Débridement pancréatique par endoscopie des sinus

L’endoscopie des voies sinusales (STE) est une technique peu invasive pour le débridement des tissus morts ou infectés. L’ÉTS est généralement utilisée pour le traitement de la nécrose pancréatique ou péripancréatique infectée, bien que d’autres applications aient été décrites. L’ETS implique la mise en place d’un drain percutané suivi d’une dilatation guidée par fluoroscopie du conduit de drainage pour permettre la mise en place d’une gaine de travail. Un endoscope est ensuite introduit à travers la gaine et utilisé pour débrider le tissu nécrotique. Un drain est ensuite remplacé par le même tractus à la fin de la procédure. Dans ce cas, nous utilisons l’ÉTS pour débrider la nécrose péripancréatique infectée causée par une lésion pancréatique traumatique et compliquée par une fistule entérique.

La pancréatite aiguë touche plus de 275 000 personnes par an aux États-Unis. Environ 20 % développent une nécrose et 10 à 20 % d’entre eux développent une nécrose infectée. La nécrose pancréatique ou péripancréatique infectée est la principale indication d’intervention dans la pancréatite nécrosante. ^{1, 2}

Notre patient est un homme de 58 ans qui a été impliqué dans une collision de véhicule à moteur et qui a subi de multiples blessures, notamment au pancréas. Il a d’abord été pris en charge dans un autre hôpital où il a subi une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et une endoprothèse du canal pancréatique. Il a développé une accumulation de liquide péripancréatique aiguë symptomatique et a subi un drainage percutané, qui a révélé une infection. Lorsque sa collection péripancréatique n’a pas disparu, ses drains ont été augmentés. Une collection rétropéritonéale inférieure gauche s’est considérablement améliorée, mais il a développé une collection nécrotique persistante adjacente à la queue pancréatique qui ne s’est pas améliorée avec le drainage percutané. Une injection fluoroscopique dans un drain a démontré que la collection communiquait avec l’intestin grêle. Il avait des douleurs abdominales persistantes et était fébrile par intermittence, et nous a donc été référé.

L’examen physique a révélé que l’homme semblait en bonne santé et que ses signes vitaux étaient normaux. L’examen de la tête, du cou et du cardio-respiratoire était normal. Son abdomen était mou et légèrement sensible dans l’hémiabdomen gauche. Il avait deux drains de 24 Fr dépassant de l’abdomen latéral avec un débit purulent.

Une tomodensitométrie abdominale a révélé une collection persistante de 9 cm sur 6 cm de nécrose murée adjacente à la queue pancréatique dans le quadrant supérieur gauche (figure 1).

Graphique 1. Tomodensitométrie du patient montrant une collection nécrotique à proximité de la queue pancréatique contenant de l’air et avec un drain percutané.

La plupart des nécroses péripancréatiques résultent d’une pancréatite aiguë, qui est le plus souvent causée par l’utilisation d’éthanol ou de calculs biliaires. La nécrose induite par un traumatisme, comme dans ce cas, est relativement rare. La plupart des pancréatites sont bénignes et n’entraînent pas de complications locales telles que des collections de liquide péripancréatique ou une nécrose. Lorsque ceux-ci se produisent, ils doivent être pris en charge de manière non interventionnelle au début, et la nécrose ou les collections de liquide disparaîtront dans la majorité des cas. Lorsque la nécrose ou les collections de liquide persistent, ils sont à risque d’infection, comme dans ce cas. Lorsque l’infection se produit, elle doit être prise en charge à l’aide d’une approche progressive dans laquelle une procédure de drainage peu invasive (endoscopique ou percutanée) est la première étape. 20 à 40 % du temps, cela résoudra l’infection. Lorsque ce n’est pas le cas, une nécrosectomie est généralement nécessaire. ^{2 à 4}

Au moment de la présentation qui s’est faite à nous, il y avait plusieurs options pour le patient. Dans ce cas, un drainage percutané continu aurait peut-être permis de résoudre le problème, mais au prix de nombreuses semaines de drainage externe continu. La collection nécrotique de ce patient ne se prêtait pas au drainage transgastrique, car elle ne butait pas vers l’estomac. Le débridement rétropéritonéal vidéo-assisté (VARD) ou l’endoscopie des voies sinusales (STE) sont des options peu invasives pour ce patient. Une nécrosectomie chirurgicale ouverte aurait également été possible.

Nous avons choisi l’ÉAT dans ce cas parce que la taille totale des collections était relativement petite et que la présence de fistules entériques augmentait le risque de complications de la plaie, qui serait minimisé par l’ENT.

