副鼻腔内視鏡による膵臓デブリードメント

第1章

そこで、ビデオ支援による膵臓デブリードメントを行うためにここに来ました。彼は約2か月前に自動車事故に遭い、膵臓の損傷を負いました。最初は別の病院で管理され、やや非介入的に管理されていましたが、膵管に液体が溜まり、最終的に膵管ステント治療を受けましたが、それでも損傷した部分からの膵外分泌液の漏れにより大きな膵周積液ができてしまいました。最終的にその膵臓の細胞群を経皮的に排出し、8週間経った今でも持続的な壊死性の細胞が残っています。CTスキャンをお見せしますが、大きさは約7.5cm×5〜6cmです。そしてもう一つは、あまり大きな貯水量はないものの、膿性の液体が流れ続けている場所です。妊娠8週目でまだ痛みがあり、食事も困難で、これらの採集は経皮的排液で停滞し、小さくなっていないように見えます。この処置を行う予定です。通常、私が考えるアプローチは二つあります。1つはビデオ支援後腹膜脱刺術と呼ばれるもので、経皮ドレーンの上に4〜5cmの切開を入れ、壊死した腔内に下ろしてデブリーを行う方法です。もう一つは今日行う副鼻腔内視鏡検査で、実際にはドレーン経路を拡張し、硬い腎鏡で虫歯を除致します。この技術を選んだ理由は、大腸とドレーンの間の排水経路にかなり狭い窓があるからです。ですから、カットダウン技術を使うと、特に近接する構造物に怪我をするリスクが少し高まると思います。それが一番だ。次に、カットダウン技術のVARDを使うと、感染した空洞のポケットに切開をし、消化液が漏れている可能性があります。また、小腸と胃からこの空洞に瘻孔ができていることも付け加えておきます。その切開は小さいものの、その場合は創傷合併症のリスクが比較的高いため、この技術ではドレーンを拡張し、手術の最後にほぼ同じ穴にドレーンを残します。創傷合併症のリスクははるかに低いです。このコレクションは比較的小さいため、手術を行う際には壊死のごく一部しか脱走できないことがわかります。巨大な塊を抽出することは少し面倒ですが、比較的小さなコレクションなら可能です。手術の手順は、彼を手術室に運び、眠らせ、おそらくわずかに左上向き、つまり部分右側横デキュビトゥス姿勢にして固定し、その後フィールドへのドレーンを準備します。まずは上部のコレクションから始めます。これは大きなコレクションで、私は予期せぬトラブルに備えて腹部全体を準備してドレープしますが、実際にこれを開腹手術に変えることは一度もありません。次に透視検査を行い、透視の指導のもと、ワイヤーをドレーンに通し、拡張バルーンを使ってドレーン管を拡張します。これはまさに患者をインターベンショナル放射線科に送ってドレーン交換やドレーンのアップサイズを受けるのと同じメカニズムです。ワイヤーを差し込んだら、排水口を引き抜きます。私たちは経皮的腎介入キットの一部である拡張バルーンを使っており、通常はそういう用途に使われており、一体型の鞘が付属しています。これらすべてが見られます。だから風船はワイヤーを越えるんだ。その後、ドレーン経路を30フレンチまで拡張し、つまり1cmにします。キットに付属している30フレンチシースを空洞に挿入します。それまでの段階では、基本的に経皮ドレーンを20フレンチ、24フレンチドレーンを30フレンチシースに変えたということです。30フレンチシースができれば、硬い腎鏡を鞘から通して腔内に入れるのに十分な大きさになります。そして、この装置を使います。誰が見ているのか分かりませんが、一般外科のレジデントなら、腎臓鏡は使わないかもしれませんが、剛性のある気管支鏡のように見えます。金属製の管で、器具のチャンネルを直接通すことができ、一つのグラスパーのようなものになります。私たちはその中に連続的な灌漑を行います。これは膀胱鏡検査に似ています。これにより空洞が膨張し、ゴミを少し除去し、壊死を掴みます。そして、掴んだ壊死の破片は、作業チャネルが非常に小さいため、スコープを通して引き出すことはできません。だから、スコープの先端を超えて伸びるグローパーで壊死の一部を掴み、スコープ全体を取り出してグラスパーで取り出し、その部品を落としてまた中に戻します。 そして、空洞を掃除するのにかかる時間がかかる限り、その作業を続けます。面倒ですが、基本的には、特に大きな切開なしでこれらの虫歯をブライドできるなら価値があると思います。患者はほとんど、あるいは全く反応がなく、もし本当に何時間もかかるにはあまりにも面倒すぎるなら、私はいつも患者さんに警告しています。これを何度も繰り返す必要があるかもしれません。器具は曝露としてかなり限られており、この空洞の中で作業するだけなので、特に血管の壁に触れないように非常に注意しなければなりません。血管は出血を制御するのが非常に不利な位置にあります。そのため、非常に緩やかに付着した壊死のみを採取しています。これが、病気の進行初期にこれらの処置を避けたい理由の一つです。私はいつも最低でも4週間は待ちたいと思っていますが、彼の場合は8週間後なので長い間待ちましたし、壊死の兆候はかなり明確に分かっていると思います。死んでいて簡単に解放されるものと、生きているものが避けるべきものがはっきり分かるでしょう。しかし、もう一つ、同じ手順を複数回繰り返す必要があるかもしれない理由は、壊死の80%から90%が入っても、壁に付着している部分が非常に固着していて、それを剥がすとかなり脆くなってしまうことがあるからです。もし壊れやすい組織に触れ始めたら、通常は排水口を残した方が安全です。 排水口に数日間だけ灌漑をしても、再度作業を終えてみると、数日間の灌漑で以前にしっかり付着していたものは、たいていは剥がれ落ちてしまうことがわかります。とても簡単で、とても安全です。つまり、そのトレードオフは、極めて低侵襲で、創傷の合併症がほとんどなく、手術に対する炎症反応もほとんどないという利点です。欠点は複数の処置が必要になるかもしれないことですが、よく考えてみると、この患者は8週間も経皮ドレーンを抱えているので、基本的にIR手術の間に3日か4日余計に空けなければならないとしても、それは大きな損失ではないと思います。患者にとってというより、外科医にとっては難しいと思います。デブリードメントが終わったら、腔内にドレーンを残してスコープを引き抜きます。透視の指導のもとでワイヤーを空洞に戻し、放射線科と同じように再び透視で、空洞への排水管を交換し、縫合して完成させます。ここには、左側から排水口が入ってくるこの持続的な壊死の蓄積が見られます。ここ8週間で少し小さくなってきましたが、このサイズでは停滞しているので、それが理由です。それでも症状が続いていて、痛みがあり、食事も困難です。ほら、お腹に接してるんだ。だからこそ、私たちはデブリードメントを追求するつもりです。彼は2つ目のドレーンも持っています。ここで腸骨稜のすぐ上から入ってきて、今は上にスクロールしながら、頭骨をここを通っています。何か痰のようなものがある。そして最終的には、ここでコミュニケーションを取るかもしれません。下部の腫瘍壊死はほとんどない、もし全くなかったとしても。彼のコロナ画像でもこの点がかなりよく見て取れます。繰り返しますが、こちらが上層コレクションの壊死と排水管の入ったものです。これが壊死の大部分で、ここまで少し辿っています。下から上がってきて、下の方にはあまり壊死はないけど、この尾でコミュニケーションが取れるかもしれない。これは手術の4日前のことです。こちらはドレーン腔への注射で、実際に小腸を満たしているのがわかります。だからこそ、彼が小腸瘻が腔内に入っていることがわかります。

