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복강경 담낭 절제술

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Naomi Sell, MD, MHS; Denise W. Gee, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

담석 질환은 미국에서 위장 병원 입원의 주요 원인 중 하나입니다. 담석증은 서양 성인 인구의 10-15 %에 영향을 미치며, 환자의 20 %는 삶의 어느 시점에서 증상을 경험합니다. 담즙 산통은 담석에 의한 낭성 덕트의 간헐적 인 막힘으로 인한 일시적인 급성 오른쪽 상부 사분면 복통을 특징으로하는 가장 흔한 담석 병리학입니다. 담즙 산통 환자는 반복되는 증상을 완화하기 위해 담낭을 외과 적으로 제거해야합니다 (담낭 절제술). 여기서 우리는 복강경 담낭 절제술을받는 담즙 성 산통의 재발 성 에피소드가있는 젊은 여성의 사례를 제시합니다. 이 기사와 관련 비디오는 자연사, 수술 전 평가 및 수술 단계를 설명합니다.

담석증은 담낭 내에 담석이 존재하는 것입니다. 서양 성인 인구의 약 10-15 %가 담석을 앓고 있지만,이 중 80 %는 평생 동안 무증상으로 남아 있습니다. 1 담석 환자의 1%에서 4%는 매년 담도 산통을 경험합니다. 2 담즙성 산통은 종종 미래의 담석 합병증의 전조이며, 15%는 결국 담낭염이나 담낭의 염증을 일으킨다. 3 암컷은 수컷보다 담석이 생길 확률이 두 배나 높다. 추가 위험 요소에는 가족력, 비만, 빠른 체중 감소 및 연령 증가가 포함됩니다. 4

우리 환자는 과민성 대장 증후군에만 중요한 병력이있는 32 세 여성입니다. 그녀는 1년 전에 아이를 출산한 지 얼마 되지 않았으며, 산후 6개월이 지나기 전까지는 건강이 양호하다가 담즙산 복통 증상을 느끼기 시작했습니다. 그녀는 지난 6 개월 동안 중복부 부위에서 간헐적 인 비 방사성 통증을 경험했습니다. 통증은 지방이 많거나 기름진 식사를 한 후 몇 시간 후에 가장 자주 발생합니다. 이 통증의 지속 기간은 평균 2 시간 동안 지속됩니다. 메스꺼움과 구토는 이러한 복통 에피소드와 관련이 있습니다. 고통은 때때로 그녀를 잠에서 깨울 것입니다. 그녀의 증상은 저지방 식단으로 바꾸면서 다소 개선되었습니다. 그녀의 의뢰 전에, 그녀는 담낭 내에 여러 개의 담석을 드러내는 복부 초음파 검사를 받았습니다. 그런 다음 환자는 담낭 제거를위한 외과 적 평가를 위해 제시했습니다.

그녀는 1년 전에 제왕절개 외에는 복부 수술 이력이 없었습니다. 그녀는 현재 약을 복용하지 않으며 라텍스에 알레르기가 있습니다. 그녀는 이전에 10 년 동안 하루에 4 분의 1을 피우지 만이 평가를하기 5 년 전에 담배를 끊은 전직 흡연자입니다. 그녀는 관련 가족력이 없습니다.

신체 검사 결과 맥박이 72bpm이고 혈압이 122/84mmHg인 건강해 보이는 젊은 여성이 나타났습니다. 그녀의 BMI는 25.8kg/m2입니다. 그녀는 공막 황달이 없었고 자궁 경부 또는 쇄골 상 림프절 병증이 없었습니다. 그녀의 폐는 양측으로 청진에 깨끗했고 그녀의 심장은 잡음 없이 규칙적인 속도와 리듬을 가지고 있었습니다. 그녀의 복부는 부드럽고 부드럽지 않고 팽창되지 않았으며 만져지는 종괴, 비장 비대, 간 비대 또는 탈장이 없었습니다. 그녀는 머피의 시험에서 음성을 받았습니다. 그녀의 피부와 사지 검사는 초점 이상이 없었습니다.

