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부비동 내시경 검사를 통한 췌장 괴사조직 제거

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Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

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부비동 내시경 검사(STE)는 죽은 조직이나 감염된 조직의 괴사조직 제거를 위한 최소 침습 기술입니다. STE는 일반적으로 감염된 췌장 또는 췌장 주위 괴사의 치료에 사용되지만 다른 응용 프로그램이 설명되었습니다. STE는 경피적 배수관을 배치한 후 작동 피복을 배치할 수 있도록 배수관의 형광투시 유도 확장을 포함합니다. 그런 다음 내시경을 칼집을 통해 도입하고 괴사 조직을 괴사시키는 데 사용합니다. 그런 다음 절차가 끝날 때 동일한 관로를 통해 배수구를 교체합니다. 이 경우 STE를 사용하여 외상성 췌장 손상으로 인한 감염된 췌장 주위 괴사를 제거하고 장 누공으로 복잡해집니다.

급성 췌장염은 미국에서 연간 275,000명 이상의 사람들에게 영향을 미칩니다. 약 20 %는 괴사를 일으키고 10-20 %는 감염된 괴사를 일으 킵니다. 감염된 췌장 또는 췌장 주위 괴사는 괴사 성 췌장염에 대한 개입의 주요 징후입니다. 1, 2

우리 환자는 자동차 충돌에 연루되어 췌장을 포함하여 여러 부상을 입은 58 세 남성입니다. 그는 처음에 다른 병원에서 관리되어 내시경 역행 담관 췌장 조영술과 췌관 스텐트 삽입술을 받았습니다. 그는 증상이있는 급성 췌장 주위액 수집을 개발하고 경피적 배액을 시행하여 감염을 나타 냈습니다. 그의 췌장 주위 수집이 해결되지 않았을 때, 그의 배수구는 커졌습니다. 열등한 왼쪽 후 복막 수집이 크게 개선되었지만 경피적 배액으로 개선되지 않은 췌장 꼬리에 인접한 지속적인 괴사 수집이 발생했습니다. 형광 투시 배수 주사는 수집이 소장과 소통한다는 것을 보여주었습니다. 그는 지속적인 복통이 있었고 간헐적으로 열이 있었기 때문에 우리에게 의뢰되었습니다.

신체 검사 결과 정상적인 활력 징후를 가진 건강해 보이는 남성이 나타났습니다. 머리, 목, 심폐 검사는 모두 정상이었습니다. 그의 복부는 왼쪽 반복부에서 부드럽고 약간 부드러웠다. 그는 화농성 출력으로 측면 복부에서 튀어 나온 두 개의 24 Fr 배수구를 가지고있었습니다.

복부 CT 스캔은 왼쪽 상단 사분면의 췌장 꼬리에 인접한 벽으로 둘러싸인 괴사의 지속적인 9cm x 6cm 모음을 보여주었습니다(그림 1).

CT scan of the patient showing a necrotic collection in the vicinity of the pancreatic tail containing air and with percutaneous drain present.

그림 1. 공기를 포함하고 경피적 배액이 존재하는 췌장 꼬리 부근에서 괴사 성 수집을 보여주는 환자의 CT 스캔.

대부분의 췌장 주위 괴사는 급성 췌장염으로 인해 발생하며, 이는 에탄올 사용 또는 담석으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 이 경우와 같은 외상으로 인한 괴사는 비교적 드뭅니다. 대부분의 췌장염은 경미하며 췌장 주위액 수집이나 괴사와 같은 국소 합병증을 일으키지 않습니다. 이러한 일이 발생하면 처음에는 비개입적으로 관리해야 하며 대부분의 경우 괴사 또는 체액 수집이 해결됩니다. 괴사 또는 체액 수집이 지속되면이 경우와 같이 감염 위험이 있습니다. 감염이 발생하면 최소 침습적 배액 절차 (내시경 또는 경피)가 첫 번째 단계 인 단계별 접근 방식을 사용하여 관리해야합니다. 20-40 %의 시간 동안 감염이 해결됩니다. 그렇지 않은 경우 일반적으로 괴사 절제술이 필요합니다. 2–4

우리에게 발표 할 때 환자를위한 몇 가지 옵션이있었습니다. 계속되는 경피적 배액은 이 경우 결국 수집을 해결했을 수 있지만 몇 주 동안 지속적인 외부 배액을 희생해야 합니다. 이 환자의 괴사 성 수집은 위장에 접하지 않았기 때문에 위 배수가 가능하지 않았습니다. 비디오 보조 후 복막 괴사조직 제거 (VARD) 또는 부비동 내시경 검사 (STE)는이 환자를위한 최소 침습적 옵션입니다. 개방 수술 괴사 절제술도 가능했을 것입니다.

이 경우 STE를 선택한 이유는 컬렉션의 전체 크기가 상대적으로 작고 장 누공의 존재가 상처 합병증의 가능성을 증가시켜 STE로 최소화할 수 있기 때문입니다.

