Sinüs Yolu Endoskopisi ile Pankreas Debridmanı

Sinüs yolu endoskopisi (STE), ölü veya enfekte dokunun debridmanı için minimal invaziv bir tekniktir. STE genellikle enfekte pankreas veya peripankreatik nekrozun tedavisinde kullanılır, ancak diğer uygulamalar da tanımlanmıştır. STE, perkütan bir drenin yerleştirilmesini ve ardından çalışan bir kılıfın yerleştirilmesine izin vermek için drenaj yolunun floroskopik olarak yönlendirilen dilatasyonunu içerir. Daha sonra kılıftan bir endoskop sokulur ve nekrotik dokuyu debride etmek için kullanılır. Daha sonra prosedürün bitiminde aynı kanaldan bir dren değiştirilir. Bu durumda, travmatik pankreas yaralanmasının neden olduğu ve enterik fistül ile komplike olan enfekte peripankreatik nekrozu debride etmek için STE kullanıyoruz.

Akut pankreatit, Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 275.000'den fazla kişiyi etkilemektedir. Bunların yaklaşık %20'sinde nekroz gelişir ve bunların %10-20'sinde enfekte nekroz gelişir. Enfekte pankreas veya peripankreatik nekroz, nekrotizan pankreatite müdahale için birincil endikasyondur. ^{1, 2}

Hastamız 58 yaşında bir erkek olup, bir motorlu taşıt kazasına karışmış ve pankreas da dahil olmak üzere çok sayıda yaralanma geçirmiştir. Başlangıçta başka bir hastanede tedavi edildi ve burada endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ve pankreas kanalı stentlemesi yapıldı. Semptomatik akut peripankreatik sıvı toplanması gelişti ve enfeksiyonu ortaya çıkaran perkütan drenaj yapıldı. Peripankreatik koleksiyonu düzelmediğinde, drenleri yukarı kaldırıldı. İnferior sol retroperitoneal koleksiyon anlamlı olarak iyileşti, ancak pankreas kuyruğuna bitişik ve perkütan drenaj ile düzelmeyen kalıcı bir nekrotik koleksiyon geliştirdi. Floroskopik dren enjeksiyonu, koleksiyonun ince bağırsakla iletişim kurduğunu gösterdi. İnatçı karın ağrısı vardı ve aralıklı olarak ateşliydi ve bu nedenle bize yönlendirildi.

Fizik muayenede sağlıklı görünen ve vital bulguları normal olan bir erkek hasta tespit edildi. Baş, boyun ve kardiyopulmoner muayene normaldi. Karnı yumuşak ve sol hemiabdomende hafif hassastı. Hastanın lateral karın bölgesinden çıkıntı yapan ve pürülan çıkışlı iki adet 24 Fr dren vardı.

Abdominal BT taramasında sol üst kadranda pankreas kuyruğuna komşu 9 cm'ye 6 cm'lik kalıcı duvarlı nekroz koleksiyonu görüldü (Şekil 1).

Şekil 1. Hastanın BT taraması, pankreas kuyruğunun yakınında hava içeren ve perkütan dren bulunan nekrotik bir koleksiyon gösterdi.

Peripankreatik nekrozların çoğu, en sık etanol kullanımı veya safra kesesi taşlarının neden olduğu akut pankreatitten kaynaklanır. Bu durumda olduğu gibi travmaya bağlı nekroz nispeten nadirdir. Çoğu pankreatit hafiftir ve peripankreatik sıvı toplanması veya nekroz gibi lokal komplikasyonlara neden olmaz. Bunlar ortaya çıktığında, ilk başta girişimsel olmayan bir şekilde yönetilmelidir ve vakaların çoğunda nekroz veya sıvı koleksiyonları düzelir. Nekroz veya sıvı birikmesi devam ettiğinde, bu durumda olduğu gibi enfeksiyon riski altındadırlar. Enfeksiyon meydana geldiğinde, minimal invaziv bir drenaj prosedürünün (endoskopik veya perkütan) ilk adım olduğu bir basamak yaklaşımı kullanılarak yönetilmelidir. Zamanın% 20-40'ı bu enfeksiyonu çözecektir. Olmadığında, genellikle nekrozektomi gereklidir. ^2-4

Bize sunum sırasında hasta için birkaç seçenek vardı. Devam eden perkütan drenaj, bu durumda sonunda koleksiyonu çözmüş olabilir, ancak haftalarca devam eden dış drenaj pahasına. Bu hastanın nekrotik koleksiyonu, mideye bitişik olmadığı için transgastrik drenaja uygun değildi. Video yardımlı retroperitoneal debridman (VARD) veya sinüs yolu endoskopisi (STE) bu hasta için minimal invaziv seçeneklerdir. Açık cerrahi nekrozektomi de mümkün olabilirdi.

Bu olguda STE'yi seçtik çünkü koleksiyonların toplam boyutu nispeten küçüktü ve enterik fistüllerin varlığı yara komplikasyonları olasılığını artırmıştı ve bu durum STE ile en aza indirilecekti.

