• 1। परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. 30 फ्रेंच शीथ के लिए एक्सचेंज सुपीरियर ड्रेन
  • 4. परिगलित अग्नाशयी ऊतक का क्षतशोधन
  • 5. म्यान निकालें और नाली बदलें
  • 6. सिवनी नाली
  • 7. नालव्रण की जांच के लिए नाली का अध्ययन
  • 8. 30 फ्रेंच शीथ के लिए एक्सचेंज अवर ड्रेन
  • 9. परिगलित ऊतक के लिए गुहा की जांच
  • 10. म्यान निकालें और नाली बदलें
  • 11. नाली अध्ययन
  • 12. सिवनी नाली
  • 13. पोस्ट-ऑप टिप्पणियां
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साइनस ट्रैक्ट एंडोस्कोपी के माध्यम से अग्नाशय का क्षरण

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Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

सार

साइनस ट्रैक्ट एंडोस्कोपी (एसटीई) मृत या संक्रमित ऊतक के क्षतशोधन के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव तकनीक है। एसटीई आमतौर पर संक्रमित अग्नाशय या पेरिपेंक्रिएटिक नेक्रोसिस के इलाज के लिए प्रयोग किया जाता है, हालांकि अन्य अनुप्रयोगों का वर्णन किया गया है। एसटीई में एक काम करने वाले म्यान की नियुक्ति की अनुमति देने के लिए नाली पथ के फ्लोरोस्कोपिक-निर्देशित फैलाव के बाद एक पर्क्यूटेनियस ड्रेन की नियुक्ति शामिल है। एक एंडोस्कोप को फिर म्यान के माध्यम से पेश किया जाता है और परिगलित ऊतक को नष्ट करने के लिए उपयोग किया जाता है। प्रक्रिया के समापन पर एक नाली को उसी पथ के माध्यम से बदल दिया जाता है। इस मामले में हम एसटीई का उपयोग एक दर्दनाक अग्नाशय की चोट के कारण संक्रमित पेरिपेंक्रिएटिक नेक्रोसिस को नष्ट करने के लिए करते हैं और एक एंटरिक फिस्टुला द्वारा जटिल होते हैं।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

संयुक्त राज्य अमेरिका में तीव्र अग्नाशयशोथ प्रति वर्ष 275,000 से अधिक लोगों को प्रभावित करता है। लगभग 20% नेक्रोसिस विकसित करते हैं और उनमें से 10-20% संक्रमित नेक्रोसिस विकसित करते हैं। संक्रमित अग्नाशय या पेरिपेंक्रिएटिक नेक्रोसिस नेक्रोटाइज़िंग अग्नाशयशोथ में हस्तक्षेप का प्राथमिक संकेत है। 1 , 2

रोगी का केंद्रित इतिहास

हमारा मरीज एक 58 वर्षीय पुरुष है जो एक मोटर वाहन की टक्कर में शामिल था और अग्न्याशय सहित कई चोटों का सामना करना पड़ा। उन्हें शुरू में एक अन्य अस्पताल में प्रबंधित किया गया था जहाँ उन्होंने एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेडेड कोलांगियोपेंक्रोग्राफी और अग्नाशयी डक्ट स्टेंटिंग की थी। उन्होंने एक रोगसूचक तीव्र पेरिपेंक्रिएटिक द्रव संग्रह विकसित किया और पर्क्यूटेनियस ड्रेनेज से गुजरना पड़ा, जिससे संक्रमण का पता चला। जब उसका पेरिपेंक्रिएटिक संग्रह हल नहीं हुआ, तो उसकी नालियों का आकार बदल दिया गया। एक निचले बाएं रेट्रोपरिटोनियल संग्रह में काफी सुधार हुआ, लेकिन उन्होंने अग्नाशयी पूंछ के निकट एक सतत नेक्रोटिक संग्रह विकसित किया जो कि पर्कुटेनियस जल निकासी में सुधार नहीं हुआ। एक फ्लोरोस्कोपिक ड्रेन इंजेक्शन ने प्रदर्शित किया कि संग्रह छोटी आंत के साथ संचार करता है। उसके पेट में लगातार दर्द रहता था और उसे रुक-रुक कर बुखार होता था और इसलिए हमें रेफर कर दिया गया।

