通过鼻窦道内窥镜进行胰腺清创术

第一章

因此，我们在这里进行视频辅助胰腺清创术。大约 2 个月前，他卷入了一场机动车事故，胰腺受伤。他最初在另一家医院接受治疗，最初接受非干预性治疗，出现一些胰周积液，最终接受了胰管支架置入术，但尽管如此，由于胰外分泌液从腺体受伤部位渗漏，他还是出现了一些大的胰腺周围积液。因此，他最终接受了胰周积液的经皮引流，现在八周后，他仍然有某种持续的坏死积液。我们会给你看 CT 扫描，大约是 7.5 厘米 x 5 或 6 厘米。然后是第二个区域，它没有真正重要的集合，但继续排出脓性液体。所以，考虑到他已经八周了，他仍然感到疼痛，他吃东西有困难，而且这些积液已经通过经皮引流稳定下来，它们似乎不再变小了，我们将进行这个手术。我通常考虑有两种方法来实现这一点。一种是所谓的视频辅助腹膜后清创术，我们在经皮引流管上做一个切口，也许是一个 4 或 5 厘米的切口，然后将其向下带入坏死腔并清创。另一个是我们今天要做的，称为窦道内窥镜检查，我们实际上只是扩张引流道，然后使用硬质肾镜对腔进行清创。我们为他选择这种技术的原因是，他在结肠和引流管之间的引流路径上有一个非常狭窄的窗口。因此，我认为，使用切割技术，你面临的风险会更大一些，可能会对任何相邻结构造成伤害，特别是当它很近时。这是第一点。第二，使用切开技术的 VARD，您正在将切口插入受感染腔的受感染口袋，该腔可能仍在泄漏一些消化液。我应该提到，他的小肠和胃也有瘘管进入这个腔。因此，即使切口很小，在这种情况下伤口并发症的风险也相对较高，因此使用这种技术，我们只需扩张引流管，并在手术结束时在基本相同的孔中留下引流管。伤口并发症的风险要低得多。这是一个相对较小的集合，因此当我们进行手术时，您会发现我们一次只能对相对较小的坏死进行清创。我们不能提取出巨大的块，这有点乏味，但当你有一个像这样相对较小的集合时，这是可行的。所以，我们要做的是，把他带到手术室，让他睡觉，我们把他放在一个非常稍微偏左向上的姿势，也就是部分右侧卧位，把他固定在那里，然后我们准备将引流管排入现场。我们将从上部系列开始，这是更大的系列，我们将 - 我准备并覆盖整个腹部，以防发生某种意外灾难，但我实际上从来没有将其中任何一个转换为开放手术。然后，我们将进行透视检查，然后在透视引导下，我们将一根电线穿过引流管，然后我们将使用扩张球囊扩张引流道。所以这就像你把病人送到介入放射科进行引流交换或扩大引流管一样，这是同样的机制。因此，一旦电线进入，我们就将排水管拉出。我们使用的扩张球囊实际上是经皮肾脏介入工具包的一部分，这通常是它的用途，它带有一个整体式护套。你会看到所有这些。所以气球越过了电线。然后，我们将引流道扩张至 30 French，即 1 cm，然后可以将试剂盒中的 30 French 鞘引入腔中。所以到那时为止，你基本上所做的是你已经取了经皮引流管，你已经把你的 20 French 和 24 French 经皮引流管换成了 30 French 的鞘。一旦你有一个 30 French 的护套，它就足够大了，可以让刚性肾镜穿过护套进入腔。所以我们拿这个设备，你知道，我不知道谁在看这个，如果是普通外科住院医师，也许你不使用肾镜，但它看起来可能像一个硬质支气管镜，你可能更熟悉，因为它是一根金属管，你可以直接通过仪器的通道工作，你会得到一个抓握器。我们所做的是通过它进行连续冲洗，这类似于膀胱镜检查，这样就可以扩张腔体并清除一点碎屑，然后我们可以抓住坏死。对于我们抓住的每一块坏死，我们不能真正地把它拉过内窥镜，因为那个工作通道太小了，所以我们用伸出瞄准镜尖端的抓手抓住一块坏死，我们拿出整个瞄准镜，抓出它，放下这块，回到里面。 无论清理蛀牙需要多长时间，我们都会这样做。这很乏味，但你知道，我基本上 - 我认为能够在没有任何明显切口的情况下对这些空腔进行清创是值得的。患者对此几乎没有激增反应，如果这真的只是证明，比如说，花费几个小时太乏味了，我总是警告患者，你知道，我们可能需要不止一次地重复这个过程。因为器械作为暴露，非常有限，你只是在这个腔内工作，我们必须非常小心，不要进入腔壁上的任何东西，特别是血管，如果我们进入它，我们处于非常难以控制出血的位置，所以我们只真正接受非常松散的粘附坏死。这就是您永远不想在病程早期进行这些手术的部分原因。我总是想至少等四个星期，而在他的情况下，我们已经等了八周，所以我们已经等了很长时间，我预计坏死会得到很好的区分。你知道，它会非常清楚，比如什么已经死了，很容易释放，什么活着，我们需要避免。但是，我们可能需要重复该程序的第二个原因，不止一次进行，是，你知道，有时你可以得到 80% 到 90% 的坏死，但粘附在墙上的部分非常卡住，剥落时它可能非常脆弱，如果你开始进入任何易碎的组织，通常留下引流管更安全。 即使只灌溉几天，如果你回来完成手术，你会发现之前非常粘附的东西，经过几天的冲洗，通常会立即脱落。这非常简单，非常安全。所以，权衡是，你的侵入性非常小，你基本上没有伤口并发症，对手术的炎症反应非常小，这是好处。缺点是，它可能需要多次手术，但如果你仔细想想，这家伙已经用经皮引流管走了八周了，所以如果我们不得不在本质上是 IR 手术之间多花三到四天时间，我认为这实际上不是一个很大的损失。我认为这对外科医生来说比对患者来说更艰难。因此，一旦我们完成了清创，我们只想将引流管放回腔中，然后将内窥镜拉出。我们将在透视引导下将一根电线放回腔中，然后再次在荧光下，就像他们在放射学中所做的那样，我们将引流管更换到腔中，将其缝合到位，我们就完成了。在这里，你可以看到这个持续的坏死集合，这里的引流管从他的左侧流入。在过去的八周里，这个规模有所缩小，但在这个规模上有点稳定，所以这就是原因。他仍然有症状，他感到疼痛，他吃东西有困难。你看，它紧挨着胃。这就是我们要追求清创术的原因。他还有第二个引流管 - 这里，所以它刚好在髂嵴上方，然后我现在向上滚动，头侧的轨迹穿过这里。有某种痰。最终它可能会在这里交流。下尿路的坏死负担并不大，如果有的话。你可以在他的冠状图像中很好地看到这一点。所以，这是带有引流管的坏死，在上部集合中。这就是坏死的大部分，稍微追溯到这里。从下面上来，低处没有很多坏死，但它可能会用这条尾巴在这里交流。这是他手术前 4 天。这是引流腔的一些注射，在这里你可以看到它实际上充满了小肠，所以我们就是这样知道他有一个小肠瘘进入腔。

