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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Tauschen Sie Superior Drain gegen 30 French Sheath aus
  • 4. Debridement von nekrotischem Pankreasgewebe
  • 5. Scheide entfernen und Abfluss ersetzen
  • 6. Nahtablauf
  • 7. Abflussstudie zur Untersuchung der Fistel
  • 8. Tauschen Sie minderwertigen Abfluss gegen 30 französische Scheide aus
  • 9. Untersuchung des Hohlraums auf nekrotisches Gewebe
  • 10. Scheide entfernen und Abfluss ersetzen
  • 11. Abflussstudie
  • 12. Abtropfen der Naht
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
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Pankreas-Debridement über Sinustrakt-Endoskopie

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Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Wir sind also hier, um ein videogestütztes Pankreas-Debridement durchzuführen. Er war vor ca. 2 Monaten in einen Autounfall verwickelt und erlitt eine Bauchspeicheldrüsenverletzung. Er wurde zunächst in einem anderen Krankenhaus behandelt und wurde zunächst nicht-interventionell behandelt, entwickelte einige peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen, durchlief schließlich einen Pankreaskanal-Stent, entwickelte aber trotzdem einige große peripankreasische Flüssigkeitsansammlungen nur aus dem Austreten von exokrinem Pankreassaft aus dem verletzten Teil der Drüse. So bekam er schließlich eine perkutane Drainage dieser peripankreatischen Sammlungen, und jetzt, acht Wochen später, hat er immer noch eine Art persistente nekrotische Sammlung. Wir zeigen Ihnen den CT-Scan, es ist etwa 7,5 cm mal 5 oder 6 cm. Und dann ein zweiter Bereich, der keine wirklich bedeutende Sammlung hat, aber weiterhin eitrige Flüssigkeit ablässt. Also, da er acht Wochen dabei ist und immer noch Schmerzen hat, er Schwierigkeiten beim Essen hat, und diese Sammlungen mit perkutaner Drainage ein Plateau erreicht haben, scheinen sie nicht mehr kleiner zu werden, wir werden dieses Verfahren durchführen. Es gibt normalerweise zwei Möglichkeiten, wie ich das angehen möchte. Eines davon ist das sogenannte videogestützte retroperitoneale Debridement, bei dem wir einen Schnitt über die perkutanen Drainagen machen, vielleicht einen 4- oder 5-cm-Einschnitt, und ihn dann in die nekrotische Höhle und Debride tragen. Die andere ist, was wir heute tun werden, was als Sinustrakt-Endoskopie bezeichnet wird, bei der wir tatsächlich nur den Abflusstrakt erweitern und dann ein starres Nephroskop verwenden, um die Höhle zu debridieren. Und der Grund, warum wir diese Technik für ihn wählen, ist, dass er ein ziemlich schmales Fenster entlang des Abflussweges zwischen dem Dickdarm und dem Abfluss hat. Und so sind Sie mit einer Cutdown-Technik in etwas größerer Gefahr, denke ich, Verletzungen an einer der angrenzenden Strukturen zu riskieren, besonders wenn es in der Nähe ist. Das ist die Nummer eins. Nummer zwei, mit dem VARD einer Cutdown-Technik, machen Sie einen Einschnitt in eine infizierte Tasche einer infizierten Höhle, die möglicherweise immer noch etwas Verdauungssaft austritt. Und ich sollte erwähnen, dass er auch Fisteln aus seinem Dünndarm und Magen in diese Höhle hat. Obwohl dieser Einschnitt klein ist, ist das Risiko von Wundkomplikationen in diesem Szenario relativ hoch, und so erweitern wir mit dieser Technik einfach den Abfluss und hinterlassen am Ende des Verfahrens einen Abfluss im Wesentlichen im selben Loch. Das Risiko von Wundkomplikationen ist viel geringer. Und dies ist eine relativ kleine Sammlung, und so werden Sie sehen, wenn wir das Verfahren durchführen, dass wir nur relativ kleine Nekrosestücke gleichzeitig debriden können. Wir können keine riesigen Brocken herausziehen, was ein bisschen mühsam ist, aber es ist machbar, wenn Sie eine relativ kleine Sammlung wie diese haben. Also, so wie wir es machen werden, werden wir ihn in den Operationssaal bringen, wir werden ihn einschläfern, wir werden ihn wahrscheinlich in eine sehr leicht linksseitige Position bringen, also teilweise rechts seitliche Dekubitusposition, und ihn dort sichern, und dann werden wir die Abflüsse in das Feld vorbereiten. Wir beginnen mit der oberen Sammlung, die die größere Sammlung ist, und wir werden - ich bereite den ganzen Bauch vor und drapiere ihn für den Fall einer unerwarteten Katastrophe, aber ich musste noch nie eine davon in eine offene Operation umwandeln. Wir werden dann die Durchleuchtung einführen, und dann werden wir unter fluoroskopischer Anleitung einen Draht durch den Abfluss führen, und dann werden wir den Abflusstrakt mit einem dilatierenden Ballon erweitern. Und das ist genau so, als ob Sie einen Patienten in die interventionelle Radiologie schicken, um einen Abflussaustausch oder eine Abflussvergrößerung zu bekommen, es ist die gleiche Art von Mechanismus. Sobald der Draht drin ist, ziehen wir den Abfluss heraus. Wir verwenden einen dilatierenden Ballon, der eigentlich Teil eines perkutanen Niereninterventionskits ist, dafür wird er normalerweise verwendet, und er wird mit einer integrierten Hülle geliefert. Sie werden all das sehen. Also geht der Ballon über den Draht. Wir erweitern dann den Abflusstrakt auf 30 französische, also 1 cm, und dann kann die 30 französische Hülle, die im Kit enthalten ist, in den Hohlraum eingeführt werden. Bis zu diesem Punkt haben Sie im Grunde genommen Ihren perkutanen Abfluss genommen und Sie, was auch immer, 20 französische, 24 französische perkutane Drainagen für eine 30 französische Hülle gewechselt. Sobald Sie eine 30 französische Hülle haben, ist diese groß genug, um ein starres Nephroskop durch die Hülle und in den Hohlraum zu lassen. Und so nehmen wir dieses Gerät, das, wissen Sie, ich weiß nicht, wer das beobachtet, wenn es sich um allgemeine chirurgische Bewohner handelt, vielleicht benutzt man kein Nephroskop, aber es sieht vielleicht aus wie ein starres Bronchoskop, mit dem Sie vielleicht vertrauter sind, da es ein Metallrohr ist und Sie direkt durch den Kanal des Instruments arbeiten können und Sie bekommen eine Art Greifer. Und was wir tun, ist, eine kontinuierliche Bewässerung durchzuziehen, also ist das ähnlich wie bei der Zystoskopie, also stört das die Höhle und beseitigt Trümmer ein wenig, und dann können wir die Nekrose greifen. Und mit jedem Stück Nekrose, das wir greifen, können wir es nicht wirklich durch das Zielfernrohr ziehen, weil dieser Arbeitskanal so klein ist, also greifen wir ein Stück Nekrose mit den Greifern, die sich über die Spitze des Zielfernrohrs hinaus erstrecken, und wir nehmen das gesamte Zielfernrohr heraus und greifen heraus, lassen das Stück fallen, gehen wieder hinein, Und das tun wir, egal wie lange es dauert, den Hohlraum zu reinigen. Es ist mühsam, aber, wissen Sie, ich bin im Grunde - ich denke, es lohnt sich, diese Hohlräume ohne nennenswerten Schnitt entbriden zu können. Patienten haben sehr wenig bis gar keine Überspannungsreaktion darauf, und wenn es wirklich nur zu mühsam ist, um Stunden zu dauern, warne ich die Patienten immer, wissen Sie, wir müssen dies vielleicht mehr als einmal wiederholen. Da die Instrumentierung als Exposition ziemlich begrenzt ist, arbeiten Sie nur in diesem Hohlraum, wir müssen wirklich vorsichtig sein, um nichts an den Wänden des Hohlraums zu bekommen, insbesondere in Blutgefäße, wo wir in einer wirklich schlechten Position sind, um Blutungen zu kontrollieren, wenn wir hineinkommen würden, und so nehmen wir wirklich nur sehr locker anhaftende Nekrose. Das ist einer der Gründe, warum Sie diese Verfahren niemals früh im Verlauf einer Krankheit durchführen möchten. Ich möchte immer mindestens vier Wochen warten, und in seinem Fall sind wir acht Wochen draußen, also haben wir lange gewartet und ich gehe davon aus, dass die Nekrose ziemlich gut abgegrenzt sein wird. Weißt du, es wird sehr klar sein, was tot ist und leicht freigesetzt wird und was lebendig ist und was wir vermeiden müssen. Aber ein zweiter Grund, warum wir das Verfahren wiederholen müssen, tun Sie es in mehr als einem, ist, dass Sie manchmal 80, 90% der Nekrose bekommen können, aber der Teil, der an der Wand haftet, ist sehr festgefahren, und beim Abschälen kann es ziemlich brüchig sein, und wenn Sie anfangen, in ein brüchiges Gewebe wie dieses zu gelangen, ist es normalerweise sicherer, einfach einen Abfluss zu verlassen, Bewässern Sie den Abfluss für nur ein paar Tage, und wenn Sie zurückkommen, um den Eingriff zu beenden, werden Sie feststellen, dass das Zeug, das vorher nach ein paar Tagen der Bewässerung sehr haftend war, normalerweise sofort abgelöst wird. Es ist sehr einfach, sehr sicher. Also, der Kompromiss ist, Sie sind extrem minimalinvasiv, Sie haben im Wesentlichen keine Wundkomplikationen, sehr wenig Entzündungsreaktion auf die Operation, das ist der Vorteil. Der Nachteil ist, dass es mehrere Verfahren erfordern kann, aber wenn Sie darüber nachdenken, läuft dieser Typ seit acht Wochen mit einem perkutanen Abfluss herum, also wenn wir zusätzliche drei oder vier Tage zwischen dem, was im Wesentlichen eine Art IR-Verfahren ist, verbringen müssen, denke ich nicht, dass das tatsächlich ein großer Verlust ist. Ich denke, es ist für Chirurgen schwieriger als für Patienten. Sobald wir also das Debridement gemacht haben, wollen wir nur einen Abfluss zurück in den Hohlraum lassen und wir werden das Zielfernrohr herausziehen. Wir werden einen Draht unter fluoroskopischer Führung wieder in den Hohlraum legen, und dann noch einmal, unter Fluor, genau wie in der Radiologie, werden wir den Abfluss in den Hohlraum ersetzen, ihn an Ort und Stelle nähen und wir sind fertig. Hier können Sie diese hartnäckige nekrotische Sammlung sehen, wobei der Abfluss hier über seine linke Flanke hereinkommt. Dies ist in den letzten acht Wochen etwas kleiner geworden, aber es ist bei dieser Größe irgendwie auf einem Plateau angelangt, also ist das der Grund. Und er ist immer noch symptomatisch, er hat Schmerzen, er hat Schwierigkeiten beim Essen. Sehen Sie, es grenzt an den Magen. Und das ist der Grund, warum wir Debridement betreiben werden. Er hat auch den zweiten Abfluss - hier, also kommt er knapp über den Beckenkamm, und dann scrolle ich jetzt nach oben, verfolgt Cephalad hier durch. Es gibt eine Art Phlegmone. Und letztendlich könnte es kommunizieren - hier. Keine große Last der Nekrose, wenn überhaupt, wirklich, im unteren Trakt. Das sieht man auch einigermaßen gut an seinen koronalen Bildern. Also noch einmal, hier ist die Nekrose mit dem Abfluss darin, in der oberen Sammlung. Das ist der Großteil der Nekrose, spürt ein wenig bis hierher auf. Und von unten kommend, nicht viel Nekrose unten niedrig, aber es könnte hier mit diesem Schwanz kommunizieren. Dies ist 4 Tage vor seinem Eingriff. Hier ist eine Injektion der Abflusshöhle, und hier können Sie sehen, dass sie tatsächlich Dünndarm füllt, so dass wir wissen, dass er eine Dünndarmfistel in die Höhle hat.

