1. Introducción

un. Insuflación

b. Colocación de Trocars

2. Acceso

a. Retraer el hígado y la vesícula biliar superolateralmente

b. Diseccionar en peritoneo

c. Examinar la visión crítica

d. Cortar y ligar ramas de la arteria quística

e. Clip y ligato del conducto cístico

f. Separar la vesícula biliar de la cama del hígado

3. Disección

4. Extirpar la vesícula biliar a través de una bolsa de muestra endoscópica

5. Cierre

6. Observaciones postoperatorias

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Esta es una paciente joven que llegó con unos meses de dolor abdominal después de comer alimentos grasos, y el dolor duraba horas, a veces se irradiaba a ella, estaba principalmente en el cuadrante superior derecho, a veces se irradiaba a su espalda. Y las imágenes fueron consistentes con lodo de la vesícula biliar, o cálculos pequeños, o potencialmente un pólipo. Y así, debido a que estaba teniendo estos síntomas que realmente estaban afectando su calidad de vida, acordamos realizar una colecistectomía laparoscópica para extirpar la vesícula biliar. Por lo tanto, el posicionamiento del paciente es generalmente supino. Una vez que comienza el caso, generalmente colocamos al paciente en Trendelenburg inverso con la cabeza hacia arriba y giramos al paciente hacia su lado izquierdo, de modo que la vesícula biliar esté en el punto más alto posible en el campo operatorio, y todo lo demás se caiga de él, y sea más fácil acceder a la vesícula biliar. Utilizamos, en general, cuatro puertos para estos procedimientos. Por lo tanto, generalmente hay uno alrededor del ombligo para la cámara, y luego otros tres a lo largo del margen costal derecho para fines de disección. Los pasos clave de la operación son obtener una entrada segura en la cavidad abdominal, insuflar con dióxido de carbono y luego obtener exposición a la vesícula biliar, y diseccionar el conducto cístico y la arteria quística de manera segura, recortarlos y dividirlos, y luego quitar la vesícula biliar del hígado, colocarla en una bolsa y extraerla.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Haz una pequeña hendidura aquí. Aguja de Veress, por favor. Muy bien, gas encendido. Así que nuestra presión de apertura fue de aproximadamente 4 mmHg. Vamos a subir a 15.</p>

<p>Así que vamos a empezar colocando un laparoscopio de 5 mm en el ombligo. Y usaremos un trocar de visualización óptica para eso. Así que comenzaré con un cuchillo, por favor. Gracias. Así que a medida que entramos, me alejo, para que podamos ver. Avanza lentamente el trocar. Ahí está la fascia. Y luego estamos llegando a través del peritoneo. Y luego, una vez que entramos aquí, y vemos el espacio oscuro, ese es el neumo. Así que en realidad vuelvo a inclinar, para que no ... No corremos el riesgo de entrar en ninguna estructura vital, y solo estamos avanzando hacia el neumo. Y ahí estamos. Toma esa cánula. Está bien, nuestra aguja está aquí arriba. Todo se ve bien. Saco la aguja de Veress. Así que ahora veamos dónde estamos. De hecho, podríamos tirar un poco del tubo OG hacia atrás. Está bien, retrocediendo. Genial, está bien. Así que... ¿Es eso mejor? Un poco más está bien. Sí, más, más, más, más. Probablemente puedas, sí, ahí lo tienes, está bien, estás bien, así que puse un - mi trocar más grande aquí. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Y este es un 11 mm. Gracias. Entra, y esquivo un poco, para que salga justo a la derecha de falci. Del ligamento falciforme. Allí. Luego mis próximos dos trocares... Permítanme cambiar de bando. Puse un 5 mm lateralmente, y luego dividí la diferencia y puse otros 5 mm aquí mismo, justo encima de donde está la vesícula biliar. ¿Este es un buen lugar? Veamos. Sí, probablemente haya algo bueno. Great.Knife back. La cama está todo el camino hacia abajo. Muy bien, genial, así que ¿podemos obtener un poco de Trendelenburg inverso? Y luego girar la cama hacia la izquierda del paciente, hacia mí.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Así que usamos este retractor lateral para retraer hacia arriba y sobre la vesícula biliar hacia el hombro derecho del paciente. Y luego, si puedes sostener la cámara, tomaré un roñido y un puntiagudo.</p>

<p>Bien. Así que estoy agarrando el infundíbulo y me estoy retrayendo lateralmente y un poco hacia los pies del paciente. Y entra un poco con la cámara. Y aquí abajo, donde no estamos seguros de lo que estamos viendo y lo que estamos diseccionando todavía, por lo general no uso mucha energía, y solo pelo con cuidado. Así que tenemos que abrir el peritoneo en ambos lados. Entonces, esto parece ser, potencialmente el conducto cístico. Recuerda, entra con tu cámara. Bien. Así que... Sí, está bien. Esto podría ser un poco- Vamos más cerca. Esto parece ser una arteria aquí mismo. ¿Tienes un gancho en el cauterismo, por favor? Esta debe ser la rama posterior. Sí, ahí mismo. Arteria quística, allí. Sí. Esto podría ser solo una pequeña rama de la arteria. El paciente tiene un mesenterio largo en la vesícula biliar, por lo que era bastante delgado y se abría con bastante facilidad. Muy bien, así que vamos a ver aquí.</p>