第 2 章

因此，为了针对这些情况进行定位，您需要将排水管放在现场，并且需要将它们放在可以移动仪器的位置。所以，我们很幸运，引流管相当前，所以我们可以让他仰卧，这显然是最简单的。在这些情况下，引流管通过更靠后的尿路进入是很常见的，如果是这种情况，我们 - 可能 80% 的时间，我们会让这些患者处于某种程度的部分卧位。然后准备好引流管。这是两个手术部位，真的。

正如我在术前讨论中提到的，我准备了整个腹部，以防万一发生某种意想不到的灾难，如果需要，我们可以转换为剖腹手术。从来没有这样做过。但我一直在准备它们，我猜，只是为了安抚众神。显然，你可以看到这种 - 脓性液体已经从下水道中流出。这些是常规的 IR 引流管，我刚刚剪掉了它们，以使它们的准备不那么尴尬。这是其中一种情况，最脏的部分实际上是您作的地方。所以，我们只是要准备直接进入的排水管。我们基本上在所有这些下面做一个完整的剖腹手术覆盖，然后放置这个小的专门 - 它实际上是一个神经外科头部覆盖物，它非常擅长捕捉所有的冲洗。我们做的前几个项目，我们把手术室变成了一个湖，现在我们通常只是把它变成一个小池塘。好的，所以只是一个普通的剖腹手术。让我把这个稍微往下移。这些引流管相距有点远，但我认为神经窗帘仍将覆盖距离。所以这里只是说“袋子”，所以它告诉你收集所有灌溉剂的袋子在哪里。我认为，是的，我们可以勉强覆盖他们俩。所以 - 我们开始吧。然后将其拉向你。所以一切都应该归结为这个。我的意思是它不能捕捉到所有东西，但它比我们尝试过的其他所有东西都要好得多。这是 Lauren 的发现。Nina 的专业建议是穿短靴。是的。我只是意识到我忘记了。哦，对了，你会有点湿。好的，然后，为了防止灌溉物从下面流下来，我们把这个小家伙切成一些条状。所以，这就是这里灌溉管理系统的全部部分。为了控制，在其中一种情况下，我们有时会使用 30 或 40 升的灌溉，因此我们只想尝试将尽可能多的灌溉液放入这个袋子中。你有个干燥的圈子吗？所以试着把它弄干，让它尽可能地粘住，然后密封它。我们可以将其向下插入收集补丁中，因此 - 您不想在这里盖住这些孔，因为那样它们显然不会收集。所以我认为有些人采用这种方法，他们不会费心一次做超过 30 分钟，他们只会根据需要多次将患者带回来。实际上，这对我来说效果不是很好，因为真的很难找到连续的日子可以做到这一点。所以你们可以继续把 C 臂装袋，然后过来这里。所以我们基本上有 3 件东西需要传递。我们有摄像头线，连续冲洗，如果你做腹腔镜类比，基本上你知道，它取代了吹气管，然后我们有光线。这是硬性肾镜，我的意思是，大多数做这个手术的人不会特别熟悉这个，我知道直到我开始做它才知道。灯线挂在这里，摄像机线挂在这里，让你在乐器上看到在线可视化，你可以使用一个从后面进来的乐器。把我们的持续灌溉放在这里。这个是开放的，这个是封闭的。我现在要关闭它，这样我们就不会开始到处倒液体。我们将它放大，这样你就可以看到我们那里有一个小小的孔径，所以我们想多一点 - 更聚焦一点。然后我们 - 请问我们能打开光源吗？

第 3 章

好的，我们能不能拿 Amplatz 线，以及一个 Kelly 和一个 11 刀片。所以我们要做的第一件事就是剪掉固定引流管的针脚。好。然后我们要扩大皮肤切口，这样它就需要 30 French 的引流量。

房间里是否有人没有佩戴铅？不。好。所以，我们能不能稍微靠近我，我们就排成一排。让我们试试看。那么，让我们看看......再来一点，也许向上一点，然后朝我走一点。我只是想看看 - 我通常只喜欢看到 Kelly 的尖端。就在那里。然后我们能否理顺它，让我们直接从侧面进来？好。实际上，即使我让你上来，也可能差一点。让我们试试看。好吧，那应该很好。好了，这样我们就可以看到它卷曲的地方，我们可以看到皮肤，这很理想。所以现在如果我们能关掉房间的灯，那就太好了。

