Desbridamento pancreático via endoscopia do trato sinusal

CAPÍTULO 1

Então, estamos aqui para fazer um desbridamento pancreático assistido por vídeo. Ele se envolveu em um acidente de trânsito há cerca de 2 meses e sofreu uma lesão pancreática. Ele foi tratado em outro hospital inicialmente e foi inicialmente tratado de forma não intervencionista, desenvolveu algumas coleções de fluido peripancreático, acabou sendo submetido a um implante de stent no ducto pancreático, mas, apesar disso, desenvolveu algumas grandes coleções de fluido peripancreático apenas devido ao vazamento de suco exócrino pancreático da parte lesionada da glândula. Então ele finalmente conseguiu drenagem percutânea dessas coleções peripancreáticas, e agora, oito semanas depois, ele ainda tem uma espécie de coleção necrótica persistente. Mostraremos a tomografia computadorizada, tem cerca de 7,5 cm por 5 ou 6 cm. E então uma segunda área que não tem uma coleção realmente significativa, mas continua a drenar fluido purulento. Então, dado que ele está com oito semanas e ainda está com dor, está com dificuldade para comer, e essas coleções meio que se estabilizaram com a drenagem percutânea, elas não parecem estar ficando mais menores, vamos fazer esse procedimento. Normalmente, há duas maneiras de considerar abordar isso. Um é o que é chamado de desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo, onde fazemos uma incisão sobre os drenos percutâneos, talvez uma incisão de 4 ou 5 cm, e depois a carregamos para a cavidade necrótica e a desbridamos. A outra é o que vamos fazer hoje, que é chamada de endoscopia do trato sinusal, onde na verdade apenas dilatamos o trato de drenagem e depois usamos um nefroscópio rígido para desbridar a cavidade. E a razão pela qual estamos escolhendo essa técnica para ele é que ele tem uma janela bem estreita ao longo do caminho do dreno entre o cólon e o dreno. E assim, com uma técnica de corte, você corre um pouco mais de perigo, eu acho, de arriscar ferimentos em qualquer uma das estruturas adjacentes, principalmente se estiver perto. Esse é o número um. Número dois, com o VARD de uma técnica de corte, você está fazendo uma incisão em uma bolsa infectada de uma cavidade infectada que ainda pode estar vazando um pouco de suco digestivo. E devo mencionar que ele também tem fístulas do intestino delgado e do estômago para essa cavidade. Portanto, mesmo que essa incisão seja pequena, o risco de complicações da ferida é relativamente alto nesse cenário e, portanto, com essa técnica, apenas dilatamos o dreno e, no final do procedimento, deixamos um dreno essencialmente no mesmo orifício. O risco de complicações da ferida é muito menor. E esta é uma coleção relativamente pequena, e então você verá quando fizermos o procedimento que só podemos desbridar pedaços relativamente pequenos de necrose de cada vez. Não podemos retirar pedaços enormes, o que é um pouco tedioso, mas é possível quando você tem uma coleção relativamente pequena como essa. Então, do jeito que vamos fazer isso, vamos trazê-lo para a sala de cirurgia, vamos colocá-lo para dormir, vamos colocá-lo provavelmente em uma posição ligeiramente do lado esquerdo para cima, então posição parcial de decúbito lateral direito, e prendê-lo lá, e então vamos preparar os drenos para o campo. Começaremos com a coleção superior, que é a coleção maior, e vamos - eu preparo e coloco todo o abdômen no caso de algum tipo de desastre imprevisto, mas nunca tive que converter um desses para uma cirurgia aberta. Em seguida, traremos a fluoroscopia e, sob orientação fluoroscópica, passaremos um fio pelo dreno e, em seguida, dilataremos o trato de drenagem usando um balão dilatador. E isso é exatamente como se você enviasse um paciente para a radiologia intervencionista para obter uma troca de dreno ou um aumento de drenagem, é o mesmo tipo de mecanismo. Então, uma vez que o fio está dentro, retiramos o dreno. Usamos um balão dilatador que, na verdade, faz parte de um kit de intervenção renal percutânea, é para isso que é usado e vem com uma bainha integral. Você verá tudo isso. Então o balão passa por cima do fio. Em seguida, dilatamos o trato de drenagem até 30 French, de modo que é 1 cm, e então a bainha de 30 French que vem no kit pode ser introduzida na cavidade. Então, até esse ponto, o que você basicamente fez foi pegar seu dreno percutâneo e trocar seu, seja lá o que for, 20 franceses, 24 franceses percutâneos Depois de ter uma bainha francesa 30, ela é grande o suficiente para permitir que um nefroscópio rígido passe pela bainha e entre na cavidade. E então pegamos esse dispositivo, que, você sabe, eu não sei quem está assistindo isso, se são residentes de cirurgia geral, talvez você não use um nefroscópio, mas talvez pareça um broncoscópio rígido, com o qual você pode estar mais familiarizado por ser um tubo de metal e você pode trabalhar diretamente através do canal do instrumento e obter uma espécie de pinça. E o que fazemos é executar irrigação contínua através disso, então isso é semelhante à cistoscopia, então isso meio que distende a cavidade e limpa um pouco os detritos, e então podemos pegar a necrose. E com cada pedaço de necrose que pegamos, não podemos realmente puxá-lo através do escopo porque esse canal de trabalho é muito pequeno, então pegamos um pedaço de necrose com as pinças que se estendem além da ponta do escopo e retiramos todo o escopo e grasper, soltamos o pedaço, voltamos, E fazemos isso pelo tempo que for necessário para limpar a cavidade. É tedioso, mas, você sabe, eu sou basicamente - acho que vale a pena ser capaz de desbridar essas cavidades sem realmente nenhuma incisão significativa. Os pacientes têm muito pouca ou nenhuma resposta de surto a isso, e se estiver realmente se mostrando, tipo, muito tedioso para levar horas, eu sempre aviso os pacientes, você sabe, talvez precisemos repetir isso mais de uma vez. Como a instrumentação, como exposição, é bastante limitada, você está apenas trabalhando dentro dessa cavidade, temos que ter muito cuidado para não entrar em nada nas paredes da cavidade, particularmente nos vasos sanguíneos, onde estamos em uma posição muito ruim para controlar o sangramento se entrarmos nele, e então só tomamos necrose muito frouxamente aderente. Isso é parte da razão pela qual você nunca quer fazer esses procedimentos no início do curso de uma doença. Eu sempre quero esperar pelo menos quatro semanas, e no caso dele estamos a oito semanas, então esperamos muito tempo e prevejo que a necrose será muito bem demarcada. Você sabe, ficará muito claro como o que está morto e liberado facilmente e o que está vivo e precisamos evitar. Mas uma segunda razão pela qual podemos precisar repetir o procedimento, fazê-lo em mais de um, é que, você sabe, às vezes você pode obter 80, 90% da necrose, mas a parte que está aderida à parede está muito presa, e ao descascar pode ser bastante friável, e se você começar a entrar em qualquer tecido friável como esse, geralmente é mais seguro deixar um dreno, Irrigue o dreno por apenas alguns dias e, se você voltar para terminar o procedimento, descobrirá que o material que estava muito aderente antes, depois de alguns dias de irrigação, geralmente é descartado. É muito fácil, muito seguro. Então, a desvantagem é que você é extremamente minimamente invasivo, você essencialmente não tem complicações na ferida, muito pouca resposta inflamatória à cirurgia, essa é a vantagem. A desvantagem é que pode exigir vários procedimentos, mas se você pensar bem, esse cara está andando por aí com um dreno percutâneo há oito semanas, então se tivermos que passar mais três ou quatro dias entre o que é essencialmente uma espécie de procedimentos de IR, não acho que seja realmente uma grande perda. Acho que é mais difícil para os cirurgiões do que para os pacientes. Então, depois de fazermos o desbridamento, só queremos deixar um dreno de volta para a cavidade e retiraremos o escopo. Colocaremos um fio de volta na cavidade sob orientação fluoroscópica e, mais uma vez, sob fluoro, assim como fariam na radiologia, recolocaremos o dreno na cavidade, suturaremos no lugar e pronto. Aqui você pode ver esta coleção necrótica persistente com o dreno aqui entrando pelo flanco esquerdo. Isso ficou um pouco menor nas últimas oito semanas, mas está meio que estabilizado nesse tamanho, então esse é o motivo. E ele ainda está sintomático, está com dor, está com dificuldade para comer. Veja, ele confina com o estômago. E essa é a razão pela qual vamos buscar o desbridamento. Ele também tem o segundo dreno - aqui, então ele entra logo acima da crista ilíaca, e então eu estou rolando para cima agora, rastreia cefálico por aqui. Há algum tipo de fleuma. E, finalmente, pode se comunicar - aqui. Não é uma grande carga de necrose, se houver, realmente, no trato inferior. Você pode ver isso também razoavelmente bem em suas imagens coronais. Então, novamente, aqui está a necrose com o dreno, na coleção superior. Essa é a maior parte da necrose, rastreia um pouco até aqui. E vindo de baixo, não há muita necrose lá embaixo, mas pode se comunicar aqui com essa cauda. Isso é 4 dias antes do procedimento. Aqui está uma injeção da cavidade de drenagem, e aqui você pode ver que ela está realmente enchendo o intestino delgado, então é assim que sabemos que ele tem uma fístula do intestino delgado na cavidade.

