Pricing
Sign Up
  • 1. 소개
  • 2. 액세스
  • 3. 해부
  • 4. 내시경 표본 백을 통해 담낭 제거
  • 5. 폐쇄
  • 6. 수술 후 발언
cover-image
jkl keys enabled

복강경 담낭 절제술

116282 views

Naomi Sell, MD, MHS; Denise W. Gee, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

이것은 지방이 많은 음식을 먹은 후 몇 달 동안 복통을 앓고있는 젊은 여성 환자이며, 통증은 몇 시간 동안 지속되고 때로는 그녀에게 발산되며 주로 오른쪽 위 사분면에 있었고 때로는 등으로 방사되었습니다. 그리고 영상은 담낭 슬러지, 작은 돌 또는 잠재적으로 폴립과 일치했습니다. 그래서 그녀는 삶의 질에 실제로 영향을 미치는 이러한 증상을 겪고 있었기 때문에 담낭을 제거하기 위해 복강경 담낭 절제술을 시행하기로 동의했습니다. 따라서 환자의 위치는 일반적으로 앙와위입니다. 일단 사건이 시작되면, 우리는 일반적으로 환자를 머리를 위로 향하게 한 상태에서 역 Trendelenburg에 배치하고 환자를 왼쪽으로 회전시켜 담낭이 수술 분야에서 가능한 가장 높은 지점에 있고 다른 모든 종류의 담낭이 떨어지고 담낭에 쉽게 접근 할 수 있도록합니다. 일반적으로 이러한 절차에는 4개의 포트를 사용합니다. 따라서 일반적으로 카메라 용 배꼽 주위에 하나가 있고 해부 목적으로 오른쪽 늑골 가장자리를 따라 세 개의 다른 배꼽이 있습니다. 수술의 주요 단계는 복강으로 안전하게 들어가 이산화탄소를 주입 한 다음 담낭에 노출시키고 낭성 덕트와 낭성 동맥을 안전하게 해부하고 잘라내어 분할 한 다음 담낭을 간에서 꺼내 가방에 넣고 제거하는 것입니다.

챕터 2

여기에 약간의 슬릿을 만드십시오. 베레스 바늘 주세요. 좋아, 가스 켜. 그래서 우리의 개방 압력은 약 4mmHg였습니다. 우리는 15까지 올라갈 것입니다.

그래서 우리는 배꼽에 5mm 복강경을 배치하는 것으로 시작할 것입니다. 그리고 우리는 그것을 위해 광학 보기 투관침을 사용할 것입니다. 그럼 칼부터 시작하겠습니다. 감사합니다. 그래서 우리가 들어갈 때, 나는 우리가 볼 수 있도록 축소합니다. 투관침을 천천히 전진시킵니다. 근막이 있습니다. 그리고 우리는 복막을 통해 오고 있습니다. 그리고 우리가 여기에 들어가서 어두운 공간을 보면 그것이 뉴모입니다. 그래서 저는 실제로 각도를 다시 조정하여 우리가하지 않도록합니다. 우리는 중요한 구조물에 들어갈 위험이 없으며 단지 폐렴으로 전진하고 있습니다. 그리고 우리는 거기에 있습니다. 그 캐뉼라를 가져 가라. 좋아, 우리 바늘이 여기 있어. 모든 것이 좋아 보인다. 나는 베레스 바늘을 뽑는다. 이제 우리가 어디에 있는지 봅시다. 실제로 OG 튜브를 약간 뒤로 당길 수 있습니다. 좋아, 뒤로 물러나. 좋아, 알았어. 그렇게... 그게 더 나은가요? 조금 더 괜찮습니다. 예, 더, 더, 더, 더. 당신은 아마 할 수 있습니다- 그래, 거기 간다, 좋아, 넌 좋아, 그래서 나는 - 내 더 큰 투관침을 여기에 올려 놓았다. 칼 좀 드릴까요? 그리고 이것은 11mm입니다. 들어오면 조금 훑어보니 팔시 바로 오른쪽에 나온다. 팔시 폼 인대의. 거기. 그럼 다음 두 개의 투관침... 편을 바꿔 보겠습니다. 나는 옆으로 5mm를 끝까지 넣은 다음 차이를 나누고 담낭이 있는 바로 위에 바로 여기에 5mm를 더 넣습니다. 이것은 좋은 장소? 어디 한번 봅시다. 예, 아마도 좋은 점이 있습니다. 좋아요.칼 뒤로. 침대는 끝까지 내려 왔습니다. 좋아, 좋아, 그럼 트렌델렌부르크 역을 조금 얻을 수 있을까? 그런 다음 침대를 환자의 왼쪽으로, 나를 향해 돌립니다.