KAPITEL 2

Für die Positionierung für diese Fälle müssen Sie also die Abflüsse im Feld haben und sie an einem Punkt haben, an dem sie zugänglich sind, wo Sie die Instrumentierung bewegen können. Also, wir haben Glück für ihn, dass die Abflüsse ziemlich anterior sind, so dass wir ihn supine lassen können, was offensichtlich nur am einfachsten ist. Es ist sehr häufig für diese Fälle, dass die Drainagen über einen hintereren Trakt kommen, und wenn das der Fall ist, werden wir - wahrscheinlich 80% der Zeit - diese Patienten in einem gewissen Grad an partieller Dekubitusposition haben. Und dann werden die Abflüsse vorbereitet. Und das sind wirklich die beiden Operationsstellen.

Ich habe den gesamten Bauch vorbereitet, wie ich in der Art der Diskussion vor der Operation erwähnt habe, ich bereite den gesamten Bauch nur für den Fall einer unerwarteten Katastrophe vor, und wir können bei Bedarf in eine Laparotomie umwandeln. Musste das nie tun. Aber ich bereite sie immer wieder vor, nur um, denke ich, die Götter zu besänftigen. Und offensichtlich können Sie diese Art von eitriger Flüssigkeit sehen, die bereits aus den Abflüssen kommt. Dies sind normale IR-Abflüsse, ich habe sie gerade schon geschnitten, um sie etwas weniger unangenehm in der Vorbereitung zu machen. Dies ist einer dieser Fälle, in denen der schmutzigste Teil tatsächlich dort ist, wo Sie operieren. Also noch einmal, wir werden nur die Abflüsse direkt vorbereiten. Wir machen im Grunde eine vollständige Laparotomie-Drapierung unter all dem und setzen dann dieses kleine Spezial - es ist eigentlich ein neurochirurgisches Kopftuch, das sehr gut darin ist, die gesamte Bewässerung zu fangen. Die ersten paar davon, die wir gemacht haben, haben wir den Operationssaal in einen See verwandelt, und jetzt verwandeln wir ihn im Allgemeinen einfach in einen kleinen Teich. Okay, also nur eine normale Laparotomie auf. Lassen Sie mich das ein wenig nach unten verschieben. Diese Abflüsse sind ein wenig weit voneinander entfernt, aber ich denke, das Neurodrape wird immer noch die Entfernung zurücklegen. Das sagt also nur "Beutel", so dass Sie wissen, wo der Beutel ist, der das gesamte Bewässerungsmittel sammelt. Und ich denke, ja, wir können beide nur knapp abdecken. Also - los geht's. Und dann zieh das zu dir. Also sollte alles einfach darauf hinauslaufen. Ich meine, es fängt nicht alles auf, aber es ist viel besser als alles andere, was wir versucht haben. Das war Laurens Entdeckung. Ninas Profi-Tipp war, Stiefeletten zu tragen. Ja. Was ich gerade erkannte, hatte ich vergessen. Oh ja, du wirst ein wenig matschig. Okay, und dann, um zu versuchen, zu verhindern, dass das Bewässerungsmittel darunter herunterläuft, nehmen wir diesen kleinen Kerl und schneiden ihn in einige Streifen. Das ist also alles Teil des Bewässerungsmanagementsystems hier. Nur zur Kontrolle verwenden wir manchmal 30 oder 40 L Bewässerung während eines dieser Fälle, also wollen wir nur versuchen, so viel davon wie möglich in diesen Beutel zu bekommen. Sie haben eine trockene Runde? Versuchen Sie einfach, dies trocken zu bekommen, damit es so viel wie möglich klebt, und versiegeln Sie dies dann. Wir können das irgendwie in den Sammelfleck schleusen, also - und Sie wollen die Löcher hier unten nicht abdecken, weil sie sich dann offensichtlich nicht sammeln werden. Ich denke, es gibt Leute, die den Ansatz für dieses Verfahren wählen, dass sie sich einfach nicht die Mühe machen werden, es länger als 30 Minuten auf einmal zu tun, und sie werden den Patienten einfach so oft zurückbringen, wie sie müssen. Praktisch gesehen funktioniert das für mich einfach nicht so gut, weil es wirklich schwer ist, aufeinanderfolgende Tage zu finden, an denen man das tun kann. Ihr könnt also weitermachen und den C-Bogen einsacken und dann hierher kommen. Wir haben also im Grunde 3 Dinge, die wir weitergeben müssen. Wir haben das Kamerakabel, die kontinuierliche Bewässerung, von der Sie im Wesentlichen wissen, dass sie, wenn Sie eine Laparoskopie-Analogie machen, den Insufflationsschlauch ersetzt, und dann haben wir das Lichtkabel. Das ist das starre Nephroskop, ich meine, die meisten Leute, die dieses Verfahren machen, werden damit nicht sehr vertraut sein, ich weiß, dass ich es nicht war, bis ich anfing, es zu tun. Das Lichtkabel wird hier angeschlossen, das Kamerakabel wird hier angeschlossen, gibt Ihnen eine Inline-Visualisierung entlang des Instruments, und Sie können ein Instrument verwenden, das hier durch die Rückseite hereinkommt. Setzen Sie unsere kontinuierliche Bewässerung hierher. Und das ist offen, das ist geschlossen. Ich werde es jetzt schließen, damit wir nicht überall anfangen, Flüssigkeit zu gießen. Wir werden es vergrößern, damit Sie sehen können, dass wir dort eine etwas schmale Blende haben, also wollen wir etwas mehr bekommen - ein wenig fokussierter. Und dann können wir - können wir bitte die Lichtquelle einschalten?

KAPITEL 3

Okay, können wir bitte den Amplatz-Draht und eine Kelly und eine 11-Klinge nehmen. Das erste, was wir tun werden, ist, einfach den Stich zu schneiden, der den Abfluss hält. Okay. Und dann werden wir den Hautschnitt vergrößern, nur damit er einen 30-Franzosen-Abfluss benötigt.

Gibt es jemanden im Raum, der kein Blei trägt? Nein. Okay. Können wir also ein wenig auf mich zukommen, wir werden uns einfach irgendwie aufstellen. Lass uns das versuchen. Also, mal sehen... Komm ein bisschen mehr, vielleicht ein kleines bisschen nach oben und ein kleines bisschen auf mich zu. Ich will nur sehen - ich mag es normalerweise, nur die Spitze des Kelly zu sehen. Da ist es. Und dann können wir es irgendwie begradigen, so dass wir hereinkommen, ja, direkt von der Seite? Okay. Und eigentlich vielleicht ein bisschen minderwertig, obwohl ich dich hochkommen ließ. Lass uns das versuchen. Okay, das sollte gut sein. In Ordnung, damit wir sehen können, wo es sich kräuselt und wir können die Haut sehen, das ist ideal. Wenn wir also jetzt die Raumbeleuchtung ausschalten könnten, wäre das großartig.

