Mizellen ausfallen, um Cholesterinsteine zu erzeugen. ⁸ Pigmentierte Steine können weiter in schwarze oder braune Pigmentsteine unterteilt werden. ⁹ Schwarze Pigmentsteine bilden sich bei Patienten mit erhöhten Konzentrationen von unkonjugiertem Bilirubin, am häufigsten aufgrund von hämolytischen Blutdyskrasien, oder bei Patienten mit Gallenstauung durch Hypoaktivität der Gallenblase, die häufig bei Patienten beobachtet wird, die auf eine vollständige parenterale Ernährung angewiesen sind. ^{9, 10} Braune Pigmentsteine bilden sich typischerweise aufgrund infizierter Galle, die zu erhöhten Kalziumkonzentrationen in der Galle führt, die letztendlich ausfällt und zu Steinbildung führt. Braune Steine bilden sich typischerweise in den intrahepatischen oder extrahepatischen Kanälen und nicht in der Gallenblase. ^{9, 11}

Die klinischen Manifestationen der Gallenkolik treten auf, wenn ein Gallenstein vorübergehend den zystischen Gang der Gallenblase blockiert. Diese Blockade führt zu Koliken oder Schmerzen des rechten oberen Quadranten. ¹² Der Schmerz ist stark und dauert in der Regel mindestens 1-2 Stunden und kann in unvorhersehbaren Abständen wiederkehren. Die Kontraktion der Gallenblase zur Freisetzung von Galle tritt typischerweise nach einer Mahlzeit auf, und es ist die Kontraktion gegen einen verstopften zystischen Gang, den Ausflusstrakt der Gallenblase, der zu viszeralen Schmerzen führt. ¹³ Aus diesem Grund treten Gallenkoliken am häufigsten nach der Einnahme einer fettigen oder fettigen Mahlzeit auf.

Patienten mit Gallenkoliken benötigen eine chirurgische Entfernung ihrer Gallenblase, um ihre wiederkehrenden Symptome zu lindern. Dennoch können Patienten vor der Operation eine Optimierung benötigen. Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit Gallenkoliken können zu Flüssigkeitsungleichgewichten oder Elektrolytanomalien führen. Diese sollten vor der Operation korrigiert werden. Schmerzen sollten ebenfalls kontrolliert werden, vorzugsweise mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs) anstelle von Opioiden. ¹⁴ Sollten Patienten starke Schmerzen haben, die zu einer Präsentation in der Notaufnahme führen, sollten sie mit einem Plan zur Operation innerhalb von 72 Stunden aufgenommen werden. Neuere Studien haben gezeigt, dass eine frühe Entfernung der Gallenblase zum Zeitpunkt der Präsentation einer verzögerten Entfernung vorzuziehen ist, um das Risiko wiederkehrender Anfälle oder der Repräsentation bei fortgeschritteneren Erkrankungen zu verringern. ^{15, 16}

Unser Patient hatte in den letzten sechs Monaten wiederkehrende Symptome; Daher ist die chirurgische Entfernung ihrer Gallenblase die beste Option, um ihre wiederkehrenden Schmerzen zu lindern und die zukünftige Entwicklung einer akuten Cholezystitis zu verhindern. Das Verfahren der Wahl ist eine laparoskopische Cholezystektomie, da sie keine Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation hatte und ihre einzige vorherige Operation ein Kaiserschnitt war.

Die oben genannten Behandlungsempfehlungen gelten für Gallenkoliken und gelten in den meisten Situationen für akute Cholezystitis. Dennoch gibt es verschiedene Gallenblasenpathologien, von denen viele Anpassungen an dieser Aufarbeitung erfordern. Dazu gehören unter anderem die folgenden: Gallendyskinesie, Choledocholithiasis, Mirizzi-Syndrom, Gallenstein-Pankreatitis, Gallenstein-Ileus, Gallenblasenpolypen, Hydropen oder emphysematöse Cholezystitis.