최근 몇 년 동안 개복 수술에서 감염된 췌장 괴사 치료를 위한 최소 침습적 단계적 접근 방식으로 전환되었습니다. 2–4 이 기사에서는 최소 침습적 괴사 절제술의 중요한 기술 중 하나인 STE에 대해 설명합니다. 5 STE 및 기타 최소 침습 기술의 단계적 접근 및 사용은 감염된 췌장 괴사에 대한 중재를 받는 환자의 이환율과 사망률을 크게 감소시켰다. 6 사용된 정확한 기술에 관계없이, 일반적인 관리 원칙에는 괴사가 차단될 수 있도록 하는 조기 비중재적 관리, 최소 침습적 배액을 통한 초기 개입, 명확하게 구분된 괴사를 다루는 최소 침습적 괴사 절제술이 포함됩니다.

이 기사에서는 감염된 췌장 주위 괴사의 치료를 위해 STE를 사용하는 방법을 보여 주지만 STE를 최적화하는 데 사용할 수있는 다른 기술을 이해하는 것이 중요합니다. 사용되는 주요 다른 기술은 VARD 및 경위 괴사 절제술이며, 내시경 또는 외과적으로 수행할 수 있습니다. VARD는 괴사에 대한 후 복막 창이 필요하며 파라 콜릭 홈통에 대한 대용량 괴사 추적의 빠른 괴사 제거에 가장 적합합니다. 그것은 괴사 구멍에 접근하기 위해 배수구를 통해 수행되는 절단을 포함합니다. 7 경위 괴사 절제술은 대부분의 괴사 부담이 후방 위와 연속적으로 있는 괴사 공동으로 명확한 위 횡단 창이 있을 때 선호되는 경로입니다. 내시경 경위 배액 및 괴사조직 제거술과 VARD는 최근 두 건의 무작위 시험에서 개방 괴사 절제술과 유리하게 비교되었습니다. 3,8,9  둘 다 괴사조직 제거 후 새로 발병한 장기 부전의 발생률을 줄이는 것으로 나타났습니다. 내시경 괴사조직 제거술은 또한 외과적 괴사 절제술에 비해 사망률과 외부 누공 형성을 감소시켰습니다. 주요 단점은 위 경질 접근에 대한 해부학 적 요구 사항과 다중 재 개입의 빈번한 필요성입니다 (중앙값 3, 두 개의 다른 무작위 시험에서). 9,10 단계별 프로토콜의 일부로 수행된 VARD는 개복술을 통해 시행된 괴사 절제술에 비해 당뇨병 비용을 낮추고 당뇨병 비율을 낮췄지만 사망률 이점을 생성하거나 누공 형성 속도를 감소시키지 않았습니다. 8 VARD와 내시경 경위 괴사 절제술은 이제 일대일 무작위 시험에서 서로 직접 비교되었으며, 사망이나 주요 합병증에는 차이가 없었지만 췌장 누공을 포함한 일부 2차 평가변수에서 내시경 괴사 절제술에 이점이 있음을 보여주었습니다. 10

외과 적 경위 괴사 절제술은 개방 또는 복강경으로 수행 할 수 있으며 여러 절차의 필요성을 없애고 담즙 성 췌장염의 경우 필요할 때 동시 담낭 절제술을 허용합니다. 그러나 여전히 내시경 경위 괴사 절제술과 동일한 해부학 적 제약을받습니다. 외과적 위 괴사 절제술과 VARD의 조합을 비교한 최근 무작위 시험에서는 외과적 접근 방식에서 합병증 발생률이 더 높았지만 사망률에는 차이가 없었습니다. 11 이것은 외과적 접근법과 내시경 경위수술 접근법을 직접 비교하지는 않았지만 외과적 접근법을 선택적으로 사용해야 함을 시사합니다. 내시경 경위 배액과 경피적 배액을 결합하면 "이중 양식 배액"(DMD)이라고 하며 내시경 배액의 주요 이점인 낮은 외부 누공 비율을 얻을 수 있을 뿐만 아니라 내시경으로 도달하기 어려울 수 있는 컬렉션의 일부에 접근할 수도 있습니다. 12 DMD에 대한 원래 설명에서 두 경로 모두 괴사 절제술이 수행되지 않았습니다. 우리는 이제 일상적으로 위 경위 배액과 STE 또는 VARD가 수행하는 괴사 절제술을 결합합니다. 13 우리는 이것이 외과 적 괴사 절제술 (빠른 괴사 조직 제거 및 위장에 인접하지 않은 괴사에 더 쉽게 접근 할 수있는 능력)과 내시경 경위 괴사 절제술 (외부 누공 조절)의 주요 이점을 결합한다는 것을 발견했습니다.