Wie wir bereits erwähnt haben, besteht der erste Schritt darin, diesen Abflusstrakt auf 30 französische zu erweitern und eine Scheide zu legen. Das ist also der Mantel und das Dilatationskit. Dies wird vorgeladen geliefert. Je nach Marke kommt die Scheide nicht über den Ballon, aber Sie möchten die Scheide über dem Ballon, bevor Sie sie in jemanden stecken. Dieses kleine Kunststoffbehälterteil ist nur für den Versand, Sie müssen es abnehmen. Es soll verhindern, dass der Ballon, der von diesem kleinen Marker zurück hierher geht, während des Transports beschädigt wird, aber der Ballon wird sich nicht ausdehnen, wenn das Ding an ist. Also, Sie können das werfen. Also wollen wir so ziemlich nur den Draht in die Spitze eines Thal wickeln und dann kommt Thal heraus, und dann werden wir die Scheide so weit vorschieben, dass sie direkt hinter dem Zopf liegt. Er ist also total supine. Er hat ziemlich vordere Abflüsse. In 80% der Fälle befinden sich diese Patienten in irgendeiner Form in Dekubitusposition. Sie wollen genug Bewegungsfreiheit, dass Sie das Zielfernrohr herumheben können, also wenn es in der Nähe des Tisches ist, auch wenn Sie sie in Rückenlage lassen könnten, sollten Sie sie tatsächlich ein wenig anstoßen. Das ist also ein super steifer Amplatz-Draht, er hat eine sehr flexible Spitze, aber der Rest ist steifer, so dass es einfacher ist, den Abfluss dazu zu bringen, darüber zu laufen. Und wir werden es hier einfach einspeisen. Ist gerade jemand ohne Blei im Raum? Ja. Okay. Immer gut zu fragen. Alles klar, jetzt ist jemand ohne Blei im Raum? In Ordnung, also - halten Sie Fluor, damit Sie den Draht sehen können. Und wir werden es bekommen und sehen, wie es die Kurve nimmt? Manchmal kommt es aus einem Seitenloch da oben, was in Ordnung ist.

Okay, jetzt werde ich Ihnen den Halter geben, Sie nehmen ihn ganz von der Rückseite des Drahtes. Und kontrollieren Sie einfach den Schwanz, weil er wirklich lang ist, länger als er für diejenigen sein muss. Sie können das einfach an Andrew zurückgeben. Reichen Sie einfach den - ja - Halter zurück und nehmen Sie ihn auch vom Ende ab. Und jetzt müssen wir nur noch ein bisschen Fluor machen, wir wollen im Grunde sicherstellen, dass wir den Drahtzugang nicht verlieren, wenn wir den Abfluss herausnehmen. Der Abfluss kann mit dem zurückkommen - oder der Draht kann mit dem Abfluss zurückkommen, wenn Sie nicht vorsichtig sind, also. Hier kommt der Abfluss, ich ziehe ihn hier nur zurück, und Sie können auf dem Fluor sehen, dass die flexible Spitze im Hohlraum aufgewickelt ist. Okay. Jetzt werde ich den Draht auf Hauthöhe verriegeln, und Yanek wird den Abfluss vom Rücken nehmen.

Und dann Yanek, ich lasse dich den Ballon hier mit der darüber geladenen Hülle nehmen und ihn einfach auf das Ende des Drahtes füttern. Okay, jetzt kommt der Draht hoch - oder der Ballon kommt hoch, da ist dieser röntgenundurchlässige Marker an der Spitze, und wir werden ihn tatsächlich sehen. Jetzt möchte ich, dass Sie den Draht hinter dem Ballon kontrollieren, und jetzt werden wir ihn durch das Hautloch einführen. Hier ist ein bisschen Fluor, Sie können diesen röntgenopaken Marker sehen, und wir wollen ihn vorschieben, bis die Spitze irgendwie im Hohlraum ist. Und es hat eine gute Größe für dieses, wir können sehen, dass es nur ein bisschen Ballon gibt, wenn wir den Tipp bekommen, wo wir ihn haben wollen. Also nehme ich jetzt bitte das Aufblasgerät mit Kontrast. Okay. Wir wollen das nicht, wir wollen dieses Ding voller Kontrast, damit man es einfach dort hineinziehen kann. Und wir verwenden dafür einen halben Kontrast, weil sich der Ballon mit Kontrast aufbläht, was Sie sehen werden, aber wenn er in voller Stärke ist, kann es schwierig sein, die Hülle zu sehen, wenn die Scheide über den Ballon geht, so dass die halbe Stärke es Ihnen ermöglicht, die Scheide ein wenig klarer zu sehen. Das ist also das Aufblasgerät. Ich werde dieses gelbe Ding hineinquetschen, und das wird sein - lass mich das alles rausholen, dort. Also zu aspirieren, nur - das sind alles verschiedene Marken, aber halten Sie dies in - aspirieren - es füllt sich mit Kontrast, Freigabe. Okay. Und dann können Sie es einfach an den Aufblasanschluss schrauben. Dies wird als "Ballon" und "distal" bezeichnet, aber Sie können irgendwie nichts falsch machen, weil der Draht immer aus dem distalen herauskommt. In Ordnung, also wollen wir sicherstellen, dass der Ballon immer noch in der richtigen Position ist, was er ist, ein wenig außerhalb, also werde ich jetzt damit beginnen, dies von Hand aufzublasen. Sie können also das Fluor sehen und Sie können sehen, wie der Ballon hier aufsteigt. Von Hand - ich bin schwach, ich schaffe es nur bis ich weiß nicht, 5 atm. Aber dann kann ich das schrauben und das auf 20 bringen, was es schön und steif macht. Und Sie sollten in der Lage sein, jede Biegung, die aus dem Ballon kommt, auf Fluor zu sehen. Lassen Sie es einfach für eine Minute dort sitzen. Kann das niederlegen.

Und jetzt haben wir hoffentlich unsere Haut groß genug gemacht. Jetzt kann ich diese Hülle, wieder unter Fluor, über den Ballon schieben. Es wird einen kleinen Pop in der Muskulatur geben, es gibt den Pop, und dann sollte es ziemlich leicht in die Höhle gleiten. Kannst du dich mit dem C-Bogen ein kleines bisschen auf dich zuziehen? Ein paar gute Zentimeter. Perfekt. Okay, die Scheide ist vielleicht genau an der schwarzen Spitze dort, und jetzt können wir den Ballon entlüften.

Also, schieben Sie das hinein, aspirieren, und Sie werden auf Fluor sehen, dass der Ballon irgendwie entleert und da ist die Hülle. Und dann kann ich das Aufblasgerät abnehmen, das zurückgeben, und jetzt wollen wir den Ballon über den Draht zurückziehen, ohne den Draht noch herauszunehmen. Da ist der Ballon, der herauskommt. Jetzt habe ich den Draht an der Scheide und Yanek, Sie können den Ballon einfach den ganzen Weg vom Draht nehmen und ihn zurückgeben. Und so haben wir jetzt eine Art Phase 1 abgeschlossen, die darin besteht, vom Abfluss zu einer 30 französischen Hülle zu gehen, die es uns ermöglicht, zu arbeiten.

Und jetzt, können wir den C-Bogen zurückziehen? Ich denke, wir werden fertig sein. Jetzt werden wir das Nephroskop einsetzen, und sobald wir überzeugt sind, dass wir uns in der nekrotischen Höhle befinden, müssen wir kein Fluor mehr verwenden, und alle anderen können ihre Führung abnehmen. Ja bitte. Also werden wir - in Ordnung, also werden wir die Flüssigkeit öffnen und einfach alle Luftblasen irgendwie auslaufen lassen. Und dann geht es rein. Nun, wenn wir das zum ersten Mal einfügen, ist es wirklich uninspirierend, weil wir wahrscheinlich nur in einem Haufen Glopp sitzen werden. Ja, da ist der Haufen Glop. Und es sieht nicht nach viel aus. Was Sie im Laufe des Falles sehen werden - und - ist, dass wir tatsächlich einen schönen Hohlraum entwickeln werden, und es wird wie ein echter Arbeitsraum sein, aber am Anfang sind wir wirklich nur ein bisschen wie Mistpicken, weil wir das gerade in einen nekrotischen Hohlraum gelandet haben. Also, Sie können weitermachen und den Draht jetzt herausnehmen, richtig, wir haben Nekrose gefunden, also einfach zurückholen, einfach in die Halterung laden. Und dann holen wir diese Lichter vom Feld.