就像我们之前谈到的，第一步只是将这个引流道扩张到 30 French 并放置一个护套。这就是护套和扩张套件。这是预加载的。根据品牌的不同，护套不会盖在气球上，但您希望在将气球放入某人之前将护套套在气球上。这个小塑料容器部件仅用于运输，您需要将其取下。这是为了防止从那个小标记回到这里的气球在运输过程中损坏，但如果那个东西打开，气球就不会膨胀。所以，你可以扔掉它。所以我们几乎只想将电线盘绕在 Thal 的尖端，然后 Thal 出来，然后我们将护套推进到尾纤后面。所以他完全仰卧着。他的前引流管很漂亮。80% 的时间这些患者将处于某种形式的褥疮位置。你想要足够的移动自由度，这样你就可以把瞄准镜撬动起来，所以如果它靠近桌子，即使你可以让它们仰卧，你实际上也应该把它们抬高一点。所以这是一根超级坚硬的 Amplatz 线，它有一个非常灵活的尖端，但它的其余部分更硬，因此更容易让排水管穿过它。我们只是要在这里输入它。房间里现在有没有铅的人？是的。好。总是好的询问。好了，现在房间里有没有没有铅的人？好了，所以 - 握住荧光灯，这样你就可以看到电线。我们会明白的，看到它有点走曲线？有时它会从那里的侧洞出来，这没关系。

好了，现在我把支架交给你，你把它从电线后面一直拿下来。只需控制尾巴，因为它真的很长，比那些需要的要长。你可以把这事交还给 Andrew。只需将 - 是的 - 支架还回去，并将其从末端取下即可。现在我们只需要做一点荧光处理，我们基本上是想确保在取出漏极时不会丢失电线通道。排水管可能会随 - 或者如果您不小心，电线可能会随排水管返回，所以。这是排水管，我只是把它倒在这儿，你可以在荧光灯上看到柔性尖端盘绕在腔中。好。现在，我将在皮肤水平上锁定电线，而 Yanek 将去除背面的引流管。

然后 Yanek，我让你把气球带到这里，上面装着护套，然后把它送到电线的末端。好了，现在电线升起了 - 或者气球升起，尖端有这个不透射线的标记，我们真的会看到它。所以现在我要你控制气球后面的电线，现在我们将通过蒙皮孔引入它。这里有一点荧光，你可以看到那个不透射线的标记，我们想推进它，直到尖端有点在腔中。对于这个来说，它的尺寸很不错，当我们把尖端放在我们想要的地方时，我们可以看到有一点气球伸出来。所以现在我来拿带造影剂的充气装置。好。我们不希望那样，我们实际上想要这个东西充满对比，这样你就可以把它拉到那里。为此，我们使用半强度的造影剂，因为球囊会随着造影剂而膨胀，您将看到这一点，但如果它是全强度的，则当护套越过球囊时，可能很难看到护套，因此半强度可以让您更清楚地看到护套。所以，这就是充气装置。我要把这个黄色的东西挤进去，然后就这样——让我把所有的东西都挤出来。所以要吸液，只是 - 这些都是不同的品牌，但把它保持在 - 吸液 - 它充满了对比，释放。好。然后你可以把它拧到充气端口上。这被标记为“气球”和“远端”，但你不会出错，因为电线总是会从远端的电线出来。好了，我们要确保气球仍然处于正确的位置，它确实在外面一点点，所以现在我要先用手给它充气。所以，你可以看到荧光，你可以看到这里的气球开始出现。用手 - 我很虚弱，我只能到 5 个自动压。但是我可以把它拧上去，让它增加到 20 个，这将使它变得漂亮和坚硬。而且您应该能够在荧光灯上看到球囊发出的任何弯曲。让它在那里静置一分钟。可以放下那个。

现在希望我们的皮肤缺口足够大。现在我可以再次在荧光下将这个护套推进到球囊上。肌肉组织中会有一点爆裂声，然后它会很容易地滑入腔中。你能用 C 型臂向你后拉一点吗？好几厘米。完善。好的，护套可能就在那里的黑色尖端，现在我们可以给气球放气了。

所以，把它推入，吸气，你会在荧光上看到球囊有点放气，还有鞘。然后我可以取下充气装置，将其交回去，现在我们想通过电线将气球倒出，而无需将电线取出。气球出来了。现在我有护套上的电线和 Yanek，你可以把气球从电线上完全取下来，然后交还。所以现在我们已经完成了第 1 阶段，即从下水道到 30 French 的护套，以便我们能够工作。

那么现在，我们能退出 C 型臂吗？我想我们会结束的。现在我们要把肾镜放进去，一旦我们确定自己在坏死腔中，那么我们就不需要再使用任何荧光灯，其他人都可以带头。是的，请。所以我们 - 好吧，所以我们打开液体，让所有的气泡都流出来。然后我们进去。现在，当我们第一次放入这个时，它真的很平淡无奇，因为我们可能会坐在一堆油烟中。是的，有一堆 glop。而且看起来并不多。在整个案例过程中，您将看到我们实际上会开发出一个漂亮的空腔，它就像一个真正的工作空间，但一开始我们真的有点像捡泥土，因为我们刚刚把它落入了一个坏死的空腔中。所以，你现在可以继续把电线取出来，对，我们发现了坏死，所以只需将其取出，只需将其重新加载到支架中即可。然后我们会把这些灯从球场上移开。

