通过鼻窦道内窥镜进行胰腺清创术

鼻窦道内窥镜检查 （STE） 是一种用于清创坏死或感染组织的微创技术。STE 通常用于治疗感染性胰腺或胰周坏死，但已描述其他应用。STE 包括放置经皮引流管，然后在透视引导下扩张引流道以允许放置工作护套。然后通过鞘引入内窥镜，用于清创坏死组织。然后在手术结束时通过同一通道更换引流管。在这种情况下，我们使用 STE 对由创伤性胰腺损伤引起的感染性胰腺周围坏死进行清创术，并发肠瘘。

在美国，急性胰腺炎每年影响超过 275,000 人。大约 20% 发生坏死，其中 10-20% 发生感染性坏死。感染性胰腺或胰周坏死是干预坏死性胰腺炎的主要适应证。^1、2

我们的患者是一名 58 岁的男性，他卷入了一场机动车碰撞，遭受了包括胰腺在内的多处伤害。他最初在另一家医院接受治疗，在那里他接受了内窥镜逆行胰胆管造影术和胰管支架置入术。他出现症状性急性胰周积液，并接受了经皮引流，结果显示感染。当他的胰周积液没有解决时，他的引流管扩大了。左腹膜后下部积液显著改善，但他在胰尾附近出现持续性坏死积液，经皮引流后没有改善。透视引流注射表明，积液与小肠相通。他有持续的腹痛和间歇性发热，因此被转诊给我们。

体格检查显示一名外表健康的男性，生命体征正常。头、颈、心肺检查均正常。他的腹部柔软，左侧半半侧有轻微的压痛。他有两条 24 Fr 引流管从外侧腹部突出，有脓性排出。

腹部 CT 扫描显示，左上腹胰尾附近有持续的 9 cm x 6 cm 壁状坏死积液（图1）。

图 1. 患者的 CT 扫描显示胰尾附近有坏死积液，含有空气，并存在经皮引流管。

大多数胰腺周围坏死由急性胰腺炎引起，急性胰腺炎最常见的原因是乙醇使用或胆结石。在这种情况下，创伤引起的坏死相对罕见。大多数胰腺炎是轻微的，不会导致局部并发症，例如胰周积液或坏死。当这些情况发生时，应首先进行非干预性治疗，大多数病例的坏死或积液会消退。当坏死或积液持续存在时，他们有感染的风险，就像在这种情况下。当发生感染时，应使用递增方法进行管理，其中第一步是微创引流手术（内窥镜或经皮）。20-40% 的时间可以解决感染。如果不是，通常需要进行坏死切除术。^2-4

在向我们介绍时，患者有几种选择。在这种情况下，持续的经皮引流可能最终解决了积液问题，但代价是持续数周的外部引流。该患者的坏死积液不适合经胃引流，因为它不靠近胃。电视辅助腹膜后清创术 （VARD） 或窦道内窥镜检查 （STE） 是该患者的微创选择。开放手术坏死切除术也是可能的。

在这种情况下，我们选择 STE 是因为集合的总量相对较小，并且肠瘘的存在增加了伤口并发症的机会，STE 可以最大限度地减少这种情况。

近年来，治疗感染性胰腺坏死的胰腺坏死已从开放手术转变为微创、递增方法。^2-4 本文介绍了 STE，这是微创坏死切除术的一项重要技术。⁵ STE 和其他微创技术的升级方法和使用显着降低了接受感染性胰腺坏死干预的患者的发病率和死亡率。⁶ 无论采用何种技术，常见的管理原则包括早期非干预管理以允许坏死封闭、微创引流的初始干预以及针对明确界定坏死的微创坏死切除术。

虽然本文演示了 STE 用于治疗感染性胰周坏死，但了解还有哪些其他技术可用于优化 STE 也很重要。使用的其他主要技术是 VARD 和经胃坏死切除术，可以通过内窥镜或手术进行。VARD 需要一个进入坏死的腹膜后窗口，最适合将大量坏死追踪到结肠旁沟的快速清创。它涉及在引流管上进行切割以进入坏死腔。⁷ 当有清晰的经胃窗口进入坏死腔并且大部分坏死负担与后胃连续时，经胃坏死切除术是首选途径。在最近的两项随机试验中，内镜下经胃引流和清创术以及 VARD 与开放性坏死切除术相比具有优势。^3,8,9 两者都被证明可以降低清创后新发器官衰竭的发生率。与外科坏死切除术相比，内窥镜清创术还降低了死亡率和外瘘形成。其主要缺点是经胃通路的解剖要求和频繁需要多次再干预（在两项不同的随机试验中，中位数为 3）。^9,10与通过剖腹手术进行的坏死切除术相比，作为升级方案的一部分进行的 VARD 导致成本更低、糖尿病发病率更低，但未产生死亡率降低，也未降低瘘管形成率。⁸ VARD 和内窥镜下经胃坏死切除术现已在一项头对头随机试验中直接相互比较，该试验显示，内窥镜坏死切除术在死亡或主要并发症方面没有差异，但在包括胰瘘在内的一些次要终点上具有优势。¹⁰

