• 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Intercambio de Drenaje Superior por 30 French Sheath
  • 4. desbridamiento de tejido pancreático necrótico
  • 5. Retire la vaina y vuelva a colocar el drenaje
  • 6. drenaje de sutura
  • 7. Estudio de drenaje para examinar la fístula
  • 8. Cambie el Drenaje Inferior por 30 Vaina Francesa
  • 9. examen de la cavidad de tejido necrótico
  • 10. Retire la vaina y vuelva a colocar el drenaje
  • 11. Estudio de drenaje
  • 12. drenaje de sutura
  • 13. Comentarios postoperatorios
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Desbridamiento pancreático mediante endoscopia del tracto sinusal

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Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Resumen

La endoscopia del tracto sinusal (STE) es una técnica mínimamente invasiva para el desbridamiento de tejido muerto o infectado. STE generalmente se usa para el tratamiento de necrosis pancreática o peripancreática infectada, aunque se han descrito otras aplicaciones. La STE implica la colocación de un drenaje percutáneo seguido de la dilatación guiada por fluoroscopia del conducto de drenaje para permitir la colocación de una vaina de trabajo. Luego se introduce un endoscopio a través de la vaina y se usa para desbridar el tejido necrótico. Luego se reemplaza un drenaje a través del mismo tracto al final del procedimiento. En este caso usamos STE para desbridar necrosis peripancreática infectada causada por una lesión pancreática traumática y complicada con una fístula entérica.

Descripción general del caso

Fondo

La pancreatitis aguda afecta a más de 275 000 personas por año en los Estados Unidos. Aproximadamente el 20% desarrollan necrosis y el 10-20% de estos desarrollan necrosis infectada. La necrosis pancreática o peripancreática infectada es la principal indicación para la intervención en la pancreatitis necrotizante. 1 , 2

Historia enfocada del paciente

Nuestro paciente es un hombre de 58 años que estuvo involucrado en una colisión de vehículos de motor y sufrió múltiples lesiones, incluso en el páncreas. Inicialmente fue manejado en otro hospital donde se le realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colocación de stent en el conducto pancreático. Desarrolló una colección líquida peripancreática aguda sintomática y se sometió a drenaje percutáneo, que reveló infección. Cuando su colección peripancreática no se resolvió, se redimensionaron sus drenajes. Una colección retroperitoneal inferior izquierda mejoró significativamente, pero desarrolló una colección necrótica persistente adyacente a la cola del páncreas que no mejoró con el drenaje percutáneo. Una inyección de drenaje fluoroscópica demostró que la colección se comunicaba con el intestino delgado. Tenía dolor abdominal persistente y fiebre intermitente, por lo que nos lo remitieron.

Examen físico

El examen físico reveló un hombre de apariencia saludable con signos vitales normales. El examen cardiopulmonar, de cabeza y cuello fue normal. Su abdomen estaba blando y levemente sensible en el hemiabdomen izquierdo. Tenía dos drenajes de 24 Fr que sobresalían del abdomen lateral con salida purulenta.

Imágenes

Una tomografía computarizada abdominal mostró una colección persistente de necrosis amurallada de 9 cm por 6 cm adyacente a la cola del páncreas en el cuadrante superior izquierdo (Figura 1).

Tomografía computarizada del paciente que muestra una colección necrótica en la vecindad de la cola pancreática que contiene aire y con drenaje percutáneo presente.

Figura 1. Tomografía computarizada del paciente que muestra una colección necrótica en la vecindad de la cola pancreática que contiene aire y con drenaje percutáneo presente.

Historia Natural

La mayoría de las necrosis peripancreáticas son el resultado de pancreatitis aguda, que es más comúnmente causada por el uso de etanol o cálculos biliares. La necrosis inducida por trauma como en este caso es relativamente rara. La mayoría de las pancreatitis son leves y no provocan complicaciones locales, como colecciones de líquido peripancreático o necrosis. Cuando estos ocurren, deben tratarse de manera no intervencionista al principio, y la necrosis o las acumulaciones de líquido se resolverán en la mayoría de los casos. Cuando la necrosis o las colecciones de líquido persisten, tienen riesgo de infección como en este caso. Cuando se produce una infección, debe tratarse mediante un enfoque escalonado en el que el primer paso sea un procedimiento de drenaje mínimamente invasivo (ya sea endoscópico o percutáneo). 20-40% de las veces esto resolverá la infección. Cuando no es así, generalmente se requiere necrosectomía. 2–4

Opciones de tratamiento

En el momento de la presentación ante nosotros, había varias opciones para el paciente. El drenaje percutáneo continuo podría haber resuelto finalmente la colección en este caso, pero a costa de muchas semanas de drenaje externo continuo. La colección necrótica de este paciente no era susceptible de drenaje transgástrico, ya que no colindaba con el estómago. El desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD) o la endoscopia del tracto sinusal (STE) son opciones mínimamente invasivas para este paciente. La necrosectomía quirúrgica abierta también habría sido posible.

