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  • 1. परिचय
  • 2. पहुँच
  • 3. विच्छेदन
  • 4. एंडोस्कोपिक नमूना बैग के माध्यम से पित्ताशय की थैली निकालें
  • 5. बंद करना
  • 6. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

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Naomi Sell, MD, MHS; Denise W. Gee, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

यह एक युवा महिला रोगी है जो वसायुक्त खाद्य पदार्थ खाने के बाद पेट में दर्द के कुछ महीनों के साथ आई थी, और दर्द घंटों तक रहता था, कभी-कभी उसके लिए विकीर्ण होता था- मुख्य रूप से सही ऊपरी चतुर्थांश में था, कभी-कभी उसकी पीठ पर विकीर्ण होता था। और इमेजिंग या तो पित्ताशय की थैली कीचड़, या छोटे पत्थरों, या संभावित रूप से एक पॉलीप के अनुरूप था। और इसलिए, क्योंकि वह इन लक्षणों को कर रही थी जो वास्तव में उसके जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित कर रहे थे, हम पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए एक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करने के लिए सहमत हुए। इसलिए, रोगी की स्थिति आमतौर पर सुपाइन होती है। एक बार जब मामला शुरू हो जाता है, तो हम आम तौर पर रोगी को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में अपने सिर के साथ रखते हैं, और रोगी को अपने बाईं ओर घुमाते हैं, ताकि पित्ताशय की थैली ऑपरेटिव क्षेत्र में उच्चतम बिंदु पर हो, और बाकी सब कुछ इससे दूर हो जाता है, और पित्ताशय की थैली तक पहुंचना आसान होता है। हम इन प्रक्रियाओं के लिए सामान्य रूप से चार बंदरगाहों का उपयोग करते हैं। तो आमतौर पर कैमरे के लिए उम्बिलिकस के चारों ओर एक अधिकार होता है, और फिर विच्छेदन उद्देश्यों के लिए सही कॉस्टल मार्जिन के साथ तीन अन्य लोग। ऑपरेशन के प्रमुख चरण पेट की गुहा में सुरक्षित प्रवेश प्राप्त कर रहे हैं, कार्बन डाइऑक्साइड के साथ insufflating, और फिर पित्ताशय की थैली के संपर्क में आने, और सिस्टिक वाहिनी और सिस्टिक धमनी को सुरक्षित रूप से विच्छेदन, क्लिपिंग और उन्हें विभाजित कर रहे हैं, और फिर पित्ताशय की थैली को जिगर से दूर ले जा रहे हैं, इसे एक बैग में रख रहे हैं, और इसे हटा रहे हैं।

अध्याय 2

यहाँ एक छोटा सा भट्ठा बनाओ। Veress सुई, कृपया. ठीक है, गैस पर। तो हमारा शुरुआती दबाव लगभग 4 mmHg था। हम 15 तक जा रहे हैं।

