1. Einleitung

ein. Insufflation

b. Platzierung von Trokaren

2. Zugang

a. Leber und Gallenblase superolateral zurückziehen

b. Sezieren Sie in Peritoneum

c. Kritische Ansicht untersuchen

d. Clip- und Ligate-Äste der Arteria cystica

e. Clip und Ligate Cystic Duct

f. Gallblase vom Leberbett trennen

3. Sezierung

4. Entfernen Sie die Gallenblase über den endoskopischen Probenbeutel

5. Schließung

6. Bemerkungen nach dem Op

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Dies ist eine junge weibliche Patientin, die mit ein paar Monaten Bauchschmerzen nach dem Verzehr von fetthaltigen Lebensmitteln kam, und der Schmerz würde stundenlang anhalten, würde manchmal auf sie ausstrahlen - war hauptsächlich im rechten oberen Quadranten, manchmal strahlte auf ihren Rücken. Und die Bildgebung stimmte entweder mit Gallenblasenschlamm oder kleinen Steinen oder möglicherweise einem Polypen überein. Und weil sie diese Symptome hatte, die ihre Lebensqualität wirklich beeinträchtigten, stimmten wir zu, eine laparoskopische Cholezystektomie durchzuführen, um die Gallenblase zu entfernen. So ist die Positionierung des Patienten in der Regel supine. Sobald der Fall beginnt, platzieren wir den Patienten in der Regel umgekehrt Trendelenburg mit dem Kopf nach oben und drehen den Patienten auf die linke Seite, so dass sich die Gallenblase am höchstmöglichen Punkt im operativen Bereich befindet und alles andere irgendwie davon abfällt und es einfacher ist, auf die Gallenblase zuzugreifen. Wir verwenden im Allgemeinen vier Ports für diese Verfahren. So gibt es normalerweise einen direkt um den Nabel für die Kamera und dann drei weitere entlang des rechten Rippenrandes für Sezierzwecke. Die wichtigsten Schritte der Operation sind ein sicherer Eintritt in die Bauchhöhle, das Einblasen mit Kohlendioxid und die anschließende Exposition gegenüber der Gallenblase sowie das sichere Sezieren des zystischen Ductus und der zystischen Arterie, das Beschneiden und Teilen sowie das anschließende Entfernen der Gallenblase von der Leber, das Legen in einen Beutel und das Entfernen der Leber.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Machen Sie hier einen kleinen Schlitz Veress Nadel, bitte. Alles klar, Gas an. Unser Öffnungsdruck betrug also ca. 4 mmHg. Wir werden bis zu 15 gehen.</p>

<p>Also beginnen wir damit, ein 5-mm-Laparoskop am Nabel zu platzieren. Und dafür werden wir einen optischen Betrachtungstrokar verwenden. Also fange ich bitte mit einem Messer an. Vielen Dank. Wenn wir also hineingehen, zoome ich heraus, damit wir sehen können. Schreitet langsam den Trokar voran. Da ist die Faszie. Und dann kommen wir durch das Peritoneum. Und dann, wenn wir hier drin sind und den dunklen Raum sehen, ist das der Pneumo. Also habe ich tatsächlich neu gewinkelt, damit wir nicht... Wir laufen nicht Gefahr, in irgendwelche lebenswichtigen Strukturen zu gehen, und wir dringen gerade in den Pneumo vor. Und da sind wir. Nimm diese Kanüle mit. Okay, unsere Nadel ist hier oben. Alles sieht gut aus. Ich ziehe die Veress-Nadel heraus. Jetzt wollen wir sehen, wo wir stehen. Wir könnten die OG-Röhre tatsächlich ein wenig zurückziehen. Okay, zurückziehen. Großartig, okay. Also... Ist das besser? Ein bisschen mehr ist in Ordnung. Ja, mehr, mehr, mehr, mehr. Sie können wahrscheinlich - Ja, da gehst du, in Ordnung, du bist gut Okay, also habe ich einen - meinen größeren Trokar hier oben platziert. Kann ich bitte ein Messer haben? Und das ist ein 11 mm. Vielen Dank. Komm rein, und ich fahre ein wenig mit den Skiern, so dass ich rechts von Falci herauskomme. Vom Ligamentum falciform. Dort. Dann meine nächsten beiden Trokare... Lassen Sie mich die Seiten wechseln. Ich lege ein 5 mm seitlich heraus, und dann teile ich den Unterschied auf und ich lege weitere 5 mm genau hier, direkt über der Stelle, wo die Gallenblase ist. Dies ist ein guter Ort? Mal sehen. Ja, wahrscheinlich stimmt es, dass es gut ist. Super.Messer zurück. Das Bett ist ganz unten. Alles klar, großartig, also können wir ein bisschen umgekehrtes Trendelenburg bekommen? Und dann drehen Sie das Bett nach links, zu mir.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Also verwenden wir diesen seitlichen Retraktor, um die Gallenblase nach oben und über die rechte Schulter des Patienten zurückzuziehen. Und dann, wenn Sie die Kamera halten können, nehme ich einen Blunt und einen spitzen.</p>