VARD와 STE를 비교할 때 각각 장단점이 있습니다. VARD는 시각화를 위한 복강경, 괴사조직 제거를 위한 링 또는 복강경 겸자와 같이 외과의에게 친숙한 장비를 사용하며, 공동이 들어간 후 실제 괴사조직 제거 행위는 개방 수술 괴사 절제술과 매우 유사합니다. 이러한 이유로 많은 외과의는 채택하기가 더 쉬운 기술이라고 생각할 수 있습니다. VARD는 개방 괴사 절제술과 마찬가지로 괴사의 큰 덩어리를 신속하게 괴사 조직 제거 할 수 있으며 경험상 아직 반복적 인 절차가 필요하지 않습니다. VARD에는 두 가지 주요 단점이 있습니다. 하나는 상처 합병증이 일반적으로 경미하지만 비교적 흔하다는 것입니다. 다른 하나는 배수관을 따라 안전하게 절단할 수 있을 만큼 충분히 넓고 완전한 괴사조직 제거를 허용하는 위치에서 공동으로 들어가는 괴사로의 후복막 경로에 대한 요구 사항입니다.

VARD 또는 내시경 경위 배액과 비교할 때 STE는 해부학적 요구 사항이 상대적으로 없습니다. 경피적으로 접근할 수 있는 거의 모든 괴사 컬렉션은 STE에 의해 액세스될 수 있다. 이는 괴사로 들어가는 유일한 또는 최상의 경로가 복막, 늑간이거나 괴사로 들어가는 창이 너무 좁아서 VARD에 필요한 절단이 중요한 구조에 손상을 줄 위험이 있는 경우에 이점이 있습니다. 이러한 유연성은 환자의 자격을 크게 확대하고 경위 또는 후 복막 접근법을 통해 접근 할 수없는 수집물을 치료하기 위해보다 병적 인 개방 괴사 절제술 또는 매우 장기간의 경피 배액의 필요성을 없애기 때문에 STE의 가장 큰 이점 일 것입니다. 또한 STE는 유일한 절개가 실제 배액 부위이기 때문에 본질적으로 상처 합병증이 없습니다. 그러나 STE는 엄격한 신장 내시경 및 수술 중 형광 투시경과 같이 외과의가 자주 사용하지 않는 장비에 익숙해 져야합니다. 상대적으로 작은 계측이 필요하다는 것은 또한 대규모 괴사 수집의 경우 여러 절차가 자주 필요하다는 것을 의미합니다.

이 경우, 상대적으로 작은 괴사 수집으로 한 번의 절차로 완전한 괴사조직 제거가 이루어졌습니다. 많은 양의 괴사로 인해 또는 비장 혈관과 같은 중요한 구조에 대한 괴사의 단단한 부착으로 인해 이것이 가능하지 않은 경우, 반복 절차를 계획하여 배수구를 제자리에 남겨 둘 수 있습니다. 반복 절차가 계획된 경우 관개를 주입하기 위해 동일한 피부 절개를 통해 더 큰 배액 카테터 옆에 7Fr 카테터를 배치합니다. 우리는 일반적으로 절차 사이에 48-72 시간 동안 시간당 200ml의 0.9 % 식염수로 연속 관개를 수행합니다. 존재하는 경우, 관개 카테터는 주입 펌프에 부착 될 수 있고, 배액 카테터는 배액 백에 연결되고, 피부는 카테터 주위의 중단 된 봉합사로 닫힙니다. 관개 기간 후, 잔류 괴사가 느슨하게 부착되고 초기 절차에서 지속함으로써 가능했던 것보다 훨씬 빠르고 안전하게 제거된다는 것을 발견하는 것이 매우 일반적입니다. 이러한 이유로 출혈의 위험 때문에 공동의 벽을 공격적으로 괴롭 히려는 유혹을 피해야하며 절차를 반복하는 임계 값은 낮아야합니다. 이 지침을 따르더라도 절차의 중앙값은 평균 1.8(범위 1-4)로 1로 유지됩니다. 7

마지막으로,이 경우는 공장에 대한 장내 누공을 보여줍니다. 소장, 위 및 결장에 대한 장 누공은 드문 일이 아닙니다. 지금까지 우리는 누공에 직접 개입 할 필요가 없었으며, 모든 누공은이 경우와 같이 괴사의 완전한 괴사 조직으로 닫혔습니다. 근위 장의 외과 적 수리 또는 절제 또는 전환 (원위 소장 또는 결장 누공의 경우)은 매우 선택적으로 사용해야합니다. 이 환자는 시술 다음날 집으로 퇴원했습니다. 그의 배액구는 수술 후 12 일째에 제거되었습니다.

  • 방사선 투과성 수술실 테이블
  • 씨암
  • 앰플래츠 슈퍼 스티프 가이드와이어(.035" 직경), 보스턴 사이언티픽
  • 고압 신장 절제술 풍선 카테터 및 외피(30 fr), 보스턴 사이언티픽
  • 경질 신장 경 (30 fr), 스토 츠
  • 16-28 Fr 경피적 배수구

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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Cite this article

Fagenholz P. 부비동 내시경 검사를 통한 췌장 괴사조직 제거. J 메드 인사이트. 2021;2021(250). 도이 : 10.24296 / 조미 / 250.