Débridement pancréatique par endoscopie des sinus

CHAPITRE 1

Nous sommes donc ici pour faire un débridement pancréatique assisté par vidéo. Il a été impliqué dans un accident de voiture il y a environ 2 mois et a subi une blessure au pancréas. Il a d’abord été pris en charge dans un autre hôpital et a d’abord été pris en charge de manière non interventionnelle, a développé des collections de liquide péripancréatique, a finalement subi une endoprothèse du canal pancréatique, mais malgré cela, il a développé d’importantes collections de liquide péripancréatique simplement à partir d’une fuite de jus exocrine pancréatique de la partie blessée de la glande. Il a donc fini par obtenir un drainage percutané de ces collections péripancréatiques, et maintenant, huit semaines plus tard, il a toujours une sorte de collection nécrotique persistante. Nous allons vous montrer le scanner, il mesure environ 7,5 cm sur 5 ou 6 cm. Et puis une deuxième zone qui n’a pas une collection vraiment importante, mais qui continue à drainer le liquide purulent. Donc, étant donné qu’il est à huit semaines et qu’il a toujours de la douleur, qu’il a de la difficulté à manger, et que ces collections ont en quelque sorte atteint un plateau avec le drainage percutané, elles ne semblent plus diminuer, nous allons faire cette procédure. Il y a normalement deux façons d’aborder cela. L’un d’eux est ce qu’on appelle le débridement rétropéritonéal assisté par vidéoconférence, où nous faisons une incision sur les drains percutanés, peut-être une incision de 4 ou 5 cm, puis nous la transposons dans la cavité nécrotique et la débrisons. L’autre est ce que nous allons faire aujourd’hui, c’est-à-dire l’endoscopie du tractus sinusal, où nous dilatons simplement le conduit de drainage, puis nous utilisons un néphroscope rigide pour débrider la cavité. Et la raison pour laquelle nous choisissons cette technique pour lui, c’est qu’il a une fenêtre assez étroite le long du chemin de drainage entre le côlon et le drain. Et donc, avec une technique de coupe, vous courez un peu plus de risque, je pense, de risquer de blesser l’une des structures adjacentes, surtout si elle est proche. C’est le numéro un. Deuxièmement, avec le VARD d’une technique de coupe, vous faites une incision dans une poche infectée d’une cavité infectée qui peut encore laisser échapper du suc digestif. Et je devrais mentionner qu’il a aussi des fistules de l’intestin grêle et de l’estomac dans cette cavité. Donc, même si cette incision est petite, le risque de complications de la plaie est relativement élevé dans ce scénario et donc avec cette technique, nous dilatons simplement le drain et à la fin de la procédure, nous laissons un drain dans essentiellement le même trou. Le risque de complications de la plaie est beaucoup plus faible. Et il s’agit d’une collection relativement petite, et vous verrez donc lorsque nous ferons la procédure que nous ne pouvons débrider que des morceaux de nécrose relativement petits à la fois. Nous ne pouvons pas en extraire d’énormes morceaux, ce qui est un peu fastidieux, mais c’est faisable lorsque vous avez une collection relativement petite comme celle-ci. Donc, la façon dont nous allons le faire, nous allons l’amener dans la salle d’opération, nous l’endormirons, nous le mettrons probablement dans une position très légèrement vers le haut du côté gauche, donc une position de décubitus latéral partiel à droite, et nous le sécuriserons là-bas, puis nous préparerons les drains dans le champ. Nous commencerons par la collection supérieure, qui est la plus grande collection, et nous - je prépare et drape tout l’abdomen au cas où une sorte de catastrophe imprévue serait prévue, mais je n’ai jamais eu à convertir l’une d’entre elles en une chirurgie ouverte. Nous ferons ensuite appel à la fluoroscopie, puis sous guidage fluoroscopique, nous passerons un fil dans le drain, puis nous dilaterons le conduit de drainage à l’aide d’un ballonnet dilatateur. C’est exactement comme si vous envoyiez un patient en radiologie interventionnelle pour obtenir un remplacement ou une augmentation de la taille du drain, c’est le même type de mécanisme. Donc, une fois que le fil est en place, nous retirons le drain. Nous utilisons un ballonnet dilatateur qui fait en fait partie d’un kit d’intervention rénale percutanée, c’est généralement à cela qu’il est utilisé, et il est livré avec une gaine intégrée. Vous verrez tout cela. Le ballon passe donc par-dessus le fil. Nous dilatons ensuite le conduit de drainage jusqu’à 30 français, ce qui fait 1 cm, puis la gaine 30 français fournie dans le kit peut être introduite dans la cavité. Donc, jusqu’à ce moment-là, ce que vous avez essentiellement fait, c’est que vous avez pris votre drain percutané et vous avez changé votre, peu importe, 20 drain percutané français, 24 français pour un gaine 30 français. Une fois que vous avez une gaine française de 30, c’est assez grand pour permettre à un néphroscope rigide de passer à travers la gaine et dans la cavité. Et donc nous prenons cet appareil, qui, vous savez, je ne sais pas qui regarde ça, s’il s’agit de résidents en chirurgie générale, peut-être que vous n’utilisez pas de néphroscope, mais il ressemble peut-être à un bronchoscope rigide, avec lequel vous êtes peut-être plus familier en ce sens que c’est un tube métallique et que vous pouvez travailler directement à travers le canal de l’instrument et vous obtenez en quelque sorte une seule prise. Et ce que nous faisons, c’est faire passer une irrigation continue à travers cela, donc c’est similaire à la cystoscopie, donc cela distend en quelque sorte la cavité et élimine un peu les débris, puis nous pouvons saisir la nécrose. Et avec chaque morceau de nécrose que nous saisissons, nous ne pouvons pas vraiment le tirer à travers la lunette parce que ce canal de travail est si petit, donc nous allons saisir un morceau de nécrose avec les pinces qui s’étendent au-delà de l’extrémité de la lunette et nous retirons toute la lunette et la saisissons, laissons tomber le morceau, retournons à l’intérieur, Et nous le faisons aussi longtemps qu’il faut pour nettoyer la cavité. C’est fastidieux mais, vous savez, je suis fondamentalement - je pense que cela vaut la peine de pouvoir débrider ces cavités sans vraiment aucune incision significative. Les patients ont très peu ou pas de réponse d’appoint à cela, et si cela s’avère vraiment trop fastidieux pour prendre des heures, je préviens toujours les patients, vous savez, nous devrons peut-être répéter cela plus d’une fois. Parce que l’instrumentation, en tant qu’exposition, est assez limitée, vous ne faites que travailler à l’intérieur de cette cavité, nous devons faire très attention à ne pas pénétrer quoi que ce soit sur les parois de la cavité, en particulier les vaisseaux sanguins où nous sommes dans une très mauvaise position pour contrôler les saignements si nous devions y entrer, et donc nous ne prenons vraiment que la nécrose très peu adhérente. C’est en partie la raison pour laquelle vous ne voulez jamais faire ces procédures au début de l’évolution d’une maladie. Je veux toujours attendre au moins quatre semaines, et dans son cas, nous sommes à huit semaines, donc nous avons attendu longtemps et je prévois que la nécrose sera assez bien délimitée. Vous savez, il sera très clair sur ce qui est mort et se libère facilement et ce qui est vivant et que nous devons éviter. Mais une sorte de deuxième raison pour laquelle nous pourrions avoir besoin de répéter la procédure, de le faire dans plus d’une fois, c’est que, vous savez, parfois vous pouvez obtenir 80, 90 % de la nécrose, mais la partie qui adhère à la paroi est très collée, et en la décollant, elle peut être assez friable, et si vous commencez à pénétrer dans n’importe quel tissu friable comme ça, il est généralement plus sûr de simplement laisser un drain. Irriguez le drain, même pendant quelques jours, et si vous revenez pour terminer la procédure, vous constaterez que la substance qui était très adhérente auparavant, après quelques jours d’irrigation, est généralement éliminée tout de suite. C’est très facile, très sûr. Donc, le compromis est que vous êtes extrêmement peu invasif, vous n’avez essentiellement aucune complication de la plaie, très peu de réponse inflammatoire à la chirurgie, c’est l’avantage. L’inconvénient, c’est qu’il peut nécessiter plusieurs procédures, mais si vous y réfléchissez, ce type se promène avec un drain percutané depuis huit semaines, donc si nous devons passer trois ou quatre jours supplémentaires entre ce qui est essentiellement une sorte de procédures IR, je ne pense pas que ce soit vraiment une grosse perte. Je pense que c’est plus éprouvant pour les chirurgiens que pour les patients. Donc, une fois que nous avons fait le débridement, nous voulons simplement laisser un drain dans la cavité et nous retirerons l’endoscope. Nous replacerons un fil dans la cavité sous guidage fluoroscopique, puis une fois de plus, sous fluoro, comme ils le feraient en radiologie, nous remplacerons le drain dans la cavité, le suturons en place et nous avons terminé. Ici, vous pouvez voir cette collection nécrotique persistante avec le drain ici qui arrive par son flanc gauche. Cela s’est un peu réduit au cours des huit dernières semaines, mais il s’est en quelque sorte stabilisé à cette taille, c’est la raison. Et il est toujours symptomatique, il a mal, il a du mal à manger. Vous voyez, il bute l’estomac. Et c’est donc la raison pour laquelle nous allons poursuivre le débridement. Il a aussi le deuxième drain - ici, donc il arrive juste au-dessus de la crête iliaque, puis je fais défiler vers le haut maintenant, je trace les céphalades ici. Il y a une sorte de flegmon. Et en fin de compte, il pourrait communiquer - ici. Pas un grand fardeau de nécrose, s’il y en a, vraiment, dans le tractus inférieur. Vous pouvez également le voir assez bien dans ses images coronales. Encore une fois, voici la nécrose avec le drain à l’intérieur, dans la collection supérieure. C’est l’essentiel de la nécrose, on y retrouve un peu plus loin. Et en venant d’en bas, il n’y a pas beaucoup de nécrose en bas, mais il pourrait communiquer ici avec cette queue. C’est 4 jours avant son intervention. Voici une injection de la cavité de drainage, et ici vous pouvez voir qu’elle remplit en fait l’intestin grêle, c’est ainsi que nous savons qu’il a une fistule de l’intestin grêle dans la cavité.