Ces dernières années, on est passé d’une chirurgie ouverte à une approche peu invasive et progressive pour le traitement de la nécrose pancréatique infectée. ^{2 à 4} Cet article décrit la STE, une technique importante de nécrosectomie mini-invasive. ⁵ L’approche progressive et l’utilisation de l’STEP et d’autres techniques mini-invasives ont permis de réduire considérablement la morbidité et la mortalité chez les patients subissant une intervention pour une nécrose pancréatique infectée. ⁶ Quelle que soit la technique exacte employée, les principes de gestion communs comprennent une prise en charge précoce non interventionnelle pour permettre à la nécrose de s’enfermer, une intervention initiale avec drainage mini-invasif et une nécrosectomie mini-invasive traitant une nécrose clairement délimitée.

Bien que cet article démontre l’utilisation de l’ENT pour le traitement de la nécrose péripancréatique infectée, il est important de comprendre quelles autres techniques sont disponibles pour optimiser l’STE. Les principales autres techniques utilisées sont la VARD et la nécrosectomie transgastrique, qui peuvent être effectuées par endoscopie ou par chirurgie. VARD nécessite une fenêtre rétropéritonéale dans la nécrose et est parfaitement adapté au débridement rapide de la nécrose de grand volume qui se déplace vers les gouttières paracoliques. Il s’agit d’une coupe effectuée au-dessus du drain pour accéder à la cavité de nécrose. ⁷ La nécrosectomie transgastrique est une voie privilégiée lorsqu’il existe une fenêtre transgastrique claire dans la cavité de nécrose, la majorité de la charge de nécrose étant en continuité avec l’estomac postérieur. Le drainage et le débridement transgastriques endoscopiques et le VARD ont été comparés favorablement à la nécrosectomie ouverte dans deux essais randomisés récents. ^3,8,9 Il a été démontré que les deux réduisait l’incidence de la défaillance d’un organe d’apparition récente après un débridement. Le débridement endoscopique a également entraîné une réduction de la mortalité et de la formation de fistules externes par rapport à la nécrosectomie chirurgicale. Ses principaux inconvénients sont les exigences anatomiques pour l’accès transgastrique et la nécessité fréquente de réinterventions multiples (médiane 3, dans deux essais randomisés différents). ^9,10 La VARD réalisée dans le cadre d’un protocole d’intensification a entraîné une réduction des coûts et des taux de diabète sucré par rapport à la nécrosectomie réalisée par laparotomie, mais n’a pas produit d’avantage en termes de mortalité ni réduit le taux de formation de fistules. ⁸ La VARD et la nécrosectomie transgastrique endoscopique ont maintenant été directement comparées l’une à l’autre dans un essai randomisé comparatif, qui n’a montré aucune différence en termes de décès ou de complications majeures, mais un avantage pour la nécrosectomie endoscopique dans certains critères d’évaluation secondaires, y compris la fistule pancréatique. ¹⁰

La nécrosectomie transgastrique chirurgicale peut être pratiquée ouverte ou laparoscopique, évite la nécessité de plusieurs procédures et permet une cholécystectomie simultanée si nécessaire en cas de pancréatite biliaire. Cependant, elle est toujours soumise aux mêmes contraintes anatomiques que la nécrosectomie transgastrique endoscopique. Un essai randomisé récent comparant une combinaison de nécrosectomie transgastrique chirurgicale et de DRV a montré des taux de complications plus élevés avec les approches chirurgicales, mais aucune différence dans la mortalité. ¹¹ Bien que cela n’ait pas comparé directement les approches chirurgicales et transgastriques endoscopiques, cela suggère que l’approche chirurgicale devrait être utilisée de manière sélective. La combinaison du drainage transgastrique endoscopique et du drainage percutané, appelé « drainage à double modalité » (DMD), accumule le principal avantage du drainage endoscopique – le faible taux de fistule externe – mais permet également d’accéder à des parties des collections qui peuvent être difficiles à atteindre par endoscopie. ¹² Dans la description originale de la DMD, aucune nécrosectomie n’a été pratiquée par l’une ou l’autre voie. Nous combinons maintenant régulièrement le drainage transgastrique avec la nécrosectomie réalisée par STE ou VARD. ¹³ Nous avons constaté que cela combine les principaux avantages de la nécrosectomie chirurgicale (débridement rapide et capacité d’accéder plus facilement à une nécrose non adjacente à l’estomac) et de la nécrosectomie transgastrique endoscopique (contrôle des fistules externes).