第 4 章

我先以鸭嘴鸭为例。没问题。然后我们就是这样清创的。是的，就把它完全拿出来吧。然后，你知道的，我会告诉你这是怎么回事。Yanek，找点空间，然后我们基本上可以去镇上了。这不会 - 好吧。然后像小海绵一样抓住。所以你真的只想只吃真正松散的组织，一开始可能真的很难分辨什么是什么，但这些是我们可以挑选出来的块。当你开始形成一点空腔，有更多的空间，你可以看到什么是松动的，什么是没有的，然后你可以更激进一点，但尤其是在早期，你只是不知道墙壁在哪里，只是这些小滴答声，它开始变得非常诱人，试图变得越来越大。 但尤其是在开始时，只是 - 就开始这些小咬合吧。我向你保证，视野会相对较快地变得更好。部分原因是，你知道，你现在处于一个狭小的空间里。如果你有任何渗出或碎屑，它就会很快变得非常浑浊。当你进去时，你要始终保持仪器缩回到尖端之外。所以你不想像这样进去，因为你只会陷入空腔。所以把它放在里面，到达尖端，寻找你想要的东西，然后伸出抓手。如果你抓住 - 我的意思是，现在没有这种情况发生，但偶尔你会抓住一些东西，你会拉它，它就是不会来，就放手。是的。其中一个关键是等待了很长时间。你知道，他已经缺席了 8 周，所以在这一点上，已经死去的东西真的应该很容易来了。不是的东西应该相对完全地分离出来。你几乎可以在这里看到 - 我的意思是，我正在寻找它 - 但在左上角有一些类似肉芽的组织。那可能是 - 那是可行的空腔壁或引流道。你想专注于这些东西。那是坏死的。你知道的，那有点红。最大的问题是，你知道的 - 我从来没有出现过术中出血，你知道的，从失血的角度来看，你会担心，但因为你处于如此狭小的空间里，即使是一点点渗出也会真正损害你的可视化。它只是在灌溉剂中旋转。所以 - 一个小技巧，我想我们会在某个时候尝试，我称之为陈法，以逸飞的名字命名，就是：你可以干，你可以关掉灌溉，你只需要——我们必须把它们滚向我们，这样任何液体都会流出来。就像现在一样，对，我们只是在水下，所以你必须不断灌溉。但是如果你把它朝向我们，你实际上可以看到坏死。而且它是干燥的，如果有一点渗出，它只会在底部积聚，而不是在灌溉剂中旋转并造成一堆麻烦。所以，就是这样。相当乏味。一旦你完成了一堆，我们通常会轮流 15 分钟，但是 - 好的。所以这是一个小空腔墙。是的，当然。所以，现在你至少可以在这里获得一点空间的感觉。是的，这不是真正的胰腺坏死，它都是胰腺周围坏死的，所以 - 通常，我不知道 - 你不会得到与你通常得到的一样非常好的、多汁的块状，当你得到像死胰腺碎片时一样。但你知道，他受了外伤，漏了，而且——我是说，你看了扫描，他的胰腺看起来基本上没问题。这是邻近组织，通常只是脂肪。你看，我们现在在这里以 20,000 Leagues Under the Sea 模式四处行驶。你现在可以多一点空间感，对吧？我想说，这是令人讨厌的那种渗出，但不是危险的那种。如果你想知道，嗯，这是个问题吗？我的意思是，请记住，我们正处于这个微小的、高度放大的空间中。如果你能看到你没有像高容量出血，如果你有 20 毫升或其他什么，这 - 这绝对会充满血液，但是......我只是想把这个从墙上梳理一下。通常你会经历这个阶段，一开始你只是被埋在泥潭中，你什么也看不到，你会想，这里发生了什么？也许我应该使用不同的技术，这太糟糕了。你学会了不再担心那个阶段。然后你到了某个时期，你开始对某种蛀牙有感觉，你会想，好吧，就像现在一样，我走在轻松的街道上。我只是把它分块出来。好了。然后你到了最后的某个点，你有点像，你接近边界，你在墙上，你可能想让一些东西渗出，然后你才意识到完美是好的敌人。这是相当大的一块。然后你停下来。好的，我现在离开得稍微靠前一点。小 Babcock 通常可以让你得到更大的块，但它几乎超出了你的视线，所以你必须在更开阔的空间里，我才能舒服地使用它。你知道，在这里，我们只是像我们看到的突出物一样咬合。如果你想象一下 Babcock，如果你知道你在这里有坏死，并且你知道它在外面是安全的，你可以躲在它后面，拉出更大的碎片，但是——因为——我们不知道空腔壁在哪里，我认为现在还不是时候。就是这样。你能把他推向我们吗？所以我们要把他朝向我们倾斜，这样我们就可以选择稍微干燥一下。看看它是如何工作的吗？你只是把它倒下来，然后清空它。是的，这很好。再多一点。再多一点。很好。所以 - 是的，我认为它对此会很有用。或。所以这是没有灌溉的，同样，当多云时，有时我认为这是有帮助的。灌溉给你的是它会稍微扩大空腔，你知道，它会清除碎屑。缺点是有时你会得到这个 - 所有这些旋转的颗粒物或一点点渗出物，你就是看不到发生了什么。我认为这是胰周坏死的更多特征。而是 - 你会得到很多糊状物，而不是那么多大块。这有点不那么令人满意。我认为较低的排水管会是 - 我不知道，甚至更不令人满意。没有太多的空腔，但我认为我们会看到很多像蜘蛛网一样的蜘蛛网，希望如果我们清除它，它会排水得更好一点。好吧，你明白了吗？是的。好吧。我让你去看一会儿。最简单的握持方式是这样的。然后 - 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是的。所以当你抬头看这里时 - 很多气泡，但你会得到一些 - 可能有一些稍大的块。是的。你想得到 - 你去吧。如果你能像那样让它凸入护套中，那么 - 你知道，我认为，你会感觉好一点，因为它有多松。现在 - 只是在这里做好几小口。看看干燥是什么样子。是的，这是典型的——更典型的胰腺周围坏死，它就像鼻屎一样，你知道，它不会大块出来，你几乎把它变成浆液。是的。我们几乎从不使用它，尽管我想知道这是否比重力灌溉更好。是的，所以 - 当我们现在抬头看时 - 它往往会困住空气，所以抬头看很适合干工作，但如果我们对此感到恼火，你知道，我们想让他向另一个方向倾斜 - 使用连续灌溉。所以，是的，我是说这个 - 我们在 CT 上看到的很多东西肯定就是这个，是的，它只是保持空气，不会从下水道流出，对，他的引流口的流出量非常低，但看起来有点像这个，里面有什么。你会尝试用 Kittner 来做柔软的东西吗......？一个基特纳...像花生一样？是的。嗯 - 我从来没有想过这个问题，我的意思是，你甚至可以不抓住它，只是戳它，把它打碎，绝对 - 像这里这样的事情，对，我只是把它捣碎了，现在通过灌溉，很多它就会流出来。不错的大块，是的。你可以 - 如果东西的稠度恰到好处，你实际上可以 - 你会对你能拉出的那种最大的东西感到震惊 - 我的意思是我拉出了 15 厘米长的香肠，就像看起来实际上比鞘宽的香肠。它们有点压缩到鞘中，然后弹出。这很少见，但很棒。但是 - 是的。好了，进入一些 - 材料在这里。这几乎就像你得到的越多，你得到的就越多，因为，你知道，一旦我们咀嚼掉这里看起来容易的东西，你知道的，几个比以前大的块，你知道的，那么空腔看起来会大得多，你会更清楚地看到可以接受的东西。现在我们开始在这里看到一些颗粒化，对吧？所以那个小口袋看起来相当地雷。让我 - 让我们看一下 Dry 。是的，一堆污泥从底部掉下来。好吧，所以我只是 - 我在两者之间来回切换。有时你不能干，这取决于你的角度。干燥的角度真的很向下。现在，这似乎很明显，对吧？前一秒还不是那么明显，现在我们可以提取这些块。好了。好吧，显然已经死了。是的，所以现在你真的可以感觉到了，对吧？这里有一堆东西，就像整个左侧一样，可能还有更多。实际上 - 你曾经潜水过吗？是的。你知道，水中的颗粒物越多，你能看到的距离就越少，我的意思是，你甚至无法真正看穿整个东西。所以，请继续努力。你可以回去 - 这看起来更电影化了。其中一些 - 那 - 那 - 是的，那可能有点笨重，所以你可能想保留 Babcock，但如果你想回到鸭嘴。而且，你知道的，这只是——拍一点镜头，我是说这个——如果你想想我们开始时的样子，对吧，它只是——我们只是坐在泥泞中，根本没有空间感或空腔，现在就像是凿开了， 可能在这里我们又回到了 drain - 我们可能又回到了 drain tract。但最后，你知道，我们现在处于一个漂亮的圆形空腔中，你已经 - 你可以欣赏到边界。这绝对是行动的地方。现在，知道该去哪里变得更加容易。好吧，去做吧，是的。你知道，现在你可以看到它了。这就是这个手术的整个弧线，几乎总是，你知道，我什么都看不到，我真的明白了吗？这些碎片太小了。然后，你知道，通常你应该达到这个地步，你会想，啊！我看到一个空腔，我能分辨出什么是什么。现在很清楚什么需要出来，什么可以留下。是的。是的，可能不想为此发疯。你可以往后退一点 - 是的，你去吧。让自己看看哪里在哪儿失败。是的，我的意思是那是颗粒化，对吧？你不想碰任何那些粉红色的东西。是的，但是这些小碎片，对吧，它们会掉进你的端口，这总是一个好兆头。可能会有更多——甚至更多，你知道的，头侧。或者说，我应该说，不是真正的头侧。是的。是的。是的，这就是我会稍微挑剔的东西。你现在可以把他从我们身边赶走吗？所以这个 - 我们将摆脱这个令人讨厌的气泡问题。这看起来很棒。是的。我认为是——我认为它已经完成了。我真的不 - 哦，可能有点 - 这里有什么东西。这更像是 attend-level 腔探查，所以......是的，肯定有点回到这里。也来自扫描，我们知道有一小束从下颌方面向下延伸。当我们认为一切都完成了时，我们会去做最后的扫描，但那是 - 我认为这就是我们在这里的位置，所以我有点知道要看看这个区域。因此，即使这只是糊状物，而且我们没有得到很多这样的大块 - 我的意思是，有时你会得到一块又一块的 - 好消息是，它很容易分离，而且没有很多令人心跳加速的现象，就像从腔壁上抽搐一样。所以，我认为我们现在已经很好地挖掘了那个小口袋。那看起来像粘膜，所以那可能是瘘管。哦，哇。所以这对视频有好处，但我们知道这个腔里有一个肠瘘，所以这就是......你看到了吗...？是的。所以这很酷。这告诉你这也是结束了，对吧？一旦你一直到瘘管，你可能已经把它清理干净了。这里看起来很干净。好吧。我认为我们相当不错。而且你不必去尝试把所有这些东西都抽出来，这可能是渗出的秘诀。好的，那么，我们将需要 Fluoro 回来。氟。所以，我想我们已经完成了这个空腔，所以我们要问 - 如果我们可以调用荧光，我们将引流管放回这里，然后重新扩张这个较低的引流管，这应该不会花那么长时间。