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षण में सामान्य महत्वपूर्ण लक्षणों वाले एक स्वस्थ दिखने वाले व्यक्ति का पता चला। सिर, गर्दन और कार्डियोपल्मोनरी जांच सभी सामान्य थी। उसका पेट नर्म था और बांये हेमीआब्डोमेन में हल्का कोमल था। उसके पास प्युलुलेंट आउटपुट के साथ पार्श्व पेट से निकलने वाली दो 24 Fr नालियां थीं।

इमेजिंग

एक पेट के सीटी स्कैन ने बाएं ऊपरी चतुर्थांश (चित्रा 1) में अग्नाशय की पूंछ से सटे दीवार-बंद परिगलन के 6 सेमी संग्रह द्वारा लगातार 9 सेमी दिखाया।

रोगी का सीटी स्कैन अग्नाशयी पूंछ के आसपास के क्षेत्र में एक परिगलित संग्रह दिखा रहा है जिसमें हवा है और पर्क्यूटेनियस ड्रेन मौजूद है।

चित्रा 1. अग्नाशयी पूंछ के आसपास के क्षेत्र में एक परिगलित संग्रह दिखाने वाले रोगी का सीटी स्कैन जिसमें हवा होती है और पर्क्यूटेनियस ड्रेन मौजूद होता है।

प्राकृतिक इतिहास

अधिकांश पेरिपेंक्रिएटिक नेक्रोसिस तीव्र अग्नाशयशोथ के परिणामस्वरूप होता है, जो आमतौर पर इथेनॉल के उपयोग या पित्त पथरी के कारण होता है। आघात-प्रेरित परिगलन जैसे कि इस मामले में अपेक्षाकृत दुर्लभ है। अधिकांश अग्नाशयशोथ हल्का होता है और इसके परिणामस्वरूप स्थानीय जटिलताएं नहीं होती हैं जैसे कि पेरिपेंक्रिएटिक द्रव संग्रह या परिगलन। जब ये होते हैं, तो उन्हें पहले गैर-पारंपरिक रूप से प्रबंधित किया जाना चाहिए, और नेक्रोसिस या द्रव संग्रह अधिकांश मामलों में हल हो जाएगा। जब परिगलन या द्रव संग्रह बना रहता है, तो इस मामले में उन्हें संक्रमण का खतरा होता है। जब संक्रमण होता है, तो इसे एक स्टेप-अप दृष्टिकोण का उपयोग करके प्रबंधित किया जाना चाहिए जिसमें एक न्यूनतम इनवेसिव ड्रेनेज प्रक्रिया (या तो एंडोस्कोपिक या परक्यूटेनियस) पहला कदम है। 20-40% बार यह संक्रमण का समाधान करेगा। जब ऐसा नहीं होता है, तो आमतौर पर नेक्रोसेक्टॉमी की आवश्यकता होती है। 2-4

उपचार के विकल्प

हमारे सामने प्रस्तुति के समय, रोगी के लिए कई विकल्प थे। निरंतर पर्क्यूटेनियस जल निकासी ने अंततः इस मामले में संग्रह को हल कर दिया होगा, लेकिन कई हफ्तों तक चल रहे बाहरी जल निकासी की कीमत पर। इस रोगी का परिगलित संग्रह ट्रांसगैस्ट्रिक जल निकासी के लिए उत्तरदायी नहीं था, क्योंकि यह पेट को नहीं काटता था। इस रोगी के लिए वीडियो-असिस्टेड रेट्रोपेरिटोनियल डिब्राइडमेंट (VARD) या साइनस ट्रैक्ट एंडोस्कोपी (STE) न्यूनतम इनवेसिव विकल्प हैं। ओपन सर्जिकल नेक्रोसेक्टॉमी भी संभव होता।

उपचार के लिए तर्क

हमने इस मामले में एसटीई को चुना क्योंकि संग्रह का कुल आकार अपेक्षाकृत छोटा था, और एंटरिक फिस्टुला की उपस्थिति ने घाव की जटिलताओं की संभावना को बढ़ा दिया, जिसे एसटीई द्वारा कम किया जाएगा।