Bitte beziehen Sie sich auf eine alternative Referenz, wenn Ihr Patient eine dieser anderen Pathologien hat.

Hier stellen wir den Fall einer 32-jährigen Frau mit rezidivierender Gallenkolik vor. Sie unterzog sich einer unkomplizierten laparoskopischen Cholezystektomie und erholte sich ohne zusätzliche Komplikationen gut. Sie hatte keine wiederkehrenden Anfälle von Bauchschmerzen, ähnlich dem, was sie zuvor erlebt hatte. Die endgültige Pathologie zeigte eine normale Gallenblase mit zahlreichen Gallensteinen darin.

Am Ende dieses Verfahrens kehren die Patienten oft noch am selben Tag nach Hause zurück. Dennoch gibt es eine niedrige Schwelle, dass der Patient für eine Nacht im Krankenhaus bleibt, wenn er erhebliche Schmerzen hat oder erhebliche Übelkeit hat, die ihn daran hindert, eine ausreichende orale Aufnahme zu sich zu nehmen.

Die Ernährung der Patienten sollte langsam wie toleriert vorangetrieben werden. Die meisten beginnen mit dünnen Flüssigkeiten, können aber in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der Operation feste Nahrung vertragen. Diese Operation führt zu keinen postoperativen diätetischen Einschränkungen. In Ermangelung expliziter Komplikationen bieten wir in der Regel routinemäßige Einschränkungen nach der Operation an, einschließlich der Vermeidung von schwerem Heben für 4 bis 6 Wochen nach der Operation. Die Patienten kehren entweder 2 oder 3 Wochen nach der Operation zur Nachsorge in die Klinik zurück. Es sind keine nachfolgenden Labortests oder Bildgebung erforderlich.

Seit den 1990er Jahren hat die laparoskopische Cholezystektomie die offene Cholezystektomie abgelöst und ist zum operativen Standardverfahren für Gallensteinerkrankungen geworden. ¹⁷ Zu den Hauptvorteilen eines laparoskopischen Ansatzes gehören eine verringerte Morbidität, eine kürzere Genesung der Patienten und eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer. Bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen, werden 5-10% in offene umgewandelt. ¹⁸ Die Entscheidung, den Vorgang in eine Öffnung umzuwandeln, ist nicht als Komplikation, sondern als Nachweis eines sicheren Urteilsvermögens in geeigneten Situationen zu werten.

Während die Prinzipien einer offenen Cholezystektomie die gleichen sind, gibt es einige grundlegende Unterschiede, die dem Ansatz innewohnen. Die Gallenblase ist am besten durch einen rechten Subkostalschnitt zugänglich. Während die laparoskopische Methode eine "Neck-to-Fundus" -Entfernung der Gallenblase verwendete, ermöglicht die offene Exposition am besten einen "Fundus-down" -Ansatz. Durch die erstmalige Sezierung des Fundus von der Leber entsteht eine neue Ebene, die von der dichtesten Entzündung getrennt ist und eine reduzierte Rate versehentlicher Verletzungen mit der anschließenden Exposition des zystischen Ductus und der Arterie ermöglicht.

Die Morbidität einer offenen Cholezystektomie beträgt 5-15%, aber die Gesamtmortalität ist mit 0,1-0,5% niedrig. ¹⁹ Die bedeutendste Komplikation der laparoskopischen oder offenen Cholezystektomie ist eine Gallengangsverletzung. Die Inzidenz von Gallengangsverletzungen beträgt 0,2%–0,8% bei der laparoskopischen Cholezystektomie und 0,1%–0,2% bei der offenen Cholezystektomie. ¹⁹ Eine Gallengangsverletzung resultiert am häufigsten aus der falschen Identifizierung des Lebergangs oder des gemeinsamen Gallengangs für den Zystengang, was zu einer unsachgemäßen Transsektion führt. Anatomische Variationen oder ausgedehnte Adhäsionen, die unvollständig seziert werden, sind die häufigsten Gründe für diese Fehlidentifikation. Variationen der arteriellen Anatomie können ebenfalls vorhanden sein und den Patienten einem Risiko für Gefäßverletzungen aussetzen. Eine Verletzung der rechten Leberarterie tritt auf, wenn sie fälschlicherweise als zystische Arterie identifiziert wird.