第 5 章

因此，一旦我们得到荧光，我们就使用 Thal 线 - 我们会将其推入内窥镜，这样您就可以看到它，我们将在荧光下验证，比如，好吧，我喜欢它的位置。那么我们 - 房间里有没有没有铅的人？不？好。所以，如果可以的话 - 让我在这里做 X 光检查。让我们看看范围。嗯 - 嗯。我们在这里。好的，那么 - 您能不能再来一点我？对我多一点，更高一点。朝向头部，是的，就在那儿。好。那应该很好。然后拿一个 Kelly，我只是想看看我们是否看到了......让我们看看我们在这里的位置。好。好。所以，现在我们可以使用这两者的组合。这基本上就是我们想要的地方 - 我们希望引流管结束的地方，在这里的空腔的肉中。所以继续把那个排水管拿走，直接通过瞄准镜的后部送入。穿线。是的。然后只要在屏幕上看，它就会出来。来吧......就在那儿？是的，只需将它停在那里的空腔中即可。然后我们将看到透视效果如何。是的，我可能会把它卷曲一点，这样我们就不会失去购买。好了，现在我想在荧光时取出内窥镜，以确保我们不会丢失导线位置。然后紧紧抓住电线，就在护套处。好。让我把那个小骗子还给你。关闭灌溉。保留电线。关掉灯。现在我们可以 - 护套也是如此，我们只想将护套向外退，确保我们有相同的 - 导线位置。好吧，明白了皮肤，很好。现在我们来看看 Thal - 我认为我们不需要侧孔，这不是一个很长的空腔，所剩无几，所以我们基本上会尝试将其盘绕起来。这是 Thal 导管，T-H-A-L，或者实际上是 Thal-Quick，但他们就像 Lewis 和 Clark，你知道，呃 - Lewis 更有名，Thal 比 Quick 更有名。嗯 - 所以我们要把它推进到电线上，直到它在空腔处卷曲，侧孔在这里结束，当这个内部加强筋出来时，它会尾纤向上一点。所以我们开始吧。现在我要把加强筋缩回去，因为 - 我不想把它戳进空腔壁。你可以看到它有点卷曲。然后，如果你能把加强筋完全抓住。然后拿到电线。我喜欢这个位置。我们的身高约为 8 厘米，所以这与我们术前的位置非常相似。所以，是的，我们可以把电线拿出来。现在我们要像任何其他排水管一样缝制这个排水管。