CAPÍTULO 2

Então, para o posicionamento para esses casos, você precisa ter os drenos no campo e precisa tê-los em um ponto onde eles estejam acessíveis onde você possa mover a instrumentação. Então, temos sorte para ele que os drenos sejam bastante anteriores, então podemos deixá-lo em decúbito dorsal, o que obviamente é o mais simples. É muito comum nesses casos que os drenos entrem por um trato mais posterior e, se for esse o caso, provavelmente 80% das vezes, teremos esses pacientes em algum grau de decúbito parcial. E então os drenos são preparados. E esses são os dois locais cirúrgicos, na verdade.

Eu preparei todo o abdômen, como mencionei no tipo de discussão pré-operatória, eu preparo todo o abdômen apenas no caso de algum tipo de catástrofe imprevista, e podemos converter para uma laparotomia se precisarmos. Nunca tive que fazer isso. Mas eu continuo preparando-os apenas para, eu acho, apaziguar os deuses. E, obviamente, você pode ver esse tipo de fluido purulento saindo dos ralos. Estes são drenos IR regulares, eu já os cortei para torná-los um pouco menos difíceis de preparar. Este é um daqueles casos em que a parte mais suja é realmente onde você está operando. Então, novamente, vamos apenas preparar os drenos diretamente. Basicamente, fazemos um drapeado de laparotomia completo por baixo de tudo isso e, em seguida, colocamos esse pequeno especializado - na verdade, é um campo neurocirúrgico da cabeça, que é muito bom para capturar toda a irrigação. Nos primeiros dois que fizemos, transformamos a sala de cirurgia em um lago, e agora geralmente a transformamos em um pequeno lago. Ok, então apenas uma cortina de laparotomia regular. Deixe-me mover isso um pouco para baixo. Esses drenos estão um pouco distantes, mas acho que o neurocampo ainda cobrirá a distância. Então, isso diz apenas "bolsa", o que informa onde está a bolsa que coletará todo o irrigante. E eu acho que, sim, podemos cobrir os dois por pouco. Então - lá vamos nós. E então puxe isso em sua direção. Então, tudo deve se resumir a isso. Quero dizer, não pega tudo, mas é muito melhor do que tudo o mais que tentamos. Esta foi a descoberta de Lauren. A dica profissional de Nina era usar botas. Sim. O que acabei de reconhecer que esqueci. Ah, sim, você vai ficar um pouco encharcado. Ok, e então, para tentar evitar que o irrigante escorra por baixo disso, pegamos esse carinha e o cortamos em algumas tiras. Então, tudo isso faz parte do sistema de gerenciamento de irrigação aqui. Só para controlar, às vezes usaremos 30 ou 40 L de irrigação durante um desses casos, então só queremos tentar colocar o máximo possível nesta bolsa. Você tem uma volta seca? Então, tente secar isso para que grude o máximo possível e, em seguida, sele-o. Podemos meio que colocar isso no patch de coleção, então - e você não quer cobrir os buracos aqui embaixo porque eles não vão se coletar, obviamente. Então, acho que há pessoas que adotam a abordagem para esse procedimento que simplesmente não vão se preocupar em fazê-lo por mais de 30 minutos de cada vez, e apenas trarão o paciente de volta quantas vezes precisarem. Na prática, isso simplesmente não funciona muito bem para mim, porque é muito difícil encontrar dias consecutivos em que você pode fazer isso. Então vocês podem ir em frente e ensacar o C-Arm e depois vir aqui. Portanto, temos basicamente 3 coisas que precisamos passar. Temos o cabo da câmera, a irrigação contínua, que essencialmente você sabe, se você está fazendo uma analogia com a laparoscopia, substitui o tubo de insuflação e, em seguida, temos o cabo de luz. Este é o nefroscópio rígido, quero dizer, a maioria das pessoas que fazem esse procedimento não vai estar super familiarizada com isso, eu sei que não estava até começar a fazê-lo. O cabo de luz se conecta aqui, o cabo da câmera se conecta aqui, oferece visualização em linha no instrumento, e você pode usar um instrumento que vem pela parte de trás aqui. Coloque aqui a nossa rega contínua. E isso está aberto, isso está fechado. Vou fechá-lo agora, para não começarmos a derramar líquido em todos os lugares. Vamos ampliá-lo para que você possa ver que temos uma pequena abertura estreita, então queremos obter algo um pouco mais - um pouco mais focado. E então nós - podemos ligar a fonte de luz, por favor?

CAPÍTULO 3

Ok, podemos pegar o fio Amplatz, por favor, e um Kelly e uma lâmina 11. Então, a primeira coisa que vamos fazer é cortar o ponto que está segurando o ralo. Okey. E então vamos ampliar a incisão na pele apenas para que ela precise de um dreno de 30 franceses.

Há alguém na sala que não esteja usando chumbo? Não. Okey. Então, podemos vir um pouco em minha direção, vamos meio que nos alinhar. Vamos tentar isso. Então, vamos ver... Venha um pouco mais, talvez um pouquinho para cima e em minha direção um pouquinho. Eu só quero ver - eu geralmente gosto de ver apenas a ponta do Kelly. Aí está. E então podemos meio que endireitar isso para que entremos, sim, diretamente do lado? Okey. E, na verdade, talvez um pouco inferiormente, embora eu tenha feito você subir. Vamos tentar isso. Ok, isso deve ser bom. Tudo bem, para que possamos ver onde ele se enrola e podemos ver a pele, isso é ideal. Então, agora, se pudéssemos desligar as luzes da sala, seria ótimo.