<p>Okay. Also greife ich nach dem Infundibulum und ziehe mich seitlich und ein wenig in Richtung der Füße des Patienten zurück. Und komm ein bisschen mit der Kamera rein. Und hier unten, wo wir noch nicht sicher sind, was wir sehen und was wir sezieren, verbrauche ich normalerweise nicht viel Energie und schäle mich nur vorsichtig. Wir müssen also das Peritoneum auf beiden Seiten öffnen. Also, das scheint zu sein - möglicherweise der zystische Gang. Denken Sie daran, kommen Sie mit Ihrer Kamera herein. Großartig. Also... Ja, alles klar. Dies könnte ein wenig sein - Komm näher dran. Dies scheint hier eine Arterie zu sein. Haben Sie bitte einen Haken an Kauterisation? Dies muss der hintere Zweig sein. Ja, genau dort. Zystische Arterie, dort. Ja. Dies könnte nur ein kleiner Ast der Arterie sein. Der Patient hat ein langes Mesenterium an der Gallenblase, so dass das ziemlich dünn war und sich ziemlich leicht öffnete. Alles klar, also mal hier sehen.</p>

<p>Kommen Sie ein wenig näher rein. Perfekt. In diesen Choles suche ich also immer nach der kritischen Sichtweise. Und so ist die kritische Ansicht - im Grunde, Sie haben die Leber hier draußen. Sie sehen den Kanal hier. Sie sehen die Leber hier, und dann hier, die Arterien - hier gibt es einen Ast der Arterie - es ist klein. Dann gibt es hier eine größere Arterie. Ich würde diesen Raum gerne ganz öffnen, wenn möglich. Und um die wahre kritische Sicht zu erhalten, müssen Sie die Gallenblase anheben - fast ein Drittel des Weges das Leberbett hinauf, um die zystische Platte freizulegen. Genau hier oben. Diese Rückseite - wir öffnen hier das Peritoneum. Nur ein bisschen weniger Spannung. Ja, perfekt. Großartig, alles klar. Also, lass uns hier sehen. Alles klar. Also haben wir die Gallenblase hier drüben hängen. In diesem Teil haben wir hier einen Zweig, einen hinteren Zweig. Und dann wird das alles von der Leber seziert. Ich würde das gerne ein bisschen mehr öffnen. Ich seziere nur dieses hintere Gefäß ein wenig. Es sieht so aus, als wären wir hier ziemlich offen, oder? Na bitte. Kann ich diesen Haken bitte noch einmal haben? In Ordnung, jetzt haben wir hier die Gallenblase aufgehängt. Leber ist hier, Leber wieder hier. Ein hinterer Ast der Arteria cystica. Ein weiterer Ast der zystischen Arterie. Und vermutlich Kanal hier. Und wir sehen hier keinen gemeinsamen Gallengang oder irgendeine Art von Zelt. Du denkst, wir sind sicher zu beschneiden? Ich denke schon. In Ordnung, ich werde das einfach tun, während ich hier bin. Wenn es einfach ist, nehme ich immer dieses Peritoneum und gebe mehr davon frei, weil es dir nur Zeit am Backend spart. Und es ist, du hast es trotzdem, und du kannst es sehen. Wenn Sie Probleme haben, dann warte ich bis nach dem Clip. Aber auf diese Weise, je mehr du das hochhebst, desto sicherer bist du, dass hier nichts dahinter reist. Also dieser Typ, ich frage mich, ob wir es überhaupt einfach Bovie könnten. Aber ich könnte es einfach ausschneiden. Nur um sicher zu sein. Alles klar. Eigentlich werde ich dieses eine kleine Lymphgefäß nehmen, das ist genau hier, wenn es leicht zu nehmen ist. Ja, ich denke, der Kanal ist klein genug, dass wir alles zusammenschneiden können. Okay. Clip, bitte. Und da geht es, blutend.</p>