Der beste Weg, um das Risiko einer Gallengangsverletzung oder einer Gefäßverletzung zu reduzieren, besteht darin, die kritische Sicht der Sicherheit (CVS) zu erhalten. ²⁰ Diese Kriterien sollten in jedem Fall, unabhängig vom Ansatz, vor dem Abklemmen und Transektieren des Zystengangs und der Arterie eingeholt werden. Das CVS, das 1995 von Strasberg veröffentlicht wurde, umfasst Folgendes:

1. Das hepatozystische Dreieck wird von umgebenden Adhäsionen, faserigem Gewebe und Fett befreit.
   • Das hepatozystische Dreieck ist das Dreieck, das durch den Zystengang, den gemeinsamen Lebergang und den unteren Rand der Leber begrenzt wird. Der gemeinsame Gallengang und der gemeinsame Lebergang müssen nicht freigelegt werden.
2. Das untere Drittel der Gallenblase wird von der Leber getrennt, um die zystische Platte freizulegen.
   • Die zystische Platte wird auch als Leberbett der Gallenblase bezeichnet und liegt in der Gallenblasengrube.
3. Es sollten nur zwei Strukturen sichtbar gemacht werden, die in die Gallenblase eindringen.

Ein gängiges Werkzeug, das im vorliegenden Fall nicht indiziert war, aber dennoch nützlich ist, ist ein intraoperatives Cholangiogramm (IOC). Diese Technik ist am hilfreichsten in Fällen, in denen die duktale Anatomie unsicher sein kann. Die Verwendung von IOC kann auch nicht identifizierte Gallensteine innerhalb des Gallenbaums aufklären und eine Modalität für ihre Entfernung bereitstellen. ²¹ Die meisten Chirurgen verwenden dieses Werkzeug selektiv für schwierige Fälle, in denen Bedenken bestehen, entweder eine duktale Verletzung oder einen zurückgehaltenen Stein im Kanal.

Es gibt zusätzliche Ansätze für die Behandlung der fortgeschrittenen Gallenblasenerkrankung, einschließlich subtotaler Cholezystektomie und Cholezystostomie-Tubus. Diese Techniken eignen sich eher für kompliziertere Fälle von akuter Cholezystitis als für allgemeine Gallenkoliken und wären daher für den in diesem Fall vorgestellten Patienten nicht in Betracht gezogen worden. Eine subtotale Cholezystektomie entfernt, wie der Name schon sagt, nur einen Teil der Gallenblase. ²² Die Vorderwand der Gallenblase wird distal zum Ductus cystica entfernt. Die hintere Wand bleibt in Kontakt mit der Leber; Die Schleimhautschicht wird jedoch durch Elektrokauterisation oder Kürettage entfernt. Die Öffnung des Zystengangs wird dann verschlossen. Diese Technik wird nur in Fällen angewendet, in denen das Calot-Dreieck nicht sicher identifiziert werden kann, oder in aufkommenden Situationen wie übermäßigen Blutungen oder Patienteninstabilität, die eine schnelle Beendigung des Falls erfordern. Die Platzierung einer Cholezystostomiekanüle ist eine Alternative zur Operation, die normalerweise für chirurgische Hochrisikopatienten reserviert ist. ²³ Eine Cholezystostomiekanüle wird perkutan platziert und führt zu einer sofortigen Gallendekompression, die entweder als vorübergehende Maßnahme oder als endgültige Behandlung dienen kann.

Gallenkolik ist eine der häufigsten gastrointestinalen Pathologien. Die laparoskopische Cholezystektomie ist ein sicheres und wirksames Verfahren zur Linderung der Symptome.

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.