Como falamos antes, o primeiro passo disso é apenas dilatar esse trato de drenagem para 30 franceses e colocar uma bainha. Então este é o kit de bainha e dilatação. Isso vem pré-carregado. Dependendo da marca, a bainha não passará por cima do balão, mas você quer a bainha sobre o balão antes de colocá-lo em alguém. Esta pequena peça de recipiente de plástico é apenas para envio, você precisa retirá-la. É para evitar que o balão, que vai daquele pequeno marcador de volta para cá, seja danificado durante o transporte, mas o balão não se expandirá se essa coisa estiver ligada. Então, você pode jogar isso. Então, nós praticamente só queremos enrolar o fio na ponta de um Thal e então Thal sai, e então avançaremos a bainha para ficar logo atrás do rabo de cavalo. Então ele está totalmente em decúbito dorsal. Ele tem drenos bastante anteriores. 80% das vezes esses pacientes estarão em alguma forma de decúbito. Você quer liberdade de movimento suficiente para poder alavancar o escopo, então, se estiver perto da mesa, mesmo que você possa deixá-los em decúbito dorsal, você deve aumentá-los um pouco. Portanto, este é um fio Amplatz super rígido, tem uma ponta muito flexível, mas o resto é mais rígido, então é mais fácil fazer com que o dreno passe por cima dele. E vamos alimentá-lo aqui. Há alguém na sala sem chumbo agora? Sim. Okey. Sempre bom perguntar. Tudo bem, agora há alguém na sala sem chumbo? Tudo bem, então - segure o flúor para que você possa ver o fio. E vamos pegá-lo, e vê-lo meio que tomando a curva? Às vezes, sai por um buraco lateral lá em cima, o que é bom.

Ok, então agora eu vou te entregar o suporte, você o tira até o fim da parte de trás do fio. E apenas controle a cauda porque ela é muito longa, mais longa do que o necessário para eles. Você pode simplesmente devolver isso a Andrew. Basta devolver o - sim - suporte e tirá-lo da ponta também. E agora só precisamos fazer um pouco de flúor, basicamente queremos ter certeza de que não perdemos o acesso ao fio ao retirarmos o dreno. O dreno pode voltar com o - ou o fio pode voltar com o dreno se você não tomar cuidado, então. Aí vem o ralo, estou apenas recuando aqui, e você pode ver no flúor que a ponta flexível está enrolada na cavidade. Okey. Agora vou travar o fio no nível da pele, e Yanek vai tirar o ralo das costas.

E então Yanek, vou pedir que você pegue o balão aqui com a bainha carregada sobre ele e apenas o alimente na ponta do fio. Ok, então agora o fio sobe - ou o balão sobe, há esse marcador radiopaco na ponta, e nós realmente o veremos. Então, agora eu quero que você controle o fio atrás do balão, e agora vamos apresentá-lo através do orifício da pele. Aqui está um pouco de flúor, você pode ver esse marcador radiopaco e queremos avançá-lo até que a ponta esteja meio que na cavidade. E é um bom tamanho para este, podemos ver que há apenas um pouco de balão quando colocamos a ponta onde queremos. Então agora vou pegar o dispositivo de inflação com contraste, por favor. Okey. Não queremos isso, na verdade queremos essa coisa cheia de contraste para que você possa simplesmente colocá-la lá. E usamos um contraste de meia força para isso porque o balão infla com contraste, que você verá, mas se for de força total, pode ser difícil ver a bainha à medida que a bainha passa por cima do balão, então a meia força permite que você veja a bainha com um pouco mais de clareza. Então, este é o dispositivo de inflação. Vou espremer essa coisa amarela, e isso vai ser - deixe-me tirar tudo isso, lá. Então, para aspirar, apenas - essas são todas marcas diferentes, mas segure isso - aspire - está se enchendo de contraste, liberando. Okey. E então você pode simplesmente parafusá-lo na porta de inflação. Isso é rotulado como "balão" e "distal", mas você meio que não pode errar porque o fio sempre sairá do distal. Tudo bem, então queremos ter certeza de que o balão ainda está na posição correta, o que está, um pouco para fora, então agora vou começar inflando isso manualmente. Então, você pode ver o flúor e o balão aqui começando a subir. À mão - sou fraco, só consigo chegar a sei lá, 5 atm. Mas então eu posso estragar isso e chegar a 20, o que o tornará bonito e rígido. E você deve ser capaz de ver qualquer curva saindo do balão com flúor. Apenas deixe-o descansar por um minuto. Pode estabelecer isso.

E agora espero que tenhamos feito nossa pele grande o suficiente. Agora posso avançar essa bainha, novamente sob flúor, sobre o balão. Haverá um pequeno estalo na musculatura, há o estalo, e então ele deve deslizar facilmente para dentro da cavidade. Você pode recuar um pouco em sua direção com o arco cirúrgico? Um bom par de centímetros. Perfeito. Ok, a bainha talvez esteja bem na ponta preta, e agora podemos esvaziar o balão.

Então, empurre isso, aspire, e você verá no flúor que o balão está meio que esvaziando e há a bainha. E então eu posso tirar o dispositivo de inflação, devolvê-lo, e agora queremos fazer o balão passar pelo fio sem tirar o fio ainda. Lá está o balão saindo. Agora eu tenho o fio na bainha e Yanek, você pode simplesmente tirar o balão do fio e devolvê-lo. E agora concluímos uma espécie de estágio 1, que é ir do ralo para uma bainha francesa de 30 que nos permite trabalhar.

E agora, podemos retirar o arco cirúrgico? Acho que vamos terminar. Agora vamos colocar o nefroscópio e, quando estivermos convencidos de que estamos na cavidade necrótica, não precisaremos usar mais flúor e todos os outros poderão tirar a liderança. Sim, por favor. Então nós vamos - tudo bem, então vamos abrir o fluido e deixar todas as bolhas de ar acabarem. E então entramos. Agora, quando colocamos isso pela primeira vez, é realmente pouco inspirador porque provavelmente estaremos sentados em uma pilha de glop. Sim, há a pilha de glop. E não parece muito. O que você verá ao longo do caso - e - é que realmente desenvolveremos uma boa cavidade, e será como um espaço de trabalho real, mas no início estamos realmente cutucando a sujeira porque acabamos de pousar isso em uma cavidade necrótica. Então, você pode ir em frente e tirar o fio agora, certo, encontramos necrose, então basta retirá-lo, basta recarregá-lo no suporte. E então vamos tirar essas luzes do campo.