우리 환자는 복부 초음파를 받았고 담낭 내에 수많은 담석이 나타났습니다. 담낭 벽의 두꺼워 짐이나 낭성 덕트의 확장은 각각 급성 담낭염 또는 담낭 지방증을 암시하지 않았습니다. 이러한 발견은 환자의 임상 병력과 상관 관계가 있고 담석증으로 인한 담즙 산통의 진단을 확인했기 때문에 추가 영상이 필요하지 않았습니다.

환자는 종종 외과의에게 의뢰하기 전에 영상 검사를 받습니다. 사용되는 가장 일반적인 영상 방식은 복부 초음파 또는 복부 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔입니다. 이 두 가지 양식은 환자의 병력 및 신체 검사와 관련하여 평가할 때 수술 의사 결정에 유용한 부속물을 제공합니다. 그러나 오른쪽 상부 사분면 초음파는 담석증을 진단하는 황금 표준 연구이기 때문에 종종 충분합니다. 5 이 양식은 해석하기 쉽고, 저렴하며, 쉽게 구할 수 있다.

초음파가 결정적이지 않거나 변이 병리에 대한 우려가있는 경우보다 진보 된 영상이 필요할 수 있습니다. 복부 CT 스캔 또는 간 담도 이미 노이 아세트산 (HIDA) 스캔은 초음파가 결정적이지 않은 경우 가능합니다. CT 스캔은 담낭 내의 담석을 입증 할 수 있습니다. HIDA 스캔은 담석이 여전히 낭성 덕트에 영향을 미치는 경우에만 유익하며, 이는 검사 당시 환자가 여전히 증상이 있을 가능성이 있음을 의미합니다. 6 자기 공명 영상 (MRI)은 일반적으로 담관 (CBD)의 막힘이 있는지 확인하기 위해 자기 공명 담관 췌장 조영술 (MRCP)이 수행되는 담관 폐쇄증에 대한 우려가있는 환자를 위해 예약되어 있습니다. 7

담석은 구성에 따라 분류 할 수 있으며 콜레스테롤 결석 또는 색소 돌로 구별됩니다. 콜레스테롤 결석은 우세한 변종이며 담낭 내 콜레스테롤과 담즙 염 농도의 불균형의 결과로 발생합니다. 담즙염의 농도가 감소하면 콜레스테롤이 담즙염-레시틴-콜레스테롤 미셀에서 침전되어 콜레스테롤 결석을 생성할 수 있습니다. 8 색소 돌은 검은 색 또는 갈색 안료 돌로 더 세분화 될 수 있습니다. 9 검은 색 안료 결석은 용혈성 혈액 이형성증으로 인해 가장 일반적으로 비 접합 빌리루빈 농도가 증가한 환자 또는 담낭의 활동 저하로 인한 담즙 정체 환자에서 형성되며, 종종 총 비경 구 영양에 의존하는 환자에서 나타납니다. 9, 10 갈색 색소 결석은 일반적으로 담즙 내 칼슘 농도가 상승하여 궁극적으로 침전되어 결석이 형성되는 감염된 담즙으로 인해 형성됩니다. 갈색 결석은 일반적으로 담낭이 아닌 간내 또는 간외 덕트 내에서 형성됩니다. 9, 11

담즙 산통의 임상 증상은 담석이 담낭의 낭성 덕트를 일시적으로 막을 때 발생합니다. 이 막힘은 오른쪽 위 사분면의 복통 또는 통증을 유발합니다. 12 통증은 심하며 일반적으로 최소 1-2시간 지속되며 예측할 수 없는 간격으로 재발할 수 있습니다. 담즙을 방출하기 위한 담낭의 수축은 일반적으로 식사 후에 발생하며 담낭의 유출로인 막힌 낭성 덕트에 대한 수축으로 인해 내장 통증이 발생합니다. 13 이것이 담즙 성 복통이 지방이나 기름진 식사를 섭취 한 후에 가장 자주 발생하는 이유입니다.