<p>Entra un poco más cerca. Perfecto. Así que en estos choles, siempre busco la visión crítica. Y entonces, la visión crítica es básicamente, tienes el hígado aquí. Ves el conducto aquí. Ves el hígado aquí, y luego aquí, las arterias, hay una rama de la arteria aquí, es pequeña. Luego hay una arteria más grande aquí. Me gustaría abrir este espacio por completo, si es posible. Y para obtener la verdadera visión crítica, debe levantar la vesícula biliar, casi un tercio del camino hacia arriba del lecho hepático, para exponer la placa quística. Hasta aquí. Esta parte posterior - abriremos el peritoneo aquí. Solo un poco menos de tensión. Sí, perfecto. Genial, de acuerdo. Entonces, veamos aquí. Muy bien. Así que tenemos la vesícula biliar colgando por aquí. En esta parte, tenemos una rama, una rama posterior aquí. Y luego todo esto se disecciona del hígado. Me gustaría abrir eso un poco más. Solo estoy diseccionando un poco este vaso posterior. Parece que estamos bastante abiertos aquí, ¿verdad? Aquí vamos. ¿Puedo volver a tener ese gancho, por favor? Muy bien, así que ahora tenemos la vesícula biliar colgada aquí. El hígado está aquí, el hígado de vuelta aquí. Rama posterior de la arteria quística. Otra rama de la arteria quística. Y presumible ducto aquí. Y no vemos ningún conducto biliar común ni ningún tipo de tienda de campaña detrás de aquí. ¿Crees que estamos seguros de recortar? Eso creo. Muy bien, haré esto mientras esté aquí. Cuando es fácil, siempre tomo este peritoneo y libero más de esto porque simplemente te ahorra tiempo en el back-end. Y es, lo tienes de todos modos, y puedes verlo. Si estás luchando, entonces espero hasta después de recortar. Pero de esa manera, por ejemplo, cuanto más levantes esto, más seguro estarás de que no hay nada viajando detrás de aquí. Así que este tipo, me pregunto si podríamos incluso simplemente Bovie. Pero podría simplemente recortarlo. Solo para estar seguros. Muy bien. En realidad, voy a tomar este pequeño linfático, eso está aquí mismo si es fácil de tomar. Sí, creo que el conducto es lo suficientemente pequeño como para que podamos unirlo todo. Bien. Clip, por favor. Y ahí va, sangrando.</p>

<p>¿Quieres tomar la sucursal primero? Sí, voy a tomar esta rama primero. Bien, recuperemos esa. Puedes ver el lumen de lo que acabamos de dividir. Justo ahí. Y luego siempre trato de asegurarme de ver la parte de atrás ... Pinzas traseras del clip. Libera esto. Me pillan un poco. Veamos aquí. Sí, ahora puedo- Perfecto. Bien. Todo esto se ve bien, así que ahora haremos el conducto.</p>

<p>Clip, por favor. Sí. Entonces, puse 1 clip en la parte inferior y 1 clip en la parte superior para los recipientes. Pero para el conducto, puse 2 en la parte inferior y 2 en la parte superior. Dale la vuelta a esto. Vamos a colarnos por debajo de allí. ¿Puedes ver mi pinza trasera? Sí, puedo ver tu espalda. Aquí tienes. Muy bien, ahí está esto. Tijeras. Déjalo ir, genial.</p>