第2章

したがって、これらのケースの配置には、ドレインを現場内に設置し、機器を移動できるアクセス可能な場所に配置する必要があります。幸いにも排液管はかなり前方にあるので、仰向けにしておけます。これが一番簡単な方法です。これらの症例ではドレーンがより後方の管から入ってくることが非常に一般的で、その場合、おそらく80%の確率で患者さんはある程度の半離骨姿勢で入ります。そして排水口の準備もします。そして、これが本当に手術の2つの部位です。

手術前の話し合いで述べたように、腹部全体を準備し、予期せぬトラブルに備えて準備し、必要に応じて開腹手術に切り替えられるようにしています。そんなことは一度もなかった。でも、神々をなだめるために、何度も準備を続けているんです。そして明らかに、すでに排水管から膿性の液体が出ているのが見えます。これらは普通のIR排水口で、準備が少し楽になるようにすでに切っておきました。これは、実際にあなたが作業している場所が最も汚れているケースの一つです。繰り返しますが、排水口をそのまま準備します。基本的には、その下に完全な開腹手術のドレープをかけ、さらにこの小さな専門的なものを貼ります。これは実際には脳神経外科用のヘッドドレープで、洗浄を受け止めるのに非常に効果的です。最初の数回は手術室を湖に変え、今では小さな池のようなものにしています。普通の開腹手術のドレープをつけるだけです。少し下げてみます。これらのドレーンは少し離れていますが、ニューロドレープで距離をカバーできると思います。ここに「パウチ」と書かれているだけで、灌漑剤を集めるパウチの場所がわかります。そして、はい、両方をかろうじてカバーできると思います。というわけで、これで終わりです。そしてそれを自分の方に引き寄せます。だからすべてはこの問題に繋がるはずです。すべてを捉えるわけではありませんが、これまで試した他の方法よりはずっと良いです。これはローレンの発見でした。ニーナのプロのアドバイスはブーティーを履くことでした。そうですね。それを忘れていたことに気づきました。ああ、ちょっと濡れるよ。それから、灌漑剤がこの下から流れ落ちないように、この小さなものを細切れに切ります。これはすべてここでの灌漑管理システムの一部です。コントロールのために、こうしたケースでは30〜40リットルの灌漑を使うこともあるので、できるだけ多くの量をこのポーチに入れるようにしています。ドライラップはある?できるだけくっつくように乾かしてから、密封してください。これを収集パッチに流し込むこともできます。ここで穴を覆うのは避けたほうがいいです。そうすると集まらなくなりますから。ですので、この手術では30分以上やらず、必要なだけ患者を連れ戻すというアプローチを取る人もいると思います。実際のところ、私にはうまくいきません。なぜなら、これを続けて使える日を見つけるのが本当に難しいからです。だから君たちはCアームを袋に入れて、それからこっちに来ていいよ。つまり、私たちが渡さなければならないことは基本的に3つあります。カメラコード、つまり連続洗浄装置、つまり腹腔鏡の例えで吸気チューブを置き換えるもの、そしてライトコードがあります。これは硬性腎鏡です。この手術を受ける多くの人はあまり詳しくないと思います。私も始めてからは全く知りませんでした。ライトコードはここで接続され、カメラコードもここで接続され、インラインで楽器の可視化ができます。そして、こちらの後方から入ってくる楽器を一つ使うことができます。ここに連続灌漑を設置してください。そしてこれは開いていて、こっちは閉まってる。今すぐ閉めるから、液体があちこちにこぼされないように。絞りが少し狭いので、もう少し焦点を合わせたいので、ズームインします。それから、光源をつけてもらえますか?

第3章

では、アンプラッツのワイヤーとケリー、そして11枚のブレードをお願いします。まず最初にやることは、排水口を固定している縫い目を切ることです。大丈夫です。そして皮膚切開部を拡大して、30フレンチドレーンを通すようにします。

部屋に鉛を身につけていない人はいますか?いいえ。大丈夫です。じゃあ、少しこっちに来てもいい?並んでみよう。それを試してみよう。さて、見てみましょう...もう少し、少しだけ上に、私の方に少しだけ寄って。ただ見たいだけなんだ―普段はケリーの先端だけが好きなんだ。それがそこにありました。それから、横から直接入ってくるようにまっすぐにできる?大丈夫です。実際、少し劣っているかもしれませんが、あなたを呼んでくれました。それを試してみよう。よし、これでいいはずだ。よし、カールの部分や皮膚が見える、理想的だ。だから、部屋の明かりを消せたらいいのに。

前にも話したように、最初のステップはこのドレーン経路を30フレンチに拡張し、シースを敷くことです。これが鞘と拡張キットです。これはプリロードされています。ブランドによっては、シースがバルーンにかぶせないかもしれませんが、誰かに装着する前にシースをバルーンにかぶせておくのが良いでしょう。この小さなプラスチック容器の部品は輸送用で、外す必要があります。これは、あの小さなマーカーからここへ戻るバルーンが輸送中に損傷するのを防ぐためですが、そのマーカーがオンになっているとバルーンは膨らみません。だから、それは捨てていいよ。基本的にはワイヤーをThalの先端に巻きつけて、Thalが出てくるようにして、シースをピッグテールのすぐ後ろまで進めます。だから彼は完全に仰向けなんだ。彼のドレナードはかなり前方にあります。これらの患者さんの80%は何らかのデキュビトゥス姿勢です。スコープをレバーで動かせるほどの自由度が欲しいので、テーブルの近くなら、たとえ仰向けにしておけても少し上げるべきです。これは非常に硬いAmplatzのワイヤーで、先端は非常に柔軟ですが、他の部分は硬いので排水管がその上を通しやすくなっています。そして、ここに餌を入れるだけです。今、鉛なしで部屋にいる人はいますか?はい。大丈夫です。聞くのはいつも良いことです。さて、鉛なしで部屋にいる人はいますか?では、ワイヤーが見えるようにフルオロを持って。そしてそれを手に入れて、カーブを取るのが見えるのです。時々、そこからサイドホールから出ることもありますが、それで問題ありません。