CHAPITRE 2

Donc, pour le positionnement de ces cas, vous devez avoir les drains sur le terrain et vous devez les avoir à un endroit où ils sont accessibles où vous pouvez déplacer l’instrumentation. Donc, nous avons de la chance pour lui, les drains sont assez antérieurs, donc nous pouvons le laisser en décubitus dorsal, ce qui est évidemment le plus simple. Il est très courant dans ces cas que les drains arrivent par un conduit plus postérieur, et si c’est le cas, probablement 80 % du temps, nous aurons ces patients dans un certain degré de position de décubitus partiel. Et puis les drains sont préparés. Et ce sont les deux sites chirurgicaux, vraiment.

J’ai préparé tout l’abdomen, comme je l’ai mentionné dans le genre de discussion préopératoire, je prépare tout l’abdomen juste au cas où une sorte de catastrophe imprévue, et nous sommes en mesure de passer à une laparotomie si nous en avons besoin. Je n’ai jamais eu à faire ça. Mais je continue à les préparer juste pour, je suppose, apaiser les dieux. Et évidemment, vous pouvez déjà voir ce genre de liquide purulent sortir des drains. Ce sont des drains IR réguliers, je les ai juste déjà coupés pour les rendre un peu moins difficiles à préparer. C’est l’un de ces cas où la partie la plus sale est en fait l’endroit où vous opérez. Encore une fois, nous allons simplement préparer les drains directement. En gros, nous faisons une laparotomie complète en dessous de tout cela, puis nous mettons ce petit drapé spécialisé - il s’agit en fait d’un champ de tête neurochirurgical, qui est très bon pour capter toute l’irrigation. Les deux premiers d’entre eux que nous avons faits, nous avons transformé la salle d’opération en un lac, et maintenant nous la transformons généralement en une sorte de petit étang. D’accord, donc juste un champ de laparotomie régulier. Permettez-moi de réduire un peu la question. Ces drains sont un peu éloignés les uns des autres, mais je pense que le neurodrape couvrira toujours la distance. Donc, cela dit simplement « poche », ce qui vous indique où se trouve la poche qui recueillera tout l’irrigant. Et je pense, oui, nous pouvons les couvrir à peine. Alors, nous y voilà. Et puis tirez-le vers vous. Donc, tout devrait se résumer à cela. Je veux dire qu’il n’attrape pas tout, mais c’est bien mieux que tout ce que nous avons essayé. C’était la découverte de Lauren. Le conseil professionnel de Nina était de porter des bottillons. Oui. Ce que je viens de reconnaître, j’ai oublié. Oh, oui, vous serez un peu détrempé. D’accord, et puis, pour essayer d’empêcher l’irrigation de couler en dessous, nous prenons ce petit gars et nous le coupons en bandes. Tout cela fait donc partie du système de gestion de l’irrigation ici. Juste pour contrôler, nous utiliserons parfois 30 ou 40 L d’irrigation dans l’un de ces cas, nous voulons donc essayer d’en mettre le plus possible dans ce sac. Vous avez un tour sec ? Essayez donc simplement de le sécher pour qu’il colle autant que possible, puis scellez-le. Nous pouvons en quelque sorte l’installer dans la zone de collecte, donc - et vous ne voulez pas couvrir les trous ici parce qu’alors ils ne s’accumuleront pas, évidemment. Je pense donc qu’il y a des gens qui adoptent l’approche de cette procédure qu’ils ne vont tout simplement pas se donner la peine de le faire pendant plus de 30 minutes à la fois, et qu’ils ramèneront le patient autant de fois qu’ils en auront besoin. En pratique, cela ne fonctionne pas très bien pour moi parce qu’il est vraiment difficile de trouver des jours consécutifs où vous pouvez le faire. Donc, vous pouvez aller de l’avant et emballer l’arceau, puis venir ici. Nous avons donc essentiellement 3 choses que nous devons transmettre. Nous avons le cordon de caméra, l’irrigation continue, qui essentiellement, si vous faites une analogie avec la laparoscopie, remplace le tube d’insufflation, puis nous avons le cordon d’éclairage. C’est le néphroscope rigide, je veux dire, la plupart des gens qui font cette procédure ne vont pas être très familiers avec cela, je sais que je ne l’étais pas jusqu’à ce que je commence à le faire. Le cordon d’éclairage se branche ici, le cordon de la caméra se branche ici, vous donne une visualisation en ligne le long de l’instrument, et vous pouvez utiliser un instrument qui entre par l’arrière ici. Mettez notre irrigation continue ici. Et ceci est ouvert, cela est fermé. Je vais le fermer tout de suite, pour qu’on ne commence pas à verser du liquide partout. Nous allons zoomer pour que vous puissiez voir que nous avons une petite ouverture étroite là-bas, donc nous voulons obtenir quelque chose d’un peu plus - un peu plus précis. Et puis nous - pouvons-nous allumer la source de lumière, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 3

D’accord, pouvons-nous prendre le fil Amplatz, s’il vous plaît, ainsi qu’un Kelly et une lame 11. Donc, la première chose que nous allons faire est de couper le point qui retient le drain. D’accord. Ensuite, nous allons élargir l’incision cutanée juste pour qu’il faille un drain français de 30.

Y a-t-il quelqu’un dans la pièce qui ne porte pas de plomb ? Non. D’accord. Alors, pouvons-nous venir un peu vers moi, nous allons juste nous aligner en quelque sorte. Essayons ça. Alors, voyons voir... Venez un peu plus, peut-être un tout petit peu vers le haut et vers moi un tout petit peu. Je veux juste voir - j’aime généralement voir la pointe du Kelly. Voilà. Et ensuite, pouvons-nous en quelque sorte redresser la situation pour que nous arrivions, oui, directement par le côté ? D’accord. Et en fait, peut-être un peu inférieur, même si je vous ai fait venir. Essayons ça. D’accord, ça devrait être bien. D’accord, pour qu’on puisse voir où il s’enroule et qu’on puisse voir la peau, c’est l’idéal. Alors maintenant, si nous pouvions éteindre les lumières de la pièce, ce serait génial.

Comme nous l’avons déjà dit, la première étape consiste simplement à dilater ce drain à 30 français et à placer une gaine. Voici donc le kit de gaine et de dilatation. Il est préchargé. Selon la marque, la gaine ne passera pas sur le ballon, mais vous voulez que la gaine passe sur le ballon avant de le mettre dans quelqu’un. Cette petite pièce de conteneur en plastique est juste pour l’expédition, vous devez l’enlever. C’est pour éviter que le ballon, qui va de ce petit marqueur jusqu’ici, ne soit endommagé pendant le transport, mais le ballon ne se dilatera pas si cette chose est allumée. Donc, vous pouvez jeter ça. Donc, nous voulons à peu près juste enrouler le fil dans l’extrémité d’un Thal, puis le Thal sort, puis nous avançons la gaine juste derrière la queue de cochon. Il est donc totalement couché. Il a de jolis drains antérieurs. 80 % du temps, ces patients seront dans une forme de position de décubitus. Vous voulez suffisamment de liberté de mouvement pour pouvoir en quelque sorte faire levier sur la lunette, donc si elle est proche de la table, même si vous pouvez les laisser en décubitus dorsal, vous devriez en fait les soulever un peu. Il s’agit donc d’un fil Amplatz super rigide, il a une pointe très flexible, mais le reste est plus rigide, ce qui facilite le passage du drain par-dessus. Et nous allons simplement l’introduire ici. Y a-t-il quelqu’un dans la pièce sans plomb en ce moment ? Oui. D’accord. C’est toujours bon de demander. D’accord, maintenant y a-t-il quelqu’un dans la pièce sans plomb ? Très bien, alors - tenez le fluoro pour que vous puissiez voir le fil. Et nous l’obtiendrons, et nous le verrons prendre la courbe ? Parfois, il sort par un trou latéral là-haut, ce qui n’est pas grave.