第 6 章

所以，就拿一个 0 丝绸。是的，只需 2 针引流针。然后，如果我们能留住你，我们就会——一旦缝合好了，我们就会扩张和清创下部的那个。实际上，我们可以做的一件事 - 我们可以进行一项快速引流研究，以证明肠瘘。我认为那会是小肠。如果你对我有缝合线呢？是的，试着把它贴上去，因为引流管是 - 你知道的，你想部分地，你知道的，有点封闭皮肤。是的，因为排水管比 - 比开口小一点。仅从长远来看，你知道，就在不久前，这要么是天知道还要多少个月的经皮引流或剖腹手术。你知道的，当我还是一名居民时，就是这样——就是这样。这就是我们处理它的方式，所以即使挑选出这些小块有点乏味，但这是一种更好的方式——更好的方式。任何值得拥有的排水管都值得缝制两次。所以通常在手术室里，我会把 Foley 导尿袋 - 引流袋放在这儿。当有很多坏死时，我想去清创 - 我知道我留下了一些，我要冲洗时着眼于重新清创 - 然后我从不使用 3 通旋塞阀，因为你上面有这个小孔，我认为你也不能把东西打碎。这是干净的。我的意思是，对他来说，决定现在引流管多长时间的是肠瘘。现在，引流管和瘘管之间没有那么多固体粘液，我们可能会看到我们以前没有真正看到的胆汁输出。但令人惊讶的是，这些交易结束得如此之快。是的，我的意思是另一种选择 - 如果它不能快速关闭，就像一个 Ovesco 剪辑，就像一个超范围的熊爪。Dave Forcioni 已经放了几个 - 至少我能记住一个在这个设置中，你永远不知道是否需要它，因为 - 它们中的很多都会关闭，但是......

第 7 章

所以现在如果我们能拿圣诞树适配器，然后拿 35 cc 注射器 con - 充满对比。我们只需做一点引流研究。这是可选的，但它稍微定义了空腔的放射学解剖结构类型。在此之后，我们可能希望重新填充。好。有没有铅的人？不。好。我们来了 - 我们开始了。好。来吧。是的。直接进入小肠。所以就是这样，但没有 - 真的没有空腔，所以 - 太好了。这并不奇怪。不，它只是 - 它就在它旁边，所以它们之间没有任何东西，所以它会立即填满。是的。是的。是的。所以你可以相对较快地把它退后，但是 - 你只需要一点空间 - 一点时间让那个空腔在它周围坍塌。好吧。所以我现在就给你这个。让我们 - 让我们下来。