<p>Sie wollen zuerst den Zweig nehmen? Ja, ich werde diesen Zweig zuerst nehmen. Okay, lass uns das zurückholen. Sie können sehen, dass das Lumen das ist, was wir gerade geteilt haben. Genau da. Und dann versuche ich immer sicherzustellen, dass ich die Rückseite sehe ... Rückenzange des Clips. Befreien Sie dies. Ich bin ein bisschen erwischt. Mal sehen. Ja, jetzt kann ich - Perfekt. Großartig. Das sieht alles gut aus, also machen wir jetzt den Kanal.</p>

<p>Clip, bitte. Ja. Also habe ich 1 Clip auf die Unterseite und 1 Clip auf die Oberseite für die Gefäße gelegt. Aber für den Kanal habe ich 2 auf die Unterseite und 2 auf die Oberseite gelegt. Drehen Sie das um. Lass uns da drunter schleichen. Können Sie meine Rückenzange sehen? Ja, ich kann deinen Rücken sehen. Bitte schön. In Ordnung, da ist das. Schere. Lass los, großartig.</p>

<p>Und jetzt können wir es, ja. Jetzt benutze ich einfach den Haken, um die Gallenblase vom Leberbett zu nehmen. Und ich benutze eine Kombination aus Hooking und Backing - Backing the Bovie in. Schnappen Sie sich hier. Arbeiten Sie seitlich? Ja, ich werde die laterale Seite machen. Ihre Gallenblase ist etwas intrahepatisch. Es gibt eine sehr dünne Schicht zwischen - Gallenblase und Leber. Okay. Schauen wir nun für eine Sekunde nach unten und stellen Sie sicher, dass es keine aktiven Blutungen gibt. Ich glaube nicht, dass es das gibt. Und schauen Sie sich die Clips ganz unten an, stellen Sie sicher, dass sie in Ordnung sind. Gut. Und dann heben wir das letzte bisschen ab. Können Sie ein wenig herausziehen? Ja, perfekt. Und ich werde einfach hinten rüberkommen. Ja. Mal sehen. Großartig. Perfekt.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Also jetzt - ich lasse los. Ich habe es. Und ich stecke die Gallenblase in die Tasche, die ich durch den 11-mm-Anschluss hineingesteckt habe. Schieben Sie es dort hinein. Großartig. Jetzt gebe ich dir das zurück. Du bist gut? Mm hmm. Alles klar, also sobald es drin ist... Schere, bitte. Luftstrom aus. Schnappen. Kelly. In Ordnung, ich nehme ein - ich werde das eigentlich nicht brauchen. Ich nehme einen stumpfen Greifer. Und ist unsere Bewässerung angeschlossen oder nicht? Dann werden wir einfach bewässern, damit wir uns das Leberbett oder das Gallenblasenbett ansehen können, das gut und trocken aussieht. Rechts? Der verriegelnde Greifer ist in Ordnung. Heben Sie einfach die Leber für Sie an. Gut. Ja, ich denke, wir sind gut. Ja, ich denke, das sind wir. Ja, alles klar. Also leg das hin. Lass uns das Bett nivellieren, bitte. Greifen Sie zurück. Okay, also... Der letzte Schritt besteht darin, die Gallenblase herauszuholen, was manchmal der schwierigste Teil der Operation sein kann. Mal sehen, hier. Das gilt für Sie. Sehen Sie, ob es leicht herauskommt oder nicht. Manchmal muss hier die Faszie erweitert werden. Haben Sie einen langen Kelly? Ja. Dehnen Sie es ein wenig auf. Und los. Hier ist die Gallenblase. Okay, danke. Und weil der Fasziendefekt oft in Falci vergraben ist, schließe ich diesen Port nicht immer. Ja, Sie möchten einfach dort drüben saugen und nur sicherstellen, dass... Ja, das war von dieser zystischen Arterie, die früher blutete. Und heben Sie sich einfach sanft an. Oh, das ist das alte Gerinnsel. Lassen Sie uns etwas von diesem Gerinnsel absaugen. Ja, das sieht gut aus. Das war nur die Blutung von früher. Ja, von früher. Das alte Gerinnsel. Alles klar, großartig. Okay.