CAPÍTULO 4

E vou levar o bico de pato para começar. Você entendeu. E então é assim que desbridamos. Sim, apenas vá até o fim. E então, você sabe, eu meio que vou te mostrar como isso vai. Yanek, consiga um pouco de espaço e, basicamente, podemos ir para a cidade. Isso não - ok. E então é só pegar como uma pequena esponja. Então, você realmente só quer pegar tecido realmente solto e, no início, pode ser muito difícil dizer o que é o quê, mas esses são os tipos de pedaços que podemos escolher. À medida que você começa a desenvolver um pouco de cavidade, e há mais espaço, e você pode ver o que está solto e o que não está, então você pode ser um pouco mais agressivo, mas especialmente no início, onde você simplesmente não sabe onde estão as paredes, são apenas esses pequenos carrapatos, e começa a ficar realmente tentador tentar obter peças cada vez maiores, Mas especialmente no início, apenas - apenas comece com esses pequenos beliscões. E eu prometo a você que a vista fica muito melhor relativamente rápido. E parte do motivo é que, você sabe, você está em um espaço pequeno agora. Se você tiver algum vazamento ou detritos, fica muito nublado com pressa. Quando você entra, você quer sempre manter o instrumento retraído além da ponta. Então você não quer entrar assim porque você vai mergulhar na cavidade. Portanto, coloque-o dentro, vá até a ponta, procure o que deseja e, em seguida, estenda a pinça. Se você agarrar - quero dizer, isso não está acontecendo agora, mas ocasionalmente você pega algo e meio que puxa e ele simplesmente não vem, apenas solte. Sim. E uma das chaves para isso é ter esperado muito tempo. Você sabe, ele está fora de 8 semanas, então as coisas que estão mortas devem realmente vir com bastante facilidade neste momento. As coisas que não são devem se separar relativamente completamente. E você quase pode ver aqui - quero dizer, estou procurando por isso - mas há um tecido parecido com granulação no canto superior esquerdo. Isso é provavelmente - isso é uma parede de cavidade viável ou trato de drenagem. Você quer se concentrar nessas coisas. Isso é necrótico. Isso é, você sabe, um pouco vermelho. O maior problema com, você sabe - eu nunca tive algum tipo de sangramento intraoperatório, você sabe, com o qual você se preocuparia do ponto de vista da perda de sangue, mas porque você está em um espaço tão apertado, mesmo um pouco de exsudação pode realmente prejudicar sua visualização. Ele apenas gira no irrigante. E então - um pequeno truque para isso, que suponho que tentaremos em algum momento, chamo de técnica Chen depois de Yifei, é: você pode simplesmente secar, pode simplesmente desligar a irrigação e você só precisa - teríamos que rolá-los em nossa direção para que qualquer fluido fosse drenado. Como agora, certo, estamos apenas debaixo d'água, então você tem que irrigar continuamente. Mas se você incliná-lo para nós, você pode realmente ver necrose. E está seco, e se houver um pouco de escorrendo, ele se acumulará no fundo em vez de girar no irrigante e causar muitos problemas. Então, é isso. Muito tedioso. Depois de fazer um monte, geralmente fazemos turnos de 15 minutos, mas - Ok. Então essa é uma pequena parede de cavidade. Sim, definitivamente. E então, agora você pode pelo menos ter uma sensação de espaço um pouco - aqui. Sim, isso não é realmente necrose pancreática, é tudo peripancreático, e então - geralmente, eu não sei - você não obtém os mesmos pedaços realmente bonitos e suculentos que você normalmente obtém quando obtém pedaços de pâncreas morto. Mas você sabe, ele teve essa lesão traumática, vazou, e - quero dizer, você viu os exames, seu pâncreas parece basicamente bem. E esse é o tecido adjacente, que geralmente é apenas gordura. Veja, agora estamos dirigindo em uma espécie de modo 20.000 Léguas Submarinas aqui. E agora você pode ter um pouco mais de sensação de espaço, certo? Isso, eu diria, é do tipo irritante, mas não do tipo perigoso. Se você está se perguntando como, hmm, isso é um problema? Quero dizer, lembre-se, estamos neste espaço minúsculo e altamente ampliado. Se você pode ver que não tem sangramento de alto volume, se você tem 20 ml ou qualquer outra coisa, isso - isso estará absolutamente cheio de sangue, mas ... Estou apenas tentando tirar isso um pouco das paredes. Normalmente você passa por essa fase em que, no começo, você está enterrado em glop, você não pode ver nada, e você fica tipo, o que está acontecendo aqui? Talvez eu devesse ter usado uma técnica diferente, isso é uma. Você meio que aprende a não se preocupar mais com essa fase. Então você chega a um período em que começa a sentir algum tipo de cárie, e você fica tipo, ok, como agora, estou na rua fácil. Estou apenas dividindo. Lá vamos nós. E então você chega a um ponto no final em que você está tipo, você está perto das fronteiras, você está nas paredes, você talvez goste de fazer algumas coisas escorrerem, antes de perceber que o perfeito é inimigo do bom. Isso é um pedaço decente. E então você para. Ok, então estou saindo um pouco anteriormente agora. O pequeno Babcock muitas vezes pode te dar pedaços maiores, mas quase vai além do que você pode ver, então você tem que estar em um espaço um pouco mais aberto antes que eu me sinta confortável em usá-lo. Você sabe, aqui estamos apenas beliscando o que podemos ver saliente. Se você imaginar com o Babcock, se você sabe que tem necrose aqui e sabe que é seguro além dele, você pode ficar atrás dele e puxar pedaços maiores, mas - porque - não sabemos onde estão as paredes da cavidade aqui, acho que não é bem hora. É isso. Você pode rolá-lo em nossa direção, por favor? Então, vamos incliná-lo para nós, então temos a opção de apenas desbridar um pouco esse seco. Viu como isso funciona? Você literalmente o derruba e o esvazia. Sim, é bom. Um pouco mais. Um pouco mais. Isso é bom. Então - sim, acho que vai ser útil para isso. Talvez. Portanto, isso é sem irrigação e, novamente, quando está nublado, às vezes acho que isso é útil. O que a irrigação oferece é que ela distende um pouco a cavidade e, você sabe, limpa os detritos. A desvantagem é que às vezes você tem isso - todo esse material particulado rodopiante ou um pouco de lodo, e você simplesmente não consegue ver o que está acontecendo. E isso é, eu acho, um pouco mais característico da necrose peripancreática. É - você recebe muito mingau, não tantos pedaços grandes. É um pouco menos satisfatório. O dreno inferior, eu acho, vai ser - não sei, ainda menos satisfatório. Não há muita cavidade, mas acho que veremos muitas teias de aranha que, esperançosamente, se limparmos, elas drenarão um pouco melhor. Tudo bem, você entendeu? Sim. Está bem. Vou deixar você ir para ele por um tempo. A maneira mais fácil de segurá-lo é assim. E então - aí está. Okey. E então quando você - sim, e então seu polegar pode controlar a irrigação, que - principalmente eu deixo ligado. Sim, então vá em frente e ligue-o. E, novamente, não o mantenha na frente quando entrar. Especialmente nas primeiras vezes, quando você meio que se orienta. Basta entrar, encontrar a ponta da bainha, olhar ao redor. Okey. Sim, sim. Pegue aquela coisa branca que está balançando na brisa. Sim, essa é a outra coisa que a irrigação oferece, então ela distende a cavidade, limpa os detritos, também meio que mostra quando você vê aquela coisa esvoaçando, você sabe que não é realmente muito aderente, então. E você precisa estender a mão um pouco, até que seu instrumento esteja um centímetro ou mais à frente da ponta, você realmente não pode vê-lo, então sim. Sim, há uma geometria bastante direta para este. Você sabe, é basicamente uma bola. Às vezes você fica com um istmo estreito e uma coleção em forma de haltere e esse tipo de coisa e você tem que prestar muito mais atenção - eu não sei, criar um mapa em sua mente. Aqui você vai entrar e basicamente olhar em volta até obter tudo o que pode ver. Sim, apenas pegue isso - recue. Apenas essas coisas soltas aqui para começar. Sim. Provoque isso, é uma espécie de enredo com coisas de aparência mais viável. Veja se isso vai ser fácil. A única coisa boa sobre essa cavidade é que não estamos no leito pancreático, não somos como dissecar a artéria esplênica, você sabe, às vezes você está bem em t- você sabe, você verá toda a cavidade pulsando, você sabe, você pode ou não ser capaz de distinguir a artéria real, às vezes