D’accord, maintenant je vais vous donner le support, vous le prenez tout le chemin à l’arrière du fil. Et contrôlez simplement la queue parce qu’elle est vraiment longue, plus longue que ce qu’elle devrait être pour ceux-ci. Vous pouvez simplement rendre cela à Andrew. Il suffit de rendre le support - oui - et de l’enlever également à l’extrémité. Et maintenant, nous avons juste besoin de faire un peu de fluoro, nous voulons essentiellement nous assurer que nous ne perdons pas l’accès au fil lorsque nous retirons le drain. Le drain peut revenir avec le - ou le fil peut revenir avec le drain si vous ne faites pas attention, donc. Voici le drain, je suis juste en train de le reculer ici, et vous pouvez voir sur le fluoro que l’embout flexible est enroulé dans la cavité. D’accord. Maintenant, je vais verrouiller le fil au niveau de la peau, et Yanek va enlever le drain de l’arrière.

Et puis Yanek, je vais te demander de prendre le ballon ici avec le fourreau chargé dessus et de le faire passer à l’extrémité du fil. D’accord, maintenant le fil monte - ou le ballon monte, il y a ce marqueur radio-opaque sur la pointe, et nous le verrons réellement. Alors maintenant, je veux que vous contrôliez le fil derrière le ballon, et maintenant nous allons l’introduire par le trou de peau. Voici un peu de fluoro, vous pouvez voir ce marqueur radio-opaque, et nous voulons le faire avancer jusqu’à ce que la pointe soit en quelque sorte dans la cavité. Et c’est une bonne taille pour celui-ci, nous pouvons voir qu’il y a juste un peu de ballon juste au moment où nous mettons la pointe là où nous le voulons. Alors maintenant, je vais prendre l’appareil de gonflage avec contraste s’il vous plaît. D’accord. Nous ne voulons pas cela, nous voulons en fait cette chose pleine de contraste pour que vous puissiez simplement la tirer là-dedans. Et nous utilisons un contraste de demi-force pour cela parce que le ballon se gonflera avec un contraste, ce que vous verrez, mais s’il est à pleine résistance, il peut être difficile de voir la gaine lorsque la gaine passe sur le ballon, de sorte que la demi-force vous permet de voir la gaine un peu plus clairement. Il s’agit donc du dispositif de gonflage. Je vais insérer ce truc jaune, et ce sera - laissez-moi tout sortir, là. Donc, pour aspirer, juste - ce sont toutes des marques différentes, mais retenez cela - aspirez - c’est un remplissage de contraste, de libération. D’accord. Et puis vous pouvez simplement le visser sur le port de gonflage. C’est étiqueté « ballon » et « distal », mais vous ne pouvez pas vous tromper car le fil sortira toujours par le distal. Très bien, nous voulons donc nous assurer que le ballon est toujours dans la bonne position, c’est-à-dire un peu à l’extérieur, donc maintenant je vais commencer par le gonfler à la main. Donc, vous pouvez voir le fluoro et vous pouvez voir le ballon ici commencer à monter. À la main - je suis faible, je ne peux arriver qu’à je ne sais pas, 5 atm. Mais ensuite, je peux le visser et l’amener jusqu’à 20, ce qui le rendra agréable et rigide. Et vous devriez être en mesure de voir toute courbure sortant du ballon sur le fluoro. Laissez-le reposer là pendant une minute. Peut poser ça.

Et maintenant, j’espère que nous avons fait notre peau assez grande. Maintenant, je peux avancer cette gaine, encore une fois sous fluoro, sur le ballon. Il y aura un petit pop dans la musculature, il y aura du pop, puis il devrait glisser assez facilement dans la cavité. Pouvez-vous reculer un tout petit peu vers vous avec l’arceau ? Un bon couple de centimètres. Parfait. D’accord, la gaine est peut-être juste à la pointe noire là-bas, et maintenant nous pouvons dégonfler le ballon.

Alors, enfoncez-le, aspirez, et vous verrez sur le fluoro que le ballon se dégonfle en quelque sorte et qu’il y a la gaine. Ensuite, je peux enlever le dispositif de gonflage, le rendre, et maintenant nous voulons faire reculer le ballon par-dessus le fil sans retirer le fil tout de suite. Il y a le ballon qui sort. Maintenant, j’ai le fil au niveau de la gaine et Yanek, vous pouvez simplement retirer le ballon du fil, le rendre. Et maintenant, nous avons terminé une sorte d’étape 1, qui consiste à passer du drain à une gaine de 30 français qui nous permet de travailler.

Et maintenant, pouvons-nous faire marche arrière sur l’arceau ? Je pense que nous aurons terminé. Maintenant, nous allons mettre le néphroscope, et une fois que nous serons convaincus que nous sommes dans la cavité nécrotique, nous n’aurons plus besoin d’utiliser de fluor, et tout le monde pourra enlever son plomb. Oui, s’il vous plaît. Nous allons donc - d’accord, nous allons ouvrir le liquide et laisser toutes les bulles d’air s’écouler. Et puis c’est parti. Maintenant, quand nous l’avons mis pour la première fois, ce n’est vraiment pas inspirant parce que nous serons probablement assis dans un tas de glop. Oui, il y a le tas de glop. Et ça n’a l’air de rien. Ce que vous verrez au cours de l’affaire - et - c’est que nous allons en fait développer une belle cavité, et ce sera comme un véritable espace de travail, mais au début, nous sommes vraiment un peu comme si nous nous attaquions à la boue parce que nous venons juste d’atterrir dans une cavité nécrotique. Donc, vous pouvez aller de l’avant et retirer le fil maintenant, n’est-ce pas, nous avons trouvé une nécrose, alors il suffit de le retirer, de le recharger dans le support. Et puis nous retirerons ces lumières du terrain.