तो हम umbilicus पर एक 5 मिमी laparoscope रखकर शुरू करने जा रहे हैं। और हम इसके लिए एक ऑप्टिकल व्यूइंग ट्रोकार का उपयोग करेंगे। तो मैं एक चाकू के साथ शुरू करूंगा, कृपया। धन्यवाद। तो जैसा कि हम अंदर जाते हैं, मैं ज़ूम आउट करता हूं, ताकि हम देख सकें। धीरे-धीरे ट्रोकार को आगे बढ़ाएं। प्रावरणी है। और फिर हम पेरिटोनियम के माध्यम से आ रहे हैं। और फिर एक बार जब हम यहां आते हैं, और हम अंधेरे स्थान को देखते हैं, तो यह न्यूमो है। तो मैं वास्तव में फिर से कोण, इतना है कि हम नहीं है ... हम किसी भी महत्वपूर्ण संरचनाओं में जाने के जोखिम में नहीं हैं, और हम सिर्फ न्यूमो में आगे बढ़ रहे हैं। और वहाँ हम हैं। उस कैनुला को अंदर ले लो। ठीक है, हमारी सुई यहाँ ऊपर है। सब कुछ अच्छा लग रहा है। मैं Veress सुई बाहर खींच. तो अब देखते हैं कि हम कहां हैं। हम वास्तव में ओजी ट्यूब को थोड़ा सा वापस खींच सकते हैं। ठीक है, वापस खींच. बढ़िया, ठीक है। इसलिए।।। क्या यह बेहतर है? थोड़ा और ठीक है। हाँ, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक, अधिक. आप शायद कर सकते हैं- हाँ, वहाँ आप जाते हैं, ठीक है, आप अच्छे हैं ठीक है, इसलिए मैंने यहां एक - मेरा बड़ा ट्रॉकर डाल दिया। कृपया, क्या मुझे चाकू मिल सकता है? और यह एक 11 मिमी है। धन्यवाद। अंदर आओ, और मैं थोड़ा सा skive, ताकि मैं सिर्फ falci के दाईं ओर बाहर आ. फाल्सिफॉर्म स्नायुबंधन का. वहाँ। तो फिर मेरे अगले दो trocars ... मुझे पक्ष बदलने दो। मैं एक 5 मिमी सभी तरह से बाहर laterally डाल दिया है, और फिर मैं अंतर की तरह विभाजित की तरह और मैं एक और 5 मिमी सही यहाँ डाल दिया, ठीक ऊपर जहां पित्ताशय की थैली है. यह एक अच्छी जगह है? चलो देखते हैं। हाँ, शायद वहाँ के बारे में सही अच्छा है. Great.Knife वापस. बिस्तर नीचे सभी तरह से है। ठीक है, महान, तो क्या हम रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग का थोड़ा सा प्राप्त कर सकते हैं? और फिर बिस्तर को रोगी के बाईं ओर, मेरी ओर घुमाएं।

अध्याय 3

इसलिए हम रोगी के दाहिने कंधे की ओर पित्ताशय की थैली को वापस लेने और ऊपर वापस लेने के लिए इस पार्श्व रिट्रेक्टर का उपयोग करते हैं। और फिर यदि आप कैमरे को पकड़ सकते हैं, तो मैं एक कुंद और एक नुकीला ले जाऊंगा।

ठीक। तो मैं infundibulum हथियाने रहा हूँ और मैं पार्श्व और रोगी के पैरों की ओर थोड़ा सा वापस ले रहा हूँ. और कैमरे के साथ थोड़ा सा आओ। और यहां नीचे, जहां हमें यकीन नहीं है कि हम क्या देख रहे हैं और हम अभी तक क्या विच्छेदन कर रहे हैं, मैं आमतौर पर बहुत सारी ऊर्जा का उपयोग नहीं करता हूं, और मैं बस सावधानी से छीलता हूं। इसलिए हमें दोनों तरफ पेरिटोनियम को खोलना होगा। तो, यह प्रतीत होता है - संभावित रूप से सिस्टिक नलिका। याद रखें, अपने कैमरे के साथ आओ। शानदार। इसलिए।।। हाँ, ठीक है. यह थोड़ा सा हो सकता है- करीब आओ। यह ठीक यहीं एक धमनी प्रतीत होता है। क्या आप cautery पर एक हुक है, कृपया? यह पीछे की शाखा होनी चाहिए। हाँ, ठीक है वहाँ. सिस्टिक धमनी, वहाँ। हाँ। यह धमनी की सिर्फ एक छोटी सी शाखा हो सकती है। रोगी के पास पित्ताशय की थैली के लिए एक लंबी मेसेंट्री होती है, इसलिए यह बहुत पतली थी और बहुत आसानी से खुल गई थी। ठीक है, तो चलो यहाँ देखते हैं।