você pode. Este é, você sabe, um imóvel com preços relativamente mais baixos, onde está. Sim, eu escolheria isso - quero dizer, isso realmente não me excita muito, exceto - exceto que, você sabe, sabemos como é a varredura dele, não removemos muitos detritos daqui e sabemos que ele tem uma cavidade necrótica de 7 cm. Eu acho que muito do que estamos vendo segurando, você sabe, gosma na varredura, é essa coisa, então eu escolheria isso, apenas as pequenas melindrosas. Você sabe, você quer evitar o tecido de granulação aqui. Você quer evitar o tecido de granulação aqui, basta pegar as coisas soltas. E então você sabe, uma vez que você meio que escolheu tudo o que parece óbvio, podemos voltar, dar outra olhada na varredura e ver, há uma área que precisamos perseguir? Mas esta é uma coleção bem redonda, então não é como se houvesse muitos bolsos escondidos nos quais precisamos navegar. E se você achar que, oh, essas coisas estão atrapalhando meu caminho, você pode simplesmente avançar a bainha lá e tentar prender o tecido viável, ver se isso ajuda. Mas sim, essas coisas mais altas - sim, bom. Sim, bom. Você pode até pegá-lo novamente enquanto estiver ali, apenas - apenas certifique-se de não pegar a parede abaixo dele. Bom. Sim, definitivamente há mais alguns lá em cima. Sim, então é meio anterior, aqui em cima. Certo, aí está. Sim. Pegue-o. Sim. Lembre-se do ângulo - então, quando você entrar, volte para o mesmo lugar. Sim. Bom, você sabe que há um pouco de coisas viáveis embaixo de você, mas há muita necrose aqui em cima. Você pode dizer quando você pega isso que há uma quantidade decente por trás disso. Você tem o Babcock? Sim. Sim, acho que sim. Então, este é o outro instrumento que usamos muito para isso, é um afastador em forma de Babcock. Deixe-me entrar depois disso por um segundo. Sim, basta puxá-lo até o fim. E eu acho - sim. Então, quando você olha aqui - muitas bolhas, mas você obtém algumas - provavelmente alguns pedaços um pouco maiores. Sim. Você quer obter o - lá vai você. Se você conseguir que ele se projete na bainha assim, então - você sabe, você pode se sentir um pouco melhor, eu acho, sobre o quão solto ele está. E agora - apenas fazendo várias pequenas mordidas aqui. Veja como parece seco. Sim, então isso é muito mais típico necrose peripancreática, é como meleca Sim. Quase nunca o usamos, embora eu me pergunte se, como a irrigação por força, isso seria melhor do que a irrigação por gravidade. Sim, e então - quando estamos olhando para cima agora - ele tende a reter o ar, então olhar para cima é bom para trabalhar a seco, mas se estamos ficando irritados com isso, você sabe, gostaríamos de incliná-lo para o outro lado - para trabalhar com a irrigação contínua. Então, sim, quero dizer isso - definitivamente muito do que estamos vendo no CT é apenas isso, sim, ele apenas retém o ar, não sai pelo ralo, certo, o dreno dele tem sido muito baixo, mas meio que se parece com isso, o que estava nele. Você já experimentou um Kittner para coisas macias, para...? Um Kittner... como um amendoim? Sim. Hum, isso não passou pela minha cabeça, quero dizer, você pode simplesmente tipo, mesmo sem agarrá-lo, apenas cutucá-lo e quebrá-lo e definitivamente - em algo como aqui, certo, eu meio que amassei, e agora com irrigação, muito disso vai fluir para fora. Pedaço decente lá, sim. Você pode - se a consistência do material estiver certa, você pode realmente - você ficaria chocado com o tamanho do tipo de coisas maiores que você pode retirar - quero dizer, eu retirei cerca de 15 cm de comprimento, tipo, salsichas que parecem realmente mais largas do que a bainha. Eles meio que se comprimem na bainha e depois saltam. Isso é raro, mas é ótimo. Mas - sim. Tudo bem, em algum material aqui. E é quase como se quanto mais você consegue, mais você ganha, porque, você sabe, uma vez que mastigamos o que parece fácil aqui, você sabe, alguns pedaços maiores do que os anteriores, você sabe, então a cavidade parecerá muito maior e você terá uma visão muito mais clara do que é pegável. E agora estamos começando a ver alguma granulação aqui, certo? Então esse pequeno bolso parece bem minado. Deixe-me apenas - vamos dar uma olhada seca por apenas um segundo. Sim, um monte de lama do fundo. Tudo bem, então eu apenas - eu meio que vou e volto entre os dois. Às vezes você não pode secar dependendo do seu ângulo. O ângulo seco é realmente para baixo. Agora, tipo, isso parece bastante óbvio, certo? Não era tão óbvio há um segundo, e agora podemos retirar esses pedaços. Lá vamos nós. Tudo bem, obviamente morto. Sim, agora você pode realmente ter uma ideia, certo? Há um monte de coisas aqui como ao longo de todo esse lado esquerdo, provavelmente um pouco mais. E na verdade - você já mergulhou? Sim. Você sabe, quanto mais material particulado está na água, menos longe você pode ver, quero dizer, aqui você não pode nem ver através da coisa toda. Então, continue trabalhando em tudo isso. Você pode voltar - isso parece um pouco mais filmado. Parte disso - isso é - isso é, sim, provavelmente é um pouco mais robusto, então você pode querer ficar com o Babcock, mas se quiser voltar para o bico de pato. E, você sabe, isso é apenas - basta pegar uma pequena filmagem, quero dizer isso apenas - se você pensar sobre como isso parecia quando começamos, certo, era apenas - estávamos apenas sentados na lama, não havia nenhuma sensação de espaço ou cavidade, e agora apenas como uma espécie de lascar, Provavelmente aqui estamos de volta ao dreno - provavelmente estamos de volta ao trato de drenagem aqui. Mas no final, você sabe, agora estamos em uma bela cavidade redonda, e você tem - você pode apreciar as fronteiras. É definitivamente aí que a ação permanece. E agora fica um pouco mais fácil saber para onde ir. Tudo bem, vá em frente, sim. Você sabe, agora você pode ver isso. E esse é todo o arco desse procedimento, quase sempre, é, você sabe, eu não consigo ver nada, estou realmente entendendo? Essas peças são tão pequenas. Então, você sabe, geralmente você deve chegar a esse ponto em que você fica tipo, ah! Eu vejo uma cárie, posso dizer o que é o quê. Agora está claro o que precisa sair e o que pode ficar. Sim. Sim, talvez não queira enlouquecer com isso. Você pode recuar um pouco - sim, aí está. Mostre a si mesmo onde está caindo lá embaixo. Sim, quero dizer, isso é granulação, certo? Você não quer tocar em nenhuma dessas coisas rosa. Sim, mas esses pequenos restos, certo, eles estão caindo no seu porto, isso é sempre um bom sinal. Pode haver um pouco mais - ainda mais, você sabe, cefálica. Ou anterior, devo dizer, não realmente cefálico. Sim. Sim. Sim, isso é algo que eu escolheria um pouco. Agora você pode afastá-lo de nós? Então isso - vamos nos livrar desse problema de bolha de ar, o que é irritante. Isso parece ótimo. Sim. Eu acho que é - eu acho que está feito. Eu realmente não s- oh, pode ser um pouco - algo aqui. Isso é mais como sondagem de cavidade de nível de atendimento, então ... Sim, definitivamente um pouco aqui. Vem um pouco da varredura também, sabemos que há esse pequeno trato que meio que desce do aspecto inferomedial. Quando acharmos que terminamos, vamos dar uma última olhada na varredura, mas é isso - acho que é onde estamos aqui, então eu meio que sei olhar nesta área. Então, mesmo que isso seja apenas mingau, e não estamos recebendo muitos pedaços grandes como esse - quero dizer, às vezes você vai ter pedaço após pedaço disso - o bom é que ele está se separando com bastante facilidade e não tendo muitos corações parando como empurrões na parede da cavidade. Então, há aquele pequeno bolso que eu acho que agora escavamos muito bem. Isso se parece com mucosa, então provavelmente é a fístula. Oh, uau. Então, isso é bom para vídeo, mas sabemos que há uma fístula entérica nessa cavidade, então isso é... Você viu o...? Sim, sim. Então isso é legal. Isso diz que é o fim também, certo? Depois de chegar até a fístula, você provavelmente a limpou. Parece bem limpo aqui. Está bem. Acho que somos muito bons. E você não precisa tentar masturbar todas essas coisas, provavelmente é uma receita para escorrer. Ok, então, vamos precisar de flúor de volta. Flúor. Então, acho que terminamos com essa cavidade, então vamos perguntar - se pudermos pedir flúor, colocaremos o dreno de volta aqui e dilataremos novamente esse inferior, o que não deve demorar tanto.