KAPITEL 4

Und ich nehme den Entenschnabel für den Anfang. Du hast es. Und dann ist das die Art und Weise, wie wir debriden. Ja, nimm es einfach den ganzen Weg raus. Und dann, weißt du, zeige ich dir irgendwie, wie das geht. Yanek, hol dir ein wenig Platz, und dann können wir im Grunde in die Stadt gehen. Das tut es nicht - okay. Und dann greifen Sie einfach wie ein kleiner Schwamm. Man möchte also wirklich nur wirklich loses Gewebe nehmen, und ganz am Anfang kann es wirklich schwer sein zu sagen, was was ist, aber das sind die Arten von Brocken, die wir herauspicken können. Wenn du anfängst, ein bisschen einen Hohlraum zu entwickeln, und es gibt mehr Platz, und du kannst sehen, was locker ist und was nicht, dann kannst du ein bisschen aggressiver sein, aber besonders am Anfang, wo du einfach nicht weißt, wo die Wände sind, es sind nur diese kleinen Zecken, und es fängt an, wirklich verlockend zu werden, zu versuchen, größere und größere Stücke zu bekommen. Aber vor allem am Anfang, einfach - einfach loslegen mit diesen kleinen Nips. Und ich verspreche Ihnen, dass die Aussicht relativ schnell viel besser wird. Und ein Teil des Grundes ist, weißt du, du bist jetzt in einem kleinen Raum. Wenn Sie irgendwelche Nässe oder Trümmer bekommen, wird es in Eile sehr bewölkt. Wenn Sie hineingehen, möchten Sie das Instrument immer über die Spitze hinaus eingezogen halten. Du willst also nicht so hineingehen, weil du nur in die Höhle eintauchen wirst. Also haben Sie es drinnen, gehen Sie zur Spitze, suchen Sie, was Sie wollen, und strecken Sie dann den Greifer aus. Wenn du greifst - ich meine, das passiert jetzt nicht, aber gelegentlich wirst du etwas greifen und du wirst irgendwie daran ziehen und es wird einfach nicht kommen, lass einfach los. ja. Und einer der Schlüssel dazu ist, lange gewartet zu haben. Weißt du, er ist 8 Wochen draußen, also sollte das Zeug, das tot ist, an diesem Punkt wirklich ziemlich leicht kommen. Das Zeug, das nicht ist, sollte es relativ vollständig trennen. Und Sie können hier fast sehen - ich meine, ich suche es - aber es gibt etwas wie granulationsartiges Gewebe oben links. Das ist wahrscheinlich - das ist eine lebensfähige Hohlraumwand oder ein Abflusstrakt. Du willst dich auf dieses Zeug konzentrieren. Das ist nekrotisch. Das ist, wissen Sie, ein bisschen rot. Das größte Problem mit, wissen Sie - ich hatte noch nie eine Art intraoperative Blutung, wissen Sie, über die Sie sich aus der Perspektive des Blutverlusts Sorgen machen würden, aber weil Sie sich in einem so engen Raum befinden, kann selbst ein wenig Sickern Ihrer Visualisierung wirklich schaden. Es wirbelt nur im Spülmittel. Und so - ein kleiner Trick dafür, von dem ich annehme, dass wir ihn irgendwann ausprobieren werden, ich nenne es Chen-Technik nach Yifei, ist: Sie können einfach trocken gehen, Sie können einfach die Bewässerung ausschalten, und Sie müssen einfach - wir müssten sie zu uns rollen, damit jede Flüssigkeit abfließt. Wie im Moment, richtig, wir sind gerade unter Wasser, also müssen Sie ständig bewässern. Aber wenn Sie es auf uns kippen, können Sie tatsächlich Nekrose sehen. Und es ist trocken, und wenn es ein bisschen sickert, wird es sich einfach am Boden sammeln, anstatt im Bewässerungsmittel zu wirbeln und eine Menge Ärger zu verursachen. So, das ist es. Ziemlich mühsam. Sobald Sie es ein paar Mal getan haben, machen wir normalerweise 15-minütige Kurven, aber - Okay. Das ist also eine kleine Hohlwand. Ja, auf jeden Fall. Und so, jetzt kann man zumindest ein bisschen ein Gefühl von Raum bekommen - hier. Ja, das ist nicht wirklich Pankreasnekrose, es ist alles peripankreatisch, und so - es ist normalerweise, ich weiß nicht - man bekommt nicht ganz die gleichen wirklich schönen, saftigen Brocken, die man normalerweise bekommt, wenn man wie Stücke von toter Bauchspeicheldrüse bekommt. Aber wissen Sie, er hatte diese traumatische Verletzung, sie ist durchgesickert, und - ich meine, Sie haben die Scans gesehen, seine Bauchspeicheldrüse sieht im Grunde gut aus. Und das ist angrenzendes Gewebe, das normalerweise nur Fett ist. Sehen Sie, wir fahren hier jetzt in einer Art 20.000 Meilen unter dem Meer herum. Und Sie können jetzt ein bisschen mehr von einem Gefühl von Raum bekommen, oder? Das, würde ich sagen, sickert von der lästigen Sorte, aber nicht von der gefährlichen Sorte. Wenn Sie sich jemals fragen, hmm, ist das ein Problem? Ich meine, denken Sie daran, wir befinden uns in diesem winzigen, stark vergrößerten Raum. Wenn Sie sehen können, dass Sie keine hochvolumigen Blutungen haben, wenn Sie 20 ml oder was auch immer haben, wird dies - das wird absolut voller Blut sein, aber... Ich versuche nur, das ein wenig von den Wänden zu kitzeln. Normalerweise gehst du durch diese Phase, in der du am Anfang nur in Glop begraben bist, du kannst nichts sehen, und du denkst irgendwie, was ist hier los? Vielleicht hätte ich eine andere Technik anwenden sollen, das ist. Man lernt irgendwie, sich keine Sorgen mehr um diese Phase zu machen. Dann kommst du in eine Phase, in der du anfängst, ein Gefühl für eine Art Hohlraum zu bekommen, und du denkst, okay, wie jetzt, ich bin auf einer einfachen Straße. Ich bin gerade dabei, es herauszukitzeln. Na bitte. Und dann kommst du am Ende an einen Punkt, an dem du irgendwie denkst, du bist nah an den Grenzen, du bist an den Wänden, du magst vielleicht ein paar Dinge sickern lassen, bevor du erkennst, dass perfekt der Feind des Guten ist. Das ist ein ordentlicher Brocken. Und dann hörst du auf. Okay, also gehe ich jetzt ein bisschen vorne. Der kleine Babcock kann dir oft größere Brocken bringen, aber er reicht fast über das hinaus, was du sehen kannst, also musst du in einem etwas offeneren Raum sein, bevor ich mich wohl fühle, ihn zu benutzen. Weißt du, hier knabbern wir einfach wie das, was wir herausragen sehen können. Wenn Sie sich mit dem Babcock vorstellen, wenn Sie wissen, dass Sie hier Nekrose haben und Sie wissen, dass es darüber hinaus sicher ist, können Sie irgendwie dahinter kommen und größere Stücke herausziehen, aber - weil - wir wissen nicht, wo die Wände des Hohlraums hier sind, ich denke, es ist - es ist nicht ganz Zeit. Das ist es. Können Sie ihn bitte auf uns zurollen? Also werden wir ihn zu uns kippen, also haben wir die Möglichkeit, das einfach ein wenig trocken zu halten. Sehen Sie, wie das funktioniert? Du kippst es einfach buchstäblich herunter und leerst es aus. Ja, es ist gut. Ein bisschen mehr. Ein bisschen mehr. Das ist gut. Also - ja, ich denke, es wird dafür nützlich sein. Vielleicht. Das ist also ohne Bewässerung, und wieder, wenn es manchmal bewölkt ist, denke ich, dass dies hilfreich ist. Was die Bewässerung Ihnen gibt, ist, dass sie den Hohlraum ein wenig stört und Schmutz beseitigt. Der Nachteil ist, dass Sie manchmal das bekommen - all diese wirbelnden Partikel oder ein bisschen Schlamm, und Sie können einfach nicht sehen, was vor sich geht. Und das ist, denke ich, ein wenig charakteristischer für die Peripankreasnekrose. Es ist - man bekommt viel Brei, nicht so viele große Brocken. Es ist etwas weniger befriedigend. Der niedrigere Abfluss, denke ich, wird - ich weiß nicht, noch weniger befriedigend sein. Nicht viel Hohlraum, aber ich denke, wir werden nur eine Menge Spinnweben sehen, die, wenn wir sie ausräumen, hoffentlich ein bisschen besser abfließen werden. Alles klar, du hast die Idee? Ja. Alles klar. Ich lasse dich für eine Weile darauf eingehen. Der einfachste Weg, es zu halten, ist so. Und dann - da gehst du hin. Okay. Und dann, wenn Sie - ja, und dann kann Ihr Daumen die Bewässerung kontrollieren, die - meistens lasse ich an. Ja, also mach weiter und schalte es ein. Und noch einmal, halten Sie es nicht vorne, wenn Sie hineingehen. Vor allem deine ersten paar Male, wenn du dich irgendwie orientierst. Gehen Sie einfach hinein, finden Sie das Ende der Scheide, schauen Sie sich um. Okay. Ja, genau. Schnapp dir das weiße Zeug, das im Wind flattern lässt. Ja, das ist die andere Sache, die die Bewässerung Ihnen gibt, also neigt sie den Hohlraum, räumt Trümmer aus, auch wird es Ihnen zeigen, wenn Sie das Zeug flattern sehen, von dem Sie wissen, dass es nicht wirklich sehr haftend ist, also. Und Sie müssen ein wenig ausstrecken, bis Ihr Instrument einen Zentimeter oder so vor der Spitze ist, können Sie es tatsächlich nicht sehen, also ja. Ja, es gibt eine ziemlich einfache Geometrie zu diesem. Weißt du, es ist im Grunde ein Ball. Manchmal bekommst du wie ein schmaler Isthmus und eine hantelförmige Sammlung und solche Dinge und du musst viel mehr darauf achten - ich weiß nicht, eine Karte in deinem Kopf zu erstellen. Hier wirst du einfach einsteigen und dich dann im Grunde umsehen, bis du alles bekommen hast, was du sehen kannst. Ja, holen Sie sich das einfach - ziehen Sie sich zurück. Nur dieses lose Zeug hier für den Anfang. Ja. Necken Sie es, es ist irgendwie mit lebensfähiger aussehendem Zeug verwoben. Sehen Sie einfach, ob das leicht kommen wird. Das einzig Schöne an diesem Hohlraum ist, dass wir uns nicht im Bauchspeicheldrüsenbett befinden, wir sind nicht so, als würden wir die Milzarterie sezieren, wissen Sie, manchmal sind Sie genau richtig auf t - wissen Sie, Sie werden die ganze Höhle pulsieren sehen, wissen Sie, Sie können oder können nicht in der Lage sein, die eigentliche Arterie zu erkennen, manchmal können Sie es. Dies ist, wissen