담즙 산통 환자는 반복되는 증상을 완화하기 위해 담낭을 외과 적으로 제거해야합니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술 전에 최적화가 필요할 수 있습니다. 담즙 산통과 관련된 메스꺼움 및 구토는 체액 불균형 또는 전해질 이상을 초래할 수 있습니다. 수술 전에 교정해야 합니다. 통증도 조절해야 하며, 가급적이면 아편유사제보다는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)로 조절해야 합니다. 14 환자가 응급실에 발표 할만큼 심한 통증이있는 경우 72 시간 이내에 수술 계획을 세워야합니다. 최근 연구에 따르면 재발 성 발작이나 더 진행된 질병으로 표현 될 위험을 줄이기 위해 발표시 조기 담낭 제거가 지연된 제거보다 바람직하다고합니다. 15, 16

우리 환자는 지난 6 개월 동안 재발 성 증상을 보였습니다. 따라서 담낭을 외과 적으로 제거하는 것이 재발 성 통증을 완화하고 향후 급성 담낭염의 발병을 예방하는 최선의 방법입니다. 선택 절차는 복강경 수술에 금기 사항이 없었고 이전 수술이 제왕 절개 뿐이라는 점을 감안할 때 복강경 담낭 절제술입니다.

위의 치료 권장 사항은 담즙 산통에 대한 것이며 급성 담낭염의 경우 대부분의 상황에 적용됩니다. 그럼에도 불구하고 다양한 담낭 병리가 있으며, 그 중 다수는이 정밀 검사를 조정해야합니다. 여기에는 담즙 운동 이상증, 담각 지방증, 미리 치 증후군, 담석 췌장염, 담석 장폐색, 담낭 폴립, 수종 또는 폐기종 성 담낭염이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

환자가 이러한 다른 병리 중 하나를 가지고 있는 경우 대체 참조를 참조하십시오.

여기서 우리는 재발 성 담즙 산통을 앓고있는 32 세 여성의 사례를 제시합니다. 그녀는 복잡하지 않은 복강경 담낭 절제술을 받았으며 추가 합병증없이 잘 회복되었습니다. 그녀는 이전에 경험했던 것과 비슷한 복통의 재발 발작이 없었습니다. 최종 병리학은 그 안에 수많은 담석이있는 정상적인 담낭을 나타 냈습니다.

이 절차가 끝나면 환자는 종종 같은 날 집으로 돌아갑니다. 그럼에도 불구하고 환자가 눈에 띄는 통증을 경험하거나 적절한 구강 섭취를 방해하는 심각한 메스꺼움이있는 경우 하룻밤 동안 병원에 머물게하는 문턱이 낮습니다.

환자의 식단은 허용되는 한 천천히 진행되어야 합니다. 대부분은 얇은 액체로 시작하지만 일반적으로 수술 후 24 시간 이내에 고체 음식을 견딜 수 있습니다. 이 수술은 수술 후식이 제한을 초래하지 않습니다. 명백한 합병증이없는 경우, 우리는 일반적으로 수술 후 4-6 주 동안 무거운 물건을 들지 않는 것을 포함하여 수술 후 일상적인 제한을 제공합니다. 환자는 수술 후 2 주 또는 3 주 후에 후속 조치를 위해 클리닉으로 돌아갑니다. 후속 실험실 검사나 영상이 필요하지 않습니다.

1990 년대 이래로 복강경 담낭 절제술은 개방 담낭 절제술을 대체하여 담석 질환의 표준 수술 절차가되었습니다. 17 복강경 접근법의 주요 장점은 이환율 감소, 환자 회복 단축, 입원 기간 단축입니다. 복강경 담낭 절제술을받는 환자 중 5-10 %가 개방으로 전환됩니다. 18 수술을 개방으로 전환하기로 한 결정은 복잡한 것이 아니라 적절한 상황에서 안전한 판단을 보여주는 것으로 판단되어야 합니다.

개방 담낭 절제술의 원리는 동일하지만 접근 방식에 내재 된 몇 가지 근본적인 차이점이 있습니다. 담낭은 오른쪽 늑골 절개를 통해 가장 잘 접근 할 수 있습니다. 복강경 방법은 담낭의 "목에서 안저로" 제거를 사용했지만 개방 노출은 "안저 아래로" 접근 방식을 가장 잘 허용합니다. 간에서 안저를 먼저 해부함으로써 가장 밀도가 높은 염증과 분리 된 새로운 평면을 생성하여 낭성 덕트 및 동맥의 후속 노출로 인한 부주의 한 손상 비율을 줄일 수 있습니다.