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Also ziehen wir alle unsere Häfen heraus. Hier ist der Umfang. Lassen Sie das Gas los. Und ich werde etwas Lokalanästhetikum nehmen. Also infiltrieren wir jeden dieser Einschnitte mit ein wenig Lokalem. Lokaler. Noch mehr? Hast du das schon gemacht? Sie können es einfach zwischen Ihren beiden Einschnitten aufteilen, und dann werde ich durch meine injizieren. Kann ich bitte ein paar trockene Runden drehen? Oder trockene Schwämme? Nadel zurück. Und hier ist die Nadel. Und dann haben wir einfach mit vergrabenen, subkutikulären 4-0 Monocryl-Nähten geschlossen. Vielen Dank. Vielen Dank. Ich nehme bitte einen Adson.</p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Das heutige Verfahren war ziemlich einfach. Und so hatte sie eine hintere zystische Arterie, auf die man achten sollte, wenn man die Operation durchführt. Manchmal, die Hauptzystenarterie, wenn sie kleiner aussieht, als Sie erwarten würden, gibt es oft eine andere Arterie, die ist - nach der Sie nachträglich suchen müssen. Ansonsten war es ziemlich einfach. Ich denke, die gleichen Prinzipien der Identifizierung der kritischen Sicht - die kritische Sicht der Sicherheit ist sehr wichtig, unabhängig davon, ob die Operation einfach ist oder nicht, um sicherzustellen, dass Sie keine lebenswichtigen Strukturen beschädigen. Postoperativ können die Patienten mit einer PO-Diät beginnen und am Anfang langsam gehen. Sie sind in der Lage, sich wie gewohnt zu bewegen, und sind normalerweise in der Lage, ihre allgemeinen Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Wir bitten sie um kein schweres Heben für ca. 4 bis 6 Wochen nach der Operation, aber ansonsten gibt es keine wirklichen Einschränkungen. Im Allgemeinen erholen sich die Patienten ziemlich schnell und recht gut von dieser Operation. Sie können am Anfang ein wenig Schmerzen haben, aber das ist im Allgemeinen mit Medikamenten sehr überschaubar und sie erholen sich wahrscheinlich innerhalb von ein oder zwei Wochen, sie sind wahrscheinlich wieder auf dem Ausgangswert. Die Patienten sollten von einer sehr normalen Lebensqualität ausgehen und zu ihrem Ausgangswert zurückkehren. Einige Patienten haben am Anfang ein wenig weichen Stuhl, aber normalerweise verbessert sich das im Laufe der Zeit. Einige der Komplikationen, die nach dieser Operation auftreten, sind ein Gallenleck. Und wenn der zystische Gang nicht vollständig abgeschnitten ist oder wenn es einen Gang von Luschka gibt, der aus dem Leberbett austritt, können Patienten ein Gallenleck oder Bilom entwickeln. Und in diesen Fällen würden sie sich mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten präsentieren. Und - wenn sie ins Krankenhaus kämen und ein Ultraschall durchgeführt würde, dann würden Sie eine Flüssigkeitssammlung bemerken. Das wäre für ein Bilom besorgniserregend. Die andere, verheerendere Komplikation wäre eine Verletzung des gemeinsamen Gallengangs, und in der Regel Patienten, hoffentlich die meiste Zeit, wird dies während der Operation identifiziert, und dann würde es gleichzeitig repariert werden. Aber ansonsten können Patienten nur mit Schmerzen und Beschwerden sowie erhöhten Leberfunktionstests kommen, in welchem Fall eine Bildgebung durchgeführt werden kann, um dieses Problem zu identifizieren. Ein MRCP kann erhalten werden. Und wenn das gefunden wird, dann müssten sie zurück in den Operationssaal gebracht werden, um es reparieren zu lassen.</p>


Sehen Sie sich dieses ausführliche, erzählte chirurgische Video einer laparoskopischen Cholezystektomie an, die von Dr. Gee am MGH durchgeführt wurde.

DOI
Publication Date	2022/02/25
Article ID	251
Production ID	0251
Volume	2022
Issue	251
https://doi.org/10.24296/jomi/251

Laparoskopische Cholezystektomie

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