Sie, relativ preisgünstige Immobilien, wo dies ist. Ja, ich würde darauf herumhacken - ich meine, das erregt mich eigentlich nicht so sehr, außer - außer dass wir, wissen Sie, wissen, wie sein Scan aussieht, wir haben nicht viele Trümmer von hier entfernt, und wir wissen, dass er wie eine 7-cm-nekrotische Höhle ist. Ich denke, eine Menge von dem, was wir sehen, halten wir, wissen Sie, Gunk on Scan, ist dieses Zeug, also würde ich es pflücken, nur die kleinen Flappers. Wissen Sie, Sie wollen hier Granulationsgewebe vermeiden. Sie möchten Granulationsgewebe hier vermeiden, nehmen Sie einfach das lose Zeug. Und dann wissen Sie, sobald Sie sich alles ausgesucht haben, was offensichtlich erscheint, können wir zurückgehen, einen weiteren Blick auf den Scan werfen und sehen, gibt es einen Bereich, den wir verfolgen müssen? Aber dies ist eine ziemlich runde Sammlung, also ist es nicht so, als gäbe es viele versteckte Taschen, in die wir navigieren müssen. Und wenn Sie feststellen, oh, dieses Zeug kommt mir in die Quere, können Sie tatsächlich einfach die Hülle dort hineinschieben und versuchen, das lebensfähige Gewebe einzusperren, sehen Sie, ob das hilft. Aber ja, das Zeug höher - ja, gut. Ja, gut. Sie können es sogar wieder greifen, während Sie gerade dort sind, einfach - stellen Sie einfach sicher, dass Sie die Wand darunter nicht aufheben. Gut. Ja, es gibt definitiv noch etwas mehr da oben. Ja, es ist also irgendwie vorne, hier oben. Richtig, los geht's. Ja. Schnapp es dir. Ja. Denken Sie nur an den Winkel - also wenn Sie einfach hineingehen - gehen Sie direkt zurück zur gleichen Stelle. Ja. Gut, du weißt, dass es ein wenig lebensfähiges Zeug unter dir gibt, aber es gibt hier oben viel Nekrose. Sie können sagen, wenn Sie das greifen, dass da eine anständige Menge davon dahinter ist. Hast du den Babcock? ja. Ja, ich denke schon. Also, das ist das andere Instrument, das wir oft dafür verwenden, es ist ein Babcock-förmiger Retraktor. Lassen Sie mich danach für eine Sekunde hineingehen. Ja, ziehen Sie es einfach ganz heraus. Und ich denke - ja. Wenn Sie also hier oben nachschauen - viele Blasen, aber Sie bekommen einige - wahrscheinlich einige etwas größere Brocken. ja. Du willst das bekommen - da gehst du hin. Wenn Sie es so in die Hülle wölben können, dann - wissen Sie, Sie können sich ein bisschen besser fühlen, denke ich, wie locker es ist. Und jetzt - nur wie mehrere kleine Häppchen hier. Sehen Sie, wie es trocken aussieht. Ja, das ist also typischer - viel typischere peripankreatische Nekrose, es ist genau wie Booger, wissen Sie, es kommt nicht in großen Stücken heraus, man verwandelt es fast in eine Aufschlämmung. ja. Wir benutzen es fast nie, obwohl ich mich frage, ob dies besser wäre als die Bewässerung der Schwerkraft. Ja, und so - wenn wir gerade nach oben schauen - neigt es dazu, Luft einzufangen, also ist es schön, nach oben zu schauen, um trocken zu arbeiten, aber wenn wir uns darüber ärgern, wissen Sie, würden wir ihn in die andere Richtung kippen wollen - um mit der kontinuierlichen Bewässerung zu arbeiten. Also ja, ich meine das - definitiv eine Menge von dem, was wir auf CT sehen, ist nur das, ja, es hält nur Luft, kommt nicht aus dem Abfluss, richtig, sein Abfluss war sehr niedrig ausgefallen, aber es sieht irgendwie so aus, was drin war. Würdest du jemals einen Kittner für weiches Zeug ausprobieren, um...? Ein Kätzchen... wie eine Erdnuss? ja. Ähm - das ist mir nicht in den Sinn gekommen, ich meine, man kann es einfach mögen, auch ohne es zu greifen, einfach stechen und aufbrechen und definitiv - auf so etwas wie hier, richtig, ich habe es gerade irgendwie püriert, und jetzt mit der Bewässerung wird viel davon einfach herausfließen. Anständiger Brocken dort, ja. Sie können - wenn die Konsistenz des Materials genau richtig ist, können Sie es tatsächlich - Sie wären schockiert, wie groß die Art der größten Dinge ist, die Sie herausziehen können - ich meine, ich habe 15 cm lange Würste herausgezogen, wie Würstchen, die tatsächlich breiter aussehen als die Scheide. Sie komprimieren sich in die Hülle und springen dann heraus. Das ist selten, aber es ist großartig. Aber es - ja. Alles klar, in einige - Material hier. Und es ist fast so, je mehr du bekommst, desto mehr bekommst du, denn, weißt du, sobald wir an allem kauen, was hier einfach aussieht, weißt du, ein paar größere Brocken als zuvor, weißt du, dann wird der Hohlraum so viel größer aussehen und du bekommst so viel klarere Sicht auf das, was nimmbar ist. Und jetzt fangen wir an, hier eine gewisse Granulation zu sehen, oder? Diese kleine Tasche sieht also ziemlich abgebaut aus. Lassen Sie mich nur - lassen Sie uns für eine Sekunde einen Blick trocken werfen. Ja, ein Haufen Schlamm vom Boden. In Ordnung, also gehe ich einfach - ich gehe irgendwie zwischen den beiden hin und her. Manchmal können Sie je nach Winkel nicht trocken gehen. Der trockene Winkel ist wirklich nach unten. Nun, wie, das scheint ziemlich offensichtlich zu sein, oder? Es war vor einer Sekunde nicht ganz so offensichtlich, und jetzt können wir diese Brocken herausziehen. Na bitte. Alles klar, offensichtlich tot. Ja, jetzt können Sie tatsächlich ein Gefühl bekommen, oder? Es gibt eine Menge Zeug hier wie überall auf dieser ganzen linken Seite, wahrscheinlich noch ein paar mehr. Und tatsächlich - Sie tauchen schon einmal? Ja. Wissen Sie, je mehr Feinstaub im Wasser ist, desto weniger weit kann man sehen, ich meine, hier kann man das Ganze nicht einmal durchschauen. Also arbeite einfach weiter an all dem. Sie können zurückgehen - das sieht ein wenig filmischer aus. Einiges davon - das ist - das ist, ja, das ist wahrscheinlich ein bisschen klobiger, also möchten Sie vielleicht beim Babcock bleiben, aber wenn Sie zum Entenschnabel zurückkehren wollen. Und, wissen Sie, das ist nur - nehmen Sie einfach ein kleines Filmmaterial, ich meine das nur - wenn Sie darüber nachdenken, wie das aussah, als wir anfingen, richtig, es war nur - wir saßen nur im Dreck, es gab überhaupt kein Gefühl von Raum oder einem Hohlraum, und jetzt einfach durch eine Art Absplittern, Wahrscheinlich sind wir hier wieder im Abfluss - wir sind wahrscheinlich wieder im Abflussbereich hier. Aber unten am Ende, weißt du, wir sind jetzt in einem schönen runden Hohlraum, und du hast - du kannst die Grenzen irgendwie schätzen. Das ist definitiv der Punkt, an dem die Action bleibt. Und jetzt wird es ein wenig einfacher zu wissen, wohin man gehen soll. Alles klar, mach es, ja. Weißt du, jetzt kannst du es sehen. Und das ist der ganze Bogen dieses Verfahrens, fast immer, ist, wissen Sie, ich kann nichts sehen, verstehe ich es wirklich? Diese Stücke sind so klein. Dann, weißt du, solltest du normalerweise an diesen Punkt kommen, an dem du denkst, ah! Ich sehe einen Hohlraum, ich kann sagen, was was ist. Es ist jetzt klar, was herauskommen muss und was bleiben kann. ja. Ja, vielleicht willst du da nicht verrückt werden. Sie können sich ein wenig zurückziehen - ja, da gehst du hin. Zeigen Sie sich, wo es da unten floppt. Ja, ich meine, das ist Granulation, oder? Du willst nichts von diesem rosa Zeug anfassen. Ja, aber diese kleinen Fetzen, richtig, sie flattern in deinen Port, das ist immer ein schönes Zeichen. Es kann ein wenig mehr geben - noch mehr, wissen Sie, Cephalad. Oder vorne, sollte ich sagen, nicht wirklich cephalad. Ja. Ja. Ja, das ist Zeug, das ich ein wenig auswählen würde. Kannst du ihn jetzt von uns wegrollen? Also das - wir werden einfach dieses Luftblasenproblem loswerden, was ärgerlich ist. Das sieht toll aus. ja. Ich denke, es ist - ich denke, es ist geschafft. Ich glaube nicht wirklich - oh, vielleicht ein bisschen - etwas hier zurück. Dies ist eher wie eine Hohlraumsondierung auf Anwesenheitsebene, also ... Ja, auf jeden Fall ein bisschen zurück hier. Kommt auch ein bisschen aus dem Scan, wir wissen, dass es diesen kleinen Trakt gibt, der irgendwie vom inferomedialen Aspekt herunterläuft. Wenn wir denken, dass wir alle fertig sind, werden wir dem Scan einen letzten Blick geben, aber das ist - ich denke, das ist, wo wir hier sind, also weiß ich irgendwie, dass ich in diesem Bereich suchen muss. Obwohl das nur Brei ist, und wir nicht viele große Brocken wie diese bekommen - ich meine, manchmal wird man wie Brocken um Brocken davon bekommen - das Schöne ist, dass es sich ziemlich leicht trennt und nicht viel Herzzerreißen wie Ruckler von der Hohlraumwand hat. Es gibt also diese kleine Tasche, von der ich denke, dass wir sie jetzt ziemlich gut ausgegraben haben. Das sieht aus wie Schleimhaut, also ist das wahrscheinlich die Fistel. Oh wow. Das ist also gut für Video, aber wir wissen, dass es eine enterische Fistel in diesem Hohlraum gibt, also ist das ... Hast du die...? Ja, ja. Das ist cool. Das sagt Ihnen, dass es auch das Ende ist, oder? Sobald Sie den ganzen Weg zur Fistel erreicht haben, haben Sie das wahrscheinlich ausgeräumt. Sieht hier ziemlich sauber aus. Alles klar. Ich denke, wir sind ziemlich gut. Und Sie müssen nicht versuchen, all dieses Zeug abzuschütteln, das ist wahrscheinlich ein Rezept zum Sickern. Okay, also, wir werden Fluor zurück brauchen. Fluor. Also, ich denke, wir sind mit diesem Hohlraum fertig, also werden wir fragen - wenn wir nach Fluor rufen könnten, werden wir den Abfluss hier wieder einsetzen und wir werden diesen unteren redilatieren, was nicht so lange dauern sollte.