では、ホルダーを渡します。ワイヤーの裏側から完全に外してください。そして、尾は本当に長く、必要以上に長いので、しっぽをコントロールしてください。それをアンドリューに返せばいい。ただ、そう、ホルダーを返して、端から外してください。あとは少しフルオロをするだけです。排水口を外す際に配線のアクセスを失わないようにしたいのです。排水管が排水管と一緒に戻ってくるか、配線が排水管と一緒に戻ってくることもあるので、注意しないと。排水口が来ます。今バックで出しているところですが、蛍光写真を見ると、柔軟な先端がキャビティ内に巻き込まれているのがわかります。大丈夫です。今からワイヤーを皮膚の高さでロックし、ヤネックが後ろの排水口を外します。

それからヤネク、ここにシースを載せた風船をワイヤーの端に送ってくれ。さて、今ワイヤーが上がってきて、風船が上がってきて、先端に放射線不透過マーカーがついていて、実際に見えるようになります。では、今度は風船の後ろにあるワイヤーをコントロールして、皮膚の穴を通してワイヤーを通します。こちらは少しのフルオロで、放射不透性マーカーが見えます。先端が空洞の中に入るまで前進させたいです。この大きさはちょうど良くて、先端を狙う位置に少し風船が出ているのがわかる。では、今度は造影剤付きの膨張装置をお願いします。大丈夫です。それは望んでいません。むしろコントラストがたっぷりあって、そこに引き上げられるようにしたいんです。このためにハーフストレングスコントラストを使っています。なぜなら、コントラストでバルーンが膨張するからです。これは見えますが、フルストレングスの場合はシースがバルーンの上をかぶるため、シースが見えにくくなるので、ハーフストレングスでシースがよりはっきり見えます。これが膨張装置です。この黄色いものを押し込むつもりで、全部取り出します。吸引するには、これらはそれぞれ異なるブランドですが、これを保持して吸い込むと、造影剤で満たされ、放出されます。大丈夫です。そして膨張ポートにネジを付ければいいのです。これは「バルーン」と「遠位」とラベル付けされていますが、ワイヤーは必ず遠位側から出てくるので、どちらをしても間違いはほとんどありません。さて、風船がちょうど外側にあることを確認したいので、まずは手で膨らませます。ですので、フルオロが見えて、風船が浮き上がり始めているのも見えます。手作業では弱いので、今のところ5分くらいしか持たないと思います。でもこれをネジで調整して20まで上げれば、しっかり硬くなっていきます。フルオロで風船から出ている曲がりは見えるはずです。しばらくそのままにしておいて。それは言えます。

そして今、皮膚が十分に大きくなれたことを願っています。今度はこのシースを、再びフルオロの下でバルーンの上を前進させることができる。筋肉に少しポップ音がして、ポップ音が出て、その後は比較的簡単に虫歯に滑り込むはずです。Cアームで少しだけ後ろに引いてもらえますか?かなりの数センチだ。完ぺきですね。よし、鞘は黒い先端のあたりに入っていて、これで風船をしぼませていい。

これを押し込んで吸引すると、透視で風船が少ししぼんでいて、鞘が見えるのがわかるでしょう。そして膨張装置を外して返し、まだワイヤーを抜かずに風船をワイヤー越しにバックで出したいのです。風船が出てきてる。今、ワイヤーは鞘にあって、ヤネク、風船をワイヤーから完全に外して返してくれればいいんだ。そして今、私たちはいわばステージ1を完了しました。つまり、排水口から30フレンチシースに移り、作業ができるようにすることです。

では、今、Cアームを外してもいいですか?これで終わりだと思う。今から腎鏡を入れます。壊死した空洞に入ったと確信したら、もうフルオロは使わずに済むので、他の皆さんはリードを外していいです。はい、お願いします。それで、液体を開けて気泡を全部出させよう。そして中に入ります。これを最初に入れたときは、たぶんただの塊の上に座っているだけだろうから、本当に刺激的ではありません。そう、あのグロップの山がある。しかも大したものには見えません。この件の過程で見られるのは、実際にきれいな空洞ができて、本物の作業スペースになるということです。ただ最初は、壊死した空洞に落とし込んだので、泥をつき取るようなものです。だから、今すぐワイヤーを外していいよね。壊死が見つかったから、戻してホルダーに再装填して。それからフィールドのライトを消す。