थोड़ा और बारीकी से आओ। पूर्ण। तो इन choles में, मैं हमेशा महत्वपूर्ण दृश्य के लिए देखो. और इसलिए, महत्वपूर्ण दृश्य - मूल रूप से है, आपके पास यहां जिगर है। आप यहां डक्ट देखते हैं। आप यहां जिगर देखते हैं, और फिर यहां, धमनियां - यहां धमनी की एक शाखा है - यह छोटा है। फिर यहां एक बड़ी धमनी है। यदि संभव हो तो मैं इस स्थान को सभी को खोलना चाहता हूं। और सच्चे महत्वपूर्ण दृश्य को प्राप्त करने के लिए, आपको पित्ताशय की थैली को उठाना होगा - सिस्टिक प्लेट को उजागर करने के लिए जिगर के बिस्तर तक लगभग एक तिहाई रास्ता। ठीक यहीं पर। यह पीछे की ओर - हम यहां पेरिटोनियम खोलेंगे। बस थोड़ा कम तनाव। हाँ, एकदम सही. महान, ठीक है। तो, चलो यहाँ देखते हैं। बिलकुल ठीक। तो हम पित्ताशय की थैली यहाँ पर लटका मिल गया है. इस भाग में, हमारे पास एक शाखा है, यहां एक पीछे की शाखा है। और फिर यह सब जिगर से विच्छेदित है। मैं इसे थोड़ा और खोलना चाहता हूं। मैं बस इस पीछे के पोत को थोड़ा सा विच्छेदन कर रहा हूं। ऐसा लगता है कि हम यहां बहुत खुले हैं, है ना? हम वहाँ चलें। क्या मैं उस हुक को फिर से प्राप्त कर सकता हूं, कृपया? ठीक है, इसलिए अब हमारे पास पित्ताशय की थैली है जो यहां लटका दी गई है। जिगर यहाँ है, जिगर वापस यहाँ है. सिस्टिक धमनी की पश् चवर्ती शाखा. सिस्टिक धमनी की एक अन्य शाखा. और यहाँ संभवतः नलिका. और हम यहां के पीछे किसी भी आम पित्त नलिका या किसी भी तरह के तम्बू को नहीं देखते हैं। क्या आपको लगता है कि हम क्लिप करने के लिए सुरक्षित हैं? मेरा ऐसा विचार है। ठीक है, मैं बस यह करूँगा जब तक मैं यहाँ हूँ. जब यह आसान होता है, तो मैं हमेशा इस पेरिटोनियम को लेता हूं और इसमें से अधिक मुक्त करता हूं क्योंकि यह सिर्फ आपको पीछे के छोर पर समय बचाता है। और यह है, आपके पास वैसे भी है, और आप इसे देख सकते हैं। यदि आप संघर्ष कर रहे हैं, तो मैं क्लिप करने के बाद तक इंतजार करता हूं। लेकिन इस तरह, जैसे, जितना अधिक आप इसे ऊपर उठाते हैं, उतना ही निश्चित रूप से आप हैं कि यहां पीछे कुछ भी यात्रा नहीं कर रहा है। तो इस आदमी, मुझे आश्चर्य है कि अगर हम भी सिर्फ Bovie यह सकता है. लेकिन मैं बस इसे क्लिप कर सकता हूं। बस सुरक्षित रहने के लिए। बिलकुल ठीक। असल में, मैं इस एक छोटे से लसीका लेने जा रहा हूँ, कि सही यहाँ है अगर यह लेने के लिए आसान है. हाँ, मुझे लगता है कि वाहिनी काफी छोटा है कि हम यह सब एक साथ क्लिप कर सकते हैं. ठीक। क्लिप, कृपया. और वहाँ यह चला जाता है, खून बह रहा है।

आप पहले शाखा लेना चाहते हैं? हाँ, मैं पहले इस शाखा लेने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, चलो इसे वापस एक प्राप्त करते हैं। आप लुमेन को देख सकते हैं कि हमने अभी-अभी क्या विभाजित किया है। ठीक वहीं। और फिर मैं हमेशा यह सुनिश्चित करने की कोशिश करता हूं कि मैं पीठ देखता हूं ... क्लिप के पीछे tongs. इसे मुक्त करें। मैं थोड़ा सा पकड़ा गया हूँ। चलो यहाँ देखते हैं। हाँ, अब मैं कर सकते हैं- बिल्कुल सही. शानदार। यह सब अच्छा लग रहा है, इसलिए अब हम डक्ट करेंगे।

क्लिप, कृपया. हाँ। तो, मैं नीचे पर 1 क्लिप और जहाजों के लिए शीर्ष पर 1 क्लिप डाल दिया. लेकिन वाहिनी के लिए, मैंने नीचे 2 और शीर्ष पर 2 डाल दिया। इसे चारों ओर फ्लिप करें। चलो वहाँ के नीचे चुपके। क्या आप मेरी पीठ की टंग देख सकते हैं? हाँ, मैं तुम्हारी पीठ देख सकता हूँ। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, यह है। कैंची। जाने दो, महान।