KAPITEL 5

Sobald wir also Fluor wieder hier haben, verwenden wir einfach den Thal-Draht - wir schieben ihn durch den Bereich, so dass Sie ihn einfach sehen können, und wir werden unter Fluor überprüfen, wie, okay, ich mag, wo es ist. Also wir - gibt es jemanden im Raum ohne Blei? Nein? Okay. Also, wenn wir können - lassen Sie mich hier nur Röntgen machen. Sehen wir uns den Umfang an. Ähm - hm. Da sind wir. Okay, also - kannst du ein bisschen mehr auf mich zukommen? Ein bisschen mehr zu mir und höher. In Richtung Kopf, ja, genau da drin. Okay. Das sollte gut sein. Und schnapp dir einfach einen Kelly, ich will nur sehen, ob wir sehen... Mal sehen, wo wir hier stehen. Gut. Okay. Und so können wir jetzt eine Art Kombination dieser beiden verwenden. Dies ist im Grunde dort, wo wir wollen - wo wir wollen, dass der Abfluss endet, im Fleisch der Höhle hier. Nehmen Sie also den Abfluss und füttern Sie ihn einfach direkt durch die Rückseite des Zielfernrohrs. Threaden Sie diesen Draht. Ja. Und dann schauen Sie einfach auf den Bildschirm, es wird herauskommen. Mach weiter und einfach... Genau da? Ja, parken Sie es einfach in der Höhle dort. Und dann werden wir sehen, wie das fluoroskopisch aussieht. Ja, ich könnte es dort ein wenig zusammenrollen, nur damit wir den Kauf nicht verlieren. Okay, und jetzt möchte ich das Zielfernrohr während des Fluorierens herausnehmen, um sicherzustellen, dass wir die Drahtposition nicht verlieren. Und dann schnappen Sie sich den Draht aus nächster Nähe, direkt an der Scheide. Okay. Lassen Sie mich Ihnen diesen kleinen Betrüger zurückgeben. Schalten Sie die Bewässerung aus. Behalten Sie den Draht. Schalten Sie das Licht aus. Und jetzt können wir - dasselbe gilt für die Hülle, wir wollen nur die Hülle zurückziehen, um sicherzustellen, dass wir die gleiche - Drahtposition haben. In Ordnung, habe das an der Haut verstanden, gut. Und jetzt nehmen wir den Thal - ich glaube nicht, dass wir seitliche Löcher brauchen, das ist kein langer Hohlraum und es ist nicht mehr viel übrig, also werden wir einfach versuchen, das aufzurollen. Das ist ein Thal-Katheter, T-H-A-L, oder es ist eigentlich Thal-Quick, aber sie sind wie Lewis und Clark, weißt du, es ist äh - Lewis ist viel berühmter, Thal ist viel berühmter als Quick. Ähm - Und so werden wir das einfach über den Draht schieben, bis es sich am Hohlraum gekräuselt hat, Seitenlöcher hier enden, und wenn diese interne Versteifung herauskommt, wird sie ein wenig nach oben gehen. Also los geht's. Und jetzt werde ich den Versteifer zurückziehen, weil - ich will ihn nicht in die Hohlraumwand stecken. Und man kann sehen, dass es sich irgendwie kräuselt. Und dann, wenn Sie einfach den Versteifer ganz herausgreifen können. Und dann holen Sie sich den Draht. Und ich mag diese Position. Und wir sind bei etwa 8 cm, also ist das - ziemlich ähnlich wie unsere Position vor der Operation. Also, ja, wir können den Draht herausnehmen. Und jetzt werden wir diesen Abfluss wie jeden anderen Abfluss einnähen.

KAPITEL 6

Also, schnappen Sie sich einfach eine 0 Seide. Ja, nur 2 Abflussstiche. Und dann, wenn wir Sie behalten können, werden wir - wir werden, sobald dies eingenäht ist, werden wir das untere erweitern und debridieren. Und tatsächlich, eine Sache, die wir tun können - wir können eine schnelle Abflussstudie schießen, nur um diese enterische Fistel zu demonstrieren. Ich denke, das wird Dünndarm sein. Und wenn du eine Naht-Scis zu mir hast? Und ja, versuchen Sie, es zu befestigen, denn der Abfluss ist - wissen Sie, Sie wollen die Haut teilweise schließen. Ja, weil der Abfluss etwas kleiner ist als - als die Öffnung. Nur aus der Perspektive, wissen Sie, vor nicht allzu langer Zeit wäre dies entweder Gott weiß, wie viele Monate perkutane Drainage oder eine Laparotomie. Wissen Sie, als ich ein Bewohner war, war das - das war's. Das war - das waren die Wege, wie wir damit umgehen würden, also obwohl es irgendwie mühsam ist, diese kleinen Brocken herauszupicken, ist es ein besserer Weg - ein besserer Weg. Jeder Abfluss, der es wert ist, gesehen zu werden, ist es wert, zweimal eingenäht zu werden. Also normalerweise in den OP, lege ich einfach wie Foley Katheterbeutel - Drainagebeutel hierher. Wenn es eine Menge Nekrose gibt, und ich gehe wie zur Debride - ich weiß, dass ich einige zurückgelassen habe, und ich werde mit einem Auge auf ein Re-Debriding - dann benutze ich nie wie einen 3-Wege-Absperrhahn, weil Sie diese winzige kleine Blende darauf haben, und ich glaube nicht, dass Sie auch Sachen aufbrechen können. Das ist sauber. Ich meine, wirklich die Sache, die bestimmen wird, wie lange dieser Abfluss jetzt für ihn ist, ist die enterische Fistel. Und jetzt, da es nicht so viel festen Schlamm zwischen dem Abfluss und der Fistel gibt, könnten wir eine Gallenleistung sehen, die, wissen Sie, wir vorher nicht wirklich gesehen haben. Aber es ist erstaunlich, wie schnell diese schließen. Ja, ich meine die andere Option - wenn es sich nicht schnell schließt, ist es wie ein Ovesco-Clip, wie eine Bärenkralle über dem Zielfernrohr. Dave Forcioni hat ein paar davon eingefügt - mindestens eines, an das ich mich in dieser Umgebung erinnern kann, und man weiß nie wirklich, ob es gebraucht wird, weil - viele von ihnen werden sowieso schließen, aber...

KAPITEL 7

Also jetzt, wenn wir den Weihnachtsbaumadapter nehmen können und dann die 35 ccm Spritze mit con - voller Kontrast. Und wir machen nur eine kleine Abflussstudie. Dies ist optional, aber es definiert die Art der radiologischen Anatomie der Höhle ein wenig. Und vielleicht möchten wir danach nachfüllen. Okay. Gibt es jemanden ohne Blei? Nein. Okay. Hier wir - hier geht's los. Okay. Los geht es. Ja. Direkt in den Dünndarm. Das war's also, aber es gibt keine - es gibt wirklich keinen Hohlraum, also - großartig. Kein Wunder. Nein, es ist nur - es ist direkt daneben, also gibt es nichts dazwischen, also füllt es sich sofort. ja. ja. ja. Sie können es also relativ bald zurückziehen, aber - Sie wollen nur ein wenig Platz dafür - ein wenig Zeit, damit dieser Hohlraum um ihn herum zusammenbricht. Alles klar. Also gebe ich dir das vorerst. Und lass uns - lass uns runterkommen.