外科经胃坏死切除术可以开腹或腹腔镜进行，无需多次手术，并允许在胆汁性胰腺炎病例中在需要时同时进行胆囊切除术。然而，它仍然受到与内窥镜经胃坏死切除术相同的解剖限制。最近一项比较外科经胃坏死切除术与 VARD 联合治疗的随机试验显示，手术入路的并发症发生率较高，但死亡率没有差异。¹¹ 虽然这没有直接比较手术与内窥镜经胃入路，但它确实表明手术入路应选择性使用。将内窥镜经胃引流与经皮引流相结合，称为“双模式引流”（DMD），获得了内窥镜引流的主要好处——外瘘率低——但也允许进入可能难以通过内窥镜到达的积液部分。¹² 在 DMD 的原始描述中，两种途径均未进行坏死切除术。我们现在常规将经胃引流与STE或VARD进行的坏死切除术相结合。¹³ 我们发现，这结合了外科坏死切除术（快速清创和更容易进入不靠近胃的坏死）和内窥镜经胃坏死切除术（控制外瘘）的主要优点。

在考虑 VARD 与 STE 时，两者各有优缺点。VARD 使用外科医生熟悉的设备，例如用于可视化的腹腔镜和用于清创的环形或腹腔镜镊子，一旦进入腔体，清创的实际行为与开放手术坏死切除术非常相似。由于这些原因，许多外科医生可能会发现这是一种更容易采用的技术。VARD 与开放坏死切除术一样，允许对大块坏死进行快速清创，并且根据我们的经验，还不需要重复手术。VARD 有两个主要缺点。一是伤口并发症虽然通常很轻微，但相对常见。另一个是需要一条进入坏死的腹膜后通路，该通路足够宽，以便沿引流道安全切开，并且还能在允许完全清创的位置进入腔体。

与 VARD 或内镜下经胃引流相比，STE 相对没有解剖要求。几乎任何可以经皮进入的坏死标本都可以通过 STE 进入。当进入坏死的唯一或最佳途径是经腹膜、肋间，或者当进入坏死的窗口非常狭窄以至于 VARD 所需的切割有损伤重要结构的风险时，这是一个优势。这种灵活性可能是 STE 的最大好处，因为它大大扩大了患者的资格，并消除了对更病态的开放性坏死切除术或非常长时间的经皮引流的需要，以治疗经胃或腹膜后入路无法进入的积液。此外，STE 基本上没有伤口并发症，因为唯一的切口是实际的引流部位。然而，STE 需要熟悉外科医生不常使用的设备，例如硬质肾镜和术中透视。所需的相对较小的器械也意味着对于大型坏死采集，通常需要多个程序。

在这种情况下，由于坏死集合相对较少，完全清创是在一次手术中完成的。当由于大量坏死或由于坏死紧密粘附在重要结构（如脾管）上而无法做到这一点时，可以保留引流管并计划重复手术。如果计划重复手术，我们会将一根 7 Fr 导管放置在较大的引流导管附近，通过相同的皮肤切口进行灌注。我们通常以 200 毫升/小时的速度用 0.9% 盐水连续冲洗 48-72 小时。如果存在，可以将冲洗导管连接到输液泵上，将引流导管连接到引流袋上，并通过导管周围的间断缝合线闭合皮肤。经过一段时间的冲洗后，非常常见的是发现残留坏死松散粘附，并且比在初始程序中持续存在要快得多，并且清创要快得多。出于这个原因，由于有出血的风险，应避免积极清创腔壁的诱惑，并且重复该过程的阈值应较低。即使遵循此指南，我们的手术数量中位数仍为 1，平均值为 1.8（范围 1-4）。⁷

最后，这个案例说明了空肠的肠瘘。小肠、胃和结肠的肠瘘并不少见。迄今为止，我们从未需要直接干预瘘管，所有瘘管都已闭合，坏死腔完全清创，就像本例一样。手术修复或切除近端肠道或改道术（在远端小肠或结肠瘘的情况下）应非常有选择性地使用。该患者在手术后第二天出院回家。他的引流管在术后第 12 天被移除。

• 射线可透手术台
• C 型臂
• Amplatz 超硬导丝（.035“ 直径），波士顿科学
• 高压肾造瘘术球囊导管和鞘 （30 Fr），波士顿科学
• 硬质肾镜 （30 Fr）， Storz
• 16-28 Fr 经皮引流术

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。