और अब, हम कर सकते हैं, हाँ। अब मैं सिर्फ जिगर के बिस्तर से पित्ताशय की थैली लेने के लिए हुक का उपयोग करें। और मैं इसे हुकिंग बनाम समर्थन के संयोजन का उपयोग करें - में Bovie का समर्थन. यहाँ पर पकड़ो. पार्श्व पक्ष पर काम करते हैं? हाँ, मैं पार्श्व पक्ष करने के लिए जा रहा हूँ. उसका पित्ताशय की थैली थोड़ा इंट्राहेपेटिक है। पित्ताशय की थैली और जिगर के बीच एक बहुत पतली परत है। ठीक। अब, चलो एक सेकंड के लिए नीचे देखते हैं और सुनिश्चित करें कि कोई सक्रिय रक्तस्राव नहीं है। मुझे नहीं लगता कि वहाँ है। और क्लिप पर सभी तरह से नीचे देखो, सुनिश्चित करें कि वे ठीक लग रहे हैं। अच्छा। और फिर हम आखिरी थोड़ा सा ले जाते हैं। क्या आप थोड़ा सा बाहर निकाल सकते हैं? हाँ, एकदम सही. और मैं बस पीछे के चारों ओर आने जा रहा हूँ। हाँ। चलो देखते हैं। शानदार। पूर्ण।

अध्याय 4

तो अब- मैं जाने देता हूँ। मेरे पास है। और मैं पित्ताशय की थैली को उस बैग में डाल दूंगा जिसे मैंने 11 मिमी बंदरगाह के माध्यम से रखा था। इसे वहां धक्का दें। शानदार। अब मैं- यह तुम्हें वापस दे दो। तुम अच्छे हो? एमएम हम्म। ठीक है, तो एक बार जब यह अंदर है ... कैंची, कृपया। एयरफ्लो आउट। आकस्मिक। केली। ठीक है, मैं एक ले जाऊंगा - मुझे वास्तव में इसकी आवश्यकता नहीं होगी। मैं एक कुंद grasper ले जाएगा. और क्या हमारी सिंचाई को झुकाया गया है, या नहीं? तो फिर, हम सिर्फ सिंचाई करेंगे ताकि हम जिगर के बिस्तर, या पित्ताशय की थैली के बिस्तर को देख सकें, जो अच्छा और सूखा दिखता है। दाएँ? लॉकिंग ग्रास्पर ठीक है। बस अपने लिए जिगर को ऊपर उठाएं। अच्छा। हाँ, मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं. हाँ, मुझे लगता है कि हम कर रहे हैं. हाँ, ठीक है. तो इसे नीचे रख दो। चलो बिस्तर को समतल करते हैं, कृपया। वापस पकड़ो. ठीक है, तो ... अंतिम चरण पित्ताशय की थैली को बाहर निकालना है, जो कभी-कभी ऑपरेशन का सबसे कठिन हिस्सा हो सकता है। चलो देखते हैं, यहाँ। यह आपके लिए। देखें कि यह आसानी से बाहर आता है या नहीं। कभी-कभी प्रावरणी को यहां फैलाने की आवश्यकता होती है। क्या आपके पास एक लंबा कैली है? हाँ। इसे थोड़ा सा खोलें। और जाओ। यहाँ पित्ताशय की थैली है. ठीक है, धन्यवाद। और फिर क्योंकि प्रावरणी दोष अक्सर falci के भीतर दफन है, मैं हमेशा इस बंदरगाह को बंद नहीं करता। हाँ, तुम सिर्फ वहाँ पर चूषण करना चाहते हैं और बस सुनिश्चित करें कि ... हाँ, कि सिस्टिक धमनी है कि पहले खून बह रहा था से था. और बस धीरे से ऊपर उठाएं। ओह, यह पुराना थक्का है। चलो इस थक्के के कुछ सक्शन. हाँ, यह अच्छा लग रहा है. यह पहले से खून बह रहा था। हाँ, पहले से। पुराना थक्का। ठीक है, महान। ठीक।

अध्याय 5

तो फिर हम अपने सभी बंदरगाहों को बाहर निकालते हैं। यहाँ गुंजाइश है. गैस छोड़ें। और मैं कुछ स्थानीय संवेदनाहारी ले जाऊंगा। इसलिए हम इनमें से प्रत्येक चीरों को थोड़ा सा स्थानीय के साथ घुसपैठ करते हैं। अधिक स्थानीय. कुछ और? क्या आपने पहले से ही ऐसा किया है? आप इसे अपने दो चीरों के बीच विभाजित कर सकते हैं, और फिर मैं अपने माध्यम से इंजेक्ट करूंगा। कृपया, क्या मुझे कुछ सूखी गोद मिल सकती है? या सूखे स्पंज? सुई वापस. और यहाँ सुई है। और फिर हम सिर्फ दफन, subcuticular 4-0 Monocryl टांके के साथ बंद कर दिया. धन्यवाद। धन्यवाद। मैं एक Adson ले जाएगा, कृपया.