第4章

まずはダックビルをもらうよ。そうです。そしてこれがデブリードの方法です。そう、全部外に出してみて。それから、どうやって進むかちょっと見せてあげるよ。ヤネク、少し距離を取って、それから基本的に街に行ける。これは――わかった。そして小さなスポンジのように掴むだけです。ですので、本当に緩い組織だけを取りたいのですが、最初は何が何なのか見分けが難しいかもしれませんが、こうした塊は見分けられます。少し空洞ができて、スペースが広がって、何が緩んでいて何がそうでないかが見えるようになると、少し積極的にやってみてもいいんです。でも特に序盤は壁がどこにあるのか分からないときは、小さなカチカチがあって、どんどん大きなパーツを作ろうとする誘惑が強くなります。 でも特に最初は、この小さな噛みつきで始めて。そして、比較的早く景色がずっと良くなることを約束します。その理由の一つは、今は狭い空間にいるからです。もし液体やゴミが出ると、すぐに曇ってしまいます。入るときは、常に楽器の先端より先を引っ込めたままにしておきましょう。だからこんな状態では入らない方がいいです。そうすると空洞に突っ込んでしまいますから。だから中に置いて、先端まで行き、欲しいものを探してからグラスパーを伸ばしてください。もし掴むと――今はそうなっていませんが、時々何かを掴んで引っ張ってしまい、それが出てこないのに手を離すだけです。はい。そして、その鍵の一つは長い間待っていたことです。彼は8週間後に出てるから、死んだものは今のところかなり簡単に出てくるはずだ。そうでない部分は比較的完全に分離されるはずです。ここがほとんど見えるようで、探しているんですが、左上に肉芽状の組織があります。おそらく、それは可能な空洞壁か排水路です。この点に集中したい。それは壊死だ。それは、ちょっと赤みが出てるよ。一番の問題は、術中の出血のような出血は一度も経験したことがありません。出血の観点からは心配するようなもので、狭い空間にいるため、少しの滲み出でも視覚化に大きな影響が出ることがあります。灌漑剤の中でただ渦巻きながら流れるだけです。それで、いずれ試すつもりの小さなコツがあります。私はこれを「一飛の陳技法」と呼んでいます。ただ乾かして、灌漑を止めて、ただ体をこちらに転がして液体を排出させるだけです。今まさに水の中にいるだけだから、ずっと灌漑し続けなければならない。でも、こちらに傾ければ壊死が見える。乾燥していて、少しにじみ出しても洗浄液に渦巻く代わりに底に溜まって問題を起こさない。これが終わりです。かなり面倒です。何度もやったら、たいてい15分ごとに順番に回すんだけど、- うん。つまり、小さな空洞壁です。はい、間違いなくそうです。ですから、少なくともここで少しは空間感を感じることができます。はい、これは本当の膵壊死ではなく、すべて膵臓周辺の壊死です。だから、通常は死んだ膵臓の断片のようなとても美味しくジューシーな塊は出ません。でも、彼は外傷を負っていて、それが漏れていて、スキャンを見た通り、膵臓は基本的に問題なさそうです。そしてこれは隣接組織で、通常は脂肪です。ほら、今はまるで海底2万里のようなモードで走り回っているんだ。これでもう少し空間感が感じられるよね?それは、うるさいタイプのものだと思いますが、危険なものではありません。もし「うーん、それは問題なのか?」と疑問に思ったことがあるなら、つまり、覚えておいてほしい、ここはこの極小で非常に拡大された空間にいるんだ。大量出血がないのがわかれば、20mlとか、これは血でいっぱいになるけど...ちょっとだけこの話を少し引き出そうとしてるんだ。通常、最初はただ泥に埋もれて何も見えなくて、何が起こっているのかと感じる段階を経るものです。別の方法を使うべきだったかもしれません。これは最悪です。そういう段階はもう気にしなくていいと学んでいくんだ。それから、虫歯のような感覚がつき始める時期が来て、「今は楽な道にいる」と感じるんです。ただ一括りにしているだけです。さあ行こう。そして最後には、境界線に近づき、壁の上にいて、いくつかのものがにじみ出るような感じになるのですが、完璧こそが善の敵だと気づくんです。かなりの割合ですね。そして、やめてしまいます。さて、今から少し前に出るよ。小さなバブコックは大きな塊を取れることが多いですが、見える範囲を超えて伸びるので、使うのに慣れるにはもう少し開けた空間にいる必要があります。ここでは、見えるものをちょっとつまんでいるだけです。バブコックを想像してみて、ここに壊死があることがわかっていて、その先は安全だとわかれば、背後に入って大きな破片を引き出せるかもしれませんが、ここで空洞の壁がどこにあるか分からないので、まだその時期ではないと思います。そうなんです。彼をこちらに転がしてくれませんか?だから彼をこちらに傾けて、少しだけ乾燥させる選択肢が残ります。どういう仕組みか分かる?文字通り倒して空にするだけです。うん、いいね。もう少し。もう少し。それはいいですね。ですので、はい、この件に役立つと思います。恐らく。これは灌漑なしでの話で、曇りが出る時はこれが役立つと思います。灌漑がもたらすのは、空洞を少し広げて、ゴミを取り除くことです。欠点は、時々渦巻く粒子や少量の粘液が混ざっていて、何が起きているのか見えなくなることです。これは膵臓壊死に少し特徴的なものだと思います。それは、たくさんのドロドロが出て、大きな塊はあまり出ません。少し満足感は薄いです。下の排水口は、なんとなく、もっと満足感が薄くなると思います。虫歯はあまりありませんが、クモの巣のようなものがたくさん見えると思います。掃除すれば少しは排水が良くなることを願っています。よし、わかったか?はい。大丈夫です。しばらくは行かせてあげるよ。一番簡単な保持方法はこうです。そして、そういうことです。大丈夫です。そして、そう、親指で洗浄をコントロールできますが、ほとんどの場合、私はそのままにしています。はい、それならスイッチを入れてください。そして、入るときは必ず外に置いておくのが大切です。特に、最初の数回は、だんだんと状況を把握してきたときに。ただ中に入って、鞘の端を見つけて周りを見ればいい。大丈夫です。うん、うん。風に揺れるあの白いものを掴んで。はい、それも灌漑が与えるもう一つの効果で、空洞を膨らませてゴミを除去します。また、あの物がひらひらしているのを見ると、それがあまり粘着していないことがわかります。そして、少し手を伸ばす必要があります。先端から1センチほど先まで来るまでは、実際には見えなくなるので、はい。はい、この方法はかなり単純なジオメトリです。基本的にはボールみたいなものだよ。時には狭い地峡やダンベル型のコレクションのようなものができて、頭の中で地図を作るなど、もっと注意を払わなければなりません。ここでは入って、基本的には見渡せるものをすべて揃えるまで周りを見回すだけです。はい、これを聞いてください - 引き戻してください。まずはこの緩いものから始めて。そうですね。ちょっと言ってみると、もっと実用的な要素と絡み合っている感じです。それが簡単にできるかどうか見てみて。この空洞の良い点は、膵臓のベッドにいないし、脾動脈を解剖するようなものでもないことです。時にはちょうどそのまま、空洞全体が脈打っているのが見えます。動脈が見えても分からないこともありますが、時には見えます。ここは比較的低価格の不動産です。はい、私はそれをつついてみたいです。