第 8 章

所以我们要用 - 我们要用 Amplatz，扩张气球，所有这些东西。而且 - 实际上，让我们试试，比如，在那里。你为什么不放一个 - 放你的 - 一些工具。好。请向我们走来一点？好。好。还有 - 你又有了那棵圣诞树吗？我可能会注入这个 - 以及对比。这不能很好地密封，但是 - 我们可以 - 不，这不会全部密封。这个 - 这个可能有效。来，让我 - 是的，那会 - 那会起作用的。了解我们要去哪里。好。您能来 - 为我们上来一点吗？是的，真的感觉到那个空间。好的，在我们这样做之前，让我们再看一下扫描。是的，继续前进。同一个方向，继续前进。好的，所以真的是这个。是的。我们看到了这种填充。然后回来点击几下，另一个方向 - 好的，就在那里。又几次点击回到你之前的位置。是的。好吧。你知道吗？这并非微不足道。我有点吹掉了这个，但是 - 然后如果你点击这里的轴向，然后向下滚动。我想过来看看的原因是，它在荧光上看起来比我记忆中的要大，但是 - 一切都是一致的。请继续来。所以这就是我们已经消灭的。这可能是瘘管到小肠的点。然后，这就是我们将要经历的排水沟。好。下来几个 - 实际上，你能不能点击它说 6 的地方，只是为了让这些东西消失，然后再下来几个。好。然后你能 - 如果你把鼠标悬停在这里，看到标尺吗？单击标尺。单击皮肤上的一端，然后按住并将其拉到那里。也许就像那里，就在我的手指下。返回 - 是的，就在那里。好。好吧。这说明了什么？8. 79 毫米，所以......好吧，很好。回到行动。是的，所以就是那个。我想 - 是的，我想 - 那会给你留下一条尾巴。然后 - 然后划伤皮肤。我认为你只需要 - 可能大一点就可以把护套放进去。是的。然后我们将采用 - Always use this as the superior guide，对吧？嗯，这并不重要 - 这只是皮肤，你知道的，如果你在做 VARD，情况会有所不同，你需要解剖，但是......是的。那应该 - 那可能会做到。然后我们把 Amplatz 带回去。确保我们仍然喜欢我们现在的位置。是的。我可能需要那个骗子。是的。好的，所以再次将电线送入。就在那里，是的 - 你已经到了下水道的尽头，所以这可能很好。让我只是...是的，好吧，这就是我们得到的。所以，现在 - 您可以取下支架。或者我可以为你做这一切。我马上就给你一个电线架，Andrew。就把它拉到底，我就给你作弊。所以，对于一个长期流失的人来说，这是低风险的，但是 - 我确实失去了 Sarah Deary 的一个，我们不得不打电话给 OSH。好。现在继续将排水管放回去。我们希望在荧光下执行此作，以确保电线不会随之而来。随身携带电线非常容易。您想要 20 排水管用于较低的...？是的。是的，这就是我们最终将使用的。电线。好。然后我们将扩张的球囊和护套收回。好的，所以 - 和上次一样。好了，我现在有电线在你身后。你有电线吗？是的，是的，然后你得看看范围，是的，你去吧。开始 - 是的，这可能很好。是的，这很好。不，我的意思是你很容易，你知道的，你很容易越过电线到那里。你会发现这有点 - 你知道，这会感觉有点不同。现在我来拿充气装置吧。肌肉弹出和推搡？是的，你会感觉到，你知道的，有一点 - 你应该滑过皮肤，然后你会感觉像腹壁上有一点点爆裂。那就是 - 然后它应该在空腔中释放。你应该觉得 - 不是说，有阻力，它一直留在那里，你应该觉得 - 你知道，真的应该有一声啪啪声，然后停止。所以如果你愿意，你可以做通货膨胀，因为你还没有做过，所以......来吧，拿着它 - 我会持有这个。所以推入黄色，现在 - 然后松开手柄。然后推入手柄。对，然后在屏幕上看到它有多弯曲？你将不得不......然后放开 yellow 。是的。现在收紧它。到 20 岁？是的。你会看到弯道会出来。是的，没关系。哦，你是 - 基本上，你没有足够的对比度。所以在这里我可以 - 所以如果你需要取下它，你只需锁上它。哎呀，对不起。那不应该 - 哦，那是你这边的。不好意思。释放那个。现在我们锁定它。好。然后重新填充。是的。通过这里？是的，把它放在最后。好。继续。注入。挤。是的。放手 - 扭转。扭动它。是的，很好，应该理顺一点。10. 18.好。是的。继续到 20 个？是的，去做吧。所以这可能有点 - 有点棘手，因为显然所有这些东西都是刚性的，而且这条轨道有点弯曲。20. 那么，你为什么不去尝试一下呢。如果感觉很奇怪或你遇到很多阻力，我可以做这个，因为它有点不那么简单，但这很好。然后你 - 在不强迫气球进入的情况下，你想稍微协商一下那个弯曲。所以我几乎要把气球往后拉一点。好了。所以......让我们看看它是什么样子。所以现在我们可以把气球取下来。是的，我们想保留这个的线路，因为显然它有点 - 它有点不那么直接的访问。好。我们会确保我们处于低位。是的。好的，这将通过电报返回。同样，我确保我保留了电线。现在锁定电线。不要太担心护套，它不会真的出来。这是你的充气装置。好。我们会把气球一直放回去，你可以抓住气球，Andrew，把它一直滑下来。好的。那么我们为什么不直接带上电线 - 让我们把你放在 Yanek 和 Andrew 之间。你可以直接滑进去。是的。而且 - 我们能不能稍微减少荧光？我认为我们会结束它。这是一个扭结。是的，这是一个弯曲，而且 - 不要撬动它，一旦瞄准镜进入，你就可以撬动。是的，你去吧。好了，请继续。看起来血淋淋的。稍微灌溉一下？是的，打开它。让我们看看我们在这里得到了什么。好的，让我开车到这里来转转，因为 - 这有点 - 有点不寻常，但我想我们会在这里讨论它。是的。是的，很好。我的意思是，我们在空腔中，就像它一样。你开这边开，往上开，对吧？是的。好的，我们可以去掉 - 我们可以把电线拿出来。如果可以拿走电线架并重新装填。

第 9 章

好吧，我们能吃到鸭嘴鸟吗，安德鲁？看起来 - 你知道的，这看起来更痰 - 我想说，在成像上，实际上当我们在这里时，我也有同样的感觉。你知道我的意思？这里没有很多坏死。它只是一个大 - 它是一个大空腔，但内容物不多。好了，这整个空间就是我们在荧光下看到的填充。而且我实际上已经远远超出了鞘，对吧？有 - 有护套。然后如果我选择我可以驾驶的角度 - 一直到这里。但它看起来相当干净。这可能是 - 不，不。我的意思是我没想到会这样。啊。。。我实际上想知道其中有多少基本上是从上面流下来的，你明白我的意思吗？而且 - 我们可以在这里站 10 分钟，环顾四周，打破蜘蛛网和 - ru通过它几升，你知道吗？但我认为我们在这里没有太多值得一提的地方。我觉得这就是角度，对吧？这里没什么可做的。这就是你看到的，我同意那很胖，但是 - 天哪，这并没有让我超级兴奋。让我看看 - 如果我们把护套放在那里，它看起来是不是 - 更像是想要被清创的东西？没有。我的意思是 - 这是我唯一能看到的东西，但它看起来并不像......那个排水管管用吗？是的，我的意思是它推出了某种 - 脓性的东西，但我不难从这里想象出来。所以这个没有真正的坏死，这就是我们从另一个开始的原因——我不认为会有很多。这是一个相当大的空间，但这里没有什么可清创的，我认为，所以......所以，我们接下来可以使用 Thal - Thal 线。我们应该只是 - 重新排空它，然后收工吗？所以我们做同样的事情，我们将 20 French 放入，我们将其缝合，然后我们再进行一次引流注射。所以我们大概需要 15 分钟，然后 - 是的，好吧 - 我们可以将电线穿过内窥镜。是的，只是......是的，是的。好。听上去很好。你会再次想要铅。