개방 담낭 절제술의 이환율은 5-15 %이지만 전체 사망률은 0.1-0.5 %로 낮습니다. 19 복강경 또는 개방 담낭 절제술의 가장 중요한 합병증은 담관 손상입니다. 담관 손상의 발생률은 복강경 담낭 절제술에서 0.2 % -0.8 %, 개방 담낭 절제술에서 0.1 % -0.2 %입니다. 19 담관 손상은 가장 일반적으로 간관 또는 낭성 관의 총담관을 잘못 식별하여 부적절한 절개를 초래하여 발생합니다. 불완전하게 해부된 해부학적 변형이나 광범위한 유착이 이러한 오인의 가장 일반적인 이유입니다. 동맥 해부학의 변형도 존재할 수 있으며 환자를 혈관 손상의 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 오른쪽 간동맥의 손상은 낭성 동맥으로 잘못 식별 될 때 발생합니다.

담관 손상 또는 혈관 손상의 위험을 줄이는 가장 좋은 방법은 안전에 대한 비판적 관점(CVS)을 얻는 것입니다. 20 이러한 기준은 접근 방식에 관계없이 낭성 덕트와 동맥을 절단하고 전이하기 전에 모든 경우에 얻어야 합니다. 1995 년 Strasberg가 발행 한 CVS에는 다음이 포함됩니다.

  1. 간낭성 삼각형은 주변 유착, 섬유 조직 및 지방이 제거됩니다.
    • 간낭성 삼각형은 낭성 덕트, 일반적인 간관 및 간의 하부 가장자리로 묘사 된 삼각형입니다. 총 담관과 총 간관은 노출 될 필요가 없습니다.
  2. 담낭의 아래쪽 1/3은 간에서 분리되어 낭성 판을 노출시킵니다.
    • 낭성 판은 담낭의 간 침대라고도하며 담낭에 있습니다.
  3. 담낭에 들어가는 두 개의 구조 만 시각화해야합니다.

제시된 사례에는 표시되지 않았지만 그럼에도 불구하고 유용한 일반적인 도구는 수술 중 담관 조영술 (IOC)입니다. 이 기술은 유관 해부학이 불확실한 경우에 가장 유용합니다. IOC의 사용은 또한 담도수 내에서 확인되지 않은 담석을 해명하고 제거를위한 양식을 제공 할 수 있습니다. 21 대부분의 외과의는 덕트 손상이나 덕트 내에 남아 있는 결석이 우려되는 어려운 경우에 이 도구를 선택적으로 사용합니다.

소계 담낭 절제술 및 담낭 절제술을 포함한 진행성 담낭 질환의 치료를위한 추가 접근법이 있습니다. 이러한 기술은 일반적인 담즙 산통보다는 급성 담낭염의보다 복잡한 경우에 적합하므로이 경우에 제시된 환자에게는 고려되지 않았을 것입니다. 소계 담낭 절제술은 이름에서 알 수 있듯이 담낭의 일부만 제거합니다. 22 담낭의 전벽은 낭성 덕트의 말단에서 제거됩니다. 후벽은 간과 접촉합니다. 그러나 점막층은 전기 소작 또는 소파술을 통해 제거됩니다. 그런 다음 낭성 덕트의 개구부를 꿰매어 닫습니다. 이 기술은 칼롯의 삼각형을 안전하게 식별할 수 없는 경우나 과도한 출혈이나 환자 불안정과 같은 응급 상황에서 신속하게 종료해야 하는 경우에만 사용됩니다. 담낭 절개관의 배치는 일반적으로 고위험 수술 환자를 위해 예약 된 수술의 대안입니다. 23 담낭 절개관을 경피적으로 배치하여 일시적인 조치 또는 최종 치료 역할을 할 수 있는 즉각적인 담도 감압을 초래합니다.

담즙 산통은 가장 널리 퍼진 위장 병리 중 하나입니다. 복강경 담낭 절제술은 증상을 완화시키는 안전하고 효과적인 절차입니다.

이 경우 특수 장비가 사용되지 않았습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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Sell N, Gee DW. 복강경 담낭 절제술. J Med Insight. 2022;2022(251). doi:10.24296/jomi/251