विचार-विमर्श

हाल के वर्षों में ओपन सर्जरी से संक्रमित अग्नाशय परिगलन के इलाज के लिए न्यूनतम इनवेसिव, स्टेप-अप दृष्टिकोण में बदलाव देखा गया है। 2-4 यह लेख एसटीई का वर्णन करता है, जो न्यूनतम इनवेसिव नेक्रोसेक्टॉमी की एक महत्वपूर्ण तकनीक है। 5 एसटीई और अन्य न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों के स्टेप-अप दृष्टिकोण और उपयोग ने संक्रमित अग्नाशय परिगलन के लिए हस्तक्षेप करने वाले रोगियों के लिए रुग्णता और मृत्यु दर में काफी कमी आई है। 6 नियोजित सटीक तकनीक के बावजूद, सामान्य प्रबंधन सिद्धांतों में नेक्रोसिस को बंद करने की अनुमति देने के लिए प्रारंभिक गैर-पारंपरिक प्रबंधन, न्यूनतम-आक्रामक जल निकासी के साथ प्रारंभिक हस्तक्षेप, और स्पष्ट रूप से सीमांकित नेक्रोसिस को संबोधित करते हुए न्यूनतम-आक्रामक नेक्रोसेक्टोमी शामिल हैं।

जबकि यह लेख संक्रमित पेरिपेंक्रिएटिक नेक्रोसिस के उपचार के लिए एसटीई के उपयोग को दर्शाता है, यह समझना महत्वपूर्ण है कि एसटीई को अनुकूलित करने के लिए कौन सी अन्य तकनीकें उपलब्ध हैं। उपयोग की जाने वाली मुख्य अन्य तकनीकें VARD और ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी हैं, जिन्हें एंडोस्कोपिक या शल्य चिकित्सा द्वारा किया जा सकता है। VARD को परिगलन में एक रेट्रोपरिटोनियल विंडो की आवश्यकता होती है और यह पैराकॉलिक गटर को बड़ी मात्रा में परिगलन ट्रैकिंग के त्वरित मलबे के लिए अनुकूल है। इसमें नेक्रोसिस कैविटी तक पहुंचने के लिए नाले के ऊपर किया गया कटडाउन शामिल है। 7 ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी एक पसंदीदा मार्ग है जब नेक्रोसिस गुहा में एक स्पष्ट ट्रांसगैस्ट्रिक खिड़की होती है जिसमें अधिकांश नेक्रोसिस बोझ पीछे के पेट के साथ निरंतरता में होता है। एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक ड्रेनेज और डीब्राइडमेंट और वीएआरडी की तुलना हाल के दो यादृच्छिक परीक्षणों में खुले नेक्रोसेक्टॉमी से की गई है। 3,8,9 दोनों को मलबे के बाद नए-शुरुआत अंग विफलता की घटनाओं को कम करने के लिए दिखाया गया था। एंडोस्कोपिक डीब्राइडमेंट के परिणामस्वरूप सर्जिकल नेक्रोसेक्टॉमी की तुलना में मृत्यु दर और बाहरी फिस्टुला गठन में कमी आई है। इसका मुख्य नुकसान ट्रांसगैस्ट्रिक एक्सेस के लिए शारीरिक आवश्यकताएं हैं और कई रीइंटरवेंशन (औसत 3, दो अलग-अलग यादृच्छिक परीक्षणों में) की लगातार आवश्यकता है। 9 , 10 VARD ने स्टेप-अप प्रोटोकॉल के हिस्से के रूप में प्रदर्शन किया, जिसके परिणामस्वरूप लैपरोटॉमी के माध्यम से किए गए नेक्रोसेक्टोमी की तुलना में मधुमेह मेलेटस की कम लागत और कम दर हुई, लेकिन न तो मृत्यु दर का लाभ हुआ और न ही फिस्टुला गठन की दर में कमी आई। 8 VARD और एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी की अब एक-दूसरे के साथ सीधे सिर-से-सिर यादृच्छिक परीक्षण में तुलना की गई है, जिसमें मृत्यु या बड़ी जटिलताओं में कोई अंतर नहीं दिखा, लेकिन अग्नाशयी फिस्टुला सहित कुछ माध्यमिक समापन बिंदुओं में एंडोस्कोपिक नेक्रोसेक्टोमी के लिए एक फायदा है। 10