챕터 3

그래서 우리는이 측면 견인기를 사용하여 담낭을 환자의 오른쪽 어깨쪽으로 위로 들어 올립니다. 그리고 카메라를 잡을 수 있다면 무뚝뚝하고 뾰족한 것을 찍을 것입니다.

그래. 그래서 나는 infundibulum을 잡고 옆으로 그리고 환자의 발쪽으로 약간 후퇴하고 있습니다. 그리고 카메라를 가지고 조금 들어오세요. 그리고 여기 아래에서, 우리가 무엇을보고 있는지, 우리가 아직 무엇을하고 있는지 확실하지 않은 곳에서, 나는 보통 많은 에너지를 사용하지 않고 조심스럽게 껍질을 벗깁니다. 그래서 우리는 양쪽의 복막을 열어야합니다. 그래서, 이것은 잠재적으로 낭성 덕트 인 것으로 보입니다. 카메라를 가지고 오세요. 대. 그렇게... 그래, 알았어. 이것은 조금 일 수 있습니다 - 더 가까이 오십시오. 이것은 바로 여기 동맥 인 것 같습니다. 소작에 대한 후크가 있습니까? 이것은 뒤쪽 분기 여야합니다. 네, 바로 거기입니다. 낭성 동맥, 거기. 네. 이것은 동맥의 작은 가지 일 수 있습니다. 환자는 담낭에 긴 장간막을 가지고 있기 때문에 꽤 얇고 꽤 쉽게 열렸습니다. 좋아, 그럼 여기서 보자.

조금 더 가까이 오세요. 완벽. 그래서 이 콜레에서 나는 항상 비판적인 견해를 찾습니다. 그래서 비판적인 견해는 기본적으로 간을 가지고 있다는 것입니다. 여기 덕트가 보입니다. 여기 간이 보이고, 여기 동맥이 보입니다 - 여기 동맥의 가지가 있습니다 - 작습니다. 그런 다음 여기에 더 큰 동맥이 있습니다. 가능하다면이 공간을 모두 열고 싶습니다. 그리고 진정한 비판적 견해를 얻으려면 낭성 판을 노출시키기 위해 담낭을 들어 올려야합니다. 바로 여기. 이 뒷면 - 우리는 여기서 복막을 열 것입니다. 긴장감이 조금 덜합니다. 네, 완벽합니다. 좋아, 알았어. 자, 여기서 봅시다. 좋습니다. 그래서 우리는 담낭을 여기에 매달아 놓았습니다. 이 부분에는 분기, 후면 분기가 있습니다. 그리고 이것은 모두 간에서 해부됩니다. 나는 그것을 조금 더 열고 싶다. 나는 이 후방 혈관을 조금 해부하고 있을 뿐입니다. 우리가 여기 꽤 열려있는 것 같죠? 됐어요. 그 후크를 다시 가질 수 있습니까? 좋아, 이제 여기에 담낭이 걸려 있습니다. 간은 여기에, 간은 여기에 있습니다. 낭성 동맥의 뒤쪽 가지. 낭성 동맥의 또 다른 지점. 그리고 여기에 추정 덕트가 있습니다. 그리고 우리는 여기 뒤에 일반적인 담관이나 어떤 종류의 텐트도 못합니다. 우리가 클립하는 것이 안전하다고 생각하십니까? 그렇게 생각해요. 좋아, 내가 여기있는 동안 이걸 할게. 쉬울 때, 나는 항상이 복막을 가져 와서 백엔드에서 시간을 절약하기 때문에 더 많은 것을 확보합니다. 그리고 그것은 어쨌든 당신이 그것을 가지고 있고 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 당신이 고군분투하고 있다면, 나는 클립이 끝날 때까지 기다립니다. 하지만 그렇게 하면 이걸 들어 올릴수록 이 뒤에 아무것도 없다는 확신이 듭니다. 그래서 이 녀석, 우리가 그냥 보비도 할 수 있을지 궁금합니다. 그러나 나는 그것을 클립 할 수 있습니다. 안전을 위해. 좋습니다. 사실, 나는이 작은 림프를 복용 할 것입니다, 복용하기 쉽다면 바로 여기에 있습니다. 예, 덕트가 충분히 작아서 모두 함께 자를 수 있다고 생각합니다. 그래. 클립 주세요. 그리고 거기에 출혈이 있습니다.