というのも、実はあまり興奮しませんが、ただ、彼のスキャンの結果がわかっているし、ここからはあまり破片を取り除いておらず、7cmほどの壊死した空洞があることもわかっています。スキャンで見ている、つまり汚れが残っているのはこの種のものだと思うので、小さなフラッパーだけをつかんでみるのが良いでしょう。ここで肉芽組織は避けたいですよね。ここで肉芽組織を避けたいなら、緩いものだけを取ってください。そして、明らかに見える点をすべて把握した後、スキャンをもう一度見直して、私たちが追求すべき分野があるかどうかを考えることができます。しかし、これはかなり丸いコレクションなので、隠れた場所はあまり多くありません。もし「これで邪魔になる」と感じたら、鞘をそこに進めて、生き残る組織を排除してみるのもいいですよ。でも、そう、上の方のものは、そうですね、良いです。うん、いいね。すぐそばにいる間に再掴むこともできますが、下の壁を拾わないように注意してください。よし。はい、確かにまだいくつかあります。そう、だからここは少し前方にある。そう、どうぞ。そうですね。取って。そうですね。角度を覚えておけ。入るときはすぐに同じ場所に戻る。そうですね。よし、下には少し使えるものがあるけど、ここには壊死がたくさんある。それを掴むと、かなりの量の水が後ろに残っているのがわかります。バブコックは持ってる?はい。はい、そう思います。これがもう一つよく使う器具で、バブコック型リトラクターです。この後、ちょっとだけ中に入らせて。そう、全部引き抜いて。そして私は思います――はい。ここを見ると、たくさんの泡がありますが、少し大きな塊もいくつかあります。はい。君はそれを――ほら、どうぞ。もしあのように鞘に膨らみ込むことができれば、その緩さについて少し安心できると思います。そして今、ここで何口も小さなかじりをしています。乾いている状態がどうなっているか見てみましょう。はい、これは典型的な膵臓壊死で、鼻くそのようなもので、大きな塊ではなく、ほとんどスラリー状になってしまうようなものです。はい。ほとんど使いませんが、重力で灌漑するよりは電力灌漑の方が良いのではないかとも思っています。はい、それで今見上げると空気が閉じ込められる傾向があるので、上を向くのは乾いた状態で作業するのに適していますが、もしそれが不快なら、彼を逆方向に傾けて連続灌漑で作業させたいと思います。そうですね、CTで見られている多くの現象は、空気を保持していて、排水口から出てこないだけです。彼の排水口はかなり低出力ですが、中身はこんな感じです。柔らかいものにキットナーを試してみる?キットナー...ピーナッツみたいな?はい。うーん、それは頭に浮かびませんでした。つまり、掴まなくても、ただつついて砕いて、ここで簡単に潰したんです。灌漑で大量に流れ出そうとします。確かにかなりの部分です。もし物の一貫性がちょうど良ければ、驚くほど大きなものを引き出せるでしょう。例えば、15cmくらいの長さのソーセージが、実は鞘よりも幅が広く見えるものを引き抜いたことがあります。シースに圧縮されてから飛び出す感じです。それは珍しいですが、素晴らしいことです。でも、それは――はい。よし、ここで何か資料を取ろう。そして、掘れば掘るほど掘り下げるほど、掘り下げるほど、ここが簡単そうな部分、前より大きな塊をいくつか掘り下げていくと、空洞がより大きく見えて、何が取れるかがよりはっきり見えてくるんです。そして今、こちらの後方に粒状化が見え始めていますよね?あの小さなポケットはかなり掘り下げられて見えます。ちょっとだけ乾いた状態を見てみよう。そう、底の泥がたくさん出てるんだ。さて、私はこの二つの間を行き来しています。角度によっては、乾燥できないこともあります。ドライアングルはかなり下向きです。これはかなり当然のように思えますよね?さっきまではあまり分かりませんでしたが、今はこれらの塊を取り出せます。さあ行こう。よし、明らかに死んだ。そうですね、これで実際に感覚を掴めるんですよね?ここには左側全体にたくさんのものがある、おそらくもっとあるだろう。それと、実はスキューバダイビングしたことある?はい。水中の粒子が多ければ多いほど、見えない距離が遠くになってしまうんです。ここでは全体が見えません。だから、このすべてに取り組み続けてください。戻ってもいいよ。こっちの方が少しフィルムっぽく見える。この中には、はい、少し太めのものもあるので、バブコックを使い続けたほうがいいかもしれませんが、もしダックビルに戻りたいなら。そして、これはちょっと映像を撮るだけで、つまり、これが最初にどんな感じだったか考えてみてください。ただ泥の中に座っていて、空間や空洞の感覚は全くなく、今は少しずつ削り取っていく感じです。 おそらくここは再び排水管の話に戻っていると思います。でも端には、今はきれいな丸い空洞の中にいて、境界線の美しさを少し感じることができます。まさにそこにアクションが残っています。そして今では、どこに行けばいいか少しずつ分かりやすくなっています。よし、やってみろよ。ほら、今ならわかるだろう。この手術の全ての流れは、ほとんどいつも「何も見えない、本当に理解できているのか?」というものです。このパーツはとても小さいです。それから、普通はこういう段階に来て、ああ、こう感じるんですよね!虫歯が見えたら、何が何か分かる。何を取り除くべきか、何を残すべきかが今や明確になりました。はい。はい、あまり無理に考えすぎないほうがいいかもしれません。少し引いてもいいですよ。はい、そうです。どこで落ちているか自分で見せろ。そうですね、それは顆粒状のことですよね?あのピンク色のものには触らない方がいいですよ。そうだけど、この小さな破片がポートに落ちてくるのは、いつもいい兆候だよ。もう少し、もっと、もっと、セファラドがいるかもしれません。正確には前方、頭側というよりは頭側です。そうですね。そうですね。そうですね、それは少しは問題を言いたいところです。今度は彼を私たちから引き離せるか?なので、この気泡の問題は解決します。これは厄介なことです。これは素晴らしい見た目です。はい。もう...もう終わったと思う。ああ、あの、ここにちょっと何かあるかも。これは主治医レベルの虫歯探診のようなもので、だから...はい、確かに少し後ろにいます。スキャンからも少しわかります。内側下側から下に伸びる小さな通路があることがわかります。すべて終わったと思ったら、スキャンを最後にもう一度確認しますが、ここが今の状況だと思うので、このエリアを探すべきだとなんとなく分かっています。これはただのドロドロで、大きな塊がたくさん出ることは少ないですが(時々は何度も塊が出ることもありますが)、良い点は、比較的簡単に分離できて、空洞の壁に激しく揺れるような衝撃があまり起きないことです。だから、今はかなりうまく掘り出したと思う小さなポケットがあります。それは粘膜のようだので、おそらく瘻孔でしょう。おお、すごい。これはビデオには良いですが、この空洞に腸瘻があるのはわかっています。つまり...見たか...?そうそう。それはいいですね。それも終わりだってわかるよね?瘻孔まで届けたら、おそらくそこはきれいにしています。ここはかなりきれいに見える。大丈夫です。かなりうまくいっていると思います。そして、無理にオナニーしようとしなくてもいいです。それは多分、にじみ出るレシピになるでしょう。じゃあ、フルオロを返してもらうね。フルオロ。この空洞はもう終わったと思うので、フルオロを呼んでもらえれば、ドレインをここに戻して、下の方の穴を再拡張します。それほど時間はかからないはずです。