CAPÍTULO 5

Então, assim que tivermos o flúor de volta aqui, usaremos apenas o fio Thal - vamos empurrá-lo através do escopo para que você possa vê-lo, e verificaremos sob o flúor, tipo, ok, eu gosto de onde ele está. Então nós - há alguém na sala sem chumbo? Não? Okey. Então, se pudermos - deixe-me apenas fazer um raio-X aqui. Vamos ver o escopo. Um - hm. Lá estamos. Ok, então - você pode vir um pouco mais em minha direção? Um pouco mais para mim e mais alto. Em direção à cabeça, sim, bem ali. Okey. Isso deve ser bom. E pegue um Kelly, eu só quero ver se estamos vendo... Vamos ver onde estamos aqui. Bom. Okey. E então, agora podemos usar uma espécie de combinação desses dois. É basicamente onde queremos - onde queremos que o dreno termine, na carne da cavidade aqui. Então vá em frente e pegue esse dreno e alimente-o pela parte de trás do escopo. Passe esse fio. Sim. E então, basta assistir na tela, ele sairá. Vá em frente e apenas... Bem ali? Sim, basta estacioná-lo na cavidade lá. E então veremos como isso se parece fluoroscopicamente. Sim, eu posso enrolá-lo um pouco lá, só para não perdermos a compra. Ok, e agora eu quero tirar o escopo durante o fluoroing para garantir que não percamos a posição do fio. E então pegue o fio de perto, bem na bainha. Okey. Deixe-me devolver aquele pequeno trapaceiro. Desligue a irrigação. Fique com o fio. Apague a luz. E agora podemos - a mesma coisa com a bainha, só queremos recuar a bainha, certificando-nos de que temos a mesma - posição do fio. Tudo bem, entendi isso na pele, bom. E agora vamos pegar o Thal - não acho que precisamos de buracos laterais, esta não é uma cavidade longa e não resta muito, então vamos basicamente tentar enrolar isso. Este é um cateter Thal, T-H-A-L, ou na verdade é Thal-Quick, mas eles são como Lewis e Clark, você sabe, é uh - Lewis é muito mais famoso, Thal é muito mais famoso que Quick. Hum, então vamos avançar isso sobre o fio até que esteja enrolado na cavidade, os orifícios laterais terminam aqui, e quando esse reforço interno sair, ele vai subir um pouco. Então lá vamos nós. E agora vou retirar o reforço porque - não quero enfiá-lo na parede da cavidade. E você pode ver isso meio que enrolar. E então, se você puder simplesmente pegar o reforço até o fim. E então pegue o fio. E eu gosto dessa posição. E estamos com cerca de 8 cm, então isso é - muito semelhante à nossa posição pré-operatória. Então, sim, podemos tirar o fio. E agora vamos costurar esse ralo como qualquer outro ralo.

CAPÍTULO 6

Então, basta pegar uma seda 0. Sim, apenas 2 pontos de drenagem. E então, se pudermos mantê-lo, vamos - vamos, uma vez que isso seja costurado, vamos dilatar e desbridar o inferior. E, na verdade, uma coisa que podemos fazer - podemos filmar um estudo rápido de drenagem apenas para demonstrar essa fístula entérica. Acho que vai ser intestino delgado. E se você tiver uma sutura scis para mim? E sim, tente aconchegá-lo, porque o ralo é - você sabe, você quer parcialmente, você sabe, meio que fechar a pele. Sim, porque o ralo é um pouco menor do que - do que a abertura. Apenas a título de perspectiva, você sabe, não muito tempo atrás, isso seria Deus sabe quantos meses mais de drenagem percutânea ou uma laparotomia. Você sabe, quando eu era residente, era isso - é isso. Essa é - essas eram as maneiras pelas quais lidaríamos com isso, então, embora seja meio tedioso escolher esses pequenos pedaços, é uma maneira melhor de - melhor caminho a percorrer. Qualquer ralo que valha a pena ter vale a pena costurar duas vezes. Então, geralmente, na sala de cirurgia, coloco bolsas de cateter de Foley - bolsas de drenagem aqui. Quando há muita necrose, e eu vou desbridar - eu sei que deixei um pouco para trás, e vou irrigar com um olho para a re-desbridação - então eu nunca uso como uma torneira de 3 vias porque você tem essa pequena abertura nela, e eu não acho que você pode quebrar as coisas também. Isso é limpo. Quero dizer, realmente o que vai determinar quanto tempo esse dreno está agora, para ele, é a fístula entérica. E agora que não há tanta gosma sólida entre o dreno e a fístula, podemos ver uma saída biliosa que, você sabe, nós realmente não víamos antes. Mas é incrível a rapidez com que eles se aproximam. Sim, quero dizer, a outra opção - se não fechar rapidamente, é como um clipe Ovesco, como uma garra de urso over-the-scope. Dave Forcioni colocou alguns deles - pelo menos um que me lembro neste cenário, e você nunca sabe se é necessário porque - muitos deles fecharão de qualquer maneira, mas ...

CAPÍTULO 7

Então, agora, se pudermos pegar o adaptador da árvore de Natal e, em seguida, a seringa de 35 cc com con - cheio de contraste. E vamos fazer um pequeno estudo de drenagem. Isso é opcional, mas define um pouco o tipo de anatomia radiográfica da cavidade. E podemos querer reabastecer depois disso. Okey. Existe alguém sem chumbo? Não. Okey. Aqui nós - aqui vamos nós. Okey. Aqui vamos nós. Sim. Direto para o intestino delgado. Então é isso, mas não há - realmente não há cárie, então - ótimo. Nenhuma surpresa. Não, apenas - está bem ao lado dele, então não há nada entre eles, então ele se enche imediatamente. Sim. Sim. Sim. Então você pode recuar relativamente em breve, mas - você só quer um pouco de espaço para isso - um pouco de tempo para que a cavidade entre em colapso ao seu redor. Está bem. Então, vou te dar isso por enquanto. E vamos - vamos descer.