먼저 지점을 가져 가고 싶습니까? 네, 먼저 이 지점을 가져가겠습니다. 좋아, 다시 가져 가자. 루멘이 방금 나눈 것을 볼 수 있습니다. 바로 저기. 그리고 나는 항상 내가 뒤를 볼 수 있도록 노력합니다 ... 클립의 백 집게. 이것을 비우십시오. 나는 조금 잡혔다. 여기서 보자. 네, 이제 할 수 있습니다- 완벽합니다. 대. 이 모든 것이 좋아 보이므로 이제 덕트를 할 것입니다.

클립 주세요. 네. 그래서 용기 용 하단에 클립 1 개, 상단에 클립 1 개를 넣습니다. 그러나 덕트의 경우 하단에 2 개, 상단에 2 개를 놓습니다. 이것을 뒤집습니다. 거기 몰래 들어가자. 내 뒷집게 보이니? 네, 당신의 뒷모습이 보입니다. 잘 했어요. 좋아요, 저기 있어요. 가위. 가자, 좋아.

그리고 지금, 우리는 할 수 있습니다. 이제 나는 갈고리를 사용하여 간 침대에서 담낭을 제거합니다. 그리고 나는 그것을 후킹하는 것과 뒷받침하는 것의 조합을 사용합니다 - Bovie를 뒷받침합니다. 여기를 잡아라. 측면에서 작업합니까? 네, 측면 쪽을 할게요. 그녀의 담낭은 약간 간내입니다. 담낭과 간 사이에는 매우 얇은 층이 있습니다. 그래. 이제 잠깐 아래를 내려다보고 활동적인 출혈이 없는지 확인합시다. 나는 없다고 생각한다. 그리고 클립을 끝까지 내려다보고 괜찮아 보이는지 확인하십시오. 좋다. 그리고 우리는 마지막 조금 벗어납니다. 조금 뽑을 수 있습니까? 예, 완벽합니다. 그리고 나는 단지 뒤에서 돌아올 것입니다. 네. 어디 한번 봅시다. 대. 완벽.

챕터 4

그래서 지금-나는 놓아 줄 것이다. 나는 그것을 가지고있다. 그리고 담낭을 11mm 포트를 통해 넣은 가방에 넣습니다. 거기에 밀어 넣으십시오. 대. 이제 나는-이것을 당신에게 돌려줍니다. 당신은 멋져요? 음 흠. 좋아, 일단 들어가면 ... 가위 주세요. 공기 흐름이 나옵니다. 꺾다. 켈리. 좋아, 나는 걸릴 것이다 - 나는 실제로 그것을 필요로하지 않을 것이다. 나는 무딘 그립을 취할 것이다. 그리고 우리의 관개는 연결되어 있습니까, 아니면 그렇지 않습니까? 그래서 우리는 관개를 할 것이므로 간장이나 담낭 침대를 볼 수 있습니다. 오른쪽? 잠금 그래퍼는 괜찮습니다. 간을 들어 올리십시오. 좋다. 네, 우리가 좋다고 생각합니다. 네, 그렇다고 생각합니다. 그래, 알았어. 그러니 내려 놓으십시오. 침대의 수평을 맞추자. 뒤로 물러서십시오. 좋아, 그래서... 마지막 단계는 담낭을 꺼내는 것인데, 이는 때때로 수술에서 가장 어려운 부분이 될 수 있습니다. 어디 보자, 여기. 그것은 당신에게. 쉽게 나오는지 아닌지보십시오. 때로는 근막이 여기에서 확장되어야합니다. 긴 켈리가 있습니까? 네. 조금 펴십시오. 그리고 가십시오. 여기 담낭이 있습니다. 네, 감사합니다. 그리고 근막 결함이 종종 falci에 묻혀 있기 때문에 항상이 포트를 닫지는 않습니다. 예, 당신은 그냥 저기를 흡입하고 그것을 확인하고 싶습니다 ... 예, 그것은 이전에 출혈이 있었던 낭성 동맥에서 나온 것입니다. 그리고 부드럽게 들어 올리십시오. 오, 그것은 오래된 혈전입니다. 이 혈전의 일부를 흡입합시다. 네, 좋아 보입니다. 그것은 단지 이전의 출혈이었습니다. 예, 이전부터. 오래된 응고. 좋아, 좋아. 그래.