第5章

フルオロが戻ってきたら、サールワイヤーをスコープを通して押し込むので、なんとなく見えるようにして、フルオロで確認します。「いいね、どこにいるかいいね」と。それで、鉛なしで部屋にいる人はいますか?いいえ。大丈夫です。だから、もしよければ――ちょっとレントゲンを撮らせてくれ。スコープを見せてくれ。うん。はい、これで終わりました。じゃあ、もう少しこっちに来てくれる?もう少し私の方に、そしてもっと上に。頭の方に向かって、そう、まさにその中に。大丈夫です。それは良さそうです。ケリーを取ってきて、ちょっと見たいんだ...さて、ここがどこにいるのか見てみましょう。よし。大丈夫です。ですので、今はこの二つの組み合わせを使えます。ここが基本的に、排水口を終わらせたい場所、つまり空洞の肉部分で終わらせたい場所です。だから、そのドレインをスコープの後ろから直接通してください。そのワイヤーを通せ。そうですね。そして画面を見ているだけで、すぐに出てくる。さあ、ただ...ちょうどそこに。はい、そのキャビティに停めればいいですよ。そして透視でどうなるか見てみましょう。はい、ちょっと丸めておきます。握りを失わないように。では、フルオロ撮影中にスコープを外してワイヤーの位置を失わないようにしたい。そしてワイヤーを鞘のすぐそばで掴む。大丈夫です。あの小さなズルを返してやるよ。灌漑を止めて。ワイヤーはそのままにしておけ。電気を消して。そして今、シースも同じように、ワイヤーの位置が同じかどうか確認してシースを戻すだけです。よし、皮膚に当てた、いいぞ。そして今度はThalを使いましょう。側面の穴は必要ないと思います。これは長い空洞ではなく、あまり残っていないので、基本的には巻くようにします。これはタルカテーテル、T-H-A-L、あるいは実際にはタル・クイックですが、ルイスとクラークみたいな感じで、ルイスの方がずっと有名で、サルの方がクイックよりずっと有名です。えっと、これをワイヤーの上を進めてキャビティでカールするまで進めます。サイドホールはここで終わります。そしてこの内部補強材が外れたときに少しピグテール状になります。というわけで、こういうことです。そして今、補強材を外します。キャビティウォールに突っ込みたくないからです。そして、それが少し丸まっていくのが見えます。そして、もし補強材を最後まで持ち出せるなら。それからワイヤーを取ってきて。その立場が好きです。今は約8cmなので、術前の姿勢とかなり似ています。だから、はい、ワイヤーを外すことはできます。そして今度は他の排水口と同じようにこの排水口を縫い付けます。

第6章

なので、0シルクを取ってください。はい、2針だけドレーンステッチです。そして、もしあなたができれば、縫い終わったら下の方を拡張して、ブリードを除去します。実は、腸瘻を実証するために簡単なドレーンの検査を撮ることもできる。それは小腸だと思います。もし私に縫合をしてくれたら?そして、そう、しっかり締めるようにしてください。排水口は部分的に皮膚を閉じるようなものです。はい、排水口が開口部より少し小さいからです。視点として言うと、そう遠くない昔までは、経皮的排液があと何ヶ月続くか、開腹手術を受けるかのどちらかだったでしょう。レジデントだった頃は、それだけだった。それが私たちが対処してきた方法です。だから、こうした小さな部分を取り除くのは少し面倒ですが、より良い方法です。価値のある排水溝なら、二度縫う価値があります。だから通常、手術室ではフォーリーカテーテルバッグ、つまり排液バッグをここに置きます。壊死が多いときは、デブリードをしようとします。少し残してしまったのは分かっていますし、再デブリーニングを意識して洗浄するつもりです。3ウェイストップコックは使いません。小さな開口部があって、壊すのは難しいと思います。これはクリーンだ。つまり、今このドレインの長さを決めるのは腸管瘻孔です。そして今は、ドレーンと瘻孔の間に固形のゴミがあまり残っていないので、以前はあまり見られなかった胆汁の排出が見られるかもしれません。でも、その閉鎖がどれほど早く終わるかは驚きです。はい、もう一つの選択肢は、もし閉まらなければ、Ovescoクリップのようなもので、スコープを覆うベアクローのようなものです。デイブ・フォルチオーニはいくつかそういうものを入れています。少なくともこの設定で覚えているのは一つだけで、必要かどうかはわからないからです。なぜなら、多くは結局閉鎖されるからです。でも...

第7章

では、クリスマスツリーアダプターとコントラストフルの35ccシリンジを取っていけば、それから、排水口の調査を少しします。これは任意ですが、虫歯の放射線解剖学の性質をある程度定義しています。そして、この後で補充したいかもしれません。大丈夫です。鉛を持たない人はいますか?いいえ。大丈夫です。さあ、行くぞ。大丈夫です。さあ始めます。そうですね。小腸にまっすぐ入った。以上で、虫歯はほとんどありません。だから――素晴らしいです。驚きはない。いや、ただ隣にあるから、間に何もないからすぐに埋まってしまうんだ。はい。はい。はい。だから比較的早く戻せるけど、その空洞が崩れるまで少しスペースが欲しいんだ。大丈夫です。だから今はそれだけは認めておきます。さあ、さあ、降りてきて。