Lorsque l’on considère VARD par rapport à STE, chacun présente des avantages et des inconvénients. Le VARD utilise un équipement familier aux chirurgiens, tel qu’un laparoscope pour la visualisation et un anneau ou une pince laparoscopique pour le débridement, et l’acte réel de débridement une fois que la cavité est pénétrée est très similaire à la nécrosectomie chirurgicale ouverte. Pour ces raisons, de nombreux chirurgiens peuvent trouver que c’est une technique plus facile à adopter. La VARD, comme la nécrosectomie ouverte, permet un débridement rapide de gros morceaux de nécrose et, d’après notre expérience, n’a pas encore nécessité de procédures répétées. Le VARD présente deux inconvénients principaux. L’une d’entre elles est que les complications de la plaie, bien que généralement mineures, sont relativement courantes. L’autre est l’exigence d’une voie rétropéritonéale dans la nécrose suffisamment large pour permettre une coupe sûre le long du conduit de drainage et pénètre également dans la cavité à un endroit qui permet un débridement complet.

Par rapport au VARD ou drainage transgastrique endoscopique, le STE est relativement exempt d’exigences anatomiques. Pratiquement toutes les collections nécrotiques accessibles par voie percutanée peuvent être consultées par STE. C’est un avantage lorsque la seule ou la meilleure voie d’accès à la nécrose est transpéritonéale, intercostale, ou lorsque la fenêtre d’accès à la nécrose est si étroite que la coupe requise pour la VARD risque d’endommager les structures vitales. Cette flexibilité est peut-être le plus grand avantage de l’STE, car elle élargit considérablement l’admissibilité des patients et évite la nécessité d’une nécrosectomie ouverte plus morbide ou d’un drainage percutané très prolongé pour le traitement de collections inaccessibles par des approches transgastriques ou rétropéritonéales. De plus, l’ENT est essentiellement exempt de complications de la plaie, puisque la seule incision est le site de drainage réel. Cependant, l’ÉAT nécessite une familiarisation avec des équipements moins fréquemment utilisés par les chirurgiens, tels qu’un néphroscope rigide et la fluoroscopie peropératoire. L’instrumentation relativement petite requise signifie également que pour les grandes collections nécrotiques, plusieurs procédures sont souvent nécessaires.

Dans ce cas, avec une collection relativement petite de nécrose, un débridement complet a été réalisé en une seule procédure. Lorsque cela n’est pas possible en raison d’un grand volume de nécrose ou en raison d’une adhérence étroite de la nécrose aux structures vitales telles que les vaisseaux spléniques, un drain peut être laissé en place avec une procédure répétée prévue. Si une procédure répétée est prévue, nous plaçons un cathéter 7 Fr adjacent au cathéter de drainage plus grand à travers la même incision cutanée à travers laquelle instiller l’irrigation. Nous effectuons généralement une irrigation continue avec 0,9 % de solution saline à 200 ml/heure pendant 48 à 72 heures entre les procédures. S’il est présent, le cathéter d’irrigation peut être attaché à une pompe à perfusion, et le cathéter de drainage est connecté à un sac de drainage, et la peau est fermée avec des sutures interrompues autour du cathéter. Après une période d’irrigation, il est très fréquent de constater que la nécrose résiduelle est faiblement adhérente et qu’elle est beaucoup plus rapidement et en toute sécurité débridée qu’il n’aurait été possible de le faire en persistant lors de la procédure initiale. Pour cette raison, la tentation de débrider agressivement les parois de la cavité doit être évitée en raison du risque de saignement, et le seuil pour répéter la procédure doit être bas. Même en suivant cette ligne directrice, notre nombre médian d’interventions reste de 1 avec une moyenne de 1,8 (plage de 1 à 4). ⁷

Enfin, ce cas illustre une fistule entérique au jéjunum. Les fistules entériques à l’intestin grêle, à l’estomac et au côlon ne sont pas rares. À ce jour, nous n’avons jamais eu besoin d’intervenir directement sur la fistule, et toutes les fistules se sont fermées avec débridement complet de la cavité de nécrose, comme dans ce cas. La réparation chirurgicale ou la résection de l’intestin proximal ou la dérivation (dans le cas de fistules distales de l’intestin grêle ou du côlon) doivent être utilisées de manière très sélective. Ce patient a été renvoyé chez lui le lendemain de l’intervention. Ses drains ont été retirés le 12e jour postopératoire.

• Table de salle d’opération radiotransparente
• Arceau
• Fil-guide super rigide Amplatz (0,035" de diamètre), Boston Scientific
• Cathéter à ballonnet et gaine de néphrostomie haute pression (30 Fr), Boston Scientific
• Néphroscope rigide (30 Fr), Storz
• Drain percutané 16-28 Fr

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.