第十章

然后继续 - 让我们看看我们是否可以获得 - 获取视图。Ed，我们很快就会让你在黑暗中发光。是的，只是 - 想把它停在那里吗？挽。头。是的。是的。我想我们就把它停在那里。我们现在能带着 C 型臂回来吗？好吧。准备？房间里有人没有铅吗？好的，很好。是的，我们肯定更深入。另一个问题是我们是否希望在排水管上增加侧孔。我认为我们真的不需要它。你想 - 你想剪几张？我的意思是他们之前只进了 5 个。侧孔看起来像，我在想 - 1、2、3 - 直到瞄准镜和尖端的第 4 个刻度线。是的。如何 - 大部分侧孔将在...是的，问题是是否有足够的空间让它 - 它可能不是尾纤。以前他们把它放进去的时候并没有真正的辫子，然后它是一个小空腔，它往往不会卷曲得那么多。让我像 2 一样切割。所以我打算在排水管上切一些额外的侧孔，这样它就可以完全排到空腔中。好吧。去做吧。开水还是关水更容易？嗯，如果你想看，你需要 - 你需要灌溉，所以......所以你可以向后拉一点，这样你就能看到 - 是的。看到电线进入那个空间。好。好。让我们看看 - 是的。好吧。所以这很合适。所以，让我把持有人还给你，安德鲁。现在您可以关闭灌溉。基本上，现在你只想将瞄准镜向后退，将电线保持在原位。好吧。你有电线吗？是的。好，那我就来看看范围。我要给你这个小骗子，以防我们——我们不应该再需要它了，但是......好。关掉这个。是的，是的。它是最小的，它 - 它就像一个红外线引流管放大 - 所以我们会在每一个中给他一些局部的，而且应该是相当小的。出鞘？是的，所以再说一次，确保你不要随身携带电线。托拉多对你没事吗？什么？托拉多。托拉多？是的，Toradol 很好。是的。好。然后 - 我拿到了电线，如果你想加载它，然后你可以控制它。好的，我这里有电线。你走了。好吧，这很漂亮 - 所以你不在屏幕里，对吧？你已经远远超出了你有电线的地方，所以你可能在戳那个尖的东西。是的，你去吧。那更像是它。所以，一旦你进入这里，现在，你可以看到钢丝弯曲的地方，这可能是空腔的顶部，所以你想继续去取出加强筋。是的，看我们只进了 5 厘米左右，我们的侧孔会以这个速度出来，但请继续取出加强筋。它是整个白色的东西。是的，现在 - 现在是对我们来说可能辫子的时候，它应该更柔和。好的，是的，我们进入的更像是 8，所以应该没问题。好的，然后继续把电线拿出来。如果我们想做任何事情，只需重新调整它 - 我能用 C 型臂向头部稍微升高一点吗？谢谢。好。这看起来还不错。让我们做一个 - 让我们在这里做一个引流注入。

第十一章

圣诞树。我认为它看起来会非常相似。我们要注射，然后我可能会带您朝向头部，这样我们就可以看看它是如何的 - 它是如何以及是否与上腔连接的。好吧，有人没有铅吗？不。好了，我们开始吧。是的。所以，我认为这与 - 不确定。反正不是超级自由的，但是......好。但我的意思是，我认为这个空腔很好 - 这个排水管排水良好，所以，很好。好吧。我们就拿丝绸，然后......没问题。

第十二章

所以 - 这个可以“耐受饮食”的家伙，就像把他当作一个来做 IR 手术的人一样对待。好。而且，你知道，他最早可能在明天回家。是的。我认为我们得到了一切，所以我认为我们不需要 - 我想，你知道的，我可能打算去看他 - 我想我在 18 号诊所？我不知道这是否足够长，但是 - 我们会选择一个日期。基本上让他回来打 CT 引流针，希望那天至少能打出一个。好吧？好吧。好吧。是的，所以我现在就戴上 Foley 包。在他走之前，我们可以给他买一个带有旋塞阀的漂亮 IR 设置。我对旋塞阀没有问题，因为我认为真的没有任何坏死。好吧。我们大约需要几分钟才能完成。然后你可以把 C 臂拿出来。我们完全完成了。谢谢。彼得，我们用这些做什么？他们只是为了，比如，把水倒进去吗？因此，当他们将它们放入 IR 中并用针头插入时，这些是他们用于引流的扩张器，但由于我们已经有球囊和一个大孔，因此我们没有 - 我们不使用它们。在我发现这项技术之前，我一直在使用这些扩张器，然后逐步到达腹腔镜端口，但问题是，这些端口不能顺利进入。不，当然不是。他们 - 你知道，他们都像是，有点用罗纹固定住，但进去就像，撕裂，撕裂，撕裂！你知道的？看到它会非常有趣 - 我想你会惊讶地发现，即使从一开始，这里也可能没有很多肠道内容物。

第十三章

所以，我们刚刚完成了这个鼻窦道内窥镜清创术。进展顺利。它经过编辑，但手术时间约为 2 小时。希望仅通过看到这一点并将其与其他清创方案进行比较，就可以很明显地发现，它的侵入性非常小，这就是主要优势。需要注意的几件事：如果您回顾术前 CT 扫描，上部集合是坏死的大部分，我想您可以看到我们完全清创了它，然后您可以一直回到肉芽组织，一直到周围。如果你要做这些手术，我想你也会发现，当你第一次开始时，只有这个 - 你是 - 没有真正意义上的空腔，你只是真的被困在一堆坏死中，你只需要 - 教训是你只需要坚持一点，小心并挖掘一点空间。然后，一旦你进入手术的中途，你应该非常清楚地知道腔的开始和结束位置，以及要做多少清创。在这种情况下，您实际上可以看到肠瘘，因此我们从术前放射学中知道他的小肠和胃有瘘管，您实际上可以看到可能是什么——嗯，肯定是小肠连接的绒毛。我们可以在最后的透视引流注射中看到这一点。这些的重要注意事项：这些肠瘘在胰腺炎或任何类型的胰腺渗漏长期坏死积聚的患者中并不少见。胰液只会侵蚀到邻近的结构中，有一点很重要，你不需要直接治疗它们，你不需要做剖腹手术，你不需要做肠切除术。如果你能对坏死的腔进行清创，那么在绝大多数情况下，随着腔体塌陷和疤痕的减少，该瘘管会闭合。因此，即使您看到小肠或结肠的瘘管，您仍然可以通过这些微创方式治疗它们。