Justificación del tratamiento

Elegimos STE en este caso porque el tamaño total de las colecciones era relativamente pequeño y la presencia de fístulas entéricas aumentaba la posibilidad de complicaciones de la herida, que se minimizarían con STE.

Discusión

En los últimos años, se ha producido un cambio de la cirugía abierta a un enfoque intensificado mínimamente invasivo para el tratamiento de la necrosis pancreática infectada. 2–4 Este artículo describe STE, una técnica importante de necrosectomía mínimamente invasiva. 5 El enfoque escalonado y el uso de STE y otras técnicas mínimamente invasivas ha disminuido significativamente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes que se someten a una intervención por necrosis pancreática infectada. 6 Independientemente de la técnica exacta empleada, los principios de manejo comunes incluyen el manejo temprano no intervencionista para permitir que la necrosis se separe, la intervención inicial con drenaje mínimamente invasivo y la necrosectomía mínimamente invasiva que aborda la necrosis claramente delimitada.

Si bien este artículo demuestra el uso de STE para el tratamiento de la necrosis peripancreática infectada, es importante comprender qué otras técnicas están disponibles para optimizar STE. Las otras técnicas principales utilizadas son VARD y necrosectomía transgástrica, que se pueden realizar de forma endoscópica o quirúrgica. VARD requiere una ventana retroperitoneal en la necrosis y es ideal para el desbridamiento rápido de la necrosis de gran volumen que sigue a los canalones paracólicos. Se trata de un corte realizado sobre el drenaje para acceder a la cavidad de necrosis. 7 La necrosectomía transgástrica es una ruta preferida cuando hay una ventana transgástrica clara hacia la cavidad de necrosis con la mayor parte de la carga de necrosis en continuidad con el estómago posterior. El drenaje transgástrico endoscópico y el desbridamiento y VARD se compararon favorablemente con la necrosectomía abierta en dos ensayos aleatorios recientes. 3,8,9 Se demostró que ambos reducen la incidencia de insuficiencia orgánica de nueva aparición después del desbridamiento. El desbridamiento endoscópico también resultó en una reducción de la mortalidad y la formación de fístulas externas en comparación con la necrosectomía quirúrgica. Sus principales desventajas son los requisitos anatómicos para el acceso transgástrico y la necesidad frecuente de múltiples reintervenciones (mediana 3, en dos ensayos aleatorizados diferentes). 9 , 10 La VARD realizada como parte de un protocolo escalonado resultó en costos más bajos y tasas más bajas de diabetes mellitus en comparación con la necrosectomía realizada por laparotomía, pero no produjo un beneficio en la mortalidad ni redujo la tasa de formación de fístulas. 8 VARD y la necrosectomía transgástrica endoscópica ahora se compararon directamente entre sí en un ensayo aleatorizado directo, que no mostró diferencias en la muerte o complicaciones mayores, pero sí una ventaja para la necrosectomía endoscópica en algunos criterios de valoración secundarios, incluida la fístula pancreática. 10

La necrosectomía transgástrica quirúrgica se puede realizar abierta o laparoscópicamente, evita la necesidad de múltiples procedimientos y permite la colecistectomía simultánea cuando sea necesario en casos de pancreatitis biliar. Sin embargo, todavía está sujeta a las mismas limitaciones anatómicas que la necrosectomía transgástrica endoscópica. Un ensayo aleatorizado reciente que comparó una combinación de necrosectomía transgástrica quirúrgica con VARD mostró tasas de complicaciones más altas con los enfoques quirúrgicos pero ninguna diferencia en la mortalidad. 11 Aunque esto no comparó directamente los abordajes transgástricos quirúrgicos con los endoscópicos, sí sugiere que el abordaje quirúrgico debe usarse de manera selectiva. La combinación del drenaje transgástrico endoscópico con el drenaje percutáneo, denominado “drenaje de modalidad dual” (DMD), acumula el principal beneficio del drenaje endoscópico, la baja tasa de fístula externa, pero también permite el acceso a porciones de las colecciones que pueden ser difíciles de alcanzar por endoscopia. 12 En la descripción original de la DMD, no se realizaba necrosectomía por ninguna de las vías. Ahora combinamos rutinariamente el drenaje transgástrico con la necrosectomía realizada por STE o VARD. 13 Hemos encontrado que esto combina las principales ventajas de la necrosectomía quirúrgica (desbridamiento rápido y la capacidad de acceder más fácilmente a la necrosis no adyacente al estómago) y la necrosectomía transgástrica endoscópica (control de fístulas externas).