सर्जिकल ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी को खुले या लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है, कई प्रक्रियाओं की आवश्यकता को समाप्त करता है, और पित्त अग्नाशयशोथ के मामलों में जरूरत पड़ने पर एक साथ कोलेसिस्टेक्टोमी की अनुमति देता है। हालांकि, यह अभी भी एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी के समान शारीरिक बाधाओं के अधीन है। VARD के साथ सर्जिकल ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी के संयोजन की तुलना में हाल ही में एक यादृच्छिक परीक्षण ने सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ उच्च जटिलता दर दिखाई लेकिन मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं। 11 हालांकि यह सीधे तौर पर एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक दृष्टिकोण के साथ शल्य चिकित्सा की तुलना नहीं करता है, यह सुझाव देता है कि शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का चयन चुनिंदा रूप से किया जाना चाहिए। परक्यूटेनियस ड्रेनेज के साथ एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक ड्रेनेज को मिलाकर, जिसे "डुअल मोडेलिटी ड्रेनेज" (डीएमडी) कहा जाता है, एंडोस्कोपिक ड्रेनेज का मुख्य लाभ अर्जित करता है - बाहरी फिस्टुला की कम दर - लेकिन संग्रह के उन हिस्सों तक पहुंच की भी अनुमति देता है जो एंडोस्कोपिक रूप से पहुंचना मुश्किल हो सकता है। 12 डीएमडी के मूल विवरण में, किसी भी मार्ग से कोई नेक्रोसेक्टोमी नहीं की गई थी। अब हम नियमित रूप से ट्रांसगैस्ट्रिक ड्रेनेज को STE या VARD द्वारा किए गए नेक्रोसेक्टॉमी के साथ जोड़ते हैं। 13 हमने पाया है कि यह सर्जिकल नेक्रोसेक्टॉमी (तेजी से क्षतशोधन और पेट से सटे नेक्रोसिस तक आसानी से पहुंचने की क्षमता) और एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक नेक्रोसेक्टॉमी (बाहरी फिस्टुला का नियंत्रण) के मुख्य लाभों को जोड़ती है।

VARD बनाम STE पर विचार करते समय, प्रत्येक के फायदे और नुकसान होते हैं। VARD सर्जनों से परिचित उपकरणों का उपयोग करता है, जैसे कि विज़ुअलाइज़ेशन के लिए लैप्रोस्कोप और मलबे के लिए रिंग या लैप्रोस्कोपिक संदंश, और गुहा में प्रवेश करने के बाद मलबे का वास्तविक कार्य ओपन सर्जिकल नेक्रोसेक्टोमी के समान है। इन कारणों से, कई सर्जन इसे अपनाने के लिए एक आसान तकनीक मान सकते हैं। VARD, ओपन नेक्रोसेक्टॉमी की तरह, नेक्रोसिस के बड़े हिस्से के तेजी से क्षरण की अनुमति देता है, और हमारे अनुभव में, अभी तक दोहराई जाने वाली प्रक्रियाओं की आवश्यकता नहीं है। VARD के दो मुख्य नुकसान हैं। एक यह है कि घाव की जटिलताएं, जबकि आम तौर पर मामूली होती हैं, अपेक्षाकृत सामान्य होती हैं। दूसरा नेक्रोसिस में एक रेट्रोपरिटोनियल मार्ग की आवश्यकता है जो नाली पथ के साथ एक सुरक्षित कटडाउन की अनुमति देने के लिए पर्याप्त चौड़ा है और एक ऐसे स्थान पर गुहा में प्रवेश करता है जो पूर्ण मलबे की अनुमति देता है।

VARD या एंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक ड्रेनेज की तुलना में, STE अपेक्षाकृत शारीरिक आवश्यकताओं से मुक्त है। वस्तुतः किसी भी नेक्रोटिक संग्रह को एसटीई द्वारा एक्सेस किया जा सकता है जिसे परक्यूटेनियस से एक्सेस किया जा सकता है। यह एक फायदा है जब नेक्रोसिस में एकमात्र या सबसे अच्छा मार्ग ट्रांसपेरिटोनियल, इंटरकोस्टल होता है, या जब नेक्रोसिस में खिड़की इतनी संकीर्ण होती है कि VARD के लिए आवश्यक कटडाउन महत्वपूर्ण संरचनाओं को नुकसान पहुंचाता है। यह लचीलापन शायद एसटीई का सबसे बड़ा लाभ है, क्योंकि यह रोगी की पात्रता का विस्तार करता है और ट्रांसगैस्ट्रिक या रेट्रोपेरिटोनियल दृष्टिकोणों के माध्यम से दुर्गम संग्रह के उपचार के लिए या तो अधिक रुग्ण खुले नेक्रोसेक्टॉमी या बहुत लंबे समय तक पर्क्यूटेनियस जल निकासी की आवश्यकता को समाप्त करता है। इसके अतिरिक्त, एसटीई अनिवार्य रूप से घाव की जटिलताओं से मुक्त है, क्योंकि एकमात्र चीरा वास्तविक नाली स्थल है। हालांकि, एसटीई को सर्जनों द्वारा कम बार उपयोग किए जाने वाले उपकरणों से परिचित होने की आवश्यकता होती है, जैसे कि कठोर नेफ्रोस्कोप और इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी। आवश्यक अपेक्षाकृत छोटे उपकरण का अर्थ यह भी है कि बड़े परिगलित संग्रह के लिए, कई प्रक्रियाओं की अक्सर आवश्यकता होती है।