챕터 5

그래서 우리는 모든 포트를 철수합니다. 범위는 다음과 같습니다. 가스를 방출하십시오. 그리고 국소 마취제를 복용하겠습니다. 그래서 우리는 이러한 각 절개 부위에 약간의 국부적으로 침투합니다. 더 많은 지역. 좀 더? 이거 벌써 했어? 두 개의 절개 부위로 나누면 내 절개 부위를 통해 주사하겠습니다. 드라이 랩 좀 드셔도 될까요? 아니면 마른 스폰지? 바늘 뒤로. 그리고 여기 바늘이 있습니다. 그리고 나서 우리는 묻힌 피하 4-0 Monocryl 봉합사로 마감했습니다. 감사합니다. 감사합니다. 애드슨을 가져갈게요.

챕터 6

오늘의 절차는 매우 간단했습니다. 그래서 그녀는 수술을 할 때주의해야 할 후 낭성 동맥을 가지고있었습니다. 때로는 주요 낭성 동맥이 예상보다 작아 보일 때 종종 후방에서 찾아야 하는 또 다른 동맥이 있습니다. 그 외에는 꽤 간단했습니다. 비판적 관점을 식별하는 동일한 원칙 - 중요한 구조물을 손상시키지 않기 위해 작업이 간단한지 여부에 관계없이 안전에 대한 비판적 관점이 매우 중요하다고 생각합니다. 수술 후 환자는 PO 다이어트를 시작하고 처음에는 천천히 갈 수 있습니다. 그들은 평소와 같이 움직일 수 있으며 일반적으로 일상 생활의 일반적인 활동을 수행 할 수 있습니다. 수술 후 약 4-6 주 동안 무거운 물건을 들지 말 것을 요청하지만 그렇지 않으면 실제 제한이 없습니다. 일반적으로 환자는이 수술에서 매우 빠르고 잘 회복됩니다. 처음에는 약간의 통증이있을 수 있지만 일반적으로 약물로 매우 관리하기 쉽고 아마도 일주일이나 이틀 이내에 회복되어 기준선으로 돌아올 것입니다. 환자는 매우 정상적인 삶의 질을 가정하고 기준선으로 돌아 가야합니다. 일부 환자는 처음에는 약간의 묽은 변이 있지만 일반적으로 시간이 지남에 따라 개선됩니다. 따라서이 수술 후 발생하는 합병증 중 일부는 담즙 누출을 포함합니다. 따라서 낭성 덕트가 완전히 잘리지 않거나 간층에서 누출되는 Luschka 덕트가 있으면 환자는 담즙 누출 또는 biloma가 발생할 수 있습니다. 그리고 그러한 경우 오른쪽 위 사분면에 통증이 나타납니다. 그리고-그들이 병원에 와서 초음파 검사가 수행되면 유체 수집을 알 수 있습니다. 그것은 biloma에 관한 것입니다. 다른, 더 치명적인 합병증은 총 담관의 손상, 그리고 일반적으로 환자는 대부분의 경우 수술 중에 확인된 다음 동시에 수리됩니다. 그러나 그렇지 않으면 환자는 통증과 불편 함뿐만 아니라 간 기능 검사 상승으로 올 수 있으며,이 경우 해당 문제를 식별하기 위해 영상을 수행 할 수 있습니다. MRCP를 얻을 수 있습니다. 그리고 그것이 발견되면 수리를 위해 수술실로 다시 가져가야 할 것입니다.