第8章

ですので、アンプラッツや拡張バルーンなど、あの機器を再び使います。それと、実は、あそこを試してみよう。何か楽器を置いてみたらどうだ?大丈夫です。もう少しこちらに来てくれませんか?大丈夫です。よし。それと、またあのクリスマスツリーがあるの?これと造影剤を注射しようかな。これはあまり密閉性が良くないけど、全部密閉できるわけじゃない。これ、これでうまくいくかもしれない。はい、私が...はい、それで大丈夫です。どこに向かっているのかイメージを掴んで。大丈夫です。少しだけ上に来てくれない?そう、本当にその空間を感じることです。よし、その前にもう一度スキャンを見てみよう。はい、続けてください。同じ方向で、そのまま進んでください。つまり、これは本当にこういうことなんです。はい。そして、その埋め戻しが見られています。そして数クリック戻って、反対方向に――よし、そこだ。さらに数クリック戻った。はい。大丈夫です。あのう。これは決して軽いことではありません。ちょっと無視してたけど、ここから軸をクリックしてスクロールしてみて。私が「見に行きたい」と思った理由は、フルオロで見ると記憶より大きく見えたからで、でも全部合っていました。続けて。だから、それがすでにデブリム(壊れ)を除去したものだ。おそらくそれが小腸への瘻孔のポイントです。そして、これがこれから通る排水口です。大丈夫です。数台下げてみて、実は6台と書いてあるところをクリックして、そういったものを消してから、さらに数台下げてみて。大丈夫です。それで、ここに浮かんでみたら定規が見える?定規をクリックしてください。皮膚の片端をクリックしてから、長押ししてそこに引っ張ってください。多分、指のすぐ下にあるような場所だ。バック――そう、まさにそこ。大丈夫です。大丈夫です。何て書いてある?8. 79mm、つまり...よし、いいぞ。戦闘に戻ろう。そう、それだけだ。そう、そうだと思うけど、それで尻尾が残るよ。それから――そして皮膚を傷つける。シースを入れるには、おそらくもう少し大きめが必要だと思います。はい。それから、これを常に最良のガイドとして使うんだよね?まあ、これはあまり関係ないよ。これはただの皮膚だし、VARDをするなら少し違うけど、下まで剥離する必要があるけど...はい。それで――おそらくそれで大丈夫でしょう。それからアンプラッツを取り戻す。今の場所がまだ気に入っているか確認してください。はい。浮気者が必要かもしれない。はい。じゃあ、もう一度ワイヤーを通して。まさにそこです。排水口の端にいるので、それはおそらく良いことです。ちょっと...そう、そうだな、それが俺たちの手元だ。さあ、ホルダーを外していいですよ。それとも全部やってあげるよ。アンドリュー、すぐにワイヤーホルダーを渡すよ。それを全部外せ、ズルをしてやる。長期間ドレーンを設置している人にとってはリスクは低いですが、サラ・ディアリーの件でOSH(健康安全衛生局)に連絡しなければならなかった事故を負いました。大丈夫です。さあ、排水口を逆流してみて。そして、ワイヤーがフルオロに付いてこないように、これをフルオロで行いたいのです。ワイヤーを持ち歩くのはとても簡単です。下部の排水口に20ドレインが欲しいのですか?はい。はい、最終的にはそれを使う予定です。ワイヤーだ。大丈夫です。それから拡張バルーンと鞘を持ち帰る。じゃあ、前回と同じだ。さて、今はワイヤーを後ろに置いた。ワイヤーはある?はい、そうです。そしてスコープも確認しなければなりません。はい、そうです。始めてみてください―はい、それはおそらく良いことです。はい、それは良いことです。いや、つまり、君は簡単に、ほら、簡単にその一線を越えてそこに行けるってことだよ。これは少し違う感じになると思います。じゃあ、膨張装置をお願いします。筋肉がポップして押す?はい、皮膚をすり抜けて、腹壁に少しポップ感があるような感覚を覚えるでしょう。そうすれば空洞内で解放されるはずです。抵抗があってそのまま止まるという感じではなく、本当にポップ音がしてから止まる感じがするべきです。だから、まだやってないならインフレをやってもいいし...さあ、持っていって。これ持ってるよ。黄色い部分を押し込むと、ハンドルが解放されます。そしてハンドルを押してください。そうですね、それから画面でどれだけ曲がっているか確認してください。君は...そして黄色で手を離す。そうですね。そして今度は締めて。20歳に?はい。そして曲がりが少し外れるのが見えるでしょう。うん、それでいいよ。ああ、基本的にコントラストが足りなかったんだ。だからここでは、もし外す必要があるなら、鍵をかければいい。おっと、すみません。それはダメですね―ああ、それはあなたの方から言われていますね。すみません。それを解放しろ。今度は鍵をかける。よし。そして、ただ補充してください。そうですね。こっち?はい、端に置いてください。大丈夫です。さあ、どうぞ。注射。絞って。そうですね。離して、ひねって。ねじれ。はい、良かったです。少しはまっすぐになるはずです。10. 18.大丈夫です。そうですね。20まで続けますか?そう、やってみて。だからこれは少し難しいかもしれません。なぜなら、明らかにこの道は硬いし、このトラックは少しカーブしているからです。20。じゃあ、試してみたらどう?もし違和感や抵抗が強いなら、この方法をやってみます。少しシンプルでないので、それでいいです。そして、風船を無理に押し込まずに、その曲がりを少し乗り越えたいのです。だから、ちょっと気持ちを引っ込めるところです。さあ行こう。そしたら。。。どう見えるか見てみよう。これで気球を降ろせる。はい、この場合はワイヤーを残しておきたいと思います。なぜなら、明らかにアクセスが少し曖昧だからです。大丈夫です。ちゃんと下にいるようにするよ。そうですね。わかった、これがワイヤー越しに戻ってくる。繰り返しますが、私はワイヤーをしっかり使っているようにしています。今度はワイヤーをロックしろ。シースはあまり気にしなくていいですよ、あまり取れませんから。あれが君の膨張装置だ。大丈夫です。風船は全部戻せるから、アンドリュー、風船を掴んで全部滑らせてみて。わかった。それからワイヤーを持ってきて、ヤネクとアンドリューの間に君を入れよう。そこに滑り込んでいいんだ。そうですね。それと、フルオロを少しだけやめてもらえますか?もう終わりにしよう。それはフェティッシュです。はい、それは曲がりですし、スコープを装着したらレバーで使うのはやめてください。そう、それでいい。よし、どうぞ。血まみれだ。少し灌漑する?そう、電源を入れて。さて、何があるか見てみよう。じゃあ、ここを運転してみるね。ちょっと変わってるけど、ここで話そうと思う。はい。はい、良いですね。つまり、私たちは空洞の中にいるんです、まあ、そういうところです。こっちから上へ運転するんだろ?そうですね。よし、ワイヤーを外せる。もし可能なら、ワイヤーホルダーを持って再装填してください。

第9章

よし、アンドリュー、ダックビルをもらえる?見た目は――イメージングで見ると、少し粘液が強そうに見えたと思いますが、実はここにいる私も同じように感じています。私の言っていることが分かりますよね。ここにはあまり壊死はない。大きな空洞ですが、中身はあまり多くありません。よし、この空間全体がフルオロで埋められていたものだ。そして実際、私はこのケースの外にいるんですよね?あそこに鞘がある。角度を取れば、ここまでずっと上まで運転できる。でもかなりきれいに見えます。これは何かかもしれない―いや、違う。正直、そうなるとは思っていませんでした。えっと...実は、どれだけの部分が上から降りてきてしまったのか気になります。わかりますよね?そして――ここで10分だけ立って周りを見て回り、クモの巣をほぐして――数リットルくらい通すんだよ、わかるだろ?でも、ここで解体すべきものはあまりないと思います。これが狙いだと思いますよね?ここでやることはあまりない。これが君が見ていたものだよね、確かに太ってるけど、正直、あまりワクワクしないよ。鞘をそこに上げたら、もう少しデブリメント(デブリメント)したいようなものに見えるか見てみますか?いやそうではありません。つまり、これしか見えないけど、正直...その排水口は使えますか?そうですね、確かに何かしらの――酸臭いものを出していたのですが、ここから見れば想像するのは難しくありません。だから今回の作品には本格的な壊死はなく、だからこそ最初はもう一方から始めたんです。あまり多くはないと思っていました。そこそこ広いスペースだけど、ここにはデブリードするものはないと思うから...では、次はタール線を使いましょう。もう一度排水して終わりにした方がいいでしょうか?同じように、20フレンチを注射して縫合し、もう一度ドレーン注射を行います。だから多分15分くらいで、そうですね、スコープを通してワイヤーを差し込めます。うん、ただ...うん、うん。大丈夫です。いいですね。そしてまた鉛が必要になるでしょう。