इस मामले में, परिगलन के अपेक्षाकृत छोटे संग्रह के साथ, एक प्रक्रिया में पूरा मलत्याग किया गया था। जब परिगलन की एक बड़ी मात्रा के कारण या प्लीहा वाहिकाओं जैसे महत्वपूर्ण संरचनाओं के लिए परिगलन के तंग पालन के कारण यह संभव नहीं है, तो योजना को दोहराने की प्रक्रिया के साथ एक नाली को जगह में छोड़ा जा सकता है। यदि एक दोहराने की प्रक्रिया की योजना बनाई गई है, तो हम उसी त्वचा चीरा के माध्यम से बड़े जल निकासी कैथेटर से सटे एक 7 Fr कैथेटर डालते हैं जिसके माध्यम से सिंचाई की जाती है। हम आम तौर पर प्रक्रियाओं के बीच 48-72 घंटों के लिए 200 मिली/घंटा पर 0.9% खारा के साथ निरंतर सिंचाई करते हैं। यदि मौजूद है, तो सिंचाई कैथेटर को एक जलसेक पंप से जोड़ा जा सकता है, और जल निकासी कैथेटर एक जल निकासी बैग से जुड़ा होता है, और कैथेटर के चारों ओर बाधित टांके के साथ त्वचा को बंद कर दिया जाता है। सिंचाई की अवधि के बाद, यह पता लगाना बहुत आम है कि अवशिष्ट परिगलन शिथिल रूप से पालन करता है और प्रारंभिक प्रक्रिया को जारी रखने की तुलना में बहुत अधिक तेज़ी से और सुरक्षित रूप से नष्ट हो जाता है। इस कारण से, रक्तस्राव के जोखिम के कारण गुहा की दीवारों को आक्रामक रूप से नष्ट करने के प्रलोभन से बचा जाना चाहिए, और प्रक्रिया को दोहराने की सीमा कम होनी चाहिए। इस दिशानिर्देश का पालन करते हुए भी, हमारी प्रक्रियाओं की औसत संख्या 1.8 (रेंज 1-4) के माध्य के साथ 1 बनी हुई है। 7

अंत में, यह मामला जेजुनम में एक एंटेरिक फिस्टुला को दिखाता है। छोटी आंत, पेट और कोलन में एंटेरिक फिस्टुला असामान्य नहीं हैं। आज तक, हमें सीधे फिस्टुला पर हस्तक्षेप करने की आवश्यकता नहीं है, और सभी फिस्टुला नेक्रोसिस गुहा के पूर्ण क्षरण के साथ बंद हो गए हैं, जैसा कि इस मामले में है। समीपस्थ आंत्र या डायवर्सन (डिस्टल छोटी आंत या कोलोनिक फिस्टुला के मामले में) की सर्जिकल मरम्मत या उच्छेदन का उपयोग बहुत ही चुनिंदा तरीके से किया जाना चाहिए। इस मरीज को प्रक्रिया के एक दिन बाद घर से छुट्टी दे दी गई। पोस्टऑपरेटिव डे 12 पर उनकी नालियों को हटा दिया गया था।

उपकरण

  • रेडियोल्यूसेंट ऑपरेटिंग रूम टेबल
  • सी शाखा
  • एम्प्लैट्ज सुपर स्टिफ गाइडवायर (.035 ”व्यास), बोस्टन साइंटिफिक
  • उच्च दाब नेफ्रोस्टॉमी गुब्बारा कैथेटर और म्यान (30 Fr), बोस्टन वैज्ञानिक
  • कठोर नेफ्रोस्कोप (30 Fr), Storz
  • 16-28 फादर पर्क्यूटेनियस ड्रेन

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

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Peter Fagenholz, MD. साइनस ट्रैक्ट एंडोस्कोपी के माध्यम से अग्नाशय का क्षरण. J Med Insight. 2021;2021(250). https://doi.org/10.24296/jomi/250

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Publication Date2021/01/15
Article ID250
Production ID0250
Volume2021
Issue250
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/250