KAPITEL 8

Also werden wir das verwenden - wir werden den Amplatz benutzen, den Dilatationsballon, all das Zeug wieder. Und - eigentlich, lass es uns versuchen, wie, dort. Warum stellst du nicht ein - stellst dein - irgendein Instrument darauf auf? Okay. Kommen Sie bitte ein wenig auf uns zu? Okay. Gut. Und - haben Sie diesen Weihnachtsbaum wieder? Ich könnte einfach dieses und - und den Kontrast injizieren. Das versiegelt nicht so gut, aber - wir können - nein, das wird nicht alles besiegeln. Dies - das könnte funktionieren. Hier, lassen Sie mich - ja, das wird - das wird funktionieren. Machen Sie sich ein Bild davon, wohin wir hier gehen. Okay. Können Sie kommen - kommen Sie ein wenig für uns? Ja, es ist wirklich das Gefühl, diesen Raum zu spüren. Okay, bevor wir das tun, werfen wir noch einmal einen Blick auf den Scan. Ja, mach weiter. Gleiche Richtung, mach weiter. Okay, es ist also wirklich so. ja. Und wir sehen, wie sich das füllt. Und dann komm ein paar Klicks zurück, in die andere Richtung - okay, genau dort. Ein anderes paar Klicks zurück, wo Sie waren. ja. Alles klar. Weißt du was? Das ist nicht unbedeutend. Ich habe das irgendwie weggeblasen, aber - und dann, wenn Sie hier auf Axialen klicken und dann einfach nach unten scrollen. Der Grund, warum ich dachte, ich möchte rüberkommen und schauen, ist, dass es auf Fluor größer aussah, als ich mich irgendwie erinnerte, aber - es passt alles zusammen. Kommen Sie weiter. Das ist es, was wir bereits debridiert haben. Und das ist wahrscheinlich der Punkt der Fistel zum Dünndarm. Und dann ist hier der Abfluss, durch den wir gehen werden. Okay. Komm runter ein paar runter - tatsächlich, kannst du klicken, wo es sechs sagt, nur um diese Dinge verschwinden zu lassen, und dann ein paar mehr runterkommen. Okay. Und dann kannst du - wenn du hier oben schwebst, das Lineal sehen? Klicken Sie auf das Lineal. Klicken Sie auf ein Ende auf der Haut und halten Sie es dann gedrückt und ziehen Sie es dort, um es zu mögen. Vielleicht wie dort, direkt unter meinem Finger. Zurück - ja, genau dort. Okay. Alles klar. Was soll das? 8. 79 mm, also... Alles klar, gut. Zurück zur Aktion. Ja, also ist es genau das. Ich denke - ja, ich denke, dass - das wird dich mit einem Schwanz verlassen. Und dann - und dann die Haut einnicken. Ich denke, Sie brauchen nur - wahrscheinlich ein kleines bisschen größer, um die Scheide dort hinein zu bekommen. ja. Und dann nehmen wir die - Verwenden Sie dies immer als überlegenen Leitfaden, oder? Nun, es ist nicht wirklich wichtig dafür - das ist nur Haut, weißt du, es ist ein bisschen anders, wenn du einen VARD machst, und du musst nach unten sezieren, aber... ja. Das sollte - das wird es wahrscheinlich tun. Und dann nehmen wir den Amplatz zurück. Stellen Sie sicher, dass wir immer noch mögen, wo wir sind. ja. Vielleicht brauche ich den Betrüger. ja. Okay, also füttern Sie den Draht wieder ein. Genau dort, ja - Sie sind am Ende des Abflusses, also ist das wahrscheinlich gut. Lassen Sie mich einfach... Ja, alles klar, das ist es, was wir bekommen haben. So, jetzt - Sie können die Halterung abnehmen. Oder ich kann das alles für dich tun. Ich werde dir hier in einer Sekunde den Drahthalter geben, Andrew. Ziehen Sie das einfach den ganzen Weg ab, ich gebe Ihnen den Betrüger. Das ist also ein geringer Einsatz bei jemandem, der schon lange Abflüsse hat, aber - ich habe einen mit Sarah Deary verloren, wo wir OSH anrufen mussten. Okay. Jetzt mach weiter und ziehe den Abfluss zurück. Und wir wollen dies unter Fluor tun, um sicherzustellen, dass der Draht nicht damit geliefert wird. Es ist sehr einfach, den Draht mitzunehmen. Sie wollen die 20 Abflüsse für die unteren...? ja. Ja, das ist es, was wir letztendlich nutzen werden. Der Draht. Okay. Und dann nehmen wir den expandierenden Ballon und die Hülle zurück. Okay, so - wie beim letzten Mal. In Ordnung, also habe ich jetzt Draht hinter dir. Haben Sie Kabel? Ja, ja, und dann musst du dir den Umfang ansehen, ja, da gehst du hin. Fangen Sie an - ja, das ist wahrscheinlich gut. Ja, das ist gut. Nein, ich meine, du bist leicht, weißt du, du bist leicht über den Draht dorthin. Sie werden sehen, dass dies ein wenig ist - wissen Sie, das wird sich ein bisschen anders anfühlen. Jetzt nehme ich bitte das Aufblasgerät. Muskel-Pop und Push? Ja, du wirst dich fühlen, weißt du, ein wenig - du solltest durch die Haut gleiten, dann wirst du dich wie ein bisschen Pop in der Bauchdecke fühlen. Das ist - und dann sollte es sich im Hohlraum lösen. Du solltest dich so fühlen - nicht, dass es so ist, es gibt Widerstand und es bleibt dort, du solltest dich so fühlen - weißt du, es sollte wirklich einen Pop geben und dann aufhören. Sie können also die Inflation machen, wenn Sie wollen, da Sie es nicht getan haben, also ... Mach weiter, nimm es - ich werde das halten. Also drücken Sie auf das Gelb, und jetzt - und dann gibt das den Griff frei. Und drücken Sie dann auf den Griff. Richtig, und dann auf dem Bildschirm sehen, wie verbogen es ist? Du musst... Und dann loslassen mit Gelb. Ja. Und jetzt ziehen Sie es fest. Bis 20? ja. Und Sie werden sehen, dass die Kurve irgendwie herauskommen wird. Ja, das ist in Ordnung. Oh, du bist - du hattest im Grunde nicht genug Kontrast. Hier kann ich es also - wenn Sie es also abnehmen müssen, sperren Sie es einfach. Ups, tut mir leid. Das sollte nicht reichen - oh, das kommt von deiner Seite. Tut mir Leid. Lassen Sie das los. Jetzt sperren wir es. Gut. Und einfach nachfüllen. Ja. Hier durch? Ja, setzen Sie es auf das Ende. Okay. Nur zu. Injizieren. Drücken. Ja. Loslassen - verdrehen. Verdrehen Sie es. Ja, gut, sollte ein wenig geraderücken. 10. 18. Okay. Ja. Weiter zu 20? Ja, mach es. Das kann also ein bisschen schwierig sein, weil offensichtlich all dieses Zeug starr ist, und dieser Track ist ein wenig kurvig. 20. Also, warum machst du nicht weiter und versuchst es? Wenn es sich komisch anfühlt oder man viel Widerstand bekommt, kann ich das machen, weil es etwas weniger einfach ist, aber das ist gut. Und dann willst du - ohne den Ballon hineinzuzwingen, diese Kurve ein wenig überwinden. Also ziehe ich mich fast ein wenig auf den Ballon zurück. Na bitte. Und so... Mal sehen, wie das aussieht. Jetzt können wir also den Ballon abbauen. Ja, wir werden den Draht für diesen behalten wollen, weil es offensichtlich eine Art - es ist ein bisschen ein weniger einfacher Zugang. Okay. Wir werden sicherstellen, dass wir unten sind. Ja. Okay, das wird also über den Draht zurückkommen. Auch hier stelle ich sicher, dass ich den Draht behalte. Sperren Sie nun das Kabel ab. Mach dir nicht so viele Sorgen um die Scheide, die nicht wirklich herauskommen wird. Da ist Ihr Aufblasgerät. Okay. Wir bekommen den Ballon den ganzen Weg zurück, du kannst dir einfach den Ballon schnappen, Andrew, schiebe ihn einfach ganz weg. Alles klar. Und warum bringen wir dann nicht einfach den Draht - lassen Sie uns Sie zwischen Yanek und Andrew stellen. Sie können einfach direkt hineinrutschen. Ja. Und - könnten wir das Fluor ein wenig zurückziehen? Ich denke, wir werden damit fertig sein. Das ist ein Knick. Ja, das ist eine Biegung, und - hebeln Sie es nicht, sobald das Zielfernrohr drin ist, können Sie hebeln. Ja, da gehst du hin. Alles klar, nur zu. Sieht blutig aus. Es ein wenig bewässern? Ja, schalten Sie es ein. Mal sehen, was wir hier haben. Okay, lassen Sie mich hier herumfahren, denn - das ist ein wenig - es ist ein bisschen ungewöhnlich, aber ich denke, wir werden hier darauf eingehen. ja. Ja, gut. Ich meine, wir sind in der Höhle, so wie sie ist. Du fährst so und hoch, oder? Ja. Okay, wir können das nehmen - wir können den Draht herausnehmen. Wenn Sie den Drahthalter nehmen und neu laden können.

KAPITEL 9

In Ordnung, könnten wir den Entenschnabel haben, Andrew? Sieht aus - wissen Sie, das sah ein wenig phlegmonöser aus - ich würde sagen, bei der Bildgebung, und tatsächlich, da wir hier drin sind, fühle ich mich irgendwie genauso. Weißt du, was ich meine? Nicht viel Nekrose hier. Es ist nur ein großer - es ist ein großer Hohlraum, aber nicht viel Inhalt. In Ordnung, dieser ganze Raum ist das, was wir unter Fluor gefüllt sahen. Und ich bin hier tatsächlich weit über die Scheide hinaus, oder? Es gibt - da ist die Scheide. Und dann, wenn ich den Winkel nehme, kann ich fahren - weit oben hier. Aber es sieht ziemlich sauber aus. Das könnte etwas sein, wo - nein, nein. Ich meine, ich hätte nicht gedacht, dass es so sein würde. Gell... Ich frage mich tatsächlich, wie viel davon im Wesentlichen von oben heruntergekommen ist, weißt du, was ich meine? Und - wir können gerne 10 Minuten hier stehen und uns umsehen und Spinnweben aufbrechen und - run ein paar Liter durch, weißt du? Aber ich glaube nicht, dass wir hier viel zu debriden haben. Ich denke, das ist der Blickwinkel, oder? Hier gibt es nicht viel zu tun. Das ist es, was du dir angesehen hast, ich stimme zu, dass das fett ist, aber - jeez, es macht mich nicht super aufgeregt. Lassen Sie mich sehen, ob - wenn wir die Scheide da oben bekommen, sieht sie aus - ein wenig mehr wie etwas, das debrided werden will? Nicht wirklich. Ich meine - das ist das einzige, was ich sehen kann, aber es sieht nicht wirklich so aus... Funktioniert dieser Abfluss? Ja, ich meine, es hat eine Art eitriges Zeug herausgebracht, aber es fällt mir nicht schwer, mir das von hier aus vorzustellen. Es gibt also keine wirkliche Nekrose in diesem, weshalb wir mit dem anderen angefangen haben - ich dachte nicht, dass es viel geben würde. Es ist ein ziemlich großer Raum, aber es gibt hier nichts zu debriden, denke ich nicht, also ... Wir können also den Thal verwenden - den Thal-Draht als nächstes für diesen. Sollten wir es einfach - einfach absetzen und es einen Tag nennen? Und so machen wir das Gleiche, wir setzen die 20 French ein, wir nähen sie ein, und dann machen wir eine weitere Abflussinjektion. Wir sind also wahrscheinlich etwa 15 Minuten, und - ja, gut - wir können den Draht durch das Zielfernrohr einstecken. Ja, nur... Ja, genau. Okay. Klingt gut. Und Sie werden wieder führen wollen.