CHAPITRE 4

Et je prendrai le bec de canard pour commencer. Compris. Et c’est ainsi que nous nous débridons. Oui, il suffit de le prendre jusqu’au bout. Et ensuite, vous savez, je vais en quelque sorte vous montrer comment cela se passe. Yanek, prends un peu d’espace, et ensuite, en gros, nous pouvons aller en ville. Ce n’est pas - d’accord. Et puis attrapez-le comme une petite éponge. Donc, vous voulez vraiment ne prendre que des tissus vraiment lâches, et au tout début, il peut être très difficile de dire ce qu’il y a quoi, mais c’est le genre de morceaux que nous pouvons choisir. Au fur et à mesure que vous commencez à développer une petite cavité, et qu’il y a plus d’espace, et que vous pouvez voir ce qui est lâche et ce qui ne l’est pas, alors vous pouvez être un peu plus agressif, mais surtout au début, où vous ne savez tout simplement pas où se trouvent les murs, ce ne sont que ces petites tiques, et cela commence à devenir vraiment tentant d’essayer d’obtenir des morceaux de plus en plus gros. Mais surtout au début, il suffit de commencer avec ces petites pinces. Et je vous promets que la vue s’améliore beaucoup plus rapidement. Et une partie de la raison est, vous savez, vous êtes dans un petit espace maintenant. Si vous avez des suintements ou des débris, il devient très trouble à la hâte. Lorsque vous entrez, vous voulez toujours garder l’instrument rétracté au-delà de la pointe. Donc, vous ne voulez pas y aller comme ça parce que vous allez simplement plonger dans la cavité. Alors, gardez-le à l’intérieur, atteignez la pointe, cherchez ce que vous voulez, puis étendez la prise. Si vous attrapez - je veux dire, ce n’est pas le cas maintenant, mais de temps en temps, vous attrapez quelque chose et vous tirez dessus et cela ne vient pas, lâchez-le. oui. Et l’une des clés de cette situation est d’avoir attendu longtemps. Vous savez, il est à 8 semaines de l’absence, donc les choses qui sont mortes devraient vraiment venir assez facilement à ce stade. Ce qui ne l’est pas devrait s’en séparer relativement complètement. Et vous pouvez presque voir ici - je veux dire, je le cherche - mais il y a comme du tissu ressemblant à une granulation en haut à gauche. C’est probablement - c’est une paroi de cavité viable ou un conduit de drainage. Vous voulez vous concentrer sur ce genre de choses. C’est nécrotique. C’est, vous savez, un peu rouge. Le plus gros problème, vous savez - je n’ai jamais eu de saignement peropératoire, vous savez, dont vous vous inquiéteriez du point de vue de la perte de sang, mais parce que vous êtes dans un espace si restreint, même un peu de suintement peut vraiment nuire à votre visualisation. Il tourbillonne simplement dans l’irrigant. Et donc - une petite astuce pour cela, que je suppose que nous essaierons à un moment donné, je l’appelle la technique Chen d’après Yifei, c’est : vous pouvez simplement aller à sec, vous pouvez simplement arrêter l’irrigation, et vous n’avez qu’à - nous devrions les rouler vers nous pour que tout liquide s’écoule. Comme en ce moment, c’est vrai, nous sommes juste sous l’eau, donc vous devez irriguer en permanence. Mais si vous le dirigez vers nous, vous pouvez en fait voir une nécrose. Et c’est sec, et s’il y a un peu de suintement, il s’accumulera au fond au lieu de tourbillonner dans l’irrigant et de causer un tas de problèmes. Donc, c’est ça. Assez fastidieux. Une fois que vous l’avez fait un tas, nous prenons généralement des tours de 15 minutes, mais - D’accord. C’est donc un petit mur creux. Oui, absolument. Et donc, maintenant, vous pouvez au moins avoir une sorte de sensation d’espace un peu - ici. Oui, ce n’est pas vraiment une nécrose pancréatique, c’est tout péripancréatique, et donc - c’est généralement, je ne sais pas - vous n’obtenez pas tout à fait les mêmes morceaux vraiment beaux et juteux que vous obtenez généralement lorsque vous obtenez comme des morceaux de pancréas morts. Mais vous savez, il avait cette blessure traumatique, elle a fui, et - je veux dire, vous avez vu les scanners, son pancréas a l’air fondamentalement bien. Et il s’agit de tissus adjacents, qui ne sont généralement que de la graisse. Vous voyez, nous conduisons maintenant dans une sorte de mode 20 000 lieues sous les mers ici. Et vous pouvez maintenant avoir un peu plus de sensation d’espace, n’est-ce pas ? Je dirais que c’est du genre ennuyeux, mais pas du genre dangereux. Si vous vous demandez parfois, hmm, est-ce un problème ? Je veux dire, rappelez-vous, nous sommes dans cet espace minuscule et très agrandi. Si vous pouvez voir que vous n’avez pas de saignements importants, si vous avez 20 ml ou quelque chose comme ça, ceci - ce sera absolument plein de sang, mais... J’essaie juste de démêler un peu cela des murs. Habituellement, vous passez par cette phase où, au début, vous êtes juste enterré dans le glop, vous ne pouvez rien voir, et vous vous demandez ce qui se passe ici. Peut-être que j’aurais dû utiliser une technique différente, c’est nul. Vous apprenez en quelque sorte à ne plus vous soucier de cette phase. Puis vous arrivez à une période où vous commencez à sentir une sorte de carie, et vous vous dites, d’accord, comme maintenant, je suis dans la rue facile. Je suis juste en train de le dépecer. Et voilà. Et puis vous arrivez à un point à la fin où vous êtes un peu comme, vous êtes près des frontières, vous êtes sur les murs, vous faites peut-être suinter quelques choses, avant de réaliser que la perfection est l’ennemi du bien. C’est un morceau décent. Et puis vous vous arrêtez. D’accord, donc je pars un peu plus en avant maintenant. Le petit Babcock peut souvent vous donner de plus gros morceaux, mais il va presque au-delà de ce que vous pouvez voir, donc vous devez être dans un espace un peu plus ouvert avant que je sois à l’aise de l’utiliser. Vous savez, ici, nous sommes juste en train de mordiller comme ce que nous pouvons voir dépasser. Si vous imaginez qu’avec le Babcock, si vous savez que vous avez une nécrose ici et que vous savez qu’elle est en sécurité au-delà, vous pouvez en quelque sorte vous mettre derrière et en retirer de plus gros morceaux, mais - parce que - nous ne savons pas où se trouvent les parois de la cavité ici, je pense que c’est - ce n’est pas tout à fait le moment. C’est ça. Pouvez-vous le faire rouler vers nous, s’il vous plaît ? Nous allons donc le faire basculer vers nous, afin que nous ayons la possibilité de débrider un peu ce sec. Vous voyez comment cela fonctionne ? Il suffit de le renverser littéralement et de le vider. Oui, c’est bien. Un peu plus. Un peu plus. Bien. Donc, oui, je pense que cela va être utile pour cela. Peut-être. C’est donc sans irrigation, et encore une fois, quand le temps est nuageux, je pense parfois que c’est utile. Ce que l’irrigation vous donne, c’est qu’elle distend un peu la cavité et qu’elle enlève les débris. L’inconvénient, c’est que parfois, vous obtenez ceci - toutes ces particules tourbillonnantes ou un peu de limon, et vous ne pouvez tout simplement pas voir ce qui se passe. Et c’est, je pense, un peu plus caractéristique de la nécrose péripancréatique. C’est - vous obtenez beaucoup de bouillie, pas autant de gros morceaux. C’est un peu moins satisfaisant. Je pense que le drain inférieur va être - je ne sais pas, encore moins satisfaisant. Pas beaucoup de cavité, mais je pense que nous verrons beaucoup de toiles d’araignées qui, espérons-le, s’écouleront un peu mieux si nous les nettoyons. D’accord, vous avez compris l’idée ? Oui. D’accord. Je vous laisse y aller un moment. La façon la plus simple de le tenir est comme ça. Et puis - voilà. D’accord. Et puis quand vous - oui, et puis votre pouce peut contrôler l’irrigation, que - la plupart du temps, je laisse allumée. Oui, alors allez-y et allumez-le. Et encore une fois, ne le gardez pas à l’avant lorsque vous entrez. Surtout vos premières fois quand vous prenez vos repères. Il suffit d’entrer, de trouver l’extrémité de la gaine, de regarder autour de vous. D’accord. Oui, oui. Prenez cette substance blanche qui bat dans la brise. Oui, c’est l’autre chose que l’irrigation vous donne, donc elle distend la cavité, élimine les débris, elle vous montrera aussi en quelque sorte quand vous voyez cette chose flotter, vous savez que ce n’est pas vraiment très adhérent, donc. Et vous devez tendre la main un peu, jusqu’à ce que votre instrument soit environ un centimètre en avant de la pointe, vous ne pouvez pas le voir, donc oui. Oui, il y a une géométrie assez simple dans celui-ci. Vous savez, c’est essentiellement une balle. Parfois, vous obtenez comme un isthme étroit et une collection en forme d’haltère et ce genre de choses et vous devez accorder beaucoup plus d’attention à - je ne sais pas, à la création d’une carte dans votre esprit. Ici, vous allez juste entrer, puis regarder autour de vous jusqu’à ce que vous ayez tout ce que vous pouvez voir. Oui, il suffit de comprendre cela - retirez-vous. Juste ce truc en vrac ici pour commencer. Oui. Taquinez-le, c’est en quelque sorte enchevêtré avec des trucs plus viables. Voyez si cela viendra facilement. Ce qu’il y a de bien avec cette cavité, c’est que nous ne sommes pas dans le lit pancréatique, nous ne sommes pas comme disséquer l’artère splénique, vous savez, parfois vous êtes juste sur t- vous savez, vous verrez toute la cavité pulser, vous savez, vous pouvez ou non être en mesure de distinguer l’artère réelle, parfois vous pouvez. Il s’agit, vous savez, d’un bien immobilier à prix relativement bas, là où c’est. Oui, je m’en