CAPÍTULO 8

Então, vamos usar o - vamos usar o Amplatz, o balão dilatador, todas essas coisas novamente. E - na verdade, vamos tentar, tipo, lá. Por que você não coloca um - coloque seu - algum instrumento nele. Okey. Venha em nossa direção um pouco, por favor? Okey. Bom. E - você tem aquela árvore de Natal de novo? Eu poderia apenas injetar isso e - e o contraste. Isso não sela tão bem, mas - podemos - não, isso não vai selar tudo. Isso - isso pode funcionar. Aqui, deixe-me - sim, isso vai - isso vai funcionar. Tenha uma ideia de onde estamos indo aqui. Okey. Você pode vir - venha um pouco para nós? Sim, é realmente sentir esse espaço. Ok, antes de fazermos isso, vamos dar uma olhada na verificação. Sim, continue. Mesma direção, continue. Ok, então é realmente isso. Sim. E estamos vendo esse preenchimento. E então volte alguns cliques, na outra direção - ok, bem ali. Outro casal clica de volta onde você estava. Sim. Está bem. Você sabe o que? Isso não é insignificante. Eu estava meio que explodindo este, mas - e então se você clicar aqui em axiais e depois rolar para baixo. A razão pela qual eu estava tipo, eu quero vir e olhar, é que parecia maior no flúor do que eu meio que me lembrava, mas - tudo se alinha. Continue vindo. Então é isso que já desbridamos. E esse é provavelmente o ponto da fístula no intestino delgado. E então aqui está o ralo pelo qual vamos passar. Okey. Desça alguns - na verdade, você pode clicar onde diz seis, apenas para fazer essas coisas desaparecerem, e depois descer mais algumas. Okey. E então você pode - se você passar o mouse aqui em cima, ver a régua? Clique na régua. Clique em uma extremidade da pele e, em seguida, segure e puxe-a para gostar lá. Talvez como lá, bem debaixo do meu dedo. De volta - sim, bem ali. Okey. Está bem. O que isso diz? 8. 79 mm, então... Tudo bem, bom. De volta à ação. Sim, então é apenas esse. Eu acho - sim, eu acho que - isso vai deixar você com um rabo. E então - e então corte a pele. Eu acho que você precisa apenas - provavelmente um pouquinho maior para colocar a bainha lá. Sim. E então vamos pegar o - Sempre use isso como o guia superior, certo? Bem, isso realmente não importa para isso - isso é apenas pele, você sabe, é um pouco diferente se você estiver fazendo um VARD e precisar dissecar, mas ... Sim. Isso deveria - isso provavelmente bastará. E então vamos pegar o Amplatz de volta. Certifique-se de que ainda gostamos de onde estamos. Sim. Eu posso precisar do trapaceiro. Sim. Ok, então alimente o fio novamente. Bem ali, sim - você está no fim do ralo, então isso provavelmente é bom. Deixe-me apenas... Sim, tudo bem, então foi isso que temos. Então, agora - você pode tirar o suporte. Ou eu posso fazer tudo isso por você. Vou lhe dar o suporte de fio em um segundo aqui, Andrew. Apenas tire isso até o fim, eu vou te dar o trapaceiro. Portanto, isso é baixo em risco em alguém que teve drenos por um longo tempo, mas - eu perdi um com Sarah Deary, onde tivemos que ligar para OSH. Okey. Agora vá em frente e retire o dreno. E queremos fazer isso sob flúor para garantir que o fio não venha com ele. É muito fácil levar o fio com você. Você quer o dreno de 20 para o mais baixo...? Sim. Sim, é isso que usaremos em última análise. O fio. Okey. E então pegaremos o balão dilatador e a bainha de volta. Ok, então - o mesmo da última vez. Tudo bem, então eu tenho fio atrás de você agora. Você tem fio? Sim, sim, e então você tem que olhar para o escopo, sim, aí está. Comece a - sim, isso provavelmente é bom. Sim, isso é bom. Não, quero dizer, você é facilmente, você sabe, você está facilmente sobre o fio para lá. Você verá que isso é um pouco - você sabe, isso vai parecer um pouco diferente. Agora vou pegar o dispositivo de inflação, por favor. Muscle pop e push? Sim, você vai sentir, você sabe, um pouco - você deve deslizar pela pele, então você vai se sentir como um pouco de pop na parede abdominal. Isso é - e então deve ser liberado na cavidade. Você deve sentir como - não que seja como, há resistência e ela permanece lá, você deve sentir como - você sabe, realmente deveria haver um estalo e depois parar. Então você pode fazer a inflação se quiser, já que você não fez, então... Vá em frente, pegue - eu vou segurar isso. Então empurre o amarelo, e agora - e então isso libera a alça. E então empurre a alça. Certo, e então veja na tela como ele está dobrado? Você vai ter que... E então solte com amarelo. Sim. E agora aperte. Para 20? Sim. E você verá que a curva vai sair. Sim, tudo bem. Oh, você é - você não tinha contraste suficiente, basicamente. Então aqui eu posso - então, se você precisar tirá-lo, basta bloqueá-lo. Opa, desculpe. Isso não deveria funcionar - oh, isso está vindo do seu lado. Desculpa. Libere isso. Agora nós o bloqueamos. Bom. E apenas reabasteça. Sim. Por aqui? Sim, coloque no final. Okey. Vá em frente. Injetar. Espremer. Sim. Solte - torça. Torça. Sim, bom, deve endireitar um pouco. 10. 18. Okey. Sim. Continuar indo para 20? Sim, vá em frente. Então, isso pode ser um pouco complicado porque obviamente todas essas coisas são rígidas e essa pista é um pouco curva. 20. Então, por que você não vai em frente e tenta. Se parecer estranho ou você tiver muita resistência, posso fazer isso porque é um pouco menos direto, mas isso é bom. E então você - sem forçar o balão, você quer negociar um pouco essa curva. Então, estou quase puxando um pouco o balão para trás. Lá vamos nós. E então... Vamos ver como isso fica. Então agora podemos derrubar o balão. Sim, vamos querer manter o fio para este porque obviamente é uma espécie de - é um acesso um pouco menos direto. Okey. Vamos nos certificar de que estamos caídos. Sim. Ok, então isso vai voltar pelo fio. Mais uma vez, estou me certificando de que estou mantendo o fio. Agora trave o fio. Não se preocupe tanto com a bainha, que realmente não vai sair. Aí está o seu dispositivo de inflação. Okey. Vamos pegar o balão de volta, você pode simplesmente pegar o balão, Andrew, basta deslizá-lo até o fim. E então por que não trazemos o fio - vamos colocá-lo entre Yanek e Andrew. Você pode simplesmente deslizar para dentro lá. Sim. E - poderíamos recuar um pouco o flúor? Acho que vamos acabar com isso. Isso é uma torção. Sim, isso é uma curva, e - não alavanque, uma vez que o escopo esteja colocado, você pode alavancar. Sim, aí está. Tudo bem, vá em frente. Parece sangrento. Irrigar um pouco? Sim, ligue-o. Vamos ver o que temos aqui. Ok, deixe-me dirigir por aqui, porque - isso é um pouco - é um pouco incomum, mas acho que vamos entrar nisso aqui. Sim. Sim, bom. Quero dizer, estamos na cavidade, tal como está. Você dirige para cá e para cima, certo? Sim. Ok, podemos pegar o - podemos tirar o fio. Se você puder pegar o suporte do fio e recarregar.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, poderíamos ter o bico de pato, Andrew? Parece - você sabe, isso parecia um pouco mais fleumado - eu diria, na imagem, e na verdade, como estamos aqui, eu meio que sinto o mesmo sobre isso. Você sabe o que quero dizer? Não há muita necrose aqui. É apenas um grande - é uma grande cavidade, mas não muito conteúdo. Tudo bem, todo esse espaço é o que estávamos vendo preencher sob flúor. E eu estou realmente muito além da bainha aqui, certo? Há - há a bainha. E então, se eu pegar o ângulo, posso dirigir - aqui em cima. Mas parece bem limpo. Isso pode ser algo em que - não, não. Quer dizer, eu não pensei que seria. Eh... Na verdade, eu me pergunto quanto disso foi essencialmente executado de cima, você sabe o que quero dizer? E - podemos ficar aqui por 10 minutos e olhar em volta e quebrar teias de aranha e - run alguns litros através dele, sabe? Mas não acho que temos muito o que desbridar aqui. Acho que esse é o ângulo, certo? Não há muito o que fazer aqui. Isso é o que você estava olhando, eu concordo que isso é gordo, mas - caramba, isso não me deixa super animado. Deixe-me ver se - se colocarmos a bainha lá em cima, ela se parece - um pouco mais com algo que quer ser desbridado? Na verdade, não. Quero dizer - esta é a única coisa que posso ver, mas realmente não parece ... Esse dreno funciona? Sim, quero dizer, estava lançando algum tipo de coisa purulenta, mas não tenho dificuldade em imaginar isso daqui. Portanto, não há necrose real neste, e é por isso que começamos com o outro - eu não pensei que haveria muito. É um espaço razoavelmente grande, mas não há nada para desbridar aqui, eu não acho, então... Então, podemos usar o Thal - o fio Thal a seguir para este. Devemos apenas - apenas drená-lo novamente e encerrar o dia? E então faremos a mesma coisa, colocaremos os 20 franceses, suturaremos e depois faremos outra injeção de drenagem. Então, provavelmente estamos com 15 minutos e - sim, bem - podemos colocar o fio através do osciloscópio. Sim, só... Sim, sim. Okey. Parece bom. E você vai querer chumbo novamente.