Son yıllarda, enfekte pankreas nekrozunun tedavisi için açık cerrahiden minimal invaziv, basamaklı bir yaklaşıma geçiş görülmüştür. ^2-4 Bu makalede minimal invaziv nekrozektominin önemli bir tekniği olan STE'den bahsedilmektedir. ⁵ STE ve diğer minimal invaziv tekniklerin basamak yaklaşımı ve kullanımı, enfekte pankreas nekrozu için girişim uygulanan hastalar için morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltmıştır. ⁶ Kullanılan kesin teknikten bağımsız olarak, ortak yönetim ilkeleri, nekrozun duvarlanmasına izin vermek için erken girişimsel olmayan yönetimi, minimal invaziv drenaj ile ilk müdahaleyi ve açıkça sınırlandırılmış nekrozu ele alan minimal invaziv nekrozektomiyi içerir.

Bu makale, enfekte peripankreatik nekrozun tedavisi için STE'nin kullanımını gösterse de, STE'yi optimize etmek için başka hangi tekniklerin mevcut olduğunu anlamak önemlidir. Kullanılan diğer başlıca teknikler endoskopik veya cerrahi olarak yapılabilen VARD ve transgastrik nekrozektomidir. VARD, nekroza retroperitoneal bir pencere gerektirir ve parakolik oluklara kadar büyük hacimli nekrozun hızlı debridmanı için en uygun şekilde uygundur. Nekroz boşluğuna erişmek için dren üzerinde gerçekleştirilen bir kesme işlemini içerir. ⁷ Transgastrik nekrozektomi, nekroz yükünün çoğunluğunun posterior mide ile süreklilik halinde olduğu nekroz boşluğuna açık bir transgastrik pencere olduğunda tercih edilen bir yoldur. Endoskopik transgastrik drenaj ve debridman ve VARD, son iki randomize çalışmada açık nekrozektomi ile olumlu bir şekilde karşılaştırılmıştır. ^3,8,9 Her ikisinin de debridman sonrası yeni başlangıçlı organ yetmezliği insidansını azalttığı gösterilmiştir. Endoskopik debridman ayrıca cerrahi nekrozektomi ile karşılaştırıldığında mortalite ve eksternal fistül oluşumunda azalma ile sonuçlanmıştır. Başlıca dezavantajları, transgastrik erişim için anatomik gereksinimler ve sık sık çoklu yeniden girişim ihtiyacıdır (iki farklı randomize çalışmada medyan 3). ^9,10 Step-up protokolünün bir parçası olarak gerçekleştirilen VARD, laparotomi ile yapılan nekrozektomiye kıyasla daha düşük maliyet ve daha düşük diabetes mellitus oranları ile sonuçlandı, ancak mortalite yararı sağlamadı veya fistül oluşum oranını azaltmadı. ⁸ VARD ve endoskopik transgastrik nekrozektomi, ölüm veya majör komplikasyonlarda fark göstermeyen, ancak pankreatik fistül dahil bazı ikincil uç noktalarda endoskopik nekrozektomi için bir avantaj gösteren kafa kafaya randomize bir çalışmada doğrudan karşılaştırılmıştır. ¹⁰

Cerrahi transgastrik nekrozektomi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir, birden fazla işlem ihtiyacını ortadan kaldırır ve biliyer pankreatit vakalarında gerektiğinde eş zamanlı kolesistektomiye izin verir. Bununla birlikte, hala endoskopik transgastrik nekrozektomi ile aynı anatomik kısıtlamalara tabidir. Cerrahi transgastrik nekrozektomi ile VARD kombinasyonunu karşılaştıran yeni bir randomize çalışma, cerrahi yaklaşımlarla daha yüksek komplikasyon oranları gösterdi, ancak mortalite açısından fark yoktu. ¹¹ Bu, cerrahi ve endoskopik transgastrik yaklaşımları doğrudan karşılaştırmasa da, cerrahi yaklaşımın seçici olarak kullanılması gerektiğini düşündürmektedir. Endoskopik transgastrik drenajın "dual modalite drenaj" (DMD) olarak adlandırılan perkütan drenaj ile birleştirilmesi, endoskopik drenajın başlıca faydasını (düşük eksternal fistül oranı) tahakkuk ettirir, ancak aynı zamanda endoskopik olarak ulaşılması zor olabilecek koleksiyonların bölümlerine erişim sağlar. ¹² DMD'nin orijinal tanımında her iki yolla da nekrozektomi yapılmamıştır. Artık rutin olarak transgastrik drenajı STE veya VARD ile yapılan nekrozektomi ile birleştiriyoruz. ¹³ Bunun, cerrahi nekrozektominin (hızlı debridman ve mideye bitişik olmayan nekroza daha kolay erişme yeteneği) ve endoskopik transgastrik nekrozektominin (dış fistüllerin kontrolü) temel avantajlarını birleştirdiğini bulduk.