prendrais à ça - je veux dire, en fait, cela ne m’excite pas tant que ça, sauf que, vous savez, nous savons à quoi ressemble son scanner, nous n’avons pas enlevé beaucoup de débris d’ici, et nous savons qu’il a une cavité nécrotique de 7 cm. Je pense qu’une grande partie de ce que nous voyons retenir, vous savez, de la crasse sur le scan, c’est ce truc, donc je le choisirais, juste les petits clapets. Vous savez, vous voulez éviter la granulation du tissu ici. Vous voulez éviter les tissus de granulation ici, il suffit de prendre les choses en vrac. Et puis, vous savez, une fois que vous avez en quelque sorte sélectionné tout ce qui semble évident, nous pouvons revenir en arrière, jeter un autre coup d’œil à l’analyse et voir s’il y a un domaine que nous devons approfondir. Mais il s’agit d’une collection assez ronde, donc ce n’est pas comme s’il y avait beaucoup de poches cachées dans lesquelles nous devions naviguer. Et si vous trouvez que, oh, ce truc se met en travers de mon chemin, vous pouvez simplement avancer la gaine là-dedans et essayer d’emprisonner le tissu viable, voir si cela aide. Mais oui, ce truc plus haut - oui, bien. Oui, c’est bien. Vous pouvez même le saisir à nouveau pendant que vous y êtes, assurez-vous simplement de ne pas ramasser le mur en dessous. Bon. Oui, il y en a certainement d’autres là-haut. Oui, donc c’est un peu antérieur, ici. Bien, voilà. Oui. Saisissez-le. Oui. N’oubliez pas l’angle - donc quand vous entrez dans votre pays, retournez directement au même endroit. Oui. Bien, vous savez qu’il y a un peu de choses viables sous vous, mais il y a beaucoup de nécrose ici. Vous pouvez dire quand vous attrapez qu’il y en a une bonne quantité derrière. Avez-vous le Babcock ? oui. Oui, je pense que oui. Donc, c’est l’autre instrument que nous utilisons beaucoup pour cela, c’est un écarteur en forme de Babcock. Permettez-moi d’entrer dans le vif du sujet pendant une seconde. Oui, il suffit de le retirer complètement. Et je pense - oui. Donc, quand vous regardez ici - beaucoup de bulles, mais vous en obtenez - probablement des morceaux légèrement plus gros. oui. Vous voulez obtenir le - voilà. Si vous pouvez le faire gonfler dans la gaine comme ça, alors - vous savez, vous pouvez vous sentir un peu mieux, je pense, à quel point il est lâche. Et maintenant, il suffit de faire plusieurs petites bouchées ici. Voyez à quoi cela ressemble sec. Oui, c’est donc typique - beaucoup plus typique de la nécrose péripancréatique, c’est comme les crottes de nez, vous savez, ça ne sort pas en gros morceaux, vous le transformez presque en une boue. oui. Nous ne l’utilisons presque jamais, bien que je me demande si comme l’irrigation électrique, ce serait mieux que l’irrigation par gravité. Oui, et donc - quand nous regardons vers le haut en ce moment - il a tendance à emprisonner l’air, donc regarder vers le haut est agréable pour travailler à sec, mais si cela nous agace, vous savez, nous voudrions le faire basculer dans l’autre sens - pour travailler avec l’irrigation continue. Donc oui, je veux dire ceci - certainement une grande partie de ce que nous voyons sur CT n’est que cela, oui, il retient simplement l’air, ne sort pas du drain, n’est-ce pas, son drain a été très faible, mais il ressemble un peu à ceci, ce qu’il y avait dedans. Essaieriez-vous un jour un Kittner pour un truc aussi mou, pour... ? Un Kittner... Comme une cacahuète ? oui. Hum - celui-ci ne m’a pas traversé l’esprit, je veux dire, vous pouvez en quelque sorte même sans l’attraper, simplement le piquer et le briser et certainement - sur quelque chose comme ici, n’est-ce pas, je l’ai en quelque sorte écrasé, et maintenant avec l’irrigation, une grande partie va simplement s’écouler. Morceau décent là-bas, oui. Vous pouvez - si la consistance de la substance est parfaite, vous pouvez en fait - vous seriez choqué de voir à quel point le genre de choses plus grandes que vous pouvez retirer - je veux dire que j’ai sorti des saucisses de 15 cm de long, comme, des saucisses qui semblent en fait plus larges que la gaine. Ils se compriment en quelque sorte dans la gaine puis en ressortent. C’est rare, mais c’est génial. Mais c’est - oui. D’accord, dans un peu de matériel ici. Et c’est presque comme si plus vous obteniez, plus vous obteniez, parce que, vous savez, une fois que nous rongeons ce qui semble facile ici, vous savez, quelques morceaux plus gros que précédents, vous savez, alors la cavité semblera d’autant plus grande et vous aurez une vue beaucoup plus claire de ce qui est réalisable. Et maintenant, nous commençons à voir une certaine granulation ici, n’est-ce pas ? Cette petite poche a donc l’air assez minée. Permettez-moi juste - jetons un coup d’œil sec juste une seconde. Oui, un tas de boue au fond. D’accord, donc je fais juste - je fais un peu de va-et-vient entre les deux. Parfois, vous ne pouvez pas sécher en fonction de votre angle. L’angle sec est vraiment vers le bas. Maintenant, comme, ça semble assez évident, non ? Ce n’était pas aussi évident il y a une seconde, et maintenant nous pouvons extraire ces morceaux. Et voilà. D’accord, visiblement mort. Oui, maintenant vous pouvez vraiment vous faire une idée, n’est-ce pas ? Il y a un tas de choses ici comme tout le long de ce côté gauche, probablement un peu plus. Et en fait, vous avez déjà fait de la plongée sous-marine ? Oui. Vous savez, plus il y a de particules dans l’eau, moins vous pouvez voir loin, je veux dire qu’ici, vous ne pouvez même pas voir à travers tout cela. Alors continuez à travailler sur tout cela. Vous pouvez revenir en arrière - cela a l’air un peu plus filmique. Une partie de cela - c’est - c’est, oui, c’est probablement un peu plus gros, donc vous voudrez peut-être continuer avec le Babcock, mais si vous voulez revenir au bec de canard. Et, vous savez, c’est juste - prenez juste un peu de séquences, je veux dire juste - si vous pensez à ce à quoi cela ressemblait quand nous avons commencé, c’était juste - nous étions juste assis dans la boue, il n’y avait aucune sensation d’espace ou de cavité du tout, et maintenant juste en quelque sorte en train de s’écailler, Probablement ici nous sommes de retour dans le drain - nous sommes probablement de retour dans le drain ici. Mais à la fin, vous savez, nous sommes maintenant dans une belle cavité ronde, et vous avez - vous pouvez en quelque sorte apprécier les bordures. C’est définitivement là que l’action reste. Et maintenant, il devient un peu plus facile de savoir où aller. D’accord, allez-y, oui. Vous savez, maintenant vous pouvez le voir. Et c’est tout l’arc de cette procédure, presque toujours, c’est, vous savez, je ne peux rien voir, est-ce que je comprends vraiment ? Ces morceaux sont si petits. Ensuite, vous savez, en général, vous devriez arriver à ce point où vous vous dites, ah ! Je vois une carie, je peux dire ce qu’il y a quoi. Il est maintenant clair ce qui doit sortir et ce qui peut rester. oui. Ouais, je ne veux peut-être pas devenir fou là-dessus. Vous pouvez prendre un peu de recul - oui, voilà. Montrez-vous où il s’effondre là-bas. Oui, je veux dire que c’est de la granulation, n’est-ce pas ? Vous ne voulez pas toucher à ces trucs roses. Oui, mais ces petits restes, c’est vrai, ils tombent dans votre port, c’est toujours un bon signe. Il y en a peut-être un peu plus, même plus, vous savez, des céphalades. Ou antérieure, devrais-je dire, pas vraiment céphalade. Oui. Oui. Oui, c’est quelque chose que je choisirais un peu. Pouvez-vous maintenant l’éloigner de nous ? Donc, ceci - nous allons simplement nous débarrasser de ce problème de bulles d’air, ce qui est ennuyeux. Ça a l’air génial. oui. Je pense que c’est - je pense que c’est fait. Je ne sais pas vraiment - oh, peut-être un peu - quelque chose ici. Il s’agit plutôt d’un sondage de cavité au niveau de l’assistance, donc... Oui, certainement un peu en arrière ici. Cela vient aussi un peu de l’échographie, nous savons qu’il y a ce petit tronçon qui descend en quelque sorte de l’aspect inféromédial. Lorsque nous pensons que nous avons tous terminé, nous jetons un dernier coup d’œil à l’analyse, mais c’est - je pense que c’est là où nous en sommes ici, donc je sais en quelque sorte qu’il faut regarder dans cette zone. Donc, même si ce n’est que de la bouillie, et que nous n’obtenons pas beaucoup de gros morceaux comme ça - je veux dire, parfois vous obtiendrez comme un morceau après un morceau de cela - ce qui est bien, c’est qu’il se sépare assez facilement et qu’il n’y a pas beaucoup de secousses à couper le souffle sur la paroi de la cavité. Il y a donc cette petite poche que je pense que nous avons maintenant assez bien excavée. Cela ressemble à de la muqueuse, donc c’est probablement la fistule. Oh, wow. C’est donc bon pour la vidéo, mais nous savons qu’il y a une fistule entérique dans cette cavité, donc c’est... Avez-vous vu le... ? Oui, oui. Donc c’est cool. Cela vous dit que c’est aussi la fin, n’est-ce pas ? Une fois que vous êtes arrivé jusqu’à la fistule, vous l’avez probablement nettoyée. Ça a l’air assez propre ici. D’accord. Je pense que nous sommes assez bons. Et vous n’avez pas besoin d’essayer de branler tout ça, c’est probablement une recette pour suinter. D’accord, donc, nous allons avoir besoin de fluoro de retour. Fluoré. Donc, je pense que nous en avons fini avec cette cavité, donc nous allons demander - si nous pouvons demander du fluoro, nous remettrons le drain ici et nous redilaterons ce cavité inférieure, ce qui ne devrait pas prendre autant de temps.