<p>Y ahora, podemos, sí. Ahora solo uso el gancho para quitar la vesícula biliar del lecho hepático. Y uso una combinación de engancharlo versus respaldar, respaldar el Bovie. Agárrate aquí. ¿Trabajar en el lado lateral? Sí, voy a hacer el lado lateral. Su vesícula biliar es un poco intrahepática. Hay una capa muy delgada entre la vesícula biliar y el hígado. Bien. Ahora, miremos hacia abajo por un segundo y asegurémonos de que no haya sangrado activo. No creo que lo haya. Y mira todo el camino hacia abajo en los clips, asegúrate de que se vean bien. Bien. Y luego nos quitamos el último pedacito. ¿Puedes sacar un poco? Sí, perfecto. Y solo voy a dar la vuelta atrás. Sí. Veamos. Bien. Perfecto.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Así que ahora, lo dejaré ir. Lo tengo. Y pondré la vesícula biliar en la bolsa que puse a través del puerto de 11 mm. Empuja hacia adentro allí. Bien. Ahora yo - devuélvelo a ti. ¿Estás bien? Mm hmm. Muy bien, así que una vez que esté en... Tijeras, por favor. Salida de aire. Chasquear. Kelly. Muy bien, tomaré un - en realidad no voy a necesitar eso. Voy a tomar un agarre contundente. ¿Y nuestro riego está conectado, o no? Entonces, simplemente regaremos para que podamos mirar el lecho del hígado, o el lecho de la vesícula biliar, que se ve bien y seco. ¿Derecha? El agarrador de bloqueo está bien. Simplemente levante el hígado por usted. Bien. Sí, creo que somos buenos. Sí, creo que sí. Sí, está bien. Así que deja eso. Vamos a nivelar la cama, por favor. Agarrador de vuelta. De acuerdo, entonces ... El paso final es sacar la vesícula biliar, que a veces puede ser la parte más difícil de la operación. Veamos, aquí. Eso para ti. A ver si sale fácilmente o no. A veces la fascia necesita ser dilatada aquí. ¿Tienes una Kelly larga? Sí. Estíralo y ábrelo un poco. Y listo. Aquí está la vesícula biliar. De acuerdo, gracias. Y luego, debido a que el defecto fascial a menudo está enterrado dentro de falci, no siempre cierro este puerto. Sí, solo quieres succionar allí y asegurarte de que ... Sí, eso fue de esa arteria quística que sangraba antes. Y simplemente levántate suavemente. Oh, ese es el viejo coágulo. Vamos a succionar un poco de este coágulo. Sí, eso se ve bien. Eso fue solo el sangrado de antes. Sí, de antes. El viejo coágulo. Muy bien, genial. Bien.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Entonces sacamos todos nuestros puertos. Aquí está el alcance. Libera el gas. Y tomaré un poco de anestesia local. Así que nos infiltramos en cada una de estas incisiones con un poco de local. Más local. ¿Algunos más? ¿Ya hiciste esto? Puedes dividirlo entre tus dos incisiones, y luego lo inyectaré a través de la mía. ¿Puedo tener algunas vueltas secas, por favor? ¿O esponjas secas? Aguja hacia atrás. Y aquí está la aguja. Y luego cerramos con suturas enterradas, subcuticulares 4-0 Monocryl. Gracias. Gracias. Voy a tomar un Adson, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>El procedimiento de hoy fue bastante sencillo. Y así, ella tenía una arteria quística posterior que es algo a tener en cuenta cuando se realiza la operación. A veces, la arteria quística principal, cuando se ve más pequeña de lo que cabría esperar, a menudo hay otra arteria que es, que debe buscar posteriormente. Aparte de eso, fue bastante sencillo. Creo que los mismos principios de identificación de la visión crítica: la visión crítica de la seguridad es muy importante, independientemente de si la operación es sencilla o no, para asegurarse de que no dañe ninguna estructura vital. Después de la operación, los pacientes pueden comenzar con una dieta PO e ir lentamente al principio. Son capaces de moverse como de costumbre, y por lo general son capaces de realizar sus actividades generales de la vida diaria. Les pedimos que no levanten objetos pesados durante aproximadamente 4 a 6 semanas después de la operación, pero de lo contrario no hay restricciones reales. En general, los pacientes se recuperan bastante rápido y bastante bien de esta operación. Pueden tener un poco de dolor al principio, pero eso generalmente es muy manejable con medicamentos y se recuperan probablemente dentro de una semana o dos, probablemente vuelvan a la línea de base. Los pacientes deben asumir una calidad de vida muy normal y volver a su línea de base. Algunos pacientes tienen un poco de heces sueltas al principio, pero generalmente eso mejora con el tiempo. Por lo tanto, algunas de las complicaciones que ocurren después de esta operación incluyen una fuga de bilis. Y así, si el conducto cístico no se recorta por completo, o si hay un conducto de Luschka que se escapa del lecho hepático, los pacientes pueden desarrollar una fuga de bilis o biloma. Y en esos casos, se presentarían con dolor en el cuadrante superior derecho. Y, si llegaban al hospital y se realizaba una ecografía, se notaba una acumulación de líquido. Eso sería preocupante para un biloma. La otra complicación más devastadora sería la lesión del conducto biliar común, y generalmente los pacientes, con suerte la mayoría de las veces, esto se identifica durante la operación, y luego se repararía al mismo tiempo. Pero de lo contrario, los pacientes pueden llegar con solo dolor e incomodidad, así como pruebas de función hepática elevadas, en cuyo caso, se pueden realizar imágenes para identificar ese problema. Se puede obtener un MRCP. Y si eso es lo que se encuentra, entonces tendrían que llevarlo de vuelta a la sala de operaciones para que lo reparen.</p>


Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una colecistectomía laparoscópica realizada por el Dr. Gee en MGH.

DOI
Publication Date	2022/02/25
Article ID	251
Production ID	0251
Volume	2022
Issue	251
https://doi.org/10.24296/jomi/251

Colecistectomía laparoscópica

Procedure Outline

Table of Contents