VARD ve STE'yi düşünürken, her birinin avantajları ve dezavantajları vardır. VARD, görselleştirme için laparoskop ve debridman için halka veya laparoskopik forseps gibi cerrahların aşina olduğu ekipmanları kullanır ve boşluğa girildikten sonra gerçek debridman eylemi açık cerrahi nekrozektomiye çok benzer. Bu nedenlerden dolayı, birçok cerrah bunu benimsemesi daha kolay bir teknik olarak görebilir. VARD, açık nekrozektomi gibi, büyük nekrozun hızlı bir şekilde debridmanına izin verir ve deneyimlerimize göre, henüz tekrarlanan prosedürler gerektirmemiştir. VARD'ın iki ana dezavantajı vardır. Birincisi, yara komplikasyonlarının genellikle küçük olmasına rağmen nispeten yaygın olmasıdır. Diğeri, drenaj yolu boyunca güvenli bir kesime izin verecek kadar geniş olan ve aynı zamanda tam debridmana izin veren bir yerde boşluğa giren nekroza retroperitoneal bir yol gerekliliğidir.

VARD veya endoskopik transgastrik drenaj ile karşılaştırıldığında, STE nispeten anatomik gereksinimlerden muaftır. Perkütan olarak erişilebilen hemen hemen her nekrotik koleksiyona STE ile erişilebilir. Bu, nekroza giden tek veya en iyi yol transperitoneal, interkostal olduğunda veya nekroza açılan pencere o kadar dar olduğunda ve VARD için gereken kesimin hayati yapılara zarar verme riski taşıdığı durumlarda bir avantajdır. Bu esneklik belki de STE'nin en büyük avantajıdır, çünkü hasta uygunluğunu büyük ölçüde genişletir ve transgastrik veya retroperitoneal yaklaşımlarla erişilemeyen koleksiyonların tedavisi için daha morbid bir açık nekrozektomi veya çok uzun süreli perkütan drenaj ihtiyacını ortadan kaldırır. Ek olarak, STE esasen yara komplikasyonlarından muaftır, çünkü tek insizyon gerçek dren bölgesidir. Bununla birlikte, STE, rijit nefroskop ve intraoperatif floroskopi gibi cerrahlar tarafından daha az sıklıkla kullanılan ekipmanlara aşina olmayı gerektirir. Gerekli olan nispeten küçük enstrümantasyon aynı zamanda büyük nekrotik koleksiyonlar için sıklıkla birden fazla prosedürün gerekli olduğu anlamına gelir.

Bu durumda, nispeten küçük bir nekroz koleksiyonu ile, tek bir prosedürde tam debridman gerçekleştirildi. Büyük hacimli nekrozlar veya nekrozun dalak damarları gibi hayati yapılara sıkı bir şekilde yapışması nedeniyle bu mümkün değilse, planlanan bir tekrarlama prosedürü ile yerinde bir dren bırakılabilir. Tekrarlanan bir prosedür planlanıyorsa, irrigasyonu aşılamak için aynı cilt kesisinden daha büyük drenaj kateterinin yanına 7 Fr'lik bir kateter yerleştiririz. Tipik olarak prosedürler arasında 48-72 saat boyunca 200 ml / saat'te% 0.9 tuzlu su ile sürekli sulama yaparız. Varsa, irrigasyon kateteri bir infüzyon pompasına takılabilir ve drenaj kateteri bir drenaj torbasına bağlanır ve kateter etrafındaki kesintili dikişlerle cilt kapatılır. Bir sulama periyodundan sonra, kalıntı nekrozun gevşek bir şekilde yapıştığını ve ilk prosedürde devam ederek mümkün olandan çok daha hızlı ve güvenli bir şekilde debride edildiğini bulmak çok yaygındır. Bu nedenle, kanama riski nedeniyle boşluğun duvarlarını agresif bir şekilde debride etme cazibesinden kaçınılmalı ve prosedürü tekrarlama eşiği düşük olmalıdır. Bu yönergeyi takip etsek bile, medyan prosedür sayımız ortalama 1,8 (aralık 1-4) ile 1 olarak kalmaktadır. ⁷

Son olarak, bu vaka jejunuma enterik bir fistül göstermektedir. İnce bağırsak, midye ve kolona enterik fistül nadir değildir. Bugüne kadar, hiçbir zaman doğrudan fistül üzerine müdahale etmemiz gerekmedi ve tüm fistüller, bu durumda olduğu gibi nekroz boşluğunun tamamen debridmanı ile kapandı. Proksimal bağırsağın cerrahi onarımı veya rezeksiyonu veya diversiyon (distal ince bağırsak veya kolonik fistül durumunda) çok seçici olarak kullanılmalıdır. Bu hasta işlemin ertesi günü evine taburcu edildi. Hasta ameliyat sonrası 12. günde drenleri çıkarıldı.

• Radyolüsent ameliyathane masası
• C-kol
• Amplatz Süper Sert Kılavuz Tel (.035" çap), Boston Scientific
• Yüksek Basınçlı Nefrostomi Balon Kateter ve Kılıf (30 Fr), Boston Scientific
• Rijit Nefroskop (30 Fr), Storz
• 16-28 Fr perkütan dren

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.