CHAPITRE 5

Donc, une fois que nous aurons du fluoro ici, nous utiliserons simplement le fil Thal - nous l’enfoncerons dans la lunette de sorte que vous pouvez en quelque sorte le voir, et nous vérifierons sous fluoro, comme, d’accord, j’aime où il se trouve. Donc, nous - y a-t-il quelqu’un dans la pièce sans plomb ? Non? D’accord. Donc, si nous le pouvons, permettez-moi de faire une radiographie ici. Voyons la portée. Euh - hm. Nous y sommes. D’accord, alors - pouvez-vous venir un peu plus vers moi ? Un peu plus vers moi et plus haut. Vers la tête, oui, juste là-dedans. D’accord. Cela devrait être bien. Et prenez juste un Kelly, je veux juste voir si nous voyons... Voyons où nous en sommes ici. Bon. D’accord. Et donc, maintenant, nous pouvons utiliser une sorte de combinaison de ces deux. C’est essentiellement là où nous voulons - où nous voulons que le drain se termine, dans la chair de la cavité ici. Alors allez-y, prenez ce drain et faites-le passer directement par l’arrière de la lunette. Enfilez ce fil. Oui. Et puis regardez simplement à l’écran, ça sortira. Allez-y et juste... Juste là? Oui, il suffit de le garer dans la cavité là-bas. Et puis nous verrons à quoi cela ressemble en fluoroscopie. Ouais, je pourrais le recroqueviller un peu là-bas, juste pour ne pas perdre l’achat. D’accord, et maintenant je veux retirer la lunette pendant le fluoro-ing pour m’assurer que nous ne perdons pas la position du fil. Et puis saisissez le fil de près, juste au niveau de la gaine. D’accord. Permettez-moi de vous rendre ce petit tricheur. Coupez l’irrigation. Gardez le fil. Éteignez la lumière. Et maintenant, nous pouvons - même chose avec la gaine, nous voulons juste reculer la gaine, en nous assurant que nous avons la même position de fil. D’accord, j’ai compris ça à la peau, bien. Et maintenant, nous allons prendre le Thal - je ne pense pas que nous ayons besoin de trous latéraux, ce n’est pas une longue cavité et il n’en reste pas grand-chose, donc nous allons simplement essayer de l’enrouler. C’est un cathéter Thal, T-H-A-L, ou c’est en fait Thal-Quick, mais ils sont comme Lewis et Clark, vous savez, c’est euh - Lewis est beaucoup plus célèbre, Thal est beaucoup plus célèbre que Quick. Hum - Et donc nous allons simplement le faire avancer sur le fil jusqu’à ce qu’il soit enroulé au niveau de la cavité, les trous latéraux se terminent ici, et lorsque ce raidisseur interne sort, il va se gonfler un peu. Alors voilà. Et maintenant, je vais retirer le raidisseur parce que - je ne veux pas l’enfoncer dans la paroi de la cavité. Et vous pouvez le voir en quelque sorte s’enrouler. Et puis si vous pouvez simplement saisir le raidisseur jusqu’au bout. Et puis obtenez le fil. Et j’aime cette position. Et nous sommes à environ 8 cm, donc c’est assez similaire à notre position préopératoire. Donc, oui, nous pouvons retirer le fil. Et maintenant, nous allons simplement coudre dans ce drain comme n’importe quel autre drain.

CHAPITRE 6

Alors, il suffit de prendre un 0 soie. Oui, juste 2 points de drainage. Et puis, si nous pouvons vous garder, nous allons - nous allons, une fois que c’est cousu, nous allons dilater et débrider le inférieur. Et en fait, une chose que nous pouvons faire - nous pouvons faire une étude de drainage rapide juste pour démontrer cette fistule entérique. Je pense que ce sera l’intestin grêle. Et si vous aviez une suture scis pour moi ? Et oui, essayez de le bien placer, parce que le drain est - vous savez, vous voulez partiellement, vous savez, en quelque sorte fermer la peau. Oui, parce que le drain est un peu plus petit que - que l’ouverture. Juste à titre de perspective, vous savez, il n’y a pas si longtemps, il s’agissait soit de Dieu sait combien de mois de drainage percutané supplémentaires, soit d’une laparotomie. Vous savez, quand j’étais résident, c’est - c’est tout. C’est - c’était la façon dont nous le gérerions, donc même si c’est un peu fastidieux de choisir ces petits morceaux, c’est une meilleure façon de - une meilleure façon de procéder. Tout drain qui vaut la peine d’être utilisé vaut la peine d’être cousu deux fois. Donc, habituellement, dans la salle d’opération, je mets simplement des sacs de cathéter de Foley - des sacs de drainage ici. Quand il y a beaucoup de nécrose, et que je vais me débrider - je sais que j’en ai laissé un peu derrière moi, et je vais irriguer en pensant à un re-débridement - alors je n’utilise jamais un robinet d’arrêt à 3 voies parce que vous avez cette toute petite ouverture dessus, et je ne pense pas que vous puissiez casser des choses aussi bien. C’est propre. Je veux dire, vraiment, la chose qui va déterminer combien de temps ce drain dure maintenant, pour lui, c’est la fistule entérique. Et maintenant qu’il n’y a plus beaucoup de crasse solide entre le drain et la fistule, nous pourrions voir une sorte de sortie bilieuse que, vous savez, nous n’avons pas vraiment vue auparavant. Mais c’est incroyable à quelle vitesse ils se rapprochent. Oui, je veux dire l’autre option - s’il ne se ferme pas rapidement, c’est comme un clip Ovesco, comme une griffe d’ours au-dessus de la portée. Dave Forcioni en a mis quelques-uns - au moins un dont je me souviens dans ce cadre, et on ne sait jamais vraiment si c’est nécessaire parce que - beaucoup d’entre eux se fermeront de toute façon, mais...

CHAPITRE 7

Alors maintenant, si nous pouvons prendre l’adaptateur de sapin de Noël, puis la seringue de 35 cc avec con - pleine de contraste. Et nous allons juste faire une petite étude de drainage. C’est facultatif, mais cela définit un peu le type d’anatomie radiographique de la cavité. Et nous voudrons peut-être recharger après cela. D’accord. Y a-t-il quelqu’un sans plomb ? Non. D’accord. Nous y voilà. D’accord. C’est parti. Oui. Directement dans l’intestin grêle. Donc c’est tout, mais il n’y a pas - il n’y a vraiment pas de carie, donc - super. Ce n’est pas une surprise. Non, c’est juste - c’est juste à côté, donc il n’y a rien entre eux, donc ça se remplit immédiatement. oui. oui. oui. Vous pouvez donc le retirer relativement tôt, mais - vous voulez juste un peu d’espace pour cela - un peu de temps pour que cette cavité s’effondre autour d’elle. D’accord. Je vais donc vous donner ça pour l’instant. Et descendons.