CAPÍTULO 10

E vá em frente e apenas - vamos ver se conseguimos uma - obter uma visão. Ed, vamos fazer você brilhar no escuro em breve. Sim, apenas - quer estacioná-lo lá em cima? Puxar para trás. Cefálada. Sim. Sim. Acho que vamos estacioná-lo lá em cima. Podemos voltar agora com o Arco C? Está bem. Pronto? Alguém na sala está sem chumbo? Ok, bom. Sim, estamos definitivamente mais profundos. A outra questão é se queremos orifícios laterais adicionais no ralo. Eu não acho que realmente precisamos disso. Você quer - você quer cortar um casal? Quero dizer, eles estavam apenas em 5 antes. Os orifícios laterais parecem, estou pensando - 1, 2, 3 - até a 4ª marca de seleção da mira e da ponta. Sim. Como - a maioria dos furos laterais estará no... Sim, a questão é se há espaço suficiente para isso - pode não ser pigtail. Não era realmente pigtailed antes, quando eles o colocaram lá, e então é uma pequena cavidade, tende a não se enrolar tanto. Deixe-me cortar como 2. Então, vou cortar alguns orifícios laterais extras no ralo para que ele drene todo o caminho para dentro da cavidade. Está bem. Vá em frente. Isso é mais fácil com a água ligada ou desligada? Bem, se você quiser ver, você precisa da - você precisa da irrigação, então ... Então você pode recuar um pouco para ver - sim. Veja o fio entrar nesse espaço. Bom. Okey. Vamos ver - sim. Está bem. Então isso se encaixa. Então, deixe-me devolver o suporte, Andrew. Agora você pode desligar a irrigação. E basicamente agora você só quer recuar o escopo, mantendo o fio onde está. Está bem. Você tem o fio? Sim. Ok, vou pegar o escopo então. Vou te dar o pequeno trapaceiro, caso não precisemos disso de novo, mas... Okey. Desligue isso. Sim, sim. É mínimo, é - é como um dreno IR upsize - então vamos dar a ele um pouco de local em cada um deles, e deve ser bem mínimo. Bainha para fora? Sim, então, novamente, certifique-se de não levar o fio com você. Toradol está bem com você? O que é aquilo? Toradol. Toradol? Sim, Toradol está bem. Sim. Okey. Então - eu tenho o fio, se você quiser carregá-lo, e então você pode controlá-lo. Ok, eu tenho o fio de volta aqui. Você vai. Ok, isso é bonito - então você está fora da tela, certo? Você está muito além de onde tinha o fio, então provavelmente está cutucando aquela coisa pontiaguda. Sim, aí está. Isso é um pouco mais parecido com isso. Então, uma vez que você está meio que aqui, agora, você pode ver onde o fio se dobra, provavelmente é uma espécie de topo da cavidade, então você quer ir em frente e tirar o reforço. Sim, e veja que estamos apenas em 5 cm, nossos orifícios laterais estarão fora nesse ritmo, mas vá em frente e retire o reforço. É toda aquela coisa branca. Sim, e agora - agora é quando pode caber para nós, deve ser mais suave. Ok, sim, estamos em mais de 8, então deve estar tudo bem. Ok, e então vá em frente e retire o fio. Basta reembainhá-lo caso queiramos fazer algum - e posso subir um pouco em direção à cabeça com o C-Arm? Obrigado. Okey. Isso parece muito bom. E vamos fazer uma - vamos fazer uma injeção de drenagem aqui.

CAPÍTULO 11

Árvore de Natal. Acho que vai ficar bem parecido. Vamos injetar, e então eu posso trazê-lo em direção à cabeça apenas para que possamos ver como - como e se ele se conecta com a cavidade superior. Tudo bem, alguém sem chumbo? Não. Ok, aqui vamos nós. Sim. Então, acho que isso está se conectando aqui em - não tenho certeza. Não super livremente, de qualquer maneira, mas ... Okey. Mas quero dizer, acho que essa cavidade está bem - bem drenada por esse ralo, então, bom. Está bem. Vamos apenas pegar a seda e... Você entendeu.

CAPÍTULO 12

Então - esse cara, que poderia ser "dieta tolerada", tipo, tratá-lo como um cara que veio para um procedimento de IR. Okey. E, você sabe, ele poderia ir para casa já amanhã. Sim. E acho que conseguimos tudo, então não acho que precisamos - eu acho, você sabe, eu provavelmente planejaria vê-lo - acho que estou na clínica no dia 18? Não sei se isso é tempo suficiente, mas - vamos escolher um dia. Basicamente, faça com que ele volte com uma injeção de drenagem de tomografia computadorizada e, com sorte, tire pelo menos um deles naquele dia. Está bem? Está bem. Está bem. Sim, então eu colocaria as bolsas Foley agora. Antes que ele vá, podemos dar a ele a boa configuração de IR com uma torneira. Não tenho nenhum problema com uma torneira para isso porque não acho que haja realmente necrose. Está bem. Terminaremos em alguns minutos. E então você pode tirar o C-Arm. Estamos totalmente acabados. Obrigado. Para que os usamos, Peter? Eles são apenas para, tipo, canalizar a água? Então, quando eles os colocam em IR e os enfiam com uma agulha, esses são os dilatadores que eles usam para o dreno, mas como já temos o balão e um grande orifício, não os usamos - não os usamos. Antes de descobrir essa técnica, eu estava usando esses dilatadores e depois subindo para uma porta laparoscópica, mas o problema é que, as portas, elas não entram tão bem. Não, certamente não. Eles - você sabe, eles são todos tipo, meio que nervurados para mantê-los no lugar, mas entrar é como, lágrima, lágrima, lágrima, lágrima! Você sabe? Seria muito interessante ver - acho que você ficará surpreso que, mesmo desde o início, pode não haver muito conteúdo entérico daqui.

CAPÍTULO 13

Então, acabamos de terminar este desbridamento da endoscopia do trato sinusal. Correu bem. É editado, mas o tempo de operação é de cerca de 2 horas. E espero que seja bastante óbvio apenas ao ver isso e comparar isso com outras opções de desbridamento que é, você sabe, muito minimamente invasivo, e essa é a principal vantagem. Algumas coisas a serem observadas: se você se referir à tomografia computadorizada pré-operatória, a coleção superior era a maior parte da necrose, e acho que você pode ver que desbridamos isso completamente, e você volta ao tecido de granulação, em toda a volta. Se você vai fazer esses procedimentos, acho que também verá que, quando começar, há apenas isso - você está - não há uma sensação real de cavidade, você está realmente preso em uma pilha de necrose, e você só precisa - a lição é que você só precisa persistir um pouco e ter cuidado e escavar um pouco de espaço. E então, quando você estiver no meio do procedimento, você deve ter uma noção bastante clara de onde a cavidade começa e termina e quanto desbridamento fazer. Nesse caso, você podia realmente ver a fístula entérica, então sabíamos pela radiologia pré-operatória que ele tinha fístulas no intestino delgado e no estômago, e você podia realmente ver as vilosidades provavelmente do que era o - bem, o que definitivamente era a conexão do intestino delgado. Pudemos ver isso em nossa injeção de dreno fluoroscópico no final. Uma observação importante para estes: essas fístulas entéricas não são incomuns em pacientes com coleções necróticas de longa duração por pancreatite ou por qualquer tipo de vazamento pancreático. O suco pancreático apenas corroerá as estruturas adjacentes, e uma coisa importante é que você não precisa tratá-los diretamente, não precisa fazer uma laparotomia, não precisa fazer uma ressecção intestinal. Se você puder apenas desbridar a cavidade necrótica, na grande maioria das vezes, essa fístula se fechará à medida que a cavidade entrar em colapso e cicatrizar. Portanto, você ainda pode tratá-los por esses meios minimamente invasivos, mesmo se vir fístulas no intestino delgado ou no cólon.