Al considerar VARD versus STE, cada uno tiene ventajas y desventajas. VARD utiliza equipo familiar para los cirujanos, como un laparoscopio para la visualización y fórceps laparoscópicos o de anillo para el desbridamiento, y el acto real del desbridamiento una vez que se ingresa a la cavidad es muy similar a la necrosectomía quirúrgica abierta. Por estas razones, muchos cirujanos pueden encontrar que es una técnica más fácil de adoptar. VARD, como la necrosectomía abierta, permite el desbridamiento rápido de grandes porciones de necrosis y, según nuestra experiencia, aún no ha requerido procedimientos repetidos. Hay dos desventajas principales para VARD. Una es que las complicaciones de la herida, aunque generalmente menores, son relativamente comunes. El otro es el requisito de una vía retroperitoneal hacia la necrosis que sea lo suficientemente ancha como para permitir un corte seguro a lo largo del tracto de drenaje y que también ingrese a la cavidad en una ubicación que permita el desbridamiento completo.

En comparación con VARD o el drenaje transgástrico endoscópico, STE está relativamente libre de requisitos anatómicos. Prácticamente cualquier colección necrótica a la que se pueda acceder por vía percutánea puede accederse mediante STE. Esta es una ventaja cuando la única o la mejor ruta hacia la necrosis es transperitoneal, intercostal, o cuando la ventana hacia la necrosis es tan estrecha que la reducción requerida para VARD corre el riesgo de dañar estructuras vitales. Esta flexibilidad es quizás el mayor beneficio de STE, ya que amplía en gran medida la elegibilidad del paciente y evita la necesidad de una necrosectomía abierta más morbosa o un drenaje percutáneo muy prolongado para el tratamiento de colecciones inaccesibles a través de abordajes transgástricos o retroperitoneales. Además, STE está esencialmente libre de complicaciones de la herida, ya que la única incisión es el sitio de drenaje real. Sin embargo, STE requiere familiarizarse con equipos que los cirujanos usan con menos frecuencia, como un nefroscopio rígido y una fluoroscopia intraoperatoria. La instrumentación relativamente pequeña requerida también significa que para grandes colecciones necróticas, con frecuencia se requieren múltiples procedimientos.

En este caso, con una colección relativamente pequeña de necrosis, se logró el desbridamiento completo en un solo procedimiento. Cuando esto no es posible debido a un gran volumen de necrosis o debido a la estrecha adherencia de la necrosis a estructuras vitales como los vasos esplénicos, se puede dejar un drenaje y se planea repetir el procedimiento. Si se planea repetir el procedimiento, colocamos un catéter de 7 Fr junto al catéter de drenaje más grande a través de la misma incisión en la piel a través de la cual se instila la irrigación. Por lo general, realizamos irrigación continua con solución salina al 0,9 % a 200 ml/hora durante 48 a 72 horas entre procedimientos. Si está presente, el catéter de irrigación se puede conectar a una bomba de infusión y el catéter de drenaje se conecta a una bolsa de drenaje y la piel se cierra con suturas discontinuas alrededor del catéter. Después de un período de irrigación, es muy común encontrar que la necrosis residual está flojamente adherida y mucho más rápida y segura desbridada de lo que hubiera sido posible si persistiera en el procedimiento inicial. Por ello, se debe evitar la tentación de desbridar agresivamente las paredes de la cavidad por el riesgo de sangrado, y el umbral para repetir el procedimiento debe ser bajo. Incluso siguiendo esta pauta, nuestra mediana de procedimientos sigue siendo 1 con una media de 1,8 (rango 1-4). 7

Finalmente, este caso ilustra una fístula entérica al yeyuno. Las fístulas entéricas al intestino delgado, el estómago y el colon no son infrecuentes. Hasta la fecha nunca hemos necesitado intervenir directamente sobre la fístula, y todas las fístulas se han cerrado con desbridamiento completo de la cavidad de necrosis, como en este caso. La reparación quirúrgica o la resección del intestino proximal o la derivación (en el caso de fístulas colónicas o del intestino delgado distal) deben usarse de manera muy selectiva. Este paciente fue dado de alta a su domicilio al día siguiente del procedimiento. Sus drenajes fueron removidos el día 12 postoperatorio.

Equipo

  • Mesa de quirófano radiotransparente
  • brazo en C
  • Alambre guía superrígido Amplatz (0,035" de diámetro), Boston Scientific
  • Vaina y catéter con balón de nefrostomía de alta presión (30 Fr), Boston Scientific
  • Nefroscopio rígido (30 Fr), Storz
  • Drenaje percutáneo de 16-28 Fr

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Cite this article

Peter Fagenholz, MD. Desbridamiento pancreático mediante endoscopia del tracto sinusal. J Med Insight. 2021;2021(250). https://doi.org/10.24296/jomi/250

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Publication Date2021/01/15
Article ID250
Production ID0250
Volume2021
Issue250
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/250