CHAPITRE 8

Nous allons donc utiliser l’Amplatz, le ballon qui se dilate, tout ce genre de choses à nouveau. Et - en fait, essayons, genre, là-bas. Pourquoi ne mettez-vous pas un - mettez votre - un instrument à la hauteur. D’accord. Venez nous voir un peu, s’il vous plaît ? D’accord. Bon. Et - avez-vous à nouveau ce sapin de Noël ? Je pourrais simplement injecter ceci et - et le contraste. Ce n’est pas très bien scellé, mais - nous pouvons - non, cela ne va pas tout sceller. Cela pourrait fonctionner. Tenez, permettez-moi - oui, ça va - ça va marcher. Faites-vous une idée de la direction que nous prenons ici. D’accord. Pouvez-vous venir - venir un peu pour nous ? Oui, c’est vraiment ressentir cet espace. D’accord, avant de faire cela, jetons un autre coup d’œil à l’analyse. Oui, continuez. Même direction, continuez. D’accord, c’est vraiment ça. oui. Et nous voyons ce remplissage. Et puis revenez quelques clics, dans l’autre direction - d’accord, juste là. Encore quelques clics pour revenir là où vous étiez. oui. D’accord. Tu sais quoi? Ce n’est pas négligeable. J’étais en quelque sorte en train d’exagérer celui-ci, mais - et puis si vous cliquez ici sur les axes et que vous faites défiler vers le bas. La raison pour laquelle je me suis dit, je veux venir et regarder, c’est qu’il avait l’air plus grand sur le fluoro que dans mes souvenirs, mais - tout s’aligne. Continuez à venir. C’est donc ce que nous avons déjà débridé. Et c’est probablement le point de la fistule à l’intestin grêle. Et puis voici le drain que nous allons traverser. D’accord. Descendez-en quelques-uns - en fait, pouvez-vous cliquer là où il est écrit six, juste pour faire disparaître ces choses, puis descendez quelques autres. D’accord. Et puis, si vous planez ici, voyez-vous la règle ? Cliquez sur la règle. Cliquez sur une extrémité de la peau, puis maintenez-la enfoncée et tirez-la pour l’aimer. Peut-être comme là, juste sous mon doigt. De retour - oui, juste là. D’accord. D’accord. Qu’est-ce que c’est que ça dit ? 8. 79 mm, donc... D’accord, bien. Retour à l’action. Oui, donc c’est juste celui-là. Je pense - oui, je pense que - cela vous laissera avec une queue. Et puis - et puis entailler la peau. Je pense que vous avez juste besoin - probablement d’un tout petit peu plus grand pour mettre la gaine là-dedans. oui. Et puis nous prendrons le - Utilisez toujours ceci comme guide supérieur, n’est-ce pas ? Eh bien, cela n’a pas vraiment d’importance pour cela - ce n’est que de la peau, vous savez, c’est un peu différent si vous faites un VARD, et vous devez disséquer, mais... oui. Cela devrait - cela le fera probablement. Et puis nous reprendrons l’Amplatz. Assurez-vous que nous aimons toujours où nous sommes. oui. Je pourrais avoir besoin du tricheur. oui. D’accord, alors réintroduisez le fil. Juste là, oui - vous êtes au bout du drain, donc c’est probablement bien. Permettez-moi juste... Oui, d’accord, c’est ce que nous avons. Alors, maintenant, vous pouvez retirer le support. Ou je peux faire tout cela pour vous. Je vais vous donner le porte-fil dans une seconde, Andrew. Tirez ça jusqu’au bout, je vous donnerai le tricheur. C’est donc un faible enjeu pour quelqu’un qui a des drains depuis longtemps, mais - j’en ai perdu un avec Sarah Deary où nous avons dû appeler OSH. D’accord. Maintenant, allez-y et reculez le drain. Et nous voulons le faire sous fluoro pour nous assurer que le fil n’est pas livré avec. Il est très facile d’emporter le fil avec vous. Vous voulez le drain 20 pour le bas... ? oui. Oui, c’est ce que nous utiliserons en fin de compte. Le fil. D’accord. Ensuite, nous reprendrons le ballon dilatateur et la gaine. D’accord, donc - comme la dernière fois. D’accord, j’ai donc du fil derrière vous maintenant. Avez-vous du fil ? Oui, oui, et puis vous devez regarder la lunette, oui, voilà. Commencez à - oui, c’est probablement bien. Oui, c’est bien. Non, je veux dire que vous êtes facilement, vous savez, vous êtes facilement sur le fil pour y arriver. Vous verrez que c’est un peu - vous savez, ce sera un peu différent. Maintenant, je vais prendre l’appareil de gonflage, s’il vous plaît. Pop et poussée musculaire ? Oui, vous vous sentirez, vous savez, un peu - vous devriez glisser à travers la peau, puis vous sentirez comme un peu de pop dans la paroi abdominale. C’est - et ensuite il devrait se libérer dans la cavité. Vous devriez vous sentir comme - pas que c’est comme, il y a de la résistance et ça reste là, vous devriez vous sentir comme - vous savez, il devrait vraiment y avoir un pop et puis arrêter. Donc vous pouvez faire le gonflage si vous voulez, puisque vous ne l’avez pas fait, donc... Allez-y, prenez-le, je vais tenir ça. Alors enfoncez le jaune, et maintenant - et puis cela libère la poignée. Et puis enfoncez la poignée. N’est-ce pas, et puis voir à l’écran à quel point il est courbé ? Vous allez devoir ... Et puis lâchez prise avec le jaune. Oui. Et maintenant, resserrez-le. À 20 ? oui. Et vous verrez que le virage va en quelque sorte sortir. Oui, ce n’est pas grave. Oh, vous n’avez pas eu assez de contraste, en gros. Donc, ici, je peux - donc si vous avez besoin de l’enlever, vous n’avez qu’à le verrouiller. Oups, désolé. Cela ne devrait pas convenir - oh, cela vient de votre côté. Pardon. Libérez ça. Maintenant, nous le verrouillons. Bon. Et il suffit de recharger. Oui. Par ici ? Oui, mettez-le à la fin. D’accord. Allez-y. Injecter. Presser. Oui. Lâchez prise - tordez. Tournez-le. Oui, c’est bien, ça devrait se redresser un peu. 10. 18. D’accord. Oui. Continuer jusqu’à 20 ? Oui, allez-y. Donc ça peut être un peu, un peu délicat parce qu’évidemment tout ce truc est rigide, et cette piste est un peu sinueuse. 20. Alors, pourquoi ne pas aller de l’avant et l’essayer. Si cela vous semble bizarre ou si vous rencontrez beaucoup de résistance, je peux faire celui-ci parce que c’est un peu moins simple, mais c’est bien. Et puis vous - sans forcer le ballon à l’intérieur, vous voulez négocier un peu ce coude. Alors je suis presque en train de tirer un peu sur le ballon. Et voilà. Et donc... Voyons à quoi cela ressemble. Alors maintenant, nous pouvons descendre le ballon. Oui, nous voudrons garder le fil pour celui-ci parce qu’il s’agit évidemment d’une sorte d’accès un peu moins simple. D’accord. Nous allons nous assurer d’être en bas. Oui. D’accord, donc cela reviendra sur le fil. Encore une fois, je m’assure de garder le fil. Verrouillez maintenant le fil. Ne vous inquiétez pas trop de la gaine, elle ne sortira pas vraiment. Voilà votre appareil de gonflage. D’accord. Nous allons récupérer le ballon jusqu’au bout, vous pouvez simplement attraper le ballon, Andrew, le faire glisser jusqu’au bout. D’accord. Et puis pourquoi ne pas simplement apporter le fil - mettons-nous entre Yanek et Andrew. Vous pouvez simplement vous glisser là-dedans. Oui. Et - pourrions-nous reculer un peu le fluoro ? Je pense que nous allons en finir avec ça. C’est un problème. Oui, c’est un coude, et - ne l’utilisez pas, une fois que la lunette est en place, vous pouvez faire levier. Oui, voilà. D’accord, allez-y. Ça a l’air foutu. L’irriguer un peu ? Oui, allumez-le. Voyons ce que nous avons ici. D’accord, permettez-moi de faire un tour en voiture, parce que - c’est un peu - c’est un peu inhabituel, mais je pense que nous allons y entrer ici. oui. Oui, c’est bien. Je veux dire, nous sommes dans la cavité, telle qu’elle est. Vous conduisez dans cette direction et vers le haut, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, nous pouvons prendre le - nous pouvons retirer le fil. Si vous pouvez prendre le support de fil et recharger.

CHAPITRE 9

D’accord, pourrions-nous avoir le bec de canard, Andrew ? On dirait que c’était un peu plus flegmineux sur l’imagerie, et en fait, comme nous y sommes, je ressens un peu la même chose. Vous voyez ce que je veux dire ? Il n’y a pas beaucoup de nécrose ici. C’est juste une grande - c’est une grande cavité, mais pas beaucoup de contenu. D’accord, tout cet espace est ce que nous voyions rempli sous fluoro. Et je suis en fait bien au-delà de la gaine ici, n’est-ce pas ? Il y a - il y a la gaine. Et puis, si je prends l’angle, je peux conduire - tout en haut ici. Mais ça a l’air assez propre. Cela pourrait être quelque chose où - non, non. Je veux dire, je ne pensais pas que ce serait le cas. Hein... En fait, je me demande dans quelle mesure cela était essentiellement délabré d’en haut, vous voyez ce que je veux dire ? Et - nous pouvons rester ici pendant 10 minutes et regarder autour de nous et briser les toiles d’araignée et - run quelques litres à travers, vous savez ? Mais je ne pense pas que nous ayons beaucoup à débrider ici. Je pense que c’est l’angle, non ? Pas grand chose à faire ici. C’est ce que vous regardiez, je suis d’accord que c’est gros, mais - bon sang, ça ne me rend pas super excité. Permettez-moi de voir si - si nous plaçons la gaine là-haut, cela ressemble-t-il un peu plus à quelque chose qui veut être débridé ? Pas vraiment. Je veux dire - c’est la seule chose que je peux voir, mais ça ne ressemble pas vraiment... Est-ce que ce drain fonctionne ? Ouais, je veux dire qu’il sortait une sorte de - truc purulent, mais je n’ai pas de mal à imaginer ça d’ici. Il n’y a donc pas de véritable nécrose dans celui-ci, c’est un peu pourquoi nous avons commencé par l’autre - je ne pensais pas qu’il y en aurait beaucoup. C’est un espace assez grand, mais il n’y a rien à débrider ici, je ne pense pas, donc... Donc, nous pouvons utiliser le Thal - le fil Thal suivant pour celui-ci. Devrions-nous simplement - simplement le réégoutter et l’appeler un jour ? Et donc nous allons faire la même chose, nous allons mettre les 20 français, nous allons les suturer, puis nous ferons une autre injection de drain. Donc, nous sommes probablement comme 15 minutes, et - oui, eh bien - nous pouvons mettre le fil à travers la lunette. Ouais, juste... Oui, oui. D’accord. Ça a l’air bien. Et vous voudrez à nouveau du plomb.