KAPITEL 10

Und machen Sie weiter und machen Sie einfach - mal sehen, ob wir eine bekommen können - bekommen Sie eine Ansicht. Ed, wir werden dich bald im Dunkeln leuchten lassen. Ja, nur - willst du es einfach dort oben parken? Zurückziehen. Cephalad. ja. ja. Ich denke, wir werden es einfach dort oben parken. Können wir jetzt mit dem C-Bogen zurückkommen? Alles klar. Fertig? Ist jemand ohne Blei im Raum? Okay, gut. Ja, wir sind definitiv tiefer. Die andere Frage ist, ob wir zusätzliche Seitenlöcher am Abfluss wollen. Ich glaube nicht, dass wir es wirklich brauchen. Du willst - du willst ein Paar schneiden? Ich meine, sie waren vorher nur in bis 5. Die seitlichen Löcher sehen aus wie, ich denke - 1, 2, 3 - bis zum 4. Tickmark des Zielfernrohrs und der Spitze. ja. Wie - die meisten seitlichen Löcher werden in der... Ja, die Frage ist, ob es genug Platz dafür gibt - es darf nicht zöpfen. Es war vorher nicht wirklich zöpfig, als sie es dort drin hatten, und dann ist es ein kleiner Hohlraum, er neigt dazu, sich nicht so sehr zusammenzurollen. Lassen Sie mich wie 2 schneiden. Also werde ich nur einige zusätzliche Seitenlöcher in den Abfluss schneiden, damit er den ganzen Weg in den Hohlraum abfließt. Alles klar. Mach es. Ist das einfacher, wenn das Wasser ein- oder ausgeschaltet ist? Nun, wenn Sie sehen wollen, brauchen Sie das - Sie brauchen die Bewässerung, also... Sie können also ein wenig zurückziehen, damit Sie sehen können - ja. Sehen Sie, wie der Draht in diesen Raum geht. Gut. Okay. Mal sehen - ja. Alles klar. Das passt also. Also, lass mich dir den Halter zurückgeben, Andrew. Jetzt können Sie die Bewässerung ausschalten. Und im Grunde möchten Sie jetzt nur den Umfang zurückstellen und den Draht dort halten, wo er ist. Alles klar. Sie haben den Draht? Ja. Okay, ich nehme dann den Umfang. Ich werde dir den kleinen Betrüger geben, falls wir - wir sollten das nicht wieder brauchen, aber... Okay. Schalten Sie diese Option aus. Ja, genau. Es ist minimal, es ist - es ist wie ein IR-Abfluss-Upsize - also geben wir ihm etwas Lokales in jedem von diesen, und es sollte ziemlich minimal sein. Scheide raus? Ja, also noch einmal, stellen Sie sicher, dass Sie den Draht nicht mitnehmen. Toradol ist okay für dich? Was ist das? Toradol. Toradol? Ja, Toradol ist in Ordnung. Ja. Okay. Dann - ich habe den Draht, wenn Sie ihn aufladen wollen, und dann können Sie ihn steuern. Okay, ich habe den Draht hier zurück. In dir geh. Okay, das ist hübsch - Sie sind also vom Bildschirm weg, oder? Sie sind weit über das hinaus, wo Sie den Draht hatten, also stochern Sie wahrscheinlich mit diesem spitzen Ding. Ja, da gehst du hin. Das ist ein bisschen mehr so. Sobald Sie also irgendwie hier drin sind, können Sie sehen, wo sich der Draht biegt, das ist wahrscheinlich so etwas wie die Oberseite des Hohlraums, also möchten Sie fortfahren und den Versteifer herausnehmen. Ja, und sehen Sie, wir sind nur in 5 cm, unsere Seitenlöcher werden mit dieser Geschwindigkeit draußen sein, aber machen Sie weiter und nehmen Sie die Versteifung heraus. Es ist dieses ganze weiße Ding. Ja, und jetzt - jetzt ist, wenn es für uns Zöpf sein kann, sollte es weicher sein. Okay, ja, wir sind eher bei 8, also sollte es in Ordnung sein. Okay, und dann fahren Sie fort und nehmen Sie den Draht heraus. Hüllen Sie es einfach um, falls wir etwas tun wollen - und kann ich mit dem C-Bogen ein wenig auf den Kopf zukommen? Vielen Dank. Okay. Das sieht ziemlich gut aus. Und lassen Sie uns hier eine - lassen Sie uns eine Abflussinjektion machen.

KAPITEL 11

Weihnachtsbaum. Ich denke, es wird ziemlich ähnlich aussehen. Wir werden injizieren, und dann kann ich Sie zum Kopf bringen, nur damit wir sehen können, wie es - wie und ob es sich mit der oberen Höhle verbindet. Alles klar, jemand ohne Blei? Nein. Okay, los geht's. ja. Also, ich denke, das verbindet sich hier in - nicht sicher. Nicht super frei, jedenfalls, aber... Okay. Aber ich meine, ich denke, dieser Hohlraum ist gut - gut entwässert von diesem Abfluss, also, gut. Alles klar. Wir nehmen einfach die Seide, und... Du hast es.

KAPITEL 12

Also - dieser Typ, der "Diät wie toleriert" sein könnte, behandelt ihn wie einen Kerl, der zu einem IR-Verfahren kam. Okay. Und, wissen Sie, er könnte möglicherweise schon morgen nach Hause gehen. ja. Und ich denke, wir haben alles, also denke ich nicht, dass wir das brauchen - ich denke, wissen Sie, ich würde wahrscheinlich planen, ihn zu sehen - ich glaube, ich bin am 18. in der Klinik? Ich weiß nicht, ob das lang genug ist, aber - wir wählen einen Tag aus. Grundsätzlich muss er mit einer CT-Abflussinjektion zurückkommen und hoffentlich mindestens einen von ihnen an diesem Tag herausholen. Alles klar? Alles klar. Alles klar. Ja, also würde ich jetzt einfach Foley-Taschen anziehen. Bevor er geht, können wir ihm das schöne IR-Setup mit einem Absperrhahn besorgen. Ich habe kein Problem mit einem Absperrhahn dafür, weil ich nicht glaube, dass es wirklich noch eine Nekrose gibt. Alles klar. Wir werden in ein paar Minuten fertig sein. Und dann können Sie den C-Bogen herausnehmen. Wir sind völlig fertig. Vielen Dank. Wofür verwenden wir diese, Peter? Sind sie nur, um Wasser zu trichtern? Wenn sie also diese in IR einsetzen und sie mit einer Nadel stecken, sind das die Dilatatoren, die sie für den Abfluss verwenden, aber da wir bereits den Ballon und ein großes Loch haben, tun wir es nicht - wir benutzen sie nicht. Bevor ich diese Technik entdeckte, benutzte ich diese Dilatatoren und arbeitete mich dann zu einem laparoskopischen Port hoch, aber das Problem ist, dass die Ports, sie nicht so reibungslos hineingehen. Nein, sicher nicht. Sie - weißt du, sie sind alle so, irgendwie gerippt, um sie an Ort und Stelle zu halten, aber hinein zu gehen ist wie, reißen, reißen, reißen, reißen! Weißt du? Es wäre sehr interessant zu sehen - ich denke, Sie werden überrascht sein, dass es selbst von Anfang an nicht viele enterische Inhalte von hier geben kann.

KAPITEL 13

Also haben wir gerade dieses Sinustrakt-Endoskopie-Debridement beendet. Es lief gut. Es ist bearbeitet, aber die Betriebszeit beträgt etwa 2 Stunden. Und hoffentlich ist es ziemlich offensichtlich, wenn man das sieht und das mit anderen Debridement-Optionen vergleicht, dass es, wissen Sie, sehr minimal invasiv ist, und das ist der Hauptvorteil. Ein paar Dinge zu beachten: Wenn Sie sich auf den präoperativen CT-Scan beziehen, war die obere Sammlung der Großteil der Nekrose, und ich denke, Sie konnten sehen, dass wir das vollständig debridiert haben, und Sie kommen den ganzen Weg zurück zum Granulationsgewebe, den ganzen Weg. Wenn Sie diese Verfahren durchführen, werden Sie meiner Meinung nach auch sehen, dass, wenn Sie zum ersten Mal anfangen, es nur das gibt - Sie sind - es gibt kein wirkliches Gefühl einer Höhle, Sie stecken nur wirklich in einem Haufen Nekrose fest, und Sie müssen es einfach - die Lektion ist, dass Sie nur ein wenig beharren und vorsichtig sein und ein wenig Platz ausgraben müssen. Und dann, wenn Sie sich in der Mitte des Verfahrens befinden, sollten Sie ein ziemlich klares Gefühl dafür haben, wo die Höhle beginnt und endet und wie viel Debridement zu tun ist. In diesem Fall konnte man tatsächlich die enterische Fistel sehen, also wussten wir aus der präoperativen Radiologie, dass er Fisteln zu seinem Dünndarm und seinem Magen hatte, und man konnte tatsächlich die Zotten sehen, was wahrscheinlich das war - nun, was definitiv die Dünndarmverbindung war. Das konnten wir bei unserer fluoroskopischen Abflussinjektion am Ende sehen. Ein wichtiger Hinweis für diese: Diese enterischen Fisteln sind nicht ungewöhnlich bei Patienten mit langjährigen nekrotischen Ansammlungen von Pankreatitis oder von jeder Art von Pankreasleck. Der Pankreassaft wird nur in benachbarte Strukturen erodieren, und eine Sache, die wichtig ist, ist, Sie müssen sie nicht direkt behandeln, Sie müssen keine Laparotomie machen, Sie müssen keine Darmresektion machen. Wenn Sie die nekrotische Höhle in den allermeisten Fällen einfach debriden können, wird sich diese Fistel schließen, wenn die Höhle zusammenbricht und sich vernarbt. So können Sie sie immer noch mit diesen minimal-invasiven Mitteln behandeln, auch wenn Sie Fisteln am Dünndarm oder Dickdarm sehen.