第10章

さあ、ちょっと...景色を撮れるか見てみよう。エド、もうすぐ君を暗闇で光らせるよ。はい、ただ...そこに停めたいだけですか?引き下がれ。ケファラッド。はい。はい。あそこに停めておこうと思う。Cアームで戻ってもいいですか?大丈夫です。準備はいい?鉛なしで部屋にいる人はいますか?ええいいです。はい、確かに私たちはより深くなっています。もう一つの疑問は、排水口に追加のサイドホールを設けるかどうかです。本当に必要だとは思いません。いくつか切りたい?だって、彼らは以前は5つしかいませんでした。側面の穴は、1、2、3からスコープの4番目のティックマークまで、そして先端まで見えると思います。はい。どうやって――ほとんどのサイドホールは...はい、問題はスペースが十分かどうかです。ピッグテールにならないかもしれません。以前はあまりツインテールにしていなかったし、小さな空洞になっていて、あまり巻き上がらない傾向がある。2つくらいカットさせてください。なので、排水口に余分な穴を開けて、空洞全体に排水できるようにします。大丈夫です。ぜひやってみて。水をつけた方が、それとも止めている方が楽ですか?見たいなら、灌漑が必要だから...だから少し引いて見えるようにすればいいんですね。ワイヤーがその空間に入っているのを見てください。よし。大丈夫です。ええと、そうですね。大丈夫です。だから納得できます。じゃあ、ホルダーを返そう、アンドリュー。これで灌漑を止められます。基本的にはスコープをバックアウトし、配線はそのままにしっかり固定するだけです。大丈夫です。盗聴器は持ってる?そうですね。じゃあ、私がスコープを預かるよ。ちょっとしたズルをあげるよ、もしもう必要ないかもしれないけど...大丈夫です。これを消して。うん、うん。最小限で、IRドレインのアップサイズのようなものです。だから、それぞれに局所を投与すれば、かなり最小限に抑えられるはずです。鞘を抜く?そうですね、なので再度言いますが、ワイヤーを持ち帰らないように気をつけてください。トラドールは大丈夫ですか?あれは、何ですか。トラドール。トラドール?はい、トラドールで大丈夫です。そうですね。大丈夫です。それから、ワイヤーを手に入れた。もし読み込みたいなら、それからコントロールできる。よし、ワイヤーはここにある。さあ、入って。うん、それはきれいだね――つまり画面から外れたんだよね?ワイヤーを使った場所をはるかに超えているので、その尖ったもので突いているのでしょう。そう、その通りです。それでいいな。ここに入ると、ワイヤーが曲がっている部分が見えます。おそらくキャビティの上部のような部分なので、補強材を外してください。はい、まだ5cmくらいしか入っていません。このままだとサイドホールは外れそうですが、それでも補強材を外してください。あの白人の問題だよ。そう、そして今が私たちのためにピッグテールになるかもしれない時です。もっと柔らかくすべきです。はい、今は8人くらいいるので大丈夫でしょう。じゃあワイヤーを外して。もし何かやりたい場合のために、再収容しておいて、Cアームで頭の方に少し上げてもいいですか?ありがとうございます。大丈夫です。なかなか良さそうだ。ここでドレイン注入をしましょう。

第11章

クリスマスツリー。かなり似たような見た目になると思います。注射します。その後、頭の方に近づいて、どうやって、どうやって上部の空洞に繋がっているかを確認します。よし、鉛なしの人はいるか?いいえ。よし、いくぞ。はい。だから、ここからつながっているのだと思いますが、よくわかりません。あまり自由にはなれないけど...大丈夫です。でも、この空洞は排水がしっかりしてると思うから、いいことだよ。大丈夫です。シルクだけ取って...そうです。

第12章

つまり、この「耐えられる食事制限」の男性は、まるでIR手術を受けた人のように扱ったのです。大丈夫です。そして、早ければ明日には帰宅する可能性もあります。はい。全部揃ったと思うから、たぶん18日にクリニックに行ってると思うけど、それで十分かどうかわからないけど、日を選ぼう。基本的にはCTドレーンの注射を受けて戻ってきて、その日のうち少なくとも1つは取り出せるようにしたいです。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。はい、だから今はフォーリーバッグをつけるのがいいと思います。彼が行く前に、ストップコック付きの良いIRセットアップを用意しよう。この件にはストップコックを使うことに問題はありません。壊死はほとんど残っていないと思うからです。大丈夫です。あと数分で終わるよ。そしてCアームを外せます。もう完全に終わりました。ありがとうございます。これ、何に使うんだ、ピーター?ただ水を流すだけなの?それをIRに入れて針で刺すとき、それがドレーンの拡張器ですが、すでにバルーンを入れて大きな穴があるので、使いません。この技術を知る前は、拡張器を使って腹腔鏡用ポートに移行していましたが、問題はポートがスムーズに入らないことです。ううん、確かに。全部、リブ状になって固定されてるんだけど、入るときは「破れ、破れ、破れ、破れ、破れて」って感じだ!ご存知のとおり。とても興味深いですね。最初から腸内内容物があまり出ていないかもしれないことに驚くと思います。

第13章

さて、この副鼻腔内視鏡のデブリードメント手術が終わったところです。うまくいきました。編集はされていますが、操作時間は約2時間です。そして、それを他のデブリードメントと比較するだけでも、非常に低侵襲であり、それが主な利点であることが明らかだと思います。いくつか気づいておいてください。術前のCTスキャンを振り返ると、上部のコレクションが壊死の大部分で、完全にデブリーイングされて肉芽組織まで戻っているのがわかると思います。これらの処置を行うなら、最初に始めるときは、虫歯の感覚はほとんどなく、壊死の山に閉じ込められているような感覚があることに気づくでしょう。そして、もう少し粘り強く、慎重に、少しスペースを掘り出すことが大切だということです。そして、手術の半ばくらいで、虫歯がどこからどこまで、どれくらいのデブリードメントをすべきかがはっきり分かるはずです。この場合、腸瘻孔が実際に見えたので、術前放射線検査で小腸と胃にうんざりがあることがわかりましたし、おそらく小腸接続部である絨毛も見えました。蛍光検査の最後の注入でそれが見て取れました。重要な点として、これらの腸瘻は膵炎やあらゆる種類の膵漏による長期間にわたる壊死性コレクションを持つ患者に珍しくありません。膵液は隣接する構造に浸食されていきますが、重要なのは、直接治療する必要も、開腹手術も腸切除も必要がないということです。壊死した空洞をブリード除去できれば、ほとんどの場合、その瘻孔は洞が崩壊して傷跡が残るにつれて閉じます。ですので、小腸や大腸に瘻孔が見えても、これらの低侵襲方法で治療することは可能です。