CHAPITRE 10

Et allez-y et voyons si nous pouvons obtenir une vue. Ed, nous allons bientôt vous faire briller dans le noir. Ouais, juste - tu veux juste le garer là-haut ? Reculez. Céphalade. oui. oui. Je pense que nous allons simplement le garer là-haut. Pouvons-nous revenir maintenant avec le C-Arm ? D’accord. Prêt? Y a-t-il quelqu’un dans la pièce sans plomb ? D’accord, bien. Oui, nous sommes définitivement plus profonds. L’autre question est de savoir si nous voulons des trous latéraux supplémentaires sur le drain. Je ne pense pas que nous en ayons vraiment besoin. Vous voulez - vous voulez couper un couple ? Je veux dire qu’ils n’étaient qu’à 5 avant. Les trous latéraux ressemblent, je pense - 1, 2, 3 - jusqu’au 4ème tickmark de la lunette et de la pointe. oui. Comment - la plupart des trous latéraux seront dans le... Oui, la question est de savoir s’il y a assez d’espace pour qu’il puisse - il se peut qu’il ne soit pas en queue de cochon. Il n’était pas vraiment en queue de cochon avant quand ils l’avaient là-dedans, et puis c’est une petite cavité, il a tendance à ne pas se recroqueviller autant. Permettez-moi de couper comme 2. Je vais donc simplement découper quelques trous latéraux supplémentaires dans le drain pour qu’il s’écoule tout dans la cavité. D’accord. Allez-y. Est-ce plus facile avec l’eau ouverte ou fermée ? Eh bien, si vous voulez voir, vous avez besoin de l’irrigation - vous avez besoin de l’irrigation, donc... Vous pouvez donc vous reculer un peu pour voir - oui. Voyez le fil entrer dans cet espace. Bon. D’accord. Voyons voir - oui. D’accord. Donc ça colle. Alors, permettez-moi de vous rendre le support, Andrew. Vous pouvez maintenant désactiver l’irrigation. Et en gros, maintenant, vous voulez simplement reculer la lunette, en gardant le fil où il se trouve. D’accord. Vous avez le fil ? Oui. D’accord, je vais prendre la portée alors. Je vais vous donner le petit tricheur, au cas où nous - nous n’aurions plus besoin de ça, mais... D’accord. Désactivez-le. Oui, oui. C’est minimal, c’est - c’est comme un drain IR plus grand - donc nous allons lui donner un peu de local dans chacun d’eux, et ça devrait être assez minimal. Gaine sortie ? Oui, encore une fois, assurez-vous de ne pas prendre le fil avec vous. Toradol vous convient ? Qu’est-ce que c est? Toradol. Toradol ? Ouais, Toradol va bien. Oui. D’accord. Ensuite, j’ai le fil, si vous voulez le charger, et ensuite vous pouvez le contrôler. D’accord, j’ai le fil de retour ici. Entrez, vous allez. D’accord, c’est joli - donc vous êtes hors de l’écran, n’est-ce pas ? Vous êtes bien au-delà de l’endroit où vous aviez le fil, donc vous êtes probablement en train de piquer avec ce truc pointu. Oui, voilà. C’est un peu plus comme ça. Donc, une fois que vous êtes un peu ici, maintenant, vous pouvez voir où le fil se plie, c’est probablement en quelque sorte le haut de la cavité, donc vous voulez aller de l’avant et retirer le raidisseur. Oui, et voyez que nous ne sommes qu’à environ 5 cm, nos trous latéraux vont être sortis à ce rythme, mais allez-y et retirez le raidisseur. C’est toute cette histoire blanche. Oui, et maintenant - c’est maintenant qu’il peut être en queue de cochon pour nous, il devrait être plus doux. D’accord, oui, nous sommes à plus de 8, donc ça devrait aller. D’accord, puis allez-y et retirez le fil. Il suffit de le regainer au cas où nous voudrions en faire - et puis-je remonter un peu vers la tête avec le bras en C ? Merci. D’accord. Ça a l’air plutôt bien. Et faisons une injection de drain ici.

CHAPITRE 11

Arbre de Noël. Je pense que ça va être assez similaire. Nous allons injecter, puis je peux vous amener vers la tête juste pour que nous puissions voir comment elle - comment et si elle se connecte avec la cavité supérieure. D’accord, quelqu’un sans plomb ? Non. D’accord, c’est parti. oui. Donc, je pense que c’est lié ici à - je ne suis pas sûr. Pas super librement, en tout cas, mais... D’accord. Mais je veux dire, je pense que cette cavité est bien - bien drainée par ce drain, donc, bien. D’accord. Nous allons juste prendre la soie, et... Compris.

CHAPITRE 12

Donc, ce gars, qui pourrait être « régime tel que toléré », le traite comme un gars qui est venu pour une procédure IR. D’accord. Et, vous savez, il pourrait potentiellement rentrer chez lui dès demain. oui. Et je pense que nous avons tout compris, donc je ne pense pas que nous ayons besoin de - je pense, vous savez, je prévois probablement de le voir - je pense que je suis à la clinique le 18 ? Je ne sais pas si c’est assez long, mais nous choisirons un jour. En gros, faites-le revenir avec une injection de drain CT, et espérons-le, en faire sortir au moins un ce jour-là. D’accord? D’accord. D’accord. Ouais, donc je mettrais des sacs de bruitage maintenant. Avant qu’il ne parte, nous pouvons lui procurer la belle configuration IR avec un robinet d’arrêt. Je n’ai aucun problème avec un robinet d’arrêt pour cela car je ne pense pas qu’il reste vraiment de nécrose. D’accord. Nous aurons terminé dans quelques minutes. Ensuite, vous pouvez retirer l’arceau. Nous avons totalement terminé. Merci. À quoi sert-il, Pierre ? Sont-ils juste pour, comme, entonnoir l’eau ? Donc, quand ils les mettent dans l’IR et qu’ils les piquent avec une aiguille, ce sont les dilatateurs qu’ils utilisent pour le drain, mais comme nous avons déjà le ballon et un grand trou, nous ne les utilisons pas. Avant de découvrir cette technique, j’utilisais ces dilatateurs, puis je progressais jusqu’à un port laparoscopique, mais le problème, c’est que les ports ne pénètrent pas aussi facilement. Non, certainement pas. Ils - vous savez, ils sont tous comme, un peu côtelés pour les maintenir en place, mais en entrant, c’est comme, déchirure, déchirure, déchirure ! Tu sais? Ce serait très intéressant à voir - je pense que vous serez surpris que même dès le début, il n’y ait peut-être pas beaucoup de contenu entérique à partir d’ici.

CHAPITRE 13

Nous venons de terminer ce débridement par endoscopie des sinus. Ça s’est bien passé. C’est édité, mais le temps opératoire est d’environ 2 heures. Et j’espère qu’il est assez évident, juste en voyant cela et en comparant cela à d’autres options de débridement, que c’est, vous savez, très peu invasif, et c’est le principal avantage. Deux choses à noter : si vous vous référez à la tomodensitométrie préopératoire, la collection supérieure était la majeure partie de la nécrose, et je pense que vous pouvez voir que nous l’avons complètement débridé, et vous revenez jusqu’au tissu de granulation, tout autour. Si vous allez faire ces procédures, je pense que vous verrez aussi que lorsque vous commencez, il n’y a que ceci - vous êtes - il n’y a pas vraiment de sensation de carie, vous êtes juste vraiment coincé dans un tas de nécrose, et vous avez juste besoin - la leçon est que vous avez juste besoin de persister un peu et d’être prudent et de creuser un peu d’espace. Et puis, une fois que vous êtes en quelque sorte à mi-chemin de la procédure, vous devriez avoir une idée assez claire de l’endroit où la carie commence et se termine, et de la quantité de débridement à faire. Dans ce cas, vous pouviez voir la fistule entérique, donc nous savions, grâce à la radiologie préopératoire, qu’il avait des fistules à l’intestin grêle et à l’estomac, et vous pouviez voir les villosités de ce qui était probablement le - eh bien, ce qui était certainement la connexion de l’intestin grêle. Nous avons pu le voir sur notre injection de drain fluoroscopique à la fin. Une note importante pour ceux-ci : ces fistules entériques ne sont pas rares chez les patients présentant des collections nécrotiques de longue date dues à une pancréatite ou à tout type de fuite pancréatique. Le suc pancréatique ne fera que s’éroder dans les structures adjacentes, et une chose importante est que vous n’avez pas besoin de les traiter directement, vous n’avez pas besoin de faire une laparotomie, vous n’avez pas besoin de faire une résection intestinale. Si vous pouvez simplement débrider la cavité nécrotique, dans la grande, grande majorité des cas, cette fistule se fermera à mesure que la cavité s’effondre et laisse des cicatrices. Ainsi, vous pouvez toujours les traiter par ces moyens peu invasifs, même si vous voyez des fistules à l’intestin grêle ou au côlon.