अध्याय 6

आज की प्रक्रिया काफी सरल थी। और इसलिए, उसके पास एक पीछे की सिस्टिक धमनी थी जो ऑपरेशन करने पर देखने के लिए कुछ है। कभी-कभी, मुख्य सिस्टिक धमनी, जब यह आपकी अपेक्षा से छोटा दिखता है, तो अक्सर एक और धमनी होती है जो होती है - जिसे आपको पीछे की ओर देखने की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, यह बहुत सीधा था। मुझे लगता है कि महत्वपूर्ण दृष्टिकोण की पहचान करने के समान सिद्धांत - सुरक्षा का महत्वपूर्ण दृष्टिकोण बहुत महत्वपूर्ण है, भले ही ऑपरेशन सीधा हो या न हो ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि आप किसी भी महत्वपूर्ण संरचनाओं को नुकसान नहीं पहुंचाते हैं। पश्चात, रोगी पीओ आहार पर शुरू कर सकते हैं, और शुरुआत में धीरे-धीरे जा सकते हैं। वे हमेशा की तरह घूमने में सक्षम हैं, और आमतौर पर दैनिक जीवन की अपनी सामान्य गतिविधियों को करने में सक्षम होते हैं। हम उनसे ऑपरेशन के बाद लगभग 4 से 6 सप्ताह तक कोई भारी उठाने के लिए कहते हैं, लेकिन अन्यथा कोई वास्तविक प्रतिबंध नहीं हैं। सामान्य तौर पर, रोगी इस ऑपरेशन से बहुत जल्दी और काफी अच्छी तरह से ठीक हो जाते हैं। उन्हें शुरुआत में थोड़ा सा दर्द हो सकता है, लेकिन यह आमतौर पर दवाओं के साथ बहुत प्रबंधनीय होता है और वे शायद एक या दो सप्ताह के भीतर ठीक हो जाते हैं वे शायद बेसलाइन पर वापस आ जाते हैं। रोगियों को जीवन की बहुत सामान्य गुणवत्ता माननी चाहिए और अपनी आधार रेखा पर वापस आ जाना चाहिए। कुछ रोगियों में शुरुआत में थोड़ा ढीला मल होता है, लेकिन आमतौर पर समय के साथ इसमें सुधार होता है। तो इस ऑपरेशन के बाद होने वाली कुछ जटिलताओं में पित्त रिसाव शामिल है। और इसलिए, यदि सिस्टिक डक्ट को पूरी तरह से नहीं काटा जाता है, या यदि लुश्का की एक वाहिनी है जो जिगर के बिस्तर से लीक हो रही है, तो रोगी पित्त रिसाव या बिलोमा विकसित कर सकते हैं। और उन मामलों में, वे सही ऊपरी चतुर्थांश में दर्द के साथ पेश करेंगे। और - यदि वे अस्पताल में आए और एक अल्ट्रासाउंड किया जाएगा, तो आप एक तरल पदार्थ संग्रह देखेंगे। यह एक बिलोमा के लिए संबंधित होगा। दूसरा, अधिक विनाशकारी जटिलता आम पित्त नलिका को चोट होगी, और आमतौर पर रोगियों, उम्मीद है कि ज्यादातर समय, यह ऑपरेशन के दौरान पहचाना जाता है, और फिर इसे एक ही समय में मरम्मत की जाएगी। लेकिन अन्यथा, रोगी सिर्फ दर्द और असुविधा के साथ-साथ उन्नत यकृत समारोह परीक्षणों के साथ आ सकते हैं, इस मामले में, उस समस्या की पहचान करने के लिए इमेजिंग की जा सकती है। एक MRCP प्राप्त किया जा सकता है। और अगर यह वही है जो पाया जाता है, तो उन्हें इसे ठीक करने के लिए ऑपरेटिंग रूम में वापस ले जाने की आवश्यकता होगी।