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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Cambie el drenaje superior por 30 vainas francesas
  • 4. Desbridamiento del tejido pancreático necrótico
  • 5. Retire la vaina y reemplace el drenaje
  • 6. Drenaje de sutura
  • 7. Estudio de drenaje para examinar la fístula
  • 8. Cambie el drenaje inferior por 30 vainas francesas
  • 9. Examen de la cavidad para el tejido necrótico
  • 10. Retire la vaina y reemplace el drenaje
  • 11. Estudio de drenaje
  • 12. Drenaje de sutura
  • 13. Observaciones postoperatorias
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Desbridamiento pancreático mediante endoscopia del tracto sinusal

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Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que estamos aquí para hacer un desbridamiento pancreático asistido por video. Estuvo involucrado en un accidente automovilístico hace unos 2 meses y sufrió una lesión pancreática. Inicialmente fue manejado en otro hospital e inicialmente fue manejado de manera no intervencionista, desarrolló algunas colecciones de líquido peripancreático, finalmente se sometió a un stent en el conducto pancreático, pero a pesar de eso desarrolló algunas grandes colecciones de líquido peripancreático solo por la fuga de jugo exocrino pancreático de la parte lesionada de la glándula. Así que finalmente obtuvo drenaje percutáneo de esas colecciones peripancreáticas, y ahora ocho semanas después todavía tiene una especie de colección necrótica persistente. Te mostraremos la tomografía computarizada, mide unos 7,5 cm por 5 o 6 cm. Y luego una segunda área que no tiene una colección realmente significativa, pero continúa drenando el líquido purulento. Entonces, dado que tiene ocho semanas y todavía tiene dolor, tiene dificultades para comer, y estas colecciones se han estancado con el drenaje percutáneo, ya no parecen estar disminuyendo, vamos a hacer este procedimiento. Normalmente hay dos formas en que considero abordar esto. Uno es lo que se denomina desbridamiento retroperitoneal asistido por video, donde hacemos una incisión sobre los drenajes percutáneos, tal vez una incisión de 4 o 5 cm, y luego la llevamos a la cavidad necrótica y la desbridamos. El otro es lo que vamos a hacer hoy, que se denomina endoscopia del tracto sinusal, donde en realidad simplemente dilatamos el tracto de drenaje y luego usamos un nefroscopio rígido para desbridar la cavidad. Y la razón por la que estamos eligiendo esta técnica para él es que tiene una ventana bastante estrecha a lo largo del camino de drenaje entre el colon y el drenaje. Y así, con una técnica de corte, creo que estás en un poco más de peligro de arriesgarte a lesionar cualquiera de las estructuras adyacentes, especialmente si está cerca. Ese es el número uno. Número dos, con el VARD de una técnica de corte, está haciendo una incisión en un bolsillo infectado de una cavidad infectada que aún puede estar goteando un poco de jugo digestivo. Y debo mencionar que también tiene fístulas desde su intestino delgado y estómago hasta esta cavidad. Entonces, a pesar de que la incisión es pequeña, el riesgo de complicaciones de la herida es relativamente alto en ese escenario, por lo que con esta técnica simplemente dilatamos el drenaje y al final del procedimiento dejamos un drenaje en esencialmente el mismo agujero. El riesgo de complicaciones de la herida es mucho menor. Y esta es una colección relativamente pequeña, por lo que verá cuando hagamos el procedimiento que solo podemos desbridar trozos relativamente pequeños de necrosis a la vez. No podemos sacar trozos enormes, lo cual es un poco tedioso, pero es factible cuando tienes una colección relativamente pequeña como esta. Entonces, la forma en que lo haremos, lo llevaremos a la sala de operaciones, lo pondremos a dormir, lo pondremos probablemente en una posición muy ligeramente hacia arriba del lado izquierdo, así que posición parcial del decúbito lateral derecho, y lo aseguraremos allí, y luego prepararemos los drenajes en el campo. Comenzaremos con la colección superior, que es la colección más grande, y lo haremos: preparo y cubro todo el abdomen en caso de algún tipo de desastre imprevisto, pero nunca he tenido que convertir uno de estos como una cirugía abierta. Luego traeremos fluoroscopia, y luego, bajo guía fluoroscópica, pasaremos un cable a través del drenaje y luego dilataremos el tracto de drenaje con un balón dilatador. Y esto es exactamente como si enviara a un paciente a radiología intervencionista para obtener un intercambio de drenaje o un aumento de tamaño de drenaje, es el mismo tipo de mecanismo. Entonces, una vez que el cable está dentro, sacamos el desagüe. Utilizamos un balón dilatador que en realidad es parte de un kit de intervención renal percutánea, para eso se usa típicamente, y viene con una vaina integral. Verás todo esto. Así que el globo pasa por encima del cable. Luego dilatamos el tracto de drenaje hasta 30 franceses, por lo que es 1 cm, y luego la vaina francesa 30 que viene en el kit se puede introducir en la cavidad. Así que hasta ese momento, lo que básicamente has hecho es que has tomado tu drenaje percutáneo y has cambiado tu, lo que sea, 20 drenaje percutáneo francés, 24 francés por una vaina francesa 30. Una vez que tenga una vaina francesa de 30, es lo suficientemente grande como para permitir un nefroscopio rígido a través de la vaina y hacia la cavidad. Y entonces tomamos este dispositivo, que, ya sabes, no sé quién está viendo esto, si se trata de residentes de cirugía general, tal vez no uses un nefroscopio, pero tal vez se parezca a un broncoscopio rígido, con el que podrías estar más familiarizado en que es un tubo de metal y puedes trabajar directamente a través del canal del instrumento y obtienes una especie de agarrador. Y lo que hacemos es ejecutar la irrigación continua a través de eso, por lo que es similar a la cistoscopia, para que ese tipo de distenda la cavidad y limpie un poco los escombros, y luego podemos agarrar la necrosis. Y con cada pieza de necrosis que agarramos, realmente no podemos tirar de ella a través del endoscopio porque ese canal de trabajo es muy pequeño, así que agarraremos un trozo de necrosis con los agarradores que se extienden más allá de la punta del endoscopio y sacamos todo el visor y el agarrador, dejamos caer la pieza, volvemos a entrar, y lo hacemos durante el tiempo que sea necesario para limpiar la cavidad. Es tedioso pero, ya sabes, básicamente lo soy, creo que vale la pena poder desbridar estas cavidades sin realmente ninguna incisión significativa. Los pacientes tienen muy poca o ninguna respuesta de aumento a esto, y si realmente solo está demostrando, como, demasiado tedioso para tomar horas, siempre advierto a los pacientes, ya sabes, es posible que tengamos que repetir esto más de una vez. Debido a que la instrumentación, como exposición, es bastante limitada, solo estamos trabajando dentro de esta cavidad, tenemos que tener mucho cuidado de no entrar en nada en las paredes de la cavidad, particularmente en los vasos sanguíneos donde estamos en una posición realmente pobre para controlar el sangrado si nos metemos en él, por lo que solo tomamos una necrosis muy poco adherente. Esa es parte de la razón por la que nunca desea realizar estos procedimientos al principio del curso de una enfermedad. Siempre quiero esperar al menos cuatro semanas, y en su caso estamos a ocho semanas, así que hemos esperado mucho tiempo y anticipo que la necrosis estará bastante bien demarcada. Ya sabes, será muy claro como lo que está muerto y se libera fácilmente y lo que está vivo y debemos evitarlo. Pero una especie de segunda razón por la que podríamos necesitar repetir el procedimiento, hacerlo en más de uno, es que, ya sabes, a veces puedes obtener el 80, 90% de la necrosis, pero la parte que está adherida a la pared está muy atascada, y al pelar eso puede ser bastante friable, y si comienzas a entrar en cualquier tejido friable como ese, generalmente es más seguro dejar un drenaje, irrigar el desagüe incluso durante unos pocos días, y si regresa para terminar el procedimiento, encontrará que las cosas que eran muy adherentes antes, después de un par de días de riego, generalmente se desprenden de inmediato. Es muy fácil, muy seguro. Entonces, la compensación es que eres extremadamente mínimamente invasivo, esencialmente no tienes complicaciones en la herida, muy poca respuesta inflamatoria a la cirugía, esa es la ventaja. La desventaja es que puede requerir múltiples procedimientos, pero si lo piensas, este tipo ha estado caminando con un drenaje percutáneo durante ocho semanas, por lo que si tenemos que pasar tres o cuatro días adicionales entre lo que es esencialmente una especie de procedimientos ir, no creo que sea realmente una gran pérdida. Creo que es más difícil para los cirujanos que para los pacientes. Entonces, una vez que hayamos hecho el desbridamiento, solo queremos dejar un drenaje de regreso a la cavidad y sacaremos el endoscopio. Colocaremos un cable de nuevo en la cavidad bajo guía fluoroscópica, y luego, una vez más, bajo fluoro, tal como lo harían en radiología, reemplazaremos el drenaje en la cavidad, lo suturaremos en su lugar y listo. Aquí se puede ver esta persistente colección necrótica con el desagüe aquí entrando a través de su flanco izquierdo. Esto se ha vuelto un poco más pequeño en las últimas ocho semanas, pero está algo estancado en este tamaño, así que esa es la razón. Y todavía tiene síntomas, tiene dolor, tiene dificultades para comer. Mira, colinda con el estómago. Y esa es la razón por la que vamos a perseguir el desbridamiento. También tiene el segundo drenaje, aquí, por lo que entra justo sobre la cresta ilíaca, y luego me estoy desplazando hacia arriba ahora, rastrea la cefalad a través de aquí. Hay una especie de flemón. Y, en última instancia, podría comunicarse, aquí. No es una gran carga de necrosis, si la hay, realmente, en el tracto inferior. Esto también se puede ver razonablemente bien en sus imágenes coronales. Así que de nuevo, aquí está la necrosis con el drenaje en ella, en la colección superior. Esa es la mayor parte de la necrosis, rastrea un poco hasta aquí. Y subiendo desde abajo, no hay mucha necrosis abajo, pero podría comunicarse aquí con esta cola. Esto es 4 días antes de su procedimiento. Aquí hay una inyección de la cavidad de drenaje, y aquí puede ver que en realidad está llenando el intestino delgado, así que así es como sabemos que tiene una fístula del intestino delgado en la cavidad.

CAPÍTULO 2

Por lo tanto, para el posicionamiento de estos casos, debe tener los drenajes en el campo y debe tenerlos en un punto donde sean accesibles donde pueda mover la instrumentación. Entonces, tenemos suerte para él, los drenajes son bastante anteriores, por lo que podemos dejarlo en decúbito supino, lo que obviamente es lo más simple. Es muy común para estos casos que los drenajes entren a través de un tracto más posterior, y si ese es el caso, probablemente el 80% de las veces, tendremos a estos pacientes en algún grado de posición de decúbito parcial. Y luego se preparan los desagües. Y estos son los dos sitios quirúrgicos, en realidad.

Preparé todo el abdomen, como mencioné en el tipo de discusión preoperatoria, preparo todo el abdomen en caso de algún tipo de catástrofe imprevista, y podemos convertirnos a una laparotomía si es necesario. Nunca tuve que hacer eso. Pero sigo preparándolos solo para, supongo, apaciguar a los dioses. Y obviamente ya se puede ver este tipo de líquido purulento saliendo de los desagües. Estos son drenajes IR regulares, ya los he cortado para que sean un poco menos incómodos de preparar. Este es uno de estos casos en los que la parte más sucia es realmente donde está operando. Así que de nuevo, solo vamos a preparar los desagües directamente. Básicamente hacemos un drapeado de laparotomía completa debajo de todo esto y luego ponemos este poco especializado, en realidad es un drapeado de cabeza neuroquirúrgica, que es muy bueno para atrapar todo el riego. El primer par de estos que hicimos, convertimos la sala de operaciones en un lago, y ahora generalmente lo convertimos en un pequeño estanque. Está bien, así que solo una cortina de laparotomía regular. Permítanme bajar esto un poco. Estos drenajes están un poco separados, pero creo que el neurógulo aún cubrirá la distancia. Así que esto solo dice "bolsa", por lo que le dice dónde está la bolsa que recogerá todo el irrigante. Y creo que sí, podemos cubrirlos a ambos apenas. Así que, ahí vamos. Y luego tira de eso hacia ti. Así que todo debería llegar a esto. Quiero decir que no atrapa todo, pero es mucho mejor que todo lo demás que hemos probado. Este fue el descubrimiento de Lauren. El consejo profesional de Nina era usar botines. Sí. Lo que acabo de reconocer que olvidé. Oh, sí, te pondrás un poco empapado. De acuerdo, y luego, para tratar de evitar que el irrigante corra debajo de esto, tomamos a este pequeño y lo cortamos en algunas tiras. Así que todo esto es parte del sistema de gestión de riego aquí. Solo para controlar, usaremos a veces 30 o 40 L de riego durante uno de estos casos, por lo que solo queremos tratar de obtener la mayor cantidad posible en esta bolsa. ¿Tienes una vuelta seca? Así que solo trata de secar esto para que se pegue tanto como sea posible, y luego sella esto. Podemos incluir esto en el parche de recolección, así que, y no querrás cubrir los agujeros aquí abajo porque entonces no se acumularán, obviamente. Así que creo que hay personas que toman el enfoque para este procedimiento de que simplemente no se molestarán en hacerlo durante más de 30 minutos a la vez, y simplemente traerán al paciente de regreso tantas veces como lo necesiten. En términos prácticos, eso simplemente no funciona tan bien para mí porque es realmente difícil encontrar días consecutivos en los que puedas hacer esto. Así que ustedes pueden seguir adelante y embolsar el C-Arm y luego venir aquí. Así que tenemos básicamente 3 cosas que tenemos que pasar. Tenemos el cable de la cámara, el riego continuo, que esencialmente ya sabes, si estás haciendo una analogía de laparoscopia, reemplaza el tubo de insuflación, y luego tenemos el cable de luz. Este es el nefroscopio rígido, quiero decir, la mayoría de las personas que hacen este procedimiento no van a estar súper familiarizadas con esto, sé que no lo estaba hasta que comencé a hacerlo. El cable de luz se conecta aquí, el cable de la cámara se conecta aquí, le brinda visualización en línea por el instrumento y puede usar un instrumento que entra por la parte posterior aquí. Ponga nuestro riego continuo aquí. Y esto está abierto, esto está cerrado. Voy a cerrarlo ahora mismo, para que no empecemos a verter líquido por todas partes. Lo haremos zoom para que pueda ver que tenemos una pequeña apertura estrecha allí, por lo que queremos obtener algo un poco más, un poco más enfocado. Y luego nosotros, ¿podemos encender la fuente de luz, por favor?

CAPÍTULO 3

Bien, ¿podemos tomar el cable de Amplatz, por favor, y una Kelly y una hoja 11? Así que lo primero que vamos a hacer es cortar la puntada que está sosteniendo el desagüe. Bien. Y luego vamos a agrandar la incisión de la piel solo para que tome un drenaje francés de 30.

¿Hay alguien en la habitación que no esté usando plomo? No. Bien. Así que podemos acercarnos un poco hacia mí, simplemente nos alinearemos. Vamos a intentarlo. Entonces, veamos... Ven un poco más, tal vez un poquito y hacia mí un poquito. Solo quiero ver, por lo general me gusta ver la punta del Kelly. Ahí está. ¿Y entonces podemos enderezarlo para que entremos, sí, directamente desde un lado? Bien. Y en realidad tal vez inferiormente un poco a pesar de que te hice subir. Vamos a intentarlo. Está bien, eso debería ser bueno. Muy bien, para que podamos ver dónde se enrosca y podamos ver la piel, eso es ideal. Así que ahora, si pudiéramos apagar las luces de la habitación, sería genial.

Como hablamos antes, el primer paso de esto es simplemente dilatar este tracto de drenaje a 30 franceses y colocar una vaina. Así que esta es la funda y el kit de dilatación. Esto viene precargado. Dependiendo de la marca, la funda no vendrá sobre el globo, pero quieres la funda sobre el globo antes de ponerlo en alguien. Esta pequeña parte del contenedor de plástico es solo para el envío, debe quitársela. Es para evitar que el globo, que va desde ese pequeño marcador hasta aquí, se dañe durante el envío, pero el globo no se expandirá si esa cosa está encendida. Entonces, puedes tirar eso. Así que prácticamente solo queremos enrollar el cable en la punta de un Thal y luego sale Thal, y luego avanzaremos la vaina para que nos guste justo detrás de la coleta. Así que está totalmente supino. Tiene drenajes bastante anteriores. El 80% de las veces estos pacientes estarán en alguna forma de posición de decúbito. Desea suficiente libertad de movimiento para que pueda apalancar el visor, por lo que si está cerca de la mesa, incluso si pudiera dejarlos supinos, en realidad debería aumentarlos un poco. Así que este es un cable Amplatz súper rígido, tiene una punta muy flexible, pero el resto es más rígido, por lo que es más fácil para que el desagüe lo rastree. Y solo vamos a alimentarlo aquí. ¿Hay alguien en la habitación sin plomo en este momento? Sí. Bien. Siempre es bueno preguntar. Muy bien, ¿ahora hay alguien en la habitación sin plomo? Muy bien, así que sostenga el fluoro para que pueda ver el cable. ¿Y lo entenderemos, y lo veremos tomar la curva? A veces saldrá por un agujero lateral allí arriba, lo cual está bien.

Bien, así que ahora te voy a entregar el soporte, lo sacas todo el camino de la parte posterior del cable. Y solo controla la cola porque es realmente larga, más larga de lo que debe ser para esos. Puedes devolvérselo a Andrew. Simplemente devuelva el soporte, sí, y quítelo del extremo también. Y ahora solo necesitamos hacer un poco de fluoro, básicamente queremos asegurarnos de no perder el acceso al cable a medida que sacamos el drenaje. El drenaje puede volver con el - o el cable puede volver con el desagüe si no tiene cuidado, entonces. Aquí viene el drenaje, solo lo estoy respaldando aquí, y puedes ver en el fluoro que la punta flexible está enrollada en la cavidad. Bien. Ahora voy a bloquear el cable a nivel de la piel, y Yanek va a quitar el drenaje de la espalda.

Y luego Yanek, te pediré que tomes el globo aquí con la funda cargada sobre él y lo alimentes en el extremo del cable. Bien, ahora aparece el cable, o aparece el globo, hay un marcador radiopaco en la punta, y realmente lo veremos. Así que ahora quiero que controles el cable detrás del globo, y ahora vamos a introducirlo a través del orificio de la piel. Aquí hay un poco de fluoro, puedes ver ese marcador radiopaco, y queremos avanzarlo hasta que la punta esté en la cavidad. Y es un buen tamaño para este, podemos ver que solo hay un poco de globo justo cuando obtenemos la punta donde lo queremos. Así que ahora tomaré el dispositivo de inflado con contraste, por favor. Bien. No queremos eso, en realidad queremos esta cosa llena de contraste para que puedas llevarla allí. Y usamos un contraste de media fuerza para esto porque el globo se inflará con contraste, lo que verás, pero si es de fuerza completa, puede ser difícil ver la vaina a medida que la vaina pasa por encima del globo, por lo que la media fuerza te permite ver la vaina un poco más claramente. Entonces, este es el dispositivo de inflación. Voy a exprimir esta cosa amarilla, y eso va a ser, déjame sacarlo todo, ahí. Así que aspirar, simplemente - estas son todas las marcas diferentes, pero mantener esto - aspirar - se está llenando de contraste, liberación. Bien. Y luego puede atornillarlo en el puerto de inflado. Esto está etiquetado como "globo" y "distal", pero no puedes equivocarte porque el cable siempre saldrá del distal. Muy bien, así que queremos asegurarnos de que el globo todavía esté en la posición correcta, que es, un poco afuera, así que ahora voy a comenzar inflando esto a mano. Entonces, puedes ver el fluoro y puedes ver el globo aquí comenzando a subir. A mano: soy débil, solo puedo llegar a no sé, 5 atm. Pero luego puedo atornillar esto y obtener esto hasta 20, lo que lo hará agradable y rígido. Y debería poder ver cualquier curva que salga del globo en fluoro. Solo déjalo reposar allí por un minuto. Puede establecer eso.

Y ahora, con suerte, hicimos que nuestra piel fuera lo suficientemente grande. Ahora puedo avanzar esta vaina, de nuevo bajo fluoro, sobre el globo. Habrá un pequeño estallido en la musculatura, está el pop, y luego debería deslizarse con bastante facilidad en la cavidad. ¿Puedes retroceder un poco hacia ti con el C-Arm? Un buen par de centímetros. Perfecto. De acuerdo, la vaina está tal vez justo en la punta negra allí, y ahora podemos desinflar el globo.

Entonces, empuje esto, aspire, y verá en fluoro que el globo se está desinflando y está la vaina. Y luego puedo quitar el dispositivo de inflado, devolverlo, y ahora queremos respaldar el globo sobre el cable sin sacar el cable todavía. Ahí está el globo saliendo. Ahora tengo el cable en la vaina y Yanek, puedes simplemente sacar el globo del cable, devolverlo. Y ahora hemos completado una especie de etapa 1, que es pasar del desagüe a una vaina francesa de 30 que nos permita trabajar.

Y ahora, ¿podemos retirar el brazo C? Creo que habremos terminado. Ahora vamos a poner el nefroscopio, y una vez que estemos convencidos de que estamos en la cavidad necrótica, entonces no necesitaremos usar más fluoro, y todos los demás pueden quitarse la delantera. Sí, por favor. Así que lo haremos, de acuerdo, así que abriremos el fluido y dejaremos que todas las burbujas de aire se agoten. Y luego vamos. Ahora, cuando ponemos esto por primera vez, es realmente poco inspirador porque probablemente estaremos sentados en una pila de glop. Sí, está la pila de glop. Y no parece mucho. Lo que verás en el transcurso del caso, y, es que en realidad desarrollaremos una cavidad agradable, y será como un espacio de trabajo real, pero al principio somos realmente como recoger la suciedad porque acabamos de aterrizar esto en una cavidad necrótica. Entonces, puedes seguir adelante y sacar el cable ahora, cierto, encontramos necrosis, así que simplemente retrocede, simplemente vuelve a cargarlo en el soporte. Y luego sacaremos estas luces del campo.

CAPÍTULO 4

Y tomaré el pico de pato para empezar. Lo tienes. Y así es como desbridamos. Sí, solo tómalo hasta el final. Y luego, ya sabes, te mostraré cómo va esto. Yanek, consigue un poco de espacio, y luego básicamente podemos ir a la ciudad. Esto no lo hace, está bien. Y luego simplemente agarra como una pequeña esponja. Así que realmente solo quieres tomar como tejido verdaderamente suelto, y al principio puede ser muy difícil saber qué es qué, pero estos son los tipos de trozos que podemos elegir. A medida que comienzas a desarrollar un poco de cavidad, y hay más espacio, y puedes ver lo que está suelto y lo que no, entonces puedes ser un poco más agresivo, pero especialmente al principio donde simplemente no sabes dónde están las paredes, son solo estas pequeñas garrapatas, y comienza a ser realmente tentador tratar de obtener piezas cada vez más grandes, pero especialmente al principio, solo - simplemente ponte en marcha con estos pequeños pellizcos. Y les prometo que la vista mejora mucho más rápido. Y parte de la razón es, ya sabes, que ahora estás en un espacio pequeño. Si tienes algún rezumo o escombros, simplemente se nubla mucho a toda prisa. Cuando entras, siempre quieres mantener el instrumento retraído más allá de la punta. Así que no quieres entrar así porque solo te vas a sumergir en la cavidad. Así que tenlo dentro, llega a la punta, busca lo que quieras y luego extiende el agarre. Si agarras, quiero decir, esto no está sucediendo ahora, pero de vez en cuando agarrarás algo y tirarás de él y simplemente no vendrá, solo lo soltarás. Sí. Y una de las claves de esto es haber esperado mucho tiempo. Ya sabes, está a 8 semanas, por lo que las cosas que están muertas realmente deberían venir con bastante facilidad en este momento. Las cosas que no lo son deberían separarse relativamente por completo. Y casi se puede ver aquí, quiero decir, lo estoy buscando, pero hay algo como tejido con aspecto de granulación en la parte superior izquierda allí. Eso es probablemente - eso es la pared de la cavidad viable o el tracto de drenaje. Quieres centrarte en estas cosas. Eso es necrótico. Eso es, ya sabes, un poco rojo. El mayor problema con, ya sabes, nunca he tenido un tipo de sangrado intraoperatorio, ya sabes, que te preocuparía desde una perspectiva de pérdida de sangre, pero debido a que estás en un espacio tan estrecho, incluso un poco de supuración realmente puede dañar tu visualización. Simplemente se arremolina en el irrigante. Y entonces, un pequeño truco para eso, que supongo que intentaremos en algún momento, lo llamo técnica Chen después de Yifei, es: puedes ir en seco, puedes apagar el riego, y solo tienes que hacerlo, tendríamos que enrollarlos hacia nosotros para que cualquier líquido se drene. Como en este momento, cierto, estamos justo debajo del agua, así que tienes que regar continuamente. Pero si lo inclinas hacia nosotros, en realidad puedes ver necrosis. Y está seco, y si hay un poco de supuración, simplemente se acumulará en el fondo en lugar de arremolinarse en el irrigante y causar un montón de problemas. Entonces, esto es todo. Bastante tedioso. Una vez que lo has hecho un montón, generalmente tomamos turnos de 15 minutos, pero - Está bien. Así que esa es una pequeña pared de cavidad. Sí, definitivamente. Y así, ahora al menos puedes tener una especie de sensación de espacio un poco, aquí. Sí, esto no es realmente necrosis pancreática, todo es peripancreático, y por lo tanto, por lo general, no lo sé, no obtienes los mismos trozos realmente agradables y jugosos que normalmente obtienes cuando obtienes como pedazos de páncreas muerto. Pero ya sabes, tuvo esta lesión traumática, se filtró y, quiero decir, viste las exploraciones, su páncreas se ve básicamente bien. Y este es el tejido adyacente, que generalmente es solo grasa. Mira, ahora estamos conduciendo en una especie de modo de 20,000 Leagues Under the Sea aquí. Y ahora puedes obtener un poco más de una sensación de espacio, ¿verdad? Eso, yo diría, rezuma del tipo molesto, pero no del tipo peligroso. Si alguna vez te preguntas como, hmm, ¿es eso un problema? Quiero decir, solo recuerda, estamos en este espacio minúsculo y altamente magnificado. Si puede ver que no tiene sangrado de alto volumen, si tiene 20 ml o lo que sea, esto , esto estará absolutamente lleno de sangre, pero ... Solo estoy tratando de sacar esto un poco de las paredes. Por lo general, pasas por esta fase en la que al principio estás enterrado en glop, no puedes ver nada, y piensas, ¿qué está pasando aquí? Tal vez debería haber usado una técnica diferente, esto apesta. Aprendes a no preocuparte más por esa fase. Luego llegas a un período en el que comienzas a tener una idea de algún tipo de caries, y piensas, está bien, como ahora, estoy en la calle fácil. Solo lo estoy desmenuzando. Aquí vamos. Y luego llegas a un punto al final en el que estás como, estás cerca de las fronteras, estás en las paredes, tal vez te gusta hacer algunas cosas supurar, antes de darte cuenta de que lo perfecto es enemigo del bien. Esa es una parte decente. Y luego te detienes. Está bien, así que me voy un poco antes ahora. El pequeño Babcock a menudo puede conseguirte trozos más grandes, pero casi va más allá de lo que puedes ver, por lo que tienes que estar en un espacio un poco más abierto antes de que me sienta cómodo usándolo. Ya sabes, aquí estamos cortando como lo que podemos ver sobresaliendo. Si te imaginas con el Babcock, si sabes que tienes necrosis aquí y sabes que es seguro más allá de él, puedes ponerte detrás de él y sacar piezas más grandes, pero , porque - no sabemos dónde están las paredes de la cavidad aquí, creo que es - no es el momento. Esto es. ¿Puedes rodarlo hacia nosotros, por favor? Así que vamos a inclinarlo hacia nosotros, así que tenemos la opción de simplemente desbridar un poco este seco. ¿Ves cómo funciona? Literalmente lo inclinas hacia abajo y lo vacías. Sí, es bueno. Un poco más. Un poco más. Está bien. Entonces, sí, creo que va a ser útil para esto. Quizás. Así que esto es sin riego, y de nuevo, cuando está nublado a veces creo que esto es útil. Lo que el riego le da es que distenderá un poco la cavidad y, ya sabes, limpiará los escombros. La desventaja es que a veces obtienes esto: todo este remolino de partículas o un poco de exudado, y simplemente no puedes ver lo que está pasando. Y esto creo que es un poco más característico de la necrosis peripancreática. Es - obtienes mucha papilla, no tantos trozos grandes. Es un poco menos satisfactorio. El drenaje inferior creo que va a ser, no sé, aún menos satisfactorio. No hay mucha cavidad, pero creo que veremos muchas telarañas parecidas que, con suerte, si las limpiamos, se drenarán un poco mejor. De acuerdo, ¿tienes la idea? Sí. Muy bien. Te dejaré ir a él por un rato. La forma más fácil de sostenerlo es así. Y luego, ahí lo tienes. Bien. Y luego cuando tú, sí, y luego tu pulgar puede controlar el riego, que , en su mayoría lo dejo encendido. Sí, así que adelante y enciéndelo. Y de nuevo, no lo mantengas al frente cuando entres. Especialmente sus primeras dos veces cuando se orienta. Simplemente entra, encuentra el final de la vaina, mira a tu alrededor. Bien. Sí, sí. Agarra esas cosas blancas que aletean en la brisa. Sí, esa es la otra cosa que te da el riego, por lo que distiende la cavidad, limpia los escombros, también te mostrará cuando veas esas cosas revoloteando, sabes que no es realmente muy adherente, entonces. Y necesitas extender la mano un poco, hasta que tu instrumento esté un centímetro más o menos por delante de la punta, en realidad no puedes verlo, así que sí. Sí, hay una geometría bastante sencilla en este. Ya sabes, es básicamente una pelota. A veces te pondrás como un istmo estrecho y una colección en forma de mancuerna y ese tipo de cosas y tendrás que prestar mucha más atención a, no sé, crear un mapa en tu mente. Aquí solo vas a entrar y luego básicamente mirar a tu alrededor hasta que hayas obtenido todo lo que puedes ver. Sí, solo obtén esto: retrocede. Solo estas cosas sueltas aquí para empezar. Sí. Burléate de ello, está enredado con cosas de aspecto más viable. Solo mira si eso será fácil. Lo único bueno de esta cavidad es que no estamos en el lecho pancreático, no somos como diseccionar la arteria esplénica, ya sabes, a veces estás justo en t, ya sabes, verás toda la cavidad pulsando, ya sabes, puedes o no ser capaz de distinguir la arteria real, a veces puedes. Esto es, ya sabes, bienes raíces de precio relativamente más bajo, donde esto es. Sí, lo elegiría, quiero decir, esto en realidad no me emociona tanto, excepto que, ya sabes, sabemos cómo se ve su escaneo, no hemos eliminado muchos escombros de aquí, y sabemos que tiene como una cavidad necrótica de 7 cm. Creo que mucho de lo que estamos viendo sosteniendo, ya sabes, suciedad en el escaneo, son estas cosas, así que lo elegiría, solo las pequeñas solapas. Ya sabes, quieres evitar el tejido de granulación aquí. Desea evitar el tejido de granulación aquí, solo tome las cosas sueltas. Y luego, ya sabes, una vez que hayas elegido todo lo que parece obvio, podemos volver atrás, echar otro vistazo al escaneo y ver, ¿hay un área que debamos perseguir? Pero esta es una colección bastante redonda, por lo que no es como si hubiera muchos bolsillos ocultos en los que tengamos que navegar. Y si encuentras como, oh, estas cosas se están interponiendo en mi camino, en realidad puedes simplemente avanzar la vaina allí y tratar de que te guste encarcelar el tejido viable, ver si eso ayuda. Pero sí, esas cosas más arriba, sí, bien. Sí, bien. Incluso puede volver a agarrarlo mientras está allí, solo asegúrese de no recoger la pared debajo de él. Bien. Sí, definitivamente hay algo más allá arriba. Sí, así que es algo anterior, aquí arriba. Correcto, ahí lo tienes. Sí. Agárralo. Sí. Solo recuerda el ángulo, así que cuando entres, vuelve al mismo lugar. Sí. Bueno, sabes que hay un poco de cosas viables debajo de ti, pero hay mucha necrosis aquí. Puedes decir cuando agarras eso que hay una cantidad decente detrás de allí. ¿Tienes el Babcock? Sí. Sí, creo que sí. Entonces, este es el otro instrumento que usamos mucho para esto, es un retractor en forma de Babcock. Permítanme entrar después de esto por un segundo. Sí, solo tira de él hasta el final. Y creo que sí. Entonces, cuando miras hacia arriba, muchas burbujas, pero obtienes algunas, probablemente algunos trozos un poco más grandes. Sí. Quieres obtener el - ahí lo tienes. Si puedes hacer que se abulte en la vaina de esa manera, entonces, ya sabes, puedes sentirte un poco mejor, creo, sobre lo suelto que está. Y ahora, simplemente haciendo como múltiples bocados pequeños aquí. Vea cómo se ve seco. Sí, así que esto es típico, una necrosis peripancreática mucho más típica, es como los boogers, ya sabes, no sale en pedazos grandes, casi lo estás convirtiendo en una suspensión. Sí. Casi nunca lo usamos, aunque me pregunto si, como el riego eléctrico, esto sería mejor que el riego por gravedad. Sí, y así, cuando estamos mirando hacia arriba en este momento, tiende a atrapar el aire, por lo que mirar hacia arriba es bueno para trabajar en seco, pero si nos molesta eso, ya sabes, querríamos inclinarlo hacia atrás: trabajar con el riego continuo. Así que sí, quiero decir esto, definitivamente mucho de lo que estamos viendo en CT es solo esto, sí, solo contiene aire, no sale por el desagüe, cierto, su drenaje ha sido de muy baja producción, pero se ve así, lo que había en él. ¿Alguna vez probarías un Kittner por cosas suaves, para...? Un Kittner... como un cacahuete? Sí. Um, ese no se me ha pasado por la cabeza, quiero decir, puedes simplemente como incluso sin agarrarlo, simplemente pincharlo y romperlo y definitivamente, en algo como aquí, cierto, simplemente lo purpé, y ahora con el riego mucho de eso va a fluir. Trozo decente allí, sí. Puedes, si la consistencia de las cosas es la correcta, en realidad puedes, te sorprenderías de lo grandes que son el tipo de cosas más grandes que puedes sacar, quiero decir que he sacado como salchichas de 15 cm de largo, como salchichas que parecen realmente más anchas que la vaina. Se comprimen en la vaina y luego brotan. Eso es raro, pero es genial. Pero sí. Muy bien, en algunos - material aquí. Y es casi como cuanto más obtienes, más obtienes, porque, ya sabes, una vez que masticamos lo que parece fácil aquí, ya sabes, un par de trozos más grandes que antes, ya sabes, entonces la cavidad se verá mucho más grande y obtendrás una visión mucho más clara de lo que se puede tomar. Y ahora estamos empezando a ver algo de granulación aquí, ¿verdad? Así que ese pequeño bolsillo se ve bastante minado. Permítanme, echemos un vistazo seco por un segundo. Sí, un montón de lodo del fondo. Muy bien, así que simplemente - voy y vengo entre los dos. A veces no puedes ir en seco dependiendo de tu ángulo. El ángulo seco es realmente hacia abajo. Ahora, como, esto parece bastante obvio, ¿verdad? No era tan obvio hace un segundo, y ahora podemos sacar estos trozos. Aquí vamos. Muy bien, obviamente muerto. Sí, así que ahora puedes tener una idea, ¿verdad? Hay un montón de cosas aquí como a lo largo de todo este lado izquierdo, probablemente algunas más. Y en realidad, ¿alguna vez buceaste? Sí. Ya sabes, cuanta más materia particulada hay en el agua, menos lejos puedes ver, quiero decir que aquí ni siquiera puedes ver a través de todo el asunto. Así que sigue trabajando en todo esto. Puedes volver atrás, esto se ve un poco más filmado. Algo de esto, eso es, sí, probablemente sea un poco más grueso, por lo que es posible que desee seguir con el Babcock, pero si desea volver al pico de pato. Y, ya sabes, esto es solo - solo toma un poco de metraje, me refiero a esto solo - si piensas en cómo se veía esto cuando comenzamos, cierto, era solo - estábamos sentados en el lodo, no había sensación de espacio o una cavidad en absoluto, y ahora solo por una especie de astillamiento, probablemente aquí estamos de vuelta en el drenaje, probablemente estamos de vuelta en el tracto de drenaje aquí. Pero al final, ya sabes, ahora estamos en una bonita cavidad redonda, y tienes, puedes apreciar las fronteras. Ahí es definitivamente donde queda la acción. Y ahora se vuelve un poco más fácil saber a dónde ir. Muy bien, adelante, sí. Ya sabes, ahora puedes verlo. Y este es todo el arco de este procedimiento, casi siempre, es, ya sabes, no puedo ver nada, ¿realmente lo estoy entendiendo? Estas piezas son tan pequeñas. Entonces, ya sabes, por lo general deberías llegar a este punto en el que estás como, ¡ah! Veo una cavidad, puedo decir qué es qué. Ahora está claro lo que tiene que salir y lo que puede quedarse. Sí. Sí, es posible que no quiera volverse loco en eso. Puedes retroceder un poco, sí, ahí lo tienes. Muéstrese dónde está cayendo allí abajo. Sí, quiero decir que es granulación, ¿verdad? No quieres tocar nada de eso rosa. Sí, pero estos pequeños restos, cierto, están cayendo en tu puerto, eso siempre es una buena señal. Puede haber un poco más, incluso más, ya sabes, cefalad. O anterior, debería decir, no realmente cefalad. Sí. Sí. Sí, eso es algo que elegiría un poco. ¿Puedes ahora alejarlo de nosotros? Así que esto: simplemente nos desharemos de este problema de burbujas de aire, que es molesto. Esto se ve muy bien. Sí. Creo que sí, creo que está hecho. Realmente no s- oh, podría ser un poco - algo aquí. Esto es más como asistir a la sondaje de la cavidad a nivel, así que ... Sí, definitivamente un poco aquí. Viene un poco del escaneo también, sabemos que hay un pequeño tracto que se extiende desde el aspecto inferomedial. Cuando pensemos que todos hemos terminado, iremos a darle un último vistazo al escaneo, pero eso es, creo que ahí es donde estamos aquí, así que sé mirar en esta área. Entonces, a pesar de que esto es solo papilla, y no estamos recibiendo muchos trozos grandes como ese, quiero decir, a veces obtendrás como trozo tras trozo de eso, lo bueno es que se está separando con bastante facilidad y no tiene muchos golpes de la cavidad que se detienen del corazón. Así que hay ese pequeño bolsillo que creo que ahora hemos excavado bastante bien. Eso se parece a la mucosa, así que probablemente sea la fístula. Oh, guau. Así que esto es bueno para el video, pero sabemos que hay una fístula entérica en esta cavidad, así que eso es ... ¿Viste el...? Sí, sí. Así que eso es genial. Eso te dice que es el final, también, ¿verdad? Una vez que haya llegado hasta la fístula, probablemente lo haya limpiado. Se ve bastante limpio aquí. Muy bien. Creo que somos bastante buenos. Y no tienes que ir tratando de sacar todas estas cosas, esa es probablemente una receta para supurar. Bien, entonces, vamos a necesitar fluoro de vuelta. Fluoro. Entonces, creo que hemos terminado con esta cavidad, así que vamos a preguntar: si pudiéramos pedir fluoro, volveremos a poner el drenaje aquí y volveremos a delinear este más bajo, que no debería tomar tanto tiempo.

CAPÍTULO 5

Entonces, una vez que obtengamos el fluoro de vuelta aquí, solo usaremos el cable Thal, lo empujaremos a través del alcance de esa manera que pueda verlo, y verificaremos bajo el fluoro, como, está bien, me gusta dónde está. Así que nosotros, ¿hay alguien en la habitación sin plomo? ¿No? Bien. Entonces, si podemos, permítanme simplemente hacer una radiografía aquí. Veamos el alcance. Um - hm. Ahí estamos. Bien, entonces, ¿puedes venir un poco más hacia mí? Un poco más hacia mí y más alto. Hacia la cabeza, sí, ahí mismo. Bien. Eso debería ser bueno. Y solo agarra una Kelly, solo quiero ver si estamos viendo ... Veamos dónde estamos aquí. Bien. Bien. Y así, ahora podemos usar una especie de combinación de estos dos. Esto es básicamente donde queremos, donde queremos que termine el drenaje, en la carne de la cavidad aquí. Así que sigue adelante y toma ese desagüe y simplemente aliméntalo directamente a través de la parte posterior del visor. Enhebra ese cable. Sí. Y luego solo mira en la pantalla, saldrá. Adelante y... ¿Justo ahí? Sí, simplemente apárcalo en la cavidad allí. Y luego veremos cómo se ve eso fluoroscópicamente. Sí, podría acurrucarlo un poco allí, solo para que no perdamos la compra. De acuerdo, y ahora quiero sacar el endoscopio mientras fluoro-ing para asegurarme de que no perdamos la posición del cable. Y luego agarra el cable de cerca, justo en la vaina. Bien. Déjame devolverte ese pequeño tramposo. Apague el riego. Mantenga el cable. Apaga la luz. Y ahora podemos, lo mismo con la funda, solo queremos respaldar la funda, asegurándonos de que tenemos la misma posición de cable. Muy bien, tengo eso en la piel, bien. Y ahora tomaremos el Thal, no creo que necesitemos agujeros laterales, esta no es una cavidad larga y no queda mucho, así que básicamente intentaremos enrollar esto. Este es un catéter Thal, T-H-A-L, o en realidad es Thal-Quick, pero son como Lewis y Clark, ya sabes, es uh - Lewis es mucho más famoso, Thal es mucho más famoso que Quick. Um - Y así que vamos a avanzar esto sobre el alambre hasta que se enrosque en la cavidad, los agujeros laterales terminen aquí, y cuando salga este refuerzo interno, se levantará un poco. Así que ahí vamos. Y ahora voy a retroceder el refuerzo porque, no quiero meterlo en la pared de la cavidad. Y puedes verlo como rizo. Y luego, si puedes agarrar el refuerzo hasta el final. Y luego consigue el cable. Y me gusta esa posición. Y estamos a unos 8 cm, así que eso es bastante similar a nuestra posición preoperatoria. Entonces, sí, podemos sacar el cable. Y ahora solo vamos a coser en este desagüe como cualquier otro desagüe.

CAPÍTULO 6

Entonces, solo toma una seda 0. Sí, solo 2 puntos de drenaje. Y luego, si podemos mantenerte, vamos a, vamos a, una vez que esto esté cosido, vamos a dilatar y desbridar el inferior. Y en realidad, una cosa que podemos hacer: podemos disparar un estudio de drenaje rápido solo para demostrar esa fístula entérica. Creo que eso será intestino delgado. ¿Y si tienes una sutura de scis para mí? Y sí, trata de ajustarlo, porque el drenaje es, ya sabes, quieres cerrar parcialmente, ya sabes, la piel. Sí, porque el desagüe es un poco más pequeño que la abertura. Solo a modo de perspectiva, ya sabes, no hace mucho tiempo, esto sería Dios sabe cuántos meses más de drenaje percutáneo o una laparotomía. Sabes como, cuando era residente, eso es, eso es todo. Esa es, esas eran las formas en que lo trataríamos, así que aunque es un poco tedioso elegir estos pequeños trozos, es una mejor manera de hacerlo, una mejor manera de hacerlo. Cualquier desagüe que valga la pena tener vale la pena coserse dos veces. Así que por lo general en el quirófano, simplemente pondré como bolsas de catéter Foley: bolsas de drenaje aquí. Cuando hay mucha necrosis, y estoy como yendo a desbridar, sé que dejé algo atrás, y voy a estar irrigando con un ojo hacia como re-desbridamiento, entonces nunca uso como una llave de paso de 3 vías porque tienes esta pequeña abertura en ella, y no creo que puedas romper cosas también. Esto está limpio. Quiero decir que realmente lo que va a determinar cuánto tiempo está este drenaje ahora, para él, es la fístula entérica. Y ahora que no hay tanta suciedad sólida entre el drenaje y la fístula, podríamos ver como una salida biliosa que, ya sabes, realmente no vimos antes. Pero es sorprendente lo rápido que se cierran. Sí, me refiero a la otra opción: si no se cierra rápidamente, es como un clip de Ovesco, como una garra de oso sobre el alcance. Dave Forcioni ha puesto un par de ellos, al menos uno que puedo recordar en este entorno, y nunca se sabe realmente si es necesario porque, muchos de ellos se cerrarán de todos modos, pero ...

CAPÍTULO 7

Así que ahora si podemos tomar el adaptador de árbol de Navidad y luego la jeringa de 35 cc con con - lleno de contraste. Y solo haremos un pequeño estudio de drenaje. Esto es opcional, pero define un poco el tipo de anatomía radiográfica de la cavidad. Y es posible que queramos rellenar después de esto. Bien. ¿Hay alguien sin plomo? No. Bien. Aquí vamos. Bien. Aquí vamos. Sí. Directamente en el intestino delgado. Así que eso es todo, pero no hay, realmente no hay cavidad, así que, genial. No es de extrañar. No, simplemente - está justo al lado, por lo que no hay nada entre ellos, por lo que simplemente se llena de inmediato. Sí. Sí. Sí. Así que puedes retroceder relativamente pronto, pero, solo quieres un poco de espacio para eso, un poco de tiempo para que esa cavidad colapse a su alrededor. Muy bien. Así que te daré eso por ahora. Y vamos, vamos a bajar.

CAPÍTULO 8

Así que vamos a usar el - vamos a usar la Amplatz, el globo dilatador, todas esas cosas de nuevo. Y, en realidad, vamos a intentarlo, como, allí. ¿Por qué no le pones un instrumento? Bien. Ven un poco hacia nosotros, por favor? Bien. Bien. Y, ¿tienes ese árbol de Navidad de nuevo? Podría simplemente inyectar esto y - y el contraste. Esto no sella tan bien, pero - podemos - no, eso no va a sellarlo todo. Esto - esto podría funcionar. Aquí, permítanme, sí, eso funcionará. Hazte una idea de hacia dónde vamos aquí. Bien. ¿Puedes venir, subir un poco por nosotros? Sí, realmente es sentir ese espacio. Bien, antes de hacer esto, echemos otro vistazo al escaneo. Sí, sigue adelante. En la misma dirección, sigue adelante. Está bien, así que es realmente esto. Sí. Y estamos viendo ese llenado. Y luego vuelve un par de clics, la otra dirección, está bien, allí mismo. Otra pareja hace clic en donde estabas. Sí. Muy bien. ¿Sabes qué? Esto no es insignificante. Estaba soplando este, pero - y luego si haces clic aquí en axials y luego simplemente desplázate hacia abajo. La razón por la que estaba como, quiero venir y mirar, es que se veía más grande en fluoro de lo que recordaba, pero todo se alinea. Sigue viniendo. Así que eso es lo que ya desbridamos. Y ese es probablemente el punto de la fístula en el intestino delgado. Y luego aquí está el drenaje por el que vamos a pasar. Bien. Baja un par, en realidad, puedes hacer clic donde dice seis, solo para hacer que esas cosas desaparezcan, y luego bajar algunas más. Bien. ¿Y entonces puedes, si te quedas aquí, ves al gobernante? Haga clic en la regla. Haga clic en un extremo de la piel y luego mantenga presionado y tire de él para que le guste allí. Tal vez como allí, justo debajo de mi dedo. De vuelta, sí, ahí mismo. Bien. Muy bien. ¿Qué dice eso? 8. 79 mm, así que... Muy bien, bien. Vuelta a la acción. Sí, así que es solo esa. Creo que, sí, creo que eso, eso te dejará con una cola. Y luego, y luego cortar la piel. Creo que solo necesitas, probablemente un poco más grande, para obtener la vaina allí. Sí. Y luego tomaremos el - Siempre use esto como la guía superior, ¿verdad? Bueno, realmente no importa para esto, esto es solo piel, ya sabes, es un poco diferente si estás haciendo un VARD, y necesitas diseccionar hacia abajo, pero ... Sí. Eso debería, eso probablemente lo hará. Y luego tomaremos la Amplatz de regreso. Asegúrate de que todavía nos gusta donde estamos. Sí. Podría necesitar al tramposo. Sí. Está bien, así que alimenta el cable de nuevo. Ahí mismo, sí, estás al final del desagüe, así que probablemente sea bueno. Déjame simplemente ... Sí, está bien, así que eso es lo que tenemos. Entonces, ahora, puede quitar el soporte. O puedo hacer todo eso por ti. Te voy a dar el soporte de alambre en un segundo aquí, Andrew. Solo tira de eso todo el camino, te daré el tramposo. Así que esto es poco en juego en alguien que ha tenido drenajes durante mucho tiempo, pero perdí uno con Sarah Deary donde tuvimos que llamar a OSH. Bien. Ahora sigue adelante y vuelve a desagüe. Y queremos hacer esto bajo fluoro para asegurarnos de que el cable no venga con él. Es muy fácil llevar el cable contigo. ¿Quieres el desagüe 20 para el más bajo...? Sí. Sí, eso es lo que usaremos en última instancia. El alambre. Bien. Y luego tomaremos el globo dilatador y la vaina de regreso. De acuerdo, así que - igual que la última vez. Muy bien, así que ahora tengo un cable detrás de ti. ¿Tienes cable? Sí, sí, y luego tienes que mirar el alcance, sí, ahí lo tienes. Comience a - sí, eso es probablemente bueno. Sí, eso es bueno. No, quiero decir que estás fácilmente, ya sabes, estás fácilmente sobre el cable hasta allí. Verás que esto es un poco, ya sabes, esto se sentirá un poco diferente. Ahora tomaré el dispositivo de inflado, por favor. ¿Estallido muscular y empuje? Sí, sentirás, ya sabes, un poco: debes deslizarte a través de la piel, luego te sentirás como un poco de pop en la pared abdominal. Eso es, y luego debería liberarse en la cavidad. Deberías sentir que, no es que sea como, hay resistencia y se queda allí, debes sentir que, ya sabes, realmente debería haber un pop y luego detenerse. Así que puedes hacer la inflación si quieres, ya que no lo has hecho, así que... Adelante, tómalo, sostendré esto. Así que presiona el amarillo, y ahora, y luego eso libera el mango. Y luego empuje el mango. ¿Correcto, y luego ver en la pantalla lo doblado que está? Vas a tener que... Y luego soltar con amarillo. Sí. Y ahora apriete. ¿A 20? Sí. Y verás que la curva saldrá. Sí, está bien. Oh, lo eres, no tenías suficiente contraste, básicamente. Así que aquí puedo, así que si necesitas quitártelo, simplemente lo bloqueas. Vaya, lo siento. Eso no debería hacer, oh, eso viene de tu final. Arrepentido. Suelta eso. Ahora lo bloqueamos. Bien. Y solo rellena. Sí. ¿Por aquí? Sí, ponlo al final. Bien. Adelante. Inyectar. Exprimir. Sí. Déjalo ir - retuerce. Retuélvelo. Sí, bien, debería enderezarse un poco. 10. 18. Bien. Sí. ¿Seguir yendo a 20? Sí, adelante. Así que esto puede ser un poco complicado porque obviamente todas estas cosas son rígidas, y esta pista es un poco curvilínea. 20. Entonces, ¿por qué no sigues adelante y lo intentas? Si se siente raro o tienes mucha resistencia, puedo hacer este porque es un poco menos sencillo, pero eso es bueno. Y luego tú, sin forzar el globo, quieres negociar un poco esa curva. Así que casi estoy tirando un poco hacia atrás en el globo. Aquí vamos. Y así... Veamos cómo se ve eso. Así que ahora podemos bajar el globo. Sí, querremos mantener el cable para este porque obviamente es una especie de - es un poco de un acceso menos sencillo. Bien. Nos aseguraremos de que estamos abajo. Sí. Está bien, así que esto volverá a través del cable. Una vez más, me estoy asegurando de mantener el cable. Ahora bloquee el cable. No te preocupes tanto por la vaina, eso realmente no saldrá. Ahí está su dispositivo de inflado. Bien. Obtendremos el globo todo el camino de regreso, puedes agarrar el globo, Andrew, simplemente deslizarlo todo el camino. Está bien. Y luego, ¿por qué no traemos el cable? Puedes deslizarte allí mismo. Sí. Y, ¿podríamos retroceder un poco el fluoro? Creo que vamos a terminar con eso. Eso es una torcedura. Sí, eso es una curva, y - no lo palanca, una vez que el visor está dentro, puede apalancar. Sí, ahí lo tienes. Muy bien, adelante. Parece sangriento. ¿Regarlo un poco? Sí, enciéndelo. Veamos qué hemos conseguido aquí. De acuerdo, permítanme conducir por aquí, porque, esto es un poco, es un poco inusual, pero creo que entraremos en ello aquí. Sí. Sí, bien. Quiero decir, estamos en la cavidad, tal como es. Conduces de esta manera y hacia arriba, ¿verdad? Sí. De acuerdo, podemos tomar el - podemos sacar el cable. Si puede tomar el soporte de alambre y recargar.

CAPÍTULO 9

Muy bien, ¿podríamos tener el pico de pato, Andrés? Mira, ya sabes, esto se veía un poco más flemonoso, diría, en imágenes, y en realidad, mientras estamos aquí, siento lo mismo al respecto. ¿Sabes a qué me refiero? No hay mucha necrosis aquí. Es solo una gran cavidad, es una gran cavidad, pero no mucho contenido. Muy bien, todo este espacio es lo que estábamos viendo llenar bajo fluoro. Y en realidad estoy mucho más allá de la vaina aquí, ¿verdad? Ahí está, ahí está la vaina. Y luego, si tomo el ángulo, puedo conducir, hasta aquí. Pero se ve bastante limpio. Esto podría ser algo en lo que, no, no. Quiero decir que no pensé que lo sería. Eh... De hecho, me pregunto cuánto de esto fue esencialmente corrido desde arriba, ¿sabes a qué me refiero? Y - nos gusta pararnos aquí durante 10 minutos y mirar a nuestro alrededor y romper telarañas y - run un par de litros a través de él, ¿sabes? Pero no creo que tengamos mucho que desbridar aquí. Creo que este es el ángulo, ¿verdad? No hay mucho que hacer aquí. Esto es lo que estabas viendo, estoy de acuerdo en que eso es gordo, pero - jeez, no me emociona mucho. Permítanme ver si, si conseguimos la vaina allí arriba, ¿se parece un poco más a algo que quiere ser desbridado? La verdad es que no. Quiero decir, esto es lo único que puedo ver, pero realmente no parece ... ¿Funciona ese drenaje? Sí, quiero decir que estaba sacando algún tipo de cosas purulentas, pero no me cuesta imaginar eso desde aquí. Así que no hay necrosis real en este, que es la razón por la que comenzamos con el otro, no pensé que habría mucho. Es un espacio razonablemente grande, pero no hay nada que desbridar aquí, no creo, así que ... Por lo tanto, podemos usar el Thal, el cable Thal a continuación para este. ¿Deberíamos simplemente redrain y llamarlo un día? Y entonces haremos lo mismo, pondremos los 20 franceses, lo suturaremos y luego haremos otra inyección de drenaje. Así que probablemente estemos como 15 minutos y, sí, bueno, podemos poner el cable a través del visor. Sí, sólo... Sí, sí. Bien. Suena bien. Y querrás liderar de nuevo.

CAPÍTULO 10

Y adelante y simplemente - vamos a ver si podemos obtener una - obtener una vista. Ed, pronto te haremos brillar en la oscuridad. Sí, solo - ¿quieres aparcarlo allí arriba? Retrocede. Cefalad. Sí. Sí. Creo que lo aparcaremos allí arriba. ¿Podemos volver ahora con el C-Arm? Muy bien. ¿Listo? ¿Hay alguien en la habitación sin plomo? De acuerdo, bien. Sí, definitivamente somos más profundos. La otra pregunta es si queremos agujeros laterales adicionales en el desagüe. No creo que realmente lo necesitemos. ¿Quieres, quieres cortar una pareja? Quiero decir que solo estaban en 5 antes. Los agujeros laterales se ven como, estoy pensando, 1, 2, 3, hasta la 4ª marca de verificación del alcance y la punta. Sí. Cómo: la mayoría de los agujeros laterales estarán en el... Sí, la pregunta es si hay suficiente espacio para que lo haga, puede que no sea una coleta. No era realmente cola de cerdo antes cuando lo tenían allí, y luego es una pequeña cavidad, tiende a no acurrucarse tanto. Permítanme cortar como 2. Así que solo voy a cortar algunos agujeros laterales adicionales en el desagüe para que drene todo el camino hacia la cavidad. Muy bien. A por ello. ¿Es esto más fácil con el agua encendida o apagada? Bueno, si quieres ver, necesitas el - necesitas el riego, así que... Así que puedes retroceder un poco para que puedas ver, sí. Vea el cable entrar en ese espacio. Bien. Bien. Veamos, sí. Muy bien. Así que eso encaja. Entonces, déjame devolverte al titular, Andrew. Ahora puedes apagar el riego. Y básicamente ahora solo quieres respaldar el alcance, manteniendo el cable donde está. Muy bien. ¿Tienes el cable? Sí. De acuerdo, tomaré el alcance entonces. Te voy a dar el pequeño tramposo, en caso de que nosotros, no deberíamos necesitar eso de nuevo, pero ... Bien. Apaga esto. Sí, sí. Es mínimo, es como un desagüe IR de gran tamaño, así que le daremos un poco de local en cada uno de estos, y debería ser bastante mínimo. ¿Vaina fuera? Sí, así que de nuevo, asegúrate de no llevar el cable contigo. ¿Toradol está bien contigo? ¿Qué es eso? Toradol. ¿Toradol? Sí, Toradol está bien. Sí. Bien. Luego, obtuve el cable, si quieres cargarlo, y luego puedes controlarlo. Está bien, tengo el cable aquí. En ti vas. Está bien, eso es bonito, así que estás fuera de la pantalla, ¿verdad? Estás mucho más allá de donde tenías el cable, así que probablemente estés pinchando con esa cosa puntiaguda. Sí, ahí lo tienes. Eso es un poco más parecido. Entonces, una vez que estés un poco aquí, ahora, puedes ver dónde se dobla el cable, probablemente sea una especie de parte superior de la cavidad, por lo que quieres seguir adelante y sacar el refuerzo. Sí, y mira que solo estamos en como 5 cm, nuestros orificios laterales van a estar fuera a este ritmo, pero sigue adelante y saca el refuerzo. Es toda esa cosa blanca. Sí, y ahora, ahora es cuando puede ser una coleta para nosotros, debería ser más suave. De acuerdo, sí, estamos en más como 8, así que debería estar bien. Está bien, y luego sigue adelante y saca el cable. Simplemente vuelva a enfundarlo en caso de que queramos hacer alguno, ¿y puedo subir un poco hacia la cabeza con el C-Arm? Gracias. Bien. Eso se ve bastante bien. Y hagamos una - hagamos una inyección de drenaje aquí.

CAPÍTULO 11

Árbol de Navidad. Creo que se va a ver bastante similar. Vamos a inyectar, y luego puedo llevarlo hacia la cabeza solo para que podamos ver cómo, cómo y si se conecta con la cavidad superior. De acuerdo, ¿alguien sin plomo? No. Bien, aquí vamos. Sí. Entonces, creo que eso es conectarse aquí arriba, no estoy seguro. No súper libremente, de todos modos, pero ... Bien. Pero quiero decir, creo que esta cavidad está bien, bien drenada por este drenaje, así que, bien. Muy bien. Solo tomaremos la seda, y ... Lo tienes.

CAPÍTULO 12

Entonces, este tipo, que podría ser "la dieta tolerada", como, tratarlo como un tipo que vino para un procedimiento de IR. Bien. Y, ya sabes, podría irse a casa tan pronto como mañana. Sí. Y creo que lo tenemos todo, así que no creo que necesitemos hacerlo, creo, ya sabes, probablemente planearía verlo, creo que estoy en la clínica el día 18. No sé si eso es lo suficientemente largo, pero, elegiremos un día. Básicamente, pídale que regrese con una inyección de drenaje por tomografía computarizada y, con suerte, saque al menos uno de ellos ese día. ¿Muy bien? Muy bien. Muy bien. Sí, así que me pondría bolsas de Foley ahora. Antes de que se vaya, podemos conseguirle la buena configuración de IR con una llave de paso. No tengo ningún problema con una llave de paso para esto porque no creo que realmente quede ninguna necrosis. Muy bien. Terminaremos en un par de minutos. Y luego puedes sacar el C-Arm. Hemos terminado totalmente. Gracias. ¿Para qué los usamos, Pedro? ¿Son solo para, como, canalizar el agua? Entonces, cuando los ponen en IR y los pegan con una aguja, esos son los dilatadores que usan para el drenaje, pero como ya tenemos el globo y un gran agujero, no los usamos. Antes de descubrir esta técnica, estaba usando esos dilatadores y luego trabajando hasta un puerto laparoscópico, pero el problema es que, los puertos, no entran tan bien. No, ciertamente no. Ellos, ya sabes, todos son como, como acanalados para mantenerlos en su lugar, pero entrar es como, ¡lágrima, lágrima, lágrima, lágrima! ¿Sabes? Sería muy interesante verlo, creo que te sorprenderá que incluso desde el principio no haya muchos contenidos entéricos desde aquí.

CAPÍTULO 13

Entonces, acabamos de terminar este desbridamiento de endoscopia del tracto sinusal. Salió bien. Está editado, pero el tiempo operativo es de alrededor de 2 horas. Y espero que sea bastante obvio solo por ver eso y compararlo con otras opciones de desbridamiento que es, ya sabes, muy mínimamente invasivo, y esa es la principal ventaja. Un par de cosas a tener en cuenta: si se refiere a la tomografía computarizada preoperatoria, la colección superior fue la mayor parte de la necrosis, y creo que pudo ver que lo desbridamos por completo, y se vuelve al tejido de granulación, todo el camino. Si vas a hacer estos procedimientos, creo que también verás que cuando comiences por primera vez, solo hay esto, no hay una sensación real de una cavidad, solo estás realmente atrapado en una pila de necrosis, y solo necesitas, la lección es que solo necesitas persistir un poco y tener cuidado y excavar un poco de espacio. Y luego, una vez que esté a mitad de camino del procedimiento, debe tener una idea bastante clara de dónde comienza y termina la cavidad, y cuánto desbridamiento hacer. En este caso, en realidad se podía ver la fístula entérica, por lo que sabíamos por radiología preoperatoria que tenía fístulas en el intestino delgado y el estómago, y en realidad se podían ver las vellosidades de probablemente lo que era la conexión del intestino delgado. Pudimos ver eso en nuestra inyección de drenaje fluoroscópico al final. Una nota importante para estos: estas fístulas entéricas no son infrecuentes en pacientes con colecciones necróticas de larga data de pancreatitis o de cualquier tipo de fuga pancreática. El jugo pancreático simplemente se erosionará en las estructuras adyacentes, y una cosa que es importante es que no necesita tratarlos directamente, no necesita hacer una laparotomía, no necesita hacer una resección intestinal. Si puedes desbridar la cavidad necrótica, en la gran mayoría de las veces, esa fístula se cerrará a medida que la cavidad colapse y cicatrice. Por lo tanto, aún puede tratarlos con estos medios mínimamente invasivos, incluso